糖尿病神经病变课件

糖尿病神经病变 Diabetic neuropathy(DN)n n糖尿病神经病变（糖尿病神经病变（DN）是最常见的糖尿病）是最常见的糖尿病慢性并发症之一，严重影响患者生存质量慢性并发症之一，严重影响患者生存质量及寿命。及寿命。1 糖尿病神经病糖尿病神经病变糖尿病神经病变局部神经病变弥漫性多神经病变自主神经病变累及机体多部位：近/远端神经、足部/关节、心血管系统、消化系统、周围血管等 糖尿病神经病变的危害性糖尿病神经病变的危害性 致残致残/致亡致亡严重隐忧致残残：严重影响糖尿病患者生活质量死亡亡：严重危及糖尿病患者生存2糖尿病神经病变局部弥漫性多自主累及机体多部位：糖尿病神经病糖尿病神经病变糖尿病神经病变从以下几个方面讨论：从以下几个方面讨论：n n分类分类n n发病机理发病机理n n临床表现临床表现n n诊断诊断n n防治防治3糖尿病神经病变从以下几个方面讨论：3糖尿病神经病变分类糖尿病神经病变分类n分类方法目前应用最广泛的是分类方法目前应用最广泛的是Thomas最早提出的。（见下页）最早提出的。（见下页）n最常见的是周围神经病变最常见的是周围神经病变(慢性慢性感觉运动性神经病感觉运动性神经病)和自主神经和自主神经病变；病变；4糖尿病神经病变分类4糖尿病神经病变分类糖尿病神经病变分类5糖尿病神经病变分类5周围神经病变周围神经病变DPNn n最常见的类型，超过半数的患者可能有症状，最常见的类型，超过半数的患者可能有症状，多为多为n n肢端感觉异常（麻木，感觉迟钝，针刺感，肢端感觉异常（麻木，感觉迟钝，针刺感，肢端感觉异常（麻木，感觉迟钝，针刺感，肢端感觉异常（麻木，感觉迟钝，针刺感，灼热等）；灼热等）；灼热等）；灼热等）；n n 典型的神经性疼痛常在夜间加重，症状常出典型的神经性疼痛常在夜间加重，症状常出典型的神经性疼痛常在夜间加重，症状常出典型的神经性疼痛常在夜间加重，症状常出现在足部和下肢，可累及手部，呈手套或袜现在足部和下肢，可累及手部，呈手套或袜现在足部和下肢，可累及手部，呈手套或袜现在足部和下肢，可累及手部，呈手套或袜子状分布；子状分布；子状分布；子状分布；n n触觉和温度觉减弱触觉和温度觉减弱触觉和温度觉减弱触觉和温度觉减弱-皮肤溃疡，神经营养皮肤溃疡，神经营养皮肤溃疡，神经营养皮肤溃疡，神经营养不良，血液供应不足，溃疡不愈合，继发感不良，血液供应不足，溃疡不愈合，继发感不良，血液供应不足，溃疡不愈合，继发感不良，血液供应不足，溃疡不愈合，继发感染染染染-糖尿病足糖尿病足糖尿病足糖尿病足-截肢。后期运动神经受累，截肢。后期运动神经受累，截肢。后期运动神经受累，截肢。后期运动神经受累，肌张力减弱，肌肉萎缩和瘫痪。肌张力减弱，肌肉萎缩和瘫痪。肌张力减弱，肌肉萎缩和瘫痪。肌张力减弱，肌肉萎缩和瘫痪。6周围神经病变DPN最常见的类型，超过半数的患者可能有症状，自主神经病变自主神经病变 影响多系统功能，心血管系统、消化系统、影响多系统功能，心血管系统、消化系统、影响多系统功能，心血管系统、消化系统、影响多系统功能，心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、排汗系统、代谢系统。泌尿生殖系统、排汗系统、代谢系统。泌尿生殖系统、排汗系统、代谢系统。泌尿生殖系统、排汗系统、代谢系统。n n持续性心动过速，直立性低血压（立、卧位持续性心动过速，直立性低血压（立、卧位持续性心动过速，直立性低血压（立、卧位持续性心动过速，直立性低血压（立、卧位收缩压相差收缩压相差收缩压相差收缩压相差30mmHg30mmHg）；）；）；）；n n胃肠功能失调（胃排空延迟，腹泻，便秘）；胃肠功能失调（胃排空延迟，腹泻，便秘）；胃肠功能失调（胃排空延迟，腹泻，便秘）；胃肠功能失调（胃排空延迟，腹泻，便秘）；n n交感神经功能紊乱，排汗异常（无汗，少汗，交感神经功能紊乱，排汗异常（无汗，少汗，交感神经功能紊乱，排汗异常（无汗，少汗，交感神经功能紊乱，排汗异常（无汗，少汗，多汗）；多汗）；多汗）；多汗）；n n尿失禁和尿潴留，容易合并尿路感染；尿失禁和尿潴留，容易合并尿路感染；尿失禁和尿潴留，容易合并尿路感染；尿失禁和尿潴留，容易合并尿路感染；n n性功能障碍。性功能障碍。性功能障碍。性功能障碍。7自主神经病变 影响多系统功能，心血管系统、消单一神经病变、神经根病变单一神经病变、神经根病变一、单一神经病变：起病突然，表现为受累神一、单一神经病变：起病突然，表现为受累神一、单一神经病变：起病突然，表现为受累神一、单一神经病变：起病突然，表现为受累神经支配区域疼痛、感觉麻木减退和运动性无经支配区域疼痛、感觉麻木减退和运动性无经支配区域疼痛、感觉麻木减退和运动性无经支配区域疼痛、感觉麻木减退和运动性无力。神经卡压及椎管狭窄常见，尺神经、正力。神经卡压及椎管狭窄常见，尺神经、正力。神经卡压及椎管狭窄常见，尺神经、正力。神经卡压及椎管狭窄常见，尺神经、正中神经可受累；脑神经病变少见，可累及中神经可受累；脑神经病变少见，可累及中神经可受累；脑神经病变少见，可累及中神经可受累；脑神经病变少见，可累及动眼神经，致同侧上眼睑下垂，眼球运动障动眼神经，致同侧上眼睑下垂，眼球运动障动眼神经，致同侧上眼睑下垂，眼球运动障动眼神经，致同侧上眼睑下垂，眼球运动障碍碍碍碍二、神经根病变：相应区域剧烈疼痛，可伴运二、神经根病变：相应区域剧烈疼痛，可伴运二、神经根病变：相应区域剧烈疼痛，可伴运二、神经根病变：相应区域剧烈疼痛，可伴运动性无力；动性无力；动性无力；动性无力；可引起胸、背、腹、大腿等部位可引起胸、背、腹、大腿等部位可引起胸、背、腹、大腿等部位可引起胸、背、腹、大腿等部位疼痛和感觉障碍疼痛和感觉障碍疼痛和感觉障碍疼痛和感觉障碍8单一神经病变、神经根病变一、单一神经病变：起病突然，表现为受n n分类分类n n发病机理发病机理n n临床表现临床表现n n诊断诊断n n防治防治9分类9发病机理发病机理糖糖尿尿病病神神经经病病变变的的发发病病机机理理复复杂杂,目目前前尚尚未完全阐明。未完全阐明。1.多元醇通路学说多元醇通路学说2.组织蛋白糖基化学说组织蛋白糖基化学说3.氧化应激氧化应激4.血管因素血管因素 5.营养代谢物质异常营养代谢物质异常6.其他学说其他学说10发病机理糖尿病神经病变的发病机理复杂,目前尚未完全阐明。1多元醇通路学说多元醇通路学说n n 高血糖使通路活性增高，山梨醇和果糖不能高血糖使通路活性增高，山梨醇和果糖不能高血糖使通路活性增高，山梨醇和果糖不能高血糖使通路活性增高，山梨醇和果糖不能分解，沉积于周围神经，导致神经细胞渗透分解，沉积于周围神经，导致神经细胞渗透分解，沉积于周围神经，导致神经细胞渗透分解，沉积于周围神经，导致神经细胞渗透压增高，细胞水肿及纤维变性坏死，压增高，细胞水肿及纤维变性坏死，压增高，细胞水肿及纤维变性坏死，压增高，细胞水肿及纤维变性坏死，葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 醛糖还原酶醛糖还原酶醛糖还原酶醛糖还原酶 山梨醇和果糖山梨醇和果糖山梨醇和果糖山梨醇和果糖 沉积沉积沉积沉积 周围神经组织周围神经组织周围神经组织周围神经组织 组织细胞渗透压增高组织细胞渗透压增高组织细胞渗透压增高组织细胞渗透压增高 神经节段性脱髓鞘神经节段性脱髓鞘神经节段性脱髓鞘神经节段性脱髓鞘11多元醇通路学说 高血糖使通路活性增高，山梨醇和果糖不能分解，非酶糖基化使结构和功能受损：高非酶糖基化使结构和功能受损：高浓度葡萄糖可使神经细胞内蛋白质发浓度葡萄糖可使神经细胞内蛋白质发生非酶促糖基化作用，轴突的逆行转生非酶促糖基化作用，轴突的逆行转运出现障碍，干扰神经细胞内蛋白质运出现障碍，干扰神经细胞内蛋白质的合成，导致轴突变性、萎缩，从而的合成，导致轴突变性、萎缩，从而导致神经细胞结构和功能改变。导致神经细胞结构和功能改变。非酶蛋白糖基化学说非酶蛋白糖基化学说12 非酶糖基化使结构和功能受损：高浓度葡萄糖可使氧化应激氧化应激 n n慢性高血糖、血脂紊乱等通过氧自由基慢性高血糖、血脂紊乱等通过氧自由基和过氧化脂质而损害神经微循环。神经和过氧化脂质而损害神经微循环。神经细胞的氧化应激产生活性氧自由基对神细胞的氧化应激产生活性氧自由基对神经元经元DNA、神经蛋白等具有直接的损伤、神经蛋白等具有直接的损伤作用，减少神经营养因子，从而影响神作用，减少神经营养因子，从而影响神经纤维的再生。经纤维的再生。13氧化应激 13 血管性缺血缺氧学说血管性缺血缺氧学说 n n神经的营养血管，特别是小动脉和毛细血管的基神经的营养血管，特别是小动脉和毛细血管的基神经的营养血管，特别是小动脉和毛细血管的基神经的营养血管，特别是小动脉和毛细血管的基底膜增厚，血管内皮细胞增生，血管壁内有脂肪底膜增厚，血管内皮细胞增生，血管壁内有脂肪底膜增厚，血管内皮细胞增生，血管壁内有脂肪底膜增厚，血管内皮细胞增生，血管壁内有脂肪和多糖类沉积，使血管管腔狭窄，导致低灌注。和多糖类沉积，使血管管腔狭窄，导致低灌注。和多糖类沉积，使血管管腔狭窄，导致低灌注。和多糖类沉积，使血管管腔狭窄，导致低灌注。n n高血脂导致血液粘滞度增高，血小板活性增高，高血脂导致血液粘滞度增高，血小板活性增高，高血脂导致血液粘滞度增高，血小板活性增高，高血脂导致血液粘滞度增高，血小板活性增高，神经内营养血管易发生纤维蛋白和血小板聚集而神经内营养血管易发生纤维蛋白和血小板聚集而神经内营养血管易发生纤维蛋白和血小板聚集而神经内营养血管易发生纤维蛋白和血小板聚集而堵塞。堵塞。堵塞。堵塞。14 血管性缺血缺氧学说 14营养代谢物质异常学说营养代谢物质异常学说n n神经生长因子神经生长因子(NGF)在血管生成及胰岛的在血管生成及胰岛的正常发育和功能的维持中具有一定的作用。正常发育和功能的维持中具有一定的作用。人重组神经生长因子人重组神经生长因子(rhNGF)是目前唯是目前唯一进行临床研究的一进行临床研究的NGF，早期的临床试验，早期的临床试验发现发现NGF 对糖尿病神经病变具有一定的对糖尿病神经病变具有一定的治疗作用。治疗作用。15营养代谢物质异常学说15营养代谢物质异常学说营养代谢物质异常学说n n血清高同型半胱氨酸血清高同型半胱氨酸水平与糖尿病神水平与糖尿病神经病变。其机理为高同型半胱氨酸血经病变。其机理为高同型半胱氨酸血症通过氧化应激以及一氧化氮而损伤症通过氧化应激以及一氧化氮而损伤微血管内皮细胞，并影响同型半胱氨微血管内皮细胞，并影响同型半胱氨酸相关的维生素吸收而导致糖尿病神酸相关的维生素吸收而导致糖尿病神经病变。经病变。16营养代谢物质异常学说血清高同型半胱氨酸水平与糖尿病神经病变。营养代谢物质异常学说营养代谢物质异常学说n n脂代谢异常学说：脂代谢异常学说：糖尿病患者由于脂肪糖尿病患者由于脂肪分解加速而利用率减慢，致血浆中游离分解加速而利用率减慢，致血浆中游离脂肪酸、甘油三酯等明显增加，过多的脂肪酸、甘油三酯等明显增加，过多的游离脂肪酸在施旺细胞（游离脂肪酸在施旺细胞（周围神经纤维的鞘细胞）积蓄从而导致神经细胞的损）积蓄从而导致神经细胞的损害。害。17营养代谢物质异常学说17糖尿病神经病变的病理改变糖尿病神经病变的病理改变常见的病理改变常见的病理改变是节段性脱髓鞘和轴索变性是节段性脱髓鞘和轴索变性18糖尿病神经病变的病理改变常见的病理改变18危险因素危险因素n n年龄、病程、血糖水平年龄、病程、血糖水平年龄、病程、血糖水平年龄、病程、血糖水平n n肾功能相关的指标：尿白蛋白肾功能相关的指标：尿白蛋白肾功能相关的指标：尿白蛋白肾功能相关的指标：尿白蛋白/肌酐、蛋白尿、肌酐（肌酐、蛋白尿、肌酐（肌酐、蛋白尿、肌酐（肌酐、蛋白尿、肌酐（ScrScr）、）、）、）、2424小时尿白蛋白排泄率（小时尿白蛋白排泄率（小时尿白蛋白排泄率（小时尿白蛋白排泄率（UAERUAER）n n代谢因素：代谢因素：代谢因素：代谢因素：TGTG，LDL-CLDL-Cn n血压血压血压血压n n吸烟、饮酒吸烟、饮酒吸烟、饮酒吸烟、饮酒Seung-Hyun Ko et al.Diabetes Care 2008;1832-1836;AMANDA.I.et al.Diabetes Care 1997;20(7):1162-1167;宋庆芳等.中国老年学杂志 2009;29:222-224;刘芳等.上海医学 2008;721-723;姚君厘等.上海预防医学杂志 2002;14(12):572-574;汤正义等.内科理论与实践 2007;2(3):164-167 19危险因素年龄、病程、血糖水平Seung-Hyun Ko etn n分类分类n n发病机理发病机理n n临床表现临床表现n n诊断诊断n n防治防治20分类20临床表现临床表现 周围神经症状周围神经症状远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢；远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢；远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢；远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢；主要症状为肢端末梢的麻木、刺痛、感觉异常主要症状为肢端末梢的麻木、刺痛、感觉异常主要症状为肢端末梢的麻木、刺痛、感觉异常主要症状为肢端末梢的麻木、刺痛、感觉异常（蚁走感，烧热感）、手套或袜套样感觉过（蚁走感，烧热感）、手套或袜套样感觉过（蚁走感，烧热感）、手套或袜套样感觉过（蚁走感，烧热感）、手套或袜套样感觉过 敏、敏、敏、敏、乏力等，多累及下肢，对称发生，症状夜间加乏力等，多累及下肢，对称发生，症状夜间加乏力等，多累及下肢，对称发生，症状夜间加乏力等，多累及下肢，对称发生，症状夜间加剧。体格检查示足部皮肤色泽黯淡，有时可见剧。体格检查示足部皮肤色泽黯淡，有时可见剧。体格检查示足部皮肤色泽黯淡，有时可见剧。体格检查示足部皮肤色泽黯淡，有时可见皮肤变薄，汗毛稀少，皮温较低；远端感觉异皮肤变薄，汗毛稀少，皮温较低；远端感觉异皮肤变薄，汗毛稀少，皮温较低；远端感觉异皮肤变薄，汗毛稀少，皮温较低；远端感觉异 常或减退，包括对温度，疼痛和振动感觉不良；常或减退，包括对温度，疼痛和振动感觉不良；常或减退，包括对温度，疼痛和振动感觉不良；常或减退，包括对温度，疼痛和振动感觉不良；腱反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好，腱反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好，腱反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好，腱反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好，部分可出现远端轻度无力。部分可出现远端轻度无力。部分可出现远端轻度无力。部分可出现远端轻度无力。21临床表现 周围神经症状21临床表现临床表现 心血管自主神经病变心血管自主神经病变(CAN)发病率高发病率高,临床表现隐匿临床表现隐匿,预后差。典型预后差。典型的临床表现包括的临床表现包括:n n 持续性心动过速持续性心动过速:安静时心率安静时心率 90 次次/min,与副交感神经损伤有关与副交感神经损伤有关;n n无症状性心肌缺血和无痛性心肌梗死、无症状性心肌缺血和无痛性心肌梗死、猝死、难治性心力衰竭；猝死、难治性心力衰竭；n n直立性低血压直立性低血压:该症状可轻可重该症状可轻可重,为晚期为晚期的交感神经病变表现的交感神经病变表现;22临床表现 心血管自主神经病变(CAN)22临床表现临床表现 消化系统自主神经病变消化系统自主神经病变消化系统自主神经病变消化系统自主神经病变n n可见于可见于可见于可见于75%75%的糖尿病患者的糖尿病患者的糖尿病患者的糖尿病患者,病变可发生在从食道病变可发生在从食道病变可发生在从食道病变可发生在从食道至直肠的消化道各个部位至直肠的消化道各个部位至直肠的消化道各个部位至直肠的消化道各个部位,主要表现与周围和自主要表现与周围和自主要表现与周围和自主要表现与周围和自主神经损伤有关主神经损伤有关主神经损伤有关主神经损伤有关,引起胃肠收缩的振幅、频率和引起胃肠收缩的振幅、频率和引起胃肠收缩的振幅、频率和引起胃肠收缩的振幅、频率和类型发生改变类型发生改变类型发生改变类型发生改变;n n包括包括包括包括:食管返流征食管返流征食管返流征食管返流征:腹胀、烧心腹胀、烧心腹胀、烧心腹胀、烧心;胃轻瘫、胃轻瘫、胃轻瘫、胃轻瘫、胃麻痹、肠麻痹和麻痹性肠梗阻胃麻痹、肠麻痹和麻痹性肠梗阻胃麻痹、肠麻痹和麻痹性肠梗阻胃麻痹、肠麻痹和麻痹性肠梗阻:恶心、呕吐、恶心、呕吐、恶心、呕吐、恶心、呕吐、便秘便秘便秘便秘;肠激惹肠激惹肠激惹肠激惹:腹泻、大便失禁腹泻、大便失禁腹泻、大便失禁腹泻、大便失禁;腹泻、便腹泻、便腹泻、便腹泻、便秘交替存在秘交替存在秘交替存在秘交替存在;慢性上腹痛慢性上腹痛慢性上腹痛慢性上腹痛:胆囊结石。胆囊结石。胆囊结石。胆囊结石。23临床表现 消化系统自主神经病变23临床表现临床表现 泌尿生殖系统自主神经病变泌尿生殖系统自主神经病变 糖尿病膀胱糖尿病膀胱病变病变(DC)阳痿（ED）n n膀胱功能紊乱可见于糖尿病早期发生膀胱功能紊乱可见于糖尿病早期发生;n n呈隐袭性呈隐袭性,其发生与病程有关其发生与病程有关,表现为膀表现为膀胱充盈感受损害、容量增加、收缩能力胱充盈感受损害、容量增加、收缩能力减弱减弱,残余尿增加残余尿增加,常可继发尿路感染常可继发尿路感染;24临床表现 泌尿生殖系统自主神经病变 糖尿病膀胱病变(D临床表现临床表现 汗腺与周围血管病变及其它汗腺与周围血管病变及其它n n出汗异常出汗异常:半身皮肤干、凉、无汗半身皮肤干、凉、无汗,对对侧大量出汗侧大量出汗;n n血管的舒张与收缩幅度减少血管的舒张与收缩幅度减少,血管运动血管运动紧张性减弱紧张性减弱;n n增加足部溃疡发生率增加足部溃疡发生率;25临床表现 汗腺与周围血管病变及其它25n n分类分类n n发病机理发病机理n n临床表现临床表现n n诊断诊断n n防治防治26分类26筛查筛查 感觉功能检查感觉功能检查n n以下检查两项或以上阳性，筛查以下检查两项或以上阳性，筛查以下检查两项或以上阳性，筛查以下检查两项或以上阳性，筛查DPNDPN敏感性达敏感性达敏感性达敏感性达87%87%n n针刺痛觉针刺痛觉针刺痛觉针刺痛觉n n温度觉温度觉温度觉温度觉n n音叉振动觉（用音叉振动觉（用音叉振动觉（用音叉振动觉（用128Hz128Hz的音叉，振动时置于病人的的音叉，振动时置于病人的的音叉，振动时置于病人的的音叉，振动时置于病人的手指、足趾，以及骨隆起处，询问有无振动的感受，手指、足趾，以及骨隆起处，询问有无振动的感受，手指、足趾，以及骨隆起处，询问有无振动的感受，手指、足趾，以及骨隆起处，询问有无振动的感受，注意感受的时限，两侧对比）注意感受的时限，两侧对比）注意感受的时限，两侧对比）注意感受的时限，两侧对比）n n10-g10-g单丝压力觉（单丝压力觉（单丝压力觉（单丝压力觉（使用的尼龙丝在弯曲时细丝的垂使用的尼龙丝在弯曲时细丝的垂直压力是直压力是10g10g。只有这样才能保证检查的有效性。当。只有这样才能保证检查的有效性。当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感。用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感。）n n踝反射踝反射踝反射踝反射 ADAADA推荐的推荐的推荐的推荐的5 5种筛查方法种筛查方法种筛查方法种筛查方法27筛查 感觉功能检查以下检查两项或以上阳性，筛查DPN敏感性 筛查方法筛查方法n n以下检查两项或以上阳性，筛查以下检查两项或以上阳性，筛查以下检查两项或以上阳性，筛查以下检查两项或以上阳性，筛查DPNDPN敏感性达敏感性达敏感性达敏感性达87%87%n n针刺痛觉针刺痛觉针刺痛觉针刺痛觉n n温度觉温度觉温度觉温度觉n n音叉振动觉（用音叉振动觉（用音叉振动觉（用音叉振动觉（用128Hz128Hz的音叉，振动时置于病人的的音叉，振动时置于病人的的音叉，振动时置于病人的的音叉，振动时置于病人的手指、足趾，以及骨隆起处，询问有无振动的感受，手指、足趾，以及骨隆起处，询问有无振动的感受，手指、足趾，以及骨隆起处，询问有无振动的感受，手指、足趾，以及骨隆起处，询问有无振动的感受，注意感受的时限，两侧对比）注意感受的时限，两侧对比）注意感受的时限，两侧对比）注意感受的时限，两侧对比）n n10-g10-g单丝压力觉（单丝压力觉（单丝压力觉（单丝压力觉（使用的尼龙丝在弯曲时细丝的垂使用的尼龙丝在弯曲时细丝的垂直压力是直压力是10g10g。只有这样才能保证检查的有效性。当。只有这样才能保证检查的有效性。当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感。用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感。）n n踝反射踝反射踝反射踝反射 ADAADA推荐的推荐的推荐的推荐的5 5种筛查方法种筛查方法种筛查方法种筛查方法28 筛查方法以下检查两项或以上阳性，筛查DPN敏感性达87 运动功能检查运动功能检查其他包括振动感觉阈值、定量感觉试验、其他包括振动感觉阈值、定量感觉试验、活组织检查（腓肠神经活检可直接根活组织检查（腓肠神经活检可直接根据形态学改变判断病变是否存在）据形态学改变判断病变是否存在）n n积分体系积分体系积分体系积分体系n nMDNSMDNS密歇根糖尿病神经病变评分法密歇根糖尿病神经病变评分法密歇根糖尿病神经病变评分法密歇根糖尿病神经病变评分法n n多伦多积分系统多伦多积分系统多伦多积分系统多伦多积分系统29 运动功能检查29诊断诊断 辅助检查辅助检查n n肌电图神经传导速度肌电图神经传导速度肌电图神经传导速度肌电图神经传导速度NCVNCVn n运动神经、感觉神经传导速度减慢，神经传导潜伏运动神经、感觉神经传导速度减慢，神经传导潜伏运动神经、感觉神经传导速度减慢，神经传导潜伏运动神经、感觉神经传导速度减慢，神经传导潜伏期延长期延长期延长期延长n n是诊断周围神经病变的金标准，主要反映大神经纤是诊断周围神经病变的金标准，主要反映大神经纤是诊断周围神经病变的金标准，主要反映大神经纤是诊断周围神经病变的金标准，主要反映大神经纤维受累情况，阴性结果不能排除维受累情况，阴性结果不能排除维受累情况，阴性结果不能排除维受累情况，阴性结果不能排除DPNDPN。n n其他包括振动感觉阈值、定量感觉试验、活组织检其他包括振动感觉阈值、定量感觉试验、活组织检其他包括振动感觉阈值、定量感觉试验、活组织检其他包括振动感觉阈值、定量感觉试验、活组织检查（腓肠神经活检可直接根据形态学改变判断病变查（腓肠神经活检可直接根据形态学改变判断病变查（腓肠神经活检可直接根据形态学改变判断病变查（腓肠神经活检可直接根据形态学改变判断病变是否存在）是否存在）是否存在）是否存在）30诊断 辅助检查肌电图神经传导速度NCV30诊诊 断断 n n1 1 糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变n n(1)(1)明确的糖尿病病史。明确的糖尿病病史。明确的糖尿病病史。明确的糖尿病病史。n n(2)(2)在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。n n(3)(3)临床症状和体征临床症状和体征临床症状和体征临床症状和体征 n n(4)(4)以下以下以下以下4 4 项检查中如果任项检查中如果任项检查中如果任项检查中如果任1 1 项异常则诊断为糖尿病周围神经病变项异常则诊断为糖尿病周围神经病变项异常则诊断为糖尿病周围神经病变项异常则诊断为糖尿病周围神经病变:踝反射异常踝反射异常踝反射异常踝反射异常(或踝反射正常，膝反射异常或踝反射正常，膝反射异常或踝反射正常，膝反射异常或踝反射正常，膝反射异常););针刺痛觉异针刺痛觉异针刺痛觉异针刺痛觉异常常常常;振动觉异常振动觉异常振动觉异常振动觉异常;压力觉异常。压力觉异常。压力觉异常。压力觉异常。n n需排除其他病因引起的神经病变，如颈腰椎病变、脑梗死、格林需排除其他病因引起的神经病变，如颈腰椎病变、脑梗死、格林需排除其他病因引起的神经病变，如颈腰椎病变、脑梗死、格林需排除其他病因引起的神经病变，如颈腰椎病变、脑梗死、格林 巴利综合征（是常见的脊神经和周围神经的脱髓鞘疾病。又称巴利综合征（是常见的脊神经和周围神经的脱髓鞘疾病。又称巴利综合征（是常见的脊神经和周围神经的脱髓鞘疾病。又称巴利综合征（是常见的脊神经和周围神经的脱髓鞘疾病。又称急性特发性多神经炎或对称性多神经根炎。临床上表现为进行性急性特发性多神经炎或对称性多神经根炎。临床上表现为进行性急性特发性多神经炎或对称性多神经根炎。临床上表现为进行性急性特发性多神经炎或对称性多神经根炎。临床上表现为进行性上升性对称性麻痹、四肢软瘫，以及不同程度的感觉障碍。脑脊上升性对称性麻痹、四肢软瘫，以及不同程度的感觉障碍。脑脊上升性对称性麻痹、四肢软瘫，以及不同程度的感觉障碍。脑脊上升性对称性麻痹、四肢软瘫，以及不同程度的感觉障碍。脑脊液检查，出现典型的蛋白质增加而细胞数正常，又称蛋白细胞分液检查，出现典型的蛋白质增加而细胞数正常，又称蛋白细胞分液检查，出现典型的蛋白质增加而细胞数正常，又称蛋白细胞分液检查，出现典型的蛋白质增加而细胞数正常，又称蛋白细胞分离现象离现象离现象离现象 ），排除严重动静脉血管性病变等，尚需鉴别药物尤其是），排除严重动静脉血管性病变等，尚需鉴别药物尤其是），排除严重动静脉血管性病变等，尚需鉴别药物尤其是），排除严重动静脉血管性病变等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。神经的损伤。神经的损伤。神经的损伤。31诊 断 1 糖尿病周围神经病变31诊诊 断断 n n2 2 糖尿病自主神经病变糖尿病自主神经病变糖尿病自主神经病变糖尿病自主神经病变:是糖尿病常见的并发症，其是糖尿病常见的并发症，其是糖尿病常见的并发症，其是糖尿病常见的并发症，其可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。n n(1)(1)糖尿病性心脏自主神经病变，目前尚无统一诊断糖尿病性心脏自主神经病变，目前尚无统一诊断糖尿病性心脏自主神经病变，目前尚无统一诊断糖尿病性心脏自主神经病变，目前尚无统一诊断标准，检查项目包括心率变异性、体位性血压变化测标准，检查项目包括心率变异性、体位性血压变化测标准，检查项目包括心率变异性、体位性血压变化测标准，检查项目包括心率变异性、体位性血压变化测定、定、定、定、24 h 24 h 动态血压监测、频谱分析等。动态血压监测、频谱分析等。动态血压监测、频谱分析等。动态血压监测、频谱分析等。n n(2)(2)神经源性膀胱的诊断，神经源性膀胱的诊断，神经源性膀胱的诊断，神经源性膀胱的诊断，病史病史病史病史:有糖尿病病史有糖尿病病史有糖尿病病史有糖尿病病史;临床表现临床表现临床表现临床表现:症状主要表现为尿无力、尿潴留，体征症状主要表现为尿无力、尿潴留，体征症状主要表现为尿无力、尿潴留，体征症状主要表现为尿无力、尿潴留，体征为耻骨上触诊饱满或充盈有包块，叩诊呈浊音为耻骨上触诊饱满或充盈有包块，叩诊呈浊音为耻骨上触诊饱满或充盈有包块，叩诊呈浊音为耻骨上触诊饱满或充盈有包块，叩诊呈浊音;理理理理化检查化检查化检查化检查:B:B 超检查可见膀胱残余尿量增加超检查可见膀胱残余尿量增加超检查可见膀胱残余尿量增加超检查可见膀胱残余尿量增加;尿流动力学尿流动力学尿流动力学尿流动力学检查示最大尿流量检查示最大尿流量检查示最大尿流量检查示最大尿流量;膀胱容量增大膀胱容量增大膀胱容量增大膀胱容量增大;膀胱收缩能力早期膀胱收缩能力早期膀胱收缩能力早期膀胱收缩能力早期可见反射亢进，晚期则无反射、残余尿量增加。膀胱可见反射亢进，晚期则无反射、残余尿量增加。膀胱可见反射亢进，晚期则无反射、残余尿量增加。膀胱可见反射亢进，晚期则无反射、残余尿量增加。膀胱压力容积测定，逼尿肌无反射，多数患者膀胱内持续压力容积测定，逼尿肌无反射，多数患者膀胱内持续压力容积测定，逼尿肌无反射，多数患者膀胱内持续压力容积测定，逼尿肌无反射，多数患者膀胱内持续低压力。低压力。低压力。低压力。n n(3)(3)其他糖尿病自主神经病变，目前尚无统一诊断标其他糖尿病自主神经病变，目前尚无统一诊断标其他糖尿病自主神经病变，目前尚无统一诊断标其他糖尿病自主神经病变，目前尚无统一诊断标准，主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临准，主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临准，主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临准，主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断，多为排他性诊断。床诊断，多为排他性诊断。床诊断，多为排他性诊断。床诊断，多为排他性诊断。32诊 断 2 糖尿病自主神经病变:是糖尿病常见的并发症，其治 疗 治疗的目标为缓解症状及预防神经治疗的目标为缓解症状及预防神经病变的进展与恶化病变的进展与恶化 为了改善病人的生活质量，只要能缓为了改善病人的生活质量，只要能缓解自主神经病变相关特殊症状的多种治解自主神经病变相关特殊症状的多种治疗方法都是被推荐使用的疗方法都是被推荐使用的 对于潜在的神经损伤目前除了良好控制对于潜在的神经损伤目前除了良好控制血糖外没有其他特效疗法可以有效治疗，血糖外没有其他特效疗法可以有效治疗，对于远端对称性多神经病变和自主神经对于远端对称性多神经病变和自主神经病变采用有效的对症治疗是可行的病变采用有效的对症治疗是可行的 33治 疗 治疗的目标为缓解症状及预防神经病变的进展 预防治治 疗疗 n n控制血糖：优化血糖控制；避免血控制血糖：优化血糖控制；避免血糖波动糖波动 n n控制相关危险因素：血脂、血压、控制相关危险因素：血脂、血压、吸烟、过度酒精摄入吸烟、过度酒精摄入ADA statement.Diabetes Care.2005;28(4):956-962;2007中国糖尿病防治指南34 预防治 疗 ADA statement.治疗治疗一、营养神经一、营养神经一、营养神经一、营养神经 ：维生素：维生素：维生素：维生素B1B1、弥可保（甲基、弥可保（甲基、弥可保（甲基、弥可保（甲基VitB12VitB12）,神神神神经节苷酯经节苷酯经节苷酯经节苷酯(施捷因施捷因施捷因施捷因,申捷申捷申捷申捷)，肌醇。神经生长因子，肌醇。神经生长因子，肌醇。神经生长因子，肌醇。神经生长因子，-脂肪酸，脂肪酸，脂肪酸，脂肪酸，-亚麻酸等亚麻酸等亚麻酸等亚麻酸等二、抗氧化应激：抗氧化剂二、抗氧化应激：抗氧化剂二、抗氧化应激：抗氧化剂二、抗氧化应激：抗氧化剂:硫辛酸硫辛酸硫辛酸硫辛酸(奥力宝，唐可停奥力宝，唐可停奥力宝，唐可停奥力宝，唐可停三、改善神经营养血管障碍三、改善神经营养血管障碍三、改善神经营养血管障碍三、改善神经营养血管障碍:前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素E1(E1(凯时凯时凯时凯时),),胰激肽胰激肽胰激肽胰激肽释放酶释放酶释放酶释放酶(怡开怡开怡开怡开),),钙离子拮抗剂促进神经生长因子合成，钙离子拮抗剂促进神经生长因子合成，钙离子拮抗剂促进神经生长因子合成，钙离子拮抗剂促进神经生长因子合成，减少神经细胞的凋亡、促进神经细胞的再生减少神经细胞的凋亡、促进神经细胞的再生减少神经细胞的凋亡、促进神经细胞的再生减少神经细胞的凋亡、促进神经细胞的再生:西洛它西洛它西洛它西洛它唑唑唑唑(培达），丹参，己酮可可碱、巴曲酶等。培达），丹参，己酮可可碱、巴曲酶等。培达），丹参，己酮可可碱、巴曲酶等。培达），丹参，己酮可可碱、巴曲酶等。四、改善代谢四、改善代谢四、改善代谢四、改善代谢:醛糖还原酶抑制剂醛糖还原酶抑制剂醛糖还原酶抑制剂醛糖还原酶抑制剂(唐林唐林唐林唐林)35治疗一、营养神经：维生素B1、弥可保（甲基VitB12）,治治 疗疗甲钴胺（弥可保）甲钴胺（弥可保）甲钴胺（弥可保）甲钴胺（弥可保）的作用机制的作用机制的作用机制的作用机制n n蛋氨酸合成酶的辅酶蛋氨酸合成酶的辅酶蛋氨酸合成酶的辅酶蛋氨酸合成酶的辅酶n n促进卵磷脂的合成促进卵磷脂的合成促进卵磷脂的合成促进卵磷脂的合成n n修复损伤的神经，缓解麻木和疼痛修复损伤的神经，缓解麻木和疼痛修复损伤的神经，缓解麻木和疼痛修复损伤的神经，缓解麻木和疼痛n n弥可保针剂治疗急性期症状疗程弥可保针剂治疗急性期症状疗程弥可保针剂治疗急性期症状疗程弥可保针剂治疗急性期症状疗程 3 3周周周周-1-1个月个月个月个月n n弥可保片剂治疗神经损伤的疗程弥可保片剂治疗神经损伤的疗程弥可保片剂治疗神经损伤的疗程弥可保片剂治疗神经损伤的疗程 3-6 3-6个月个月个月个月神经节苷酯（神经节苷酯（神经节苷酯（神经节苷酯（GAGA）作用机制作用机制作用机制作用机制n n增强增强增强增强Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶活性，提高依赖于酶活性，提高依赖于酶活性，提高依赖于酶活性，提高依赖于Na+Na+的肌醇的肌醇的肌醇的肌醇摄入摄入摄入摄入n n增强腺嘌化酶、磷酸二脂酶活力，促进神经再生增强腺嘌化酶、磷酸二脂酶活力，促进神经再生增强腺嘌化酶、磷酸二脂酶活力，促进神经再生增强腺嘌化酶、磷酸二脂酶活力，促进神经再生 36治 疗甲钴胺（弥可保）的作用机制36前列地尔前列地尔 前列地尔主要成分为前列腺素前列地尔主要成分为前列腺素前列地尔主要成分为前列腺素前列地尔主要成分为前列腺素E E 具有抑制血具有抑制血具有抑制血具有抑制血小板聚集小板聚集小板聚集小板聚集,抑制血栓素抑制血栓素抑制血栓素抑制血栓素A A 生成生成生成生成,具有扩张外具有扩张外具有扩张外具有扩张外周血管及血管活性作用周血管及血管活性作用周血管及血管活性作用周血管及血管活性作用,可改善周围神经的可改善周围神经的可改善周围神经的可改善周围神经的血流供应血流供应血流供应血流供应,促使受损神经功能的修复。促使受损神经功能的修复。促使受损神经功能的修复。促使受损神经功能的修复。其以脂微球为药物载体其以脂微球为药物载体其以脂微球为药物载体其以脂微球为药物载体,由于脂微球的包裹由于脂微球的包裹由于脂微球的包裹由于脂微球的包裹,前列地尔不易失活前列地尔不易失活前列地尔不易失活前列地尔不易失活,且具有易于分布在受损且具有易于分布在受损且具有易于分布在受损且具有易于分布在受损血管部位的靶向特性血管部位的靶向特性血管部位的靶向特性血管部位的靶向特性,可改善周围神经的血可改善周围神经的血可改善周围神经的血可改善周围神经的血流供应流供应流供应流供应,促使受损神经功能的修复。促使受损神经功能的修复。促使受损神经功能的修复。促使受损神经功能的修复。37前列地尔 37保护血血管内皮功能调节血管反应性舒张增加营养血管血流量增加营养血管血流量增加Na+-K+-ATP酶活性恢复周围神经恢复周围神经能量消耗通路能量消耗通路纠正神经肽类缺陷促进神经纤维再生改善神经传导速度改善神经传导速度清除自由基减少自由基形成再生其他抗氧化剂奥力宝氧化应激氧化应激改善局部微环境代谢紊乱改善局部微环境代谢紊乱恢复病变神经功能恢复病变神经功能奥力宝奥力宝奥力宝奥力宝（-硫辛酸）基于统一机制，针对发病基础环节硫辛酸）基于统一机制，针对发病基础环节硫辛酸）基于统一机制，针对发病基础环节硫辛酸）基于统一机制，针对发病基础环节是糖尿病周围神经病变对因治疗新策略是糖尿病周围神经病变对因治疗新策略是糖尿病周围神经病变对因治疗新策略是糖尿病周围神经病变对因治疗新策略1.Diabetes，2000，49：1006-1015；2.In Vivo,2000,14:327-330；3.Hypertension,2002,39:303-30738保护血血管内皮功能增加Na+-K+-ATP酶活性纠正神经肽类对症治疗对症治疗糖尿病膀胱治疗糖尿病膀胱治疗糖尿病膀胱治疗糖尿病膀胱治疗）鼓励病人定时排尿）鼓励病人定时排尿）鼓励病人定时排尿）鼓励病人定时排尿）按摩下腹局部帮助排尿）按摩下腹局部帮助排尿）按摩下腹局部帮助排尿）按摩下腹局部帮助排尿）胆碱能类药物如氨甲酰甲胆碱（）胆碱能类药物如氨甲酰甲胆碱（）胆碱能类药物如氨甲酰甲胆碱（）胆碱能类药物如氨甲酰甲胆碱（101020mg20mg，tidtid），可以加强排），可以加强排），可以加强排），可以加强排尿肌功能尿肌功能尿肌功能尿肌功能）抗生素预防泌尿系感染）抗生素预防泌尿系感染）抗生素预防泌尿系感染）抗生素预防泌尿系感染 5 5）必要时导尿或行耻骨上膀胱造瘘）必要时导尿或行耻骨上膀胱造瘘）必要时导尿或行耻骨上膀胱造瘘）必要时导尿或行耻骨上膀胱造瘘胃肠神经系统病变胃肠神经系统病变胃肠神经系统病变胃肠神经系统病变n n胃轻瘫胃轻瘫胃轻瘫胃轻瘫 少食多餐，可应用吗丁啉、胃复安、莫沙比利等促胃肠少食多餐，可应用吗丁啉、胃复安、莫沙比利等促胃肠少食多餐，可应用吗丁啉、胃复安、莫沙比利等促胃肠少食多餐，可应用吗丁啉、胃复安、莫沙比利等促胃肠动力药；改善胃排空和结肠运动功能。动力药；改善胃排空和结肠运动功能。动力药；改善胃排空和结肠运动功能。动力药；改善胃排空和结肠运动功能。n n腹泻或便秘可以对症治疗可用易蒙停；福松等，应间断小量应用腹泻或便秘可以对症治疗可用易蒙停；福松等，应间断小量应用腹泻或便秘可以对症治疗可用易蒙停；福松等，应间断小量应用腹泻或便秘可以对症治疗可用易蒙停；福松等，应间断小量应用止痛止痛止痛止痛常用的止痛药物有三环类抗抑郁药和抗惊厥药如利多卡因、卡马西常用的止痛药物有三环类抗抑郁药和抗惊厥药如利多卡因、卡马西常用的止痛药物有三环类抗抑郁药和抗惊厥药如利多卡因、卡马西常用的止痛药物有三环类抗抑郁药和抗惊厥药如利多卡因、卡马西平等；此外，降钙素皮下注射也具有止痛的作用。辣椒素霜剂局平等；此外，降钙素皮下注射也具有止痛的作用。辣椒素霜剂局平等；此外，降钙素皮下注射也具有止痛的作用。辣椒素霜剂局平等；此外，降钙素皮下注射也具有止痛的作用。辣椒素霜剂局部涂用疗效较好部涂用疗效较好部涂用疗效较好部涂用疗效较好39对症治疗糖尿病膀胱治疗39 预预 后后n nDM神经病变诊断确立后，控制血糖是神经病变诊断确立后，控制血糖是影响预后的重要环节，某些早期症状经影响预后的重要环节，某些早期症状经正确治疗糖尿病后，一般即可恢复正常正确治疗糖尿病后，一般即可恢复正常n n 肢体或躯干单神经病、动眼或外展神经肢体或躯干单神经病、动眼或外展神经麻痹经治疗后，大多数患者症状可在麻痹经治疗后，大多数患者症状可在3个月左右缓解个月左右缓解n n与其它原因神经病变比较，恢复更缓慢，与其它原因神经病变比较，恢复更缓慢，后遗症更多后遗症更多40 预 后DM神经病变诊断确立后，控制血糖是影响预后的 中医中医n n中医本病属血痹、痿症范畴中医本病属血痹、痿症范畴n n发病发病 本病为消渴日久，耗伤气阴，阴阳气血本病为消渴日久，耗伤气阴，阴阳气血亏虚，血行瘀滞，痹阻脉络所致，属本亏虚，血行瘀滞，痹阻脉络所致，属本虚标实。病位在脉络，内及肝脾肾等脏虚标实。病位在脉络，内及肝脾肾等脏腑。腑。41 中医中医本病属血痹、痿症范畴41 中医病机中医病机n n中医本病属血痹、痿症范畴中医本病属血痹、痿症范畴n n发病发病 本病为消渴日久，耗伤气阴，阴阳气血本病为消渴日久，耗伤气阴，阴阳气血亏虚，血行瘀滞，痹阻脉络所致，属本亏虚，血行瘀滞，痹阻脉络所致，属本虚标实。病位在脉络，内及肝脾肾等脏虚标实。病位在脉络，内及肝脾肾等脏腑。腑。42 中医病机中医本病属血痹、痿症范畴42 中医病机中医病机n n1.1 1.1 阴虚为本，燥热为标阴虚为本，燥热为标阴虚为本，燥热为标阴虚为本，燥热为标n n消渴始动病机，加之病情缠绵难愈，久病损肾伤阴。消渴始动病机，加之病情缠绵难愈，久病损肾伤阴。消渴始动病机，加之病情缠绵难愈，久病损肾伤阴。消渴始动病机，加之病情缠绵难愈，久病损肾伤阴。阴虚与燥热往往互为因果，阴虚则燥热内生，燥热则阴虚与燥热往往互为因果，阴虚则燥热内生，燥热则阴虚与燥热往往互为因果，阴虚则燥热内生，燥热则阴虚与燥热往往互为因果，阴虚则燥热内生，燥热则耗损阴液耗损阴液耗损阴液耗损阴液;由于阴阳互根互用，病程日久，可阴伤气由于阴阳互根互用，病程日久，可阴伤气由于阴阳互根互用，病程日久，可阴伤气由于阴阳互根互用，病程日久，可阴伤气耗，阴损及阳，导致气阴两虚或阴阳两虚。更有虽已耗，阴损及阳，导致气阴两虚或阴阳两虚。更有虽已耗，阴损及阳，导致气阴两虚或阴阳两虚。更有虽已耗，阴损及阳，导致气阴两虚或阴阳两虚。更有虽已患消渴，仍不节饮食、劳欲过度，或七情过极，更使患消渴，仍不节饮食、劳欲过度，或七情过极，更使患消渴，仍不节饮食、劳欲过度，或七情过极，更使患消渴，仍不节饮食、劳欲过度，或七情过极，更使阴液大耗，燥热更甚。阴液大耗，燥热更甚。阴液大耗，燥热更甚。阴液大耗，燥热更甚。43 中医病机1.1 阴虚为本，燥热为标43 中医病机中医病机n n1.2 1.2 脏腑失常，筋肉失养脏腑失常，筋肉失养脏腑失常，筋肉失养脏腑失常，筋肉失养n n灵枢灵枢灵枢灵枢 五变五变五变五变:“:“五脏皆柔弱者，善病消瘅。五脏皆柔弱者，善病消瘅。五脏皆柔弱者，善病消瘅。五脏皆柔弱者，善病消瘅。”诸诸诸诸多医家认为病变多累及肺、脾、胃、肝、肾，其中肾多医家认为病变多累及肺、脾、胃、肝、肾，其中肾多医家认为病变多累及肺、脾、胃、肝、肾，其中肾多医家认为病变多累及肺、脾、胃、肝、肾，其中肾为关键。肺为水之上源，主宣肃，如肺燥阴亏，津液为关键。肺为水之上源，主宣肃，如肺燥阴亏，津液为关键。肺为水之上源，主宣肃，如肺燥阴亏，津液为关键。肺为水之上源，主宣肃，如肺燥阴亏，津液不足，或津液失于输布，则皮毛失于濡润不足，或津液失于输布，则皮毛失于濡润不足，或津液失于输布，则皮毛失于濡润不足，或津液失于输布，则皮毛失于濡润;脾主运化、脾主运化、脾主运化、脾主运化、主四肢，脾胃为后天之本，脾虚则气血生化不足、肢主四肢，脾胃为后天之本，脾虚则气血生化不足、肢主四肢，脾胃为后天之本，脾虚则气血生化不足、肢主四肢，脾胃为后天之本，脾虚则气血生化不足、肢体无主体无主体无主体无主;胃热则灼伤肺津，燥热由生胃热则灼伤肺津，燥热由生胃热则灼伤肺津，燥热由生胃热则灼伤肺津，燥热由生;肾之阴阳为一肾之阴阳为一肾之阴阳为一肾之阴阳为一身阴阳之根本，肾阴不足，火炎灼肺伤胃，且肝失涵身阴阳之根本，肾阴不足，火炎灼肺伤胃，且肝失涵身阴阳之根本，肾阴不足，火炎灼肺伤胃，且肝失涵身阴阳之根本，肾阴不足，火炎灼肺伤胃，且肝失涵养，肝主筋的功能不足，故肢体活动不利养，肝主筋的功能不足，故肢体活动不利养，肝主筋的功能不足，故肢体活动不利养，肝主筋的功能不足，故肢体活动不利;脾肾亏虚，脾肾亏虚，脾肾亏虚，脾肾亏虚，水湿停留，泛滥肌肤，可导致水肿等发生。水湿停留，泛滥肌肤，可导致水肿等发生。水湿停留，泛滥肌肤，可导致水肿等发生。水湿停留，泛滥肌肤，可导致水肿等发生。44 中医病机1.2 脏腑失常，筋肉失养44 中医病机中医病机n n1.3 1.3 痰湿毒瘀，内邪阻络痰湿毒瘀，内邪阻络痰湿毒瘀，内邪阻络痰湿毒瘀，内邪阻络n n久病导致的内邪，如肺失宣肃，津液不得输布，聚而久病导致的内邪，如肺失宣肃，津液不得输布，聚而久病导致的内邪，如肺失宣肃，津液不得输布，聚而久病导致的内邪，如肺失宣肃，津液不得输布，聚而为痰；脾失健运，清浊不分，浊气当降不降，停留成为痰；脾失健运，清浊不分，浊气当降不降，停留成为痰；脾失健运，清浊不分，浊气当降不降，停留成为痰；脾失健运，清浊不分，浊气当降不降，停留成饮饮饮饮;肾不主水，或火不生土，导致水液不能运化，水肾不主水，或火不生土，导致水液不能运化，水肾不主水，或火不生土，导致水液不能运化，水肾不主水，或火不生土，导致水液不能运化，水湿停留，痰浊乃成，流遍肢体。内邪伏留，阻碍气机，湿停留，痰浊乃成，流遍肢体。内邪伏留，阻碍气机，湿停留，痰浊乃成，流遍肢体。内邪伏留，阻碍气机，湿停留，痰浊乃成，流遍肢体。内邪伏留，阻碍气机，均可导致气机不畅，甚则瘀血阻滞均可导致气机不畅，甚则瘀血阻滞均可导致气机不畅，甚则瘀血阻滞均可导致气机不畅，甚则瘀血阻滞;如阴虚内热，耗如阴虚内热，耗如阴虚内热，耗如阴虚内热，耗伤津液，热结血瘀，或阴损及阳，阳虚寒凝血瘀。同伤津液，热结血瘀，或阴损及阳，阳虚寒凝血瘀。同伤津液，热结血瘀，或阴损及阳，阳虚寒凝血瘀。同伤津液，热结血瘀，或阴损及阳，阳虚寒凝血瘀。同时，糖毒也是十分重要的致病因素。狭义的糖毒是指时，糖毒也是十分重要的致病因素。狭义的糖毒是指时，糖毒也是十分重要的致病因素。狭义的糖毒是指时，糖毒也是十分重要的致病因素。狭义的糖毒是指体内升高的血糖，广义的糖毒则包括由于高血糖诱发体内升高的血糖，广义的糖毒则包括由于高血糖诱发体内升高的血糖，广义的糖毒则包括由于高血糖诱发体内升高的血糖，广义的糖毒则包括由于高血糖诱发的火热毒、瘀毒、痰毒、湿毒、浊毒等毒邪。所以诸的火热毒、瘀毒、痰毒、湿毒、浊毒等毒邪。所以诸的火热毒、瘀毒、痰毒、湿毒、浊毒等毒邪。所以诸的火热毒、瘀毒、痰毒、湿毒、浊毒等毒邪。所以诸多医家十分重视瘀血在该病发生、发展中的重要作用。多医家十分重视瘀血在该病发生、发展中的重要作用。多医家十分重视瘀血在该病发生、发展中的重要作用。多医家十分重视瘀血在该病发生、发展中的重要作用。瘀血阻滞经脉，则手足麻木、疼痛、肌肤麻木不仁。瘀血阻滞经脉，则手足麻木、疼痛、肌肤麻木不仁。瘀血阻滞经脉，则手足麻木、疼痛、肌肤麻木不仁。瘀血阻滞经脉，则手足麻木、疼痛、肌肤麻木不仁。45 中医病机1.3 痰湿毒瘀，内邪阻络45辨证论治辨证论治46辨证论治46气虚血瘀证气虚血瘀证47气虚血瘀证47阴虚血瘀证阴虚血瘀证48阴虚血瘀证48痰瘀阻络证痰瘀阻络证49痰瘀阻络证49 肝肾亏虚证肝肾亏虚证50 肝肾亏虚证50 脾胃脾胃n n泄泻泄泻泄泻泄泻n n(1)(1)脾气虚弱、清阳不升证脾气虚弱、清阳不升证脾气虚弱、清阳不升证脾气虚弱、清阳不升证:泄泻日久不愈，食油腻泄泻日久不愈，食油腻泄泻日久不愈，食油腻泄泻日久不愈，食油腻泄泻加重，面色萎黄，神疲乏力，舌淡苔白，脉细弱。泄泻加重，面色萎黄，神疲乏力，舌淡苔白，脉细弱。泄泻加重，面色萎黄，神疲乏力，舌淡苔白，脉细弱。泄泻加重，面色萎黄，神疲乏力，舌淡苔白，脉细弱。治以参苓白术散加减。若久泻中气下陷者，可以补中治以参苓白术散加减。若久泻中气下陷者，可以补中治以参苓白术散加减。若久泻中气下陷者，可以补中治以参苓白术散加减。若久泻中气下陷者，可以补中益气汤加减益气汤加减益气汤加减益气汤加减;若湿浊偏重者，可以胃苓汤加减。若湿浊偏重者，可以胃苓汤加减。若湿浊偏重者，可以胃苓汤加减。若湿浊偏重者，可以胃苓汤加减。n n(2)(2)脾肾阳虚、阴寒内盛证脾肾阳虚、阴寒内盛证脾肾阳虚、阴寒内盛证脾肾阳虚、阴寒内盛证:肠鸣腹泻、形寒肢冷、肠鸣腹泻、形寒肢冷、肠鸣腹泻、形寒肢冷、肠鸣腹泻、形寒肢冷、腰膝酸软、舌淡苔白脉沉无力。治以四神丸加减。腰膝酸软、舌淡苔白脉沉无力。治以四神丸加减。腰膝酸软、舌淡苔白脉沉无力。治以四神丸加减。腰膝酸软、舌淡苔白脉沉无力。治以四神丸加减。n n便秘便秘便秘便秘n n(1)(1)气虚便秘气虚便秘气虚便秘气虚便秘:治以补中益气汤加减。治以补中益气汤加减。治以补中益气汤加减。治以补中益气汤加减。n n(2)(2)阴虚便秘阴虚便秘阴虚便秘阴虚便秘:治以增液汤加味。治以增液汤加味。治以增液汤加味。治以增液汤加味。n n(3)(3)胃肠结热便秘胃肠结热便秘胃肠结热便秘胃肠结热便秘:治以承气汤类，运用承气汤治疗治以承气汤类，运用承气汤治疗治以承气汤类，运用承气汤治疗治以承气汤类，运用承气汤治疗糖尿病自主神经病变出现的便秘，当中病即止，酌以糖尿病自主神经病变出现的便秘，当中病即止，酌以糖尿病自主神经病变出现的便秘，当中病即止，酌以糖尿病自主神经病变出现的便秘，当中病即止，酌以麻子仁丸巩固治疗。麻子仁丸巩固治疗。麻子仁丸巩固治疗。麻子仁丸巩固治疗。51 脾胃泄泻51 汗证汗证n n(1)(1)营卫不和证营卫不和证营卫不和证营卫不和证:自汗恶风，可兼见头痛，肢体酸痛，