糖尿病视网膜病变研究进展课件

糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变 糖尿病性视网膜病变 1讲课内容讲课内容n n糖尿病概述n n糖尿病流行病学n n眼部影响n n糖尿病视网膜病变（）n n的发病机理及病理过程n n临床表现n n的治疗n n小结讲课内容糖尿病概述2概概 述述n n糖尿病（）n n遗传因素n n环境因素n n发病率在全球范围呈上升趋势概 述糖尿病（）3概概 述述n n糖尿病的蔓延 与以下是有关联的n n肥胖、暴饮、暴食n n缺少运动n n高血压 等概 述糖尿病的蔓延 与以下是有关联的4概概 述述n n糖尿病主要病理特征：血糖高n n侵害全身的大、小、微血管概 述糖尿病主要病理特征：血糖高5糖尿病的四大并发症糖尿病的四大并发症 心 脑 肾 眼糖尿病糖尿病糖尿病的四大并发症 6n心、脑、肾危机生命n糖网病失明，生活质量下降糖尿病视网膜病变研究进展课件7讲课内容讲课内容n n糖尿病概述n n糖尿病流行病学n n眼部影响n n糖尿病视网膜病变（）n n的发病机理及病理过程n n临床表现n n的治疗n n小结讲课内容糖尿病概述8糖尿病流行病学糖尿病流行病学n n我国糖尿病患者日益增多（患病率）我国糖尿病患者日益增多（患病率）n n19631963年全国年全国1313省市调查：省市调查：0.6%0.6%n n19781978年上海年上海1010万人调查：万人调查：1.12%1.12%n n19941994年北京年北京2525岁以上岁以上2 2万人：万人：3.44%3.44%n n20022002年年 3%7%3%7%n n20102010年年 预计预计 14%14%n n20252025年年,世界病人由世界病人由19951995年的年的1.251.25亿上升到亿上升到2.992.99亿亿n n2121世世纪纪将将在在发发展展中中国国家家流流行行。（中中国国、印印度度和和非非洲）洲）n n中国每年新诊断至少中国每年新诊断至少100100万万糖尿病流行病学我国糖尿病患者日益增多（患病率）9讲课内容讲课内容n n糖尿病概述n n糖尿病流行病学n n眼部影响n n糖尿病视网膜病变（）n n的发病机理及病理过程n n临床表现n n的治疗n n小结讲课内容糖尿病概述10糖尿病对眼部的影响糖尿病对眼部的影响 糖尿病对眼部的影响 11糖尿病对眼部的影响糖尿病对眼部的影响 糖尿病对眼部的影响 12糖尿病对眼部的影响糖尿病对眼部的影响n n结膜、角膜 干眼症n n虹膜 虹膜炎n n晶状体 白内障n n玻璃体、视网膜 糖尿病视网膜病变n n眼外肌 突发性麻痹性斜视糖尿病对眼部的影响结膜、角膜 干13n n糖尿病性视网膜病变n n 对视力影响最大n n 发病率最高 糖尿病视网膜病变研究进展课件14讲课内容讲课内容n n糖尿病概述n n糖尿病流行病学n n眼部影响n n糖尿病视网膜病变（）n n的发病机理及病理过程n n临床表现n n的治疗n n小结讲课内容糖尿病概述15什么是糖尿病视网膜什么是糖尿病视网膜病变？病变？什么是糖尿病视网膜病变？16n n长期、慢性高血糖导致的视网膜病变：n n 出血、水肿、渗出、视网膜脱离等严重损害视力糖尿病视网膜病变研究进展课件17经济发达国家经济发达国家n n美国、英国、德国、法国、丹麦等n n 2060岁有工作能力的成人n n 糖网病是导致失明的第一疾病n n美国：患糖尿病15年以上n n 1型 糖网病发生率63%，其中20%失明n n 2型 75%视力降至不能工作，其中一半n n 病人为法律盲人 经济发达国家美国、英国、德国、法国、丹麦等18中国中国n n近20年，经济和卫生条件的改善，我国致盲的主要原因已由过去的传染性眼疾（沙眼），转变为以 白内障、老年性黄斑变性、青光眼、糖尿病性视网膜病变为主要致盲原因中国近20年，经济和卫生条件的改善，我国致盲的主要原因已由过19对于糖尿病患者对于糖尿病患者n n无论经济发达国家，还是发展中国家，糖尿病视网膜病变都是导致失明的第一原因n n：糖尿病是导致社会残疾人口出现的一个重要原因，因此而成为全球公共卫生不堪重负的难点问题。对于糖尿病患者无论经济发达国家，还是发展中国家，糖尿病视网膜20我国的我国的 发生情况发生情况n n全国糖尿病调查（2003 年）显示：n n我国住院患者糖尿病眼部并发症为34.3%n n糖尿病双目失明1.1%n n治疗的水平提高，人口寿命n n致盲.我国的 发生情况21重视不足！重视不足！n n3050%的糖尿病病人n n 从来不做眼科检查n n30%已有视网膜病变n n每年定期作眼科检查的人，不足10%重视不足！22相关因素相关因素n病程长短n血糖控制明显相关相关因素病程长短23糖尿病的病程糖尿病的病程视网膜病变视网膜病变n n美国：n n15年 63%n n 30年 95%糖尿病的病程视网膜病变美国：24患糖尿病的病程患糖尿病的病程n n中国：中国：n n510510年年 10%10%n n1515年年 50%50%n n2525年年 8090%8090%患糖尿病的病程中国：25相关因素相关因素n n高血压：n n 美国的研究结果显示n n 血压130/80n n肾病相关因素高血压：26无关因素无关因素n n性别n n糖尿病类型无关因素性别27 糖网病的高危人群糖网病的高危人群n n糖尿病病程超过糖尿病病程超过1515年发现时间，不是患病时间年发现时间，不是患病时间n n血糖控制不好血糖控制不好n n同时伴有高血压（妊娠促进加重或发展为）同时伴有高血压（妊娠促进加重或发展为）n n已经出现糖尿病性肾脏并发症（蛋白尿的出现是已经出现糖尿病性肾脏并发症（蛋白尿的出现是加重的信号）加重的信号）n n高血脂会引起患者硬性渗出沉积高血脂会引起患者硬性渗出沉积n n一种独立损害视力的危险因素一种独立损害视力的危险因素 糖网病的高危人群糖尿病病程超过15年发现时间，不是患28讲课内容讲课内容n n糖尿病概述n n糖尿病流行病学n n眼部影响n n糖尿病视网膜病变（）n n的发病机理及病理过程n n临床表现n n的治疗n n小结讲课内容糖尿病概述29的发病机理及病理过程的发病机理及病理过程n n高血糖 视网膜缺血、缺氧周细胞丧失周细胞丧失内皮细胞增生内皮细胞增生基底膜增厚基底膜增厚官腔狭窄官腔狭窄闭塞闭塞视网膜缺血视网膜缺血缺氧缺氧新生血管新生血管牵拉性牵拉性视网膜脱离视网膜脱离出血出血青光眼青光眼的发病机理及病理过程高血糖 视网膜缺30的基本病变的基本病变n n毛细血管内皮细胞破坏毛细血管内皮细胞破坏n n周细胞的选择性减少甚至消失周细胞的选择性减少甚至消失n n细胞移行、增生细胞移行、增生n n新生血管形成新生血管形成n n出血、渗出、膜增殖、牵拉性视网膜脱离出血、渗出、膜增殖、牵拉性视网膜脱离的基本病变毛细血管内皮细胞破坏31讲课内容讲课内容n n糖尿病概述n n糖尿病流行病学n n眼部影响n n糖尿病视网膜病变（）n n的发病机理及病理过程n n临床表现n n的治疗n n小结讲课内容糖尿病概述32临床症状临床症状n n早期：多数患者没有任何临床症状！n n n n 糖网病是导致失明的无形杀手！n n晚期：严重视力下降 n n（出现视网膜大片出血、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离、新生血管性青光眼、黄斑水肿）临床症状早期：多数患者没有任何临床症状！33眼底表现有特征性眼底表现有特征性n n微血管瘤n n出血斑n n渗出n n视网膜静脉扩张、动脉变细、小血管闭塞n n新生血管n n玻璃体积血n n牵拉性视网膜脱离眼底表现有特征性微血管瘤34眼底表现眼底表现视盘 眼底表现视盘 35分型分型分期分期视网膜病变视网膜病变非非增增生生型型I I微血管瘤或合并小出血点微血管瘤或合并小出血点I I期期+硬性渗出硬性渗出期期+棉绒斑棉绒斑增增生生型型除上述病变外新生血管除上述病变外新生血管V V新生血管和增生膜形成新生血管和增生膜形成V V期并有视网膜脱离期并有视网膜脱离增殖前增殖前分型分期视网膜病变非I微血管瘤或合并小出血点I期+硬性渗出期36 非增殖型病变：非增殖型病变：（）n n微血管瘤n n出血n n硬性渗出 n n软性渗出/棉绒斑 n n水肿n n血管改变：毛细血管闭塞、视网膜静脉节段性扩张、动脉变细n n黄斑病变 非增殖型病变：（）微血管瘤37微血管瘤微血管瘤 n n视网膜微循环障碍最早的体征视网膜微循环障碍最早的体征n n 周细胞丧失，管壁薄弱，局部膨出呈囊样周细胞丧失，管壁薄弱，局部膨出呈囊样n n眼底表现：边境清楚，红或暗红色斑点眼底表现：边境清楚，红或暗红色斑点n n病理：视网膜毛细血管前小动脉病理：视网膜毛细血管前小动脉n n 毛细血管毛细血管 、毛细血管后小动脉、毛细血管后小动脉n n 管壁呈球形或卵圆形侧膨隆管壁呈球形或卵圆形侧膨隆n n()()：点状高荧光：点状高荧光n n 是出现是出现n n多少和变化反映了病变轻重和进展多少和变化反映了病变轻重和进展n n并非糖尿病所特有并非糖尿病所特有微血管瘤 视网膜微循环障碍最早的体征38 出血出血n n出血：位于 各层n n小点状或圆形出血n n多位于视网膜深层n n条状或火焰状的出血n n浅层n n大片的内界膜下出血n n视网膜前出血n n低荧光n n出血完全遮挡其下面的视网膜和脉络膜荧光n n而微血管瘤则多为高荧光 出血出血：位于 各层39硬性渗出硬性渗出 n n机理：n n血管通透性增加，类脂质从血清中渗出、堆积n n眼底表现：n n边缘清楚的黄白色斑点状，多位于后极部，可呈环形、扇形、星芒形、或不规则分布n n：n n不显影硬性渗出 机理：40棉绒斑棉绒斑棉绒斑棉绒斑 n n机理：机理：n n毛细血管闭塞，毛细血管闭塞，缺血缺氧，导致视神经纤维肿胀缺血缺氧，导致视神经纤维肿胀断裂断裂n n轴浆流受损而形成白色羽毛状轴浆流受损而形成白色羽毛状n n眼底表现：眼底表现：n n白色棉絮样团块，常位于血管分叉处白色棉絮样团块，常位于血管分叉处n n：n n毛细血管非充盈区的低荧光毛细血管非充盈区的低荧光n n 是是 缺血、缺氧加重的标志缺血、缺氧加重的标志棉绒斑 机理：41水肿水肿 n n机理：机理：n n血管屏障功能受损，液体渗出（细胞外水肿）导血管屏障功能受损，液体渗出（细胞外水肿）导致致 ,以最容易受累以最容易受累n n眼底表现：眼底表现：n n 局部或广泛灰白色增厚，中心反射消失，严重者局部或广泛灰白色增厚，中心反射消失，严重者形成囊样水肿形成囊样水肿n n：n n水肿区可见水肿区可见 逐渐从毛细血管中渗出，形成如云片逐渐从毛细血管中渗出，形成如云片状的高荧光，状的高荧光，呈典型的花瓣、蜂窝状高荧光呈典型的花瓣、蜂窝状高荧光水肿 机理：42毛细血管闭塞毛细血管闭塞 n n显示无灌注区（低荧光）n n随病变加重，由少到多毛细血管闭塞 43视网膜血管改变视网膜血管改变n n静脉：扩张，粗细不均n n动脉：变细n n视网膜内微血管异常 n n 视网膜血管改变静脉：扩张，粗细不均44 黄斑病变黄斑病变n n黄斑病变黄斑病变：n n1）黄斑水肿）黄斑水肿 早期见视网膜增厚早期见视网膜增厚n n2）黄斑缺血）黄斑缺血n n3）脂类渗出）脂类渗出n n：毛细血管无灌注：毛细血管无灌注n n:视网膜增厚视网膜增厚 中心凹消失等中心凹消失等 黄斑病变黄斑病变：45增殖型病变增殖期增殖型病变增殖期增殖型病变增殖期增殖型病变增殖期 n n新生血管n n玻璃体积血 n n视网膜增殖膜 n n牵拉性视网膜脱离 增殖型病变增殖期 新生血管46新生血管新生血管新生血管新生血管n n树枝状、网状n n位于 n n位于其他视网膜n n n n：迅速大量渗漏荧n n 光素，呈高荧光新生血管树枝状、网状47糖尿病致盲过程糖尿病致盲过程正常人正常人 糖尿病患者糖尿病患者 非增生期非增生期 增生期增生期 终末期终末期（）糖尿病致盲过程正常人48国际标准分级国际标准分级2002年年n n五级五级n n无明显无明显 不治疗不治疗 6 6月月1 1年查眼底年查眼底n n轻度轻度 药物药物 3-6 3-6个月检查一次个月检查一次n n中度中度 治疗治疗 1-3 1-3月检查一次月检查一次 进展激光进展激光n n重度非增殖性糖网病重度非增殖性糖网病 n n 四个象限任一象限出现多于四个象限任一象限出现多于2020处视网膜内出血；处视网膜内出血；n n 2 2个以上象限出现明确的静脉串珠样改变；个以上象限出现明确的静脉串珠样改变；n n 1 1个以上象限出现明显的视网膜内微血管异常个以上象限出现明显的视网膜内微血管异常 立即激光立即激光n n增殖性糖网病增殖性糖网病n n 新生血管形成；新生血管形成；玻璃体内出血，玻璃体内出血，视网膜视网膜前出血前出血 激光激光n n 视网膜脱离视网膜脱离 玻璃体出血多玻璃体出血多 手术手术+激光激光 国际标准分级2002年五级49检查手段检查手段n n眼底镜：简便易行n n眼底照相：客观记录n n眼底荧光血管造影：更清楚、更敏锐n n（光学相干断层扫描）检查手段眼底镜：简便易行50讲课内容讲课内容n n糖尿病概述n n糖尿病流行病学n n眼部影响n n糖尿病视网膜病变（）n n的发病机理及病理过程n n临床表现n n的治疗n n小结讲课内容糖尿病概述51如何治疗？如何治疗？可防、可治如何治疗？可防、可治52基础治疗基础治疗 病因治疗病因治疗擒贼擒王，治病治本控制血糖控制血压 基础治疗 病因治疗53在控制血糖、血压的基础上在控制血糖、血压的基础上n n无、期、期 眼科定期观察n n期 眼底激光治疗n n期、期、期 激光+手术n n药物治疗在控制血糖、血压的基础上无、期、期 眼科定期观察54眼科治疗：眼科治疗：激光（门诊）激光（门诊）n n临床使用30年，明确有效的治疗n n针对：新生血管（预防、退缩）n n治疗原理：破坏不重要部分的视网膜，使重要部位的视网膜病变减轻改善视网膜营养供需失调的状态n n舍车保帅（苦肉计）眼科治疗：激光（门诊）临床使用30年，明确有效的治疗55激光治疗激光治疗n n视网膜周边n n新生血管n n疗效确定激光治疗视网膜周边56激光治疗激光治疗n n局部局部:封闭渗漏点封闭渗漏点n n 需需n n 50-100 m 50-100 m光斑，光斑，0.05-0.1s 0.05-0.1s n n 能量以使呈白色能量以使呈白色/变黑为准变黑为准n n 绿光最好绿光最好n n格栅格栅:治疗弥漫治疗弥漫n n 50-100 m 50-100 m光斑光斑n n 弥漫渗漏区及毛细血管非灌注区弥漫渗漏区及毛细血管非灌注区n n 黄斑无血管区外或黄斑中心黄斑无血管区外或黄斑中心500 m500 m外外n n 光斑由内向外平行乳斑束排列光斑由内向外平行乳斑束排列2-32-3排排,间隔间隔11光斑直径光斑直径n n 时间时间0.05-0.1s0.05-0.1sn n 能量以使能量以使R R呈浅灰或灰色为准呈浅灰或灰色为准n n全视网膜光凝全视网膜光凝激光治疗局部:封闭渗漏点57原则原则n n视盘上下鼻侧距视盘视盘上下鼻侧距视盘1 1n n 颞侧上下血管弓以外到赤道颞侧上下血管弓以外到赤道n n 光凝斑间隔光凝斑间隔1-21-2个光凝斑个光凝斑n n 每次光凝斑数每次光凝斑数300-500300-500个个n n 一般分一般分3-53-5次完成次完成,间隔间隔1-21-2周周n n 完成后总光斑数为完成后总光斑数为1500-20001500-2000个个n n激光参数：光斑激光参数：光斑:后极后极 100-200 100-200 m mn n 中周中周 300-400 300-400 m mn n 远周远周 500 500 m m以上以上n n 暴光暴光:0.1-0.3s:0.1-0.3sn n 输出输出:200-500,:200-500,n n级光凝斑为准级光凝斑为准原则视盘上下鼻侧距视盘158激光治疗要点激光治疗要点n n激光是治疗和的有效手段n n施行n n：局部或格栅样光凝n n有和：黄斑局部或格栅样光凝n n不严重的要权衡激光对视力的益处和损害n n激光治疗后定期复查,如高危特征没有减退或再次进展,需补充光凝激光治疗要点激光是治疗和的有效手段59眼科治疗：眼科治疗：手术（住院）手术（住院）n n现代玻璃体视网膜手术n n玻璃体出血增殖膜n n牵拉性视网膜脱离等n n巨大裂孔视网膜脱离等眼科治疗：手术（住院）现代玻璃体视网膜手术60眼科治疗：眼科治疗：手术（住院）手术（住院）玻璃体切割+视网膜修复术针对：玻璃体积血、视网膜脱离亡羊补牢眼科治疗：手术（住院）61玻 璃 体 手 术目的去除混浊的屈光间质，防止纤维组织解除牵引，防止黄斑水肿、网膜脱离破坏生长的支架防止玻璃体内的血液对视网膜的毒性形成液体腔，便于操作、眼内填充加速玻璃体积血的吸收玻 璃 体 手 术目的62手术指征手术指征n n浓重 看不清眼底n n累及黄斑的n n伴有裂孔的n n进行性纤维血管性增殖n n虹膜红变影响光凝治疗n n血影细胞青光眼n n浓厚黄斑前出血n n由于黄斑前玻璃体收缩引起的手术指征浓重 看不清眼底63手术时机n n玻璃体积血，6-8周未吸收n n 1-3月n n立即手术n n牵引性黄斑脱离 n n对侧眼的视力很差，n n 进展的虹膜新生血管,n nB牵网或长入玻璃体手术时机玻璃体积血，6-8周未吸收64手术方法 n n 标准三切口标准三切口n n 防止术后新生，保留晶体防止术后新生，保留晶体n n 低吸引力、高频率低吸引力、高频率n n 分离视网膜前新生血管膜，解除牵引分离视网膜前新生血管膜，解除牵引n n 周边孔，巩膜外加压术、冷凝、环扎周边孔，巩膜外加压术、冷凝、环扎n n 眼内填充眼内填充手术方法 标准三切口65玻璃体切除术技术要点玻璃体切除术技术要点n n易出血n n膜剥除不强求彻底n n松解牵引,切除,分割n n防止发生医源孔n n寻找间桥切断与联系n n容易发生术后高眼压玻璃体切除术技术要点易出血66玻璃体切割术玻璃体切割术n n是玻璃体手术的主要适应症之一是玻璃体手术的主要适应症之一n n玻璃体手术玻璃体手术n n 切实可行切实可行n n 收效迅速收效迅速n n 减缓和防治失明减缓和防治失明玻璃体切割术是玻璃体手术的主要适应症之一67针对黄斑水肿的治疗针对黄斑水肿的治疗n n困难困难n n局限性：激光治疗（格栅样光凝）局限性：激光治疗（格栅样光凝）n n n n弥漫性：激光（疗效？）弥漫性：激光（疗效？）n n 药物治疗药物治疗激素（激素（）、n n （球后注射、玻璃体腔内注射）（球后注射、玻璃体腔内注射）n n玻璃体切除玻璃体切除+内界膜剥离术内界膜剥离术针对黄斑水肿的治疗困难68药物治疗药物治疗n n目前缺乏明确有效的药物n n n n维生素胰激肽酶导生明多贝斯（羟苯磺酸钙）药物治疗694个附加要点个附加要点n n白内障：n n是普遍导致视力差的疾病n n治疗效果良好n n应该先治疗黄斑n n白内障手术有的可能恶化黄斑病变4个附加要点白内障：70同时患有白内障如何治疗？同时患有白内障如何治疗？n n白内障n n n n 轻 n n n n 中n n 重 先手术n n n n糖网病n n n n 眼底为主n n 酌情n n 后眼底同时患有白内障如何治疗？白内障糖网病714个附加要点个附加要点n n青光眼：n n新生血管性青光眼很难治疗n n光凝法、冷冻法n n小梁切除术n n引流阀n n预后差4个附加要点青光眼：724个附加要点个附加要点n n足部并发症：n n可以避免，避免溃疡和截肢n n心脏：n n70死于心脏病发作n n长期观察心功能4个附加要点足部并发症：73讲课内容讲课内容n n糖尿病概述n n眼部影响n n糖尿病流行病学n n糖尿病视网膜病变（）n n的发病机理及病理过程n n临床表现n n的治疗n n小结讲课内容糖尿病概述74小结小结n n是严重影响视力的微血管并发症是严重影响视力的微血管并发症n n非增殖型：非增殖型：n n,，n n增殖型：增殖型：n n,n n治疗治疗n n 视网膜光凝术及玻璃体切割术视网膜光凝术及玻璃体切割术小结是严重影响视力的微血管并发症75提示：提示：n n糖尿病终身n n糖网病终身n n激光尽可能维持视力n n手术病情重，视力提高有限提示：76成功成功n n95%的眼睛可以保留满意的视力n n5%的眼睛会严重失去视力或造成眼盲n n早诊断会有更好的效果，强调筛查n n了解并加上适当的治疗，正常生活成功95%的眼睛可以保留满意的视力77目前对的处理目前对的处理n n临床上主要处理终末期患者n n新生血管性青光眼n n只能挽救极少量的视力，甚至丧失视力n n从临床角度处理是不够n n从公共卫生的角度来看问题目前对的处理临床上主要处理终末期患者78眼科医师在防治中的作用眼科医师在防治中的作用n n继续在处理疑难病症中发挥作用n n从公共卫生的角度出发，发挥积极的作用，关注点不仅仅是个别的病人，而是人群，包括病人和正常人。n n与其他人员包括内分泌科医生全科医生健康工作者共同工作n n在防治中起主导作用眼科医师在防治中的作用继续在处理疑难病症中发挥作用79预防更重要！预防更重要！n n严格控制血糖、血压n n定期检查眼底（彩照、造影）n n早发现、早治疗n n是患者在有生之年，保持有用的生活视力的唯一有效的预防办法！预防更重要！80n n一经发现糖尿病，眼科散瞳查眼底n n无眼底病变：每年查至少一次眼底n n出现轻微病变：n n 半年 查眼底，照相n n 每年 n n出现新生血管性病变：n n 6个月 眼底+照相n n 积极进行激光治疗糖尿病视网膜病变研究进展课件81希望希望n n丹麦（2004）：普查+宣传教育+适当治疗 失明率下降了！n n印度（2002）：人口增长率高 失明率下降了！希望82