糖尿病级诊疗培训ppt课件

糖尿病级诊疗糖尿病级诊疗1糖尿病分糖尿病分级诊疗级诊疗重点任重点任务务及服及服务流程流程一、建立糖尿病患者分一、建立糖尿病患者分级诊疗健康档案健康档案 确定适合分确定适合分级诊疗服服务模式的患者数量，模式的患者数量，评估病情和基本估病情和基本情况。加情况。加强信息系信息系统建建设，为适合分适合分级诊疗患者建立患者建立联通通二二级及以上医院和基及以上医院和基层医医疗卫生机构的生机构的电子健康档案。子健康档案。2糖尿病级诊疗糖尿病分级诊疗重点任务及服务流程一、建立糖尿病患者分级诊疗健2二、二、明确不同明确不同级别医医疗机构的功能定位机构的功能定位基基层医医疗卫生机构生机构负责疾病疾病临床初步床初步诊断，按照疾病断，按照疾病诊疗指南，指南，规范制定个体化、范制定个体化、规范化的治范化的治疗方案；方案；建立健康档案和建立健康档案和专病档案，做好信息病档案，做好信息报告工作；告工作；实施患者年度常施患者年度常规体体检，有条件的可以开展并，有条件的可以开展并发症症筛查；开展患者随开展患者随访、基本治、基本治疗及康复治及康复治疗；开展健康教育，指开展健康教育，指导患者自我健康管理；患者自我健康管理；实施双施双 向向转诊。3糖尿病级诊疗二、明确不同级别医疗机构的功能定位基层医疗卫生机构3糖尿病级3二二级及以上医院及以上医院负责疾病疾病临床床诊断，按照疾病断，按照疾病诊疗指南，指南，规范制定个体化、范制定个体化、规范化范化的治的治疗方案；方案；实施患者年度施患者年度专科体科体检，并，并发症症筛查；指指导、实施双向施双向转诊；定期定期对基基层医医疗卫生机构医生机构医疗质量和医量和医疗效果效果进行行评估。估。其中，二其中，二级医院医院负责急症和重症患者的救治，急症和重症患者的救治，对基基层医医疗卫生机构生机构进行技行技术指指导和和业务培培训.4糖尿病级诊疗二级及以上医院4糖尿病级诊疗4三三级医院医院负责疑疑难复复杂和急危重症患者的救治，和急危重症患者的救治，对二二级医院、基医院、基层医医疗卫生生机构机构进行技行技术指指导和和业务培培训。5糖尿病级诊疗三级医院5糖尿病级诊疗5三、建立三、建立团队签约服服务模式模式 签约团队至少包括二至少包括二级及以上医院及以上医院专科医科医师、基、基层医医疗卫生机构全科医生和社区生机构全科医生和社区护士等。士等。结合全科医生制度建合全科医生制度建设，推广以推广以专科医科医师、全科医生、全科医生为核心的核心的团队签约服服务。6糖尿病级诊疗三、建立团队签约服务模式6糖尿病级诊疗6四、明确糖尿病分四、明确糖尿病分级诊疗服服务流程流程（一）基（一）基层医医疗卫生机构服生机构服务流程流程7糖尿病级诊疗四、明确糖尿病分级诊疗服务流程（一）基层医疗卫生机构服务流程7（二）二（二）二级及以上医院分及以上医院分级诊疗服服务流程流程8糖尿病级诊疗（二）二级及以上医院分级诊疗服务流程8糖尿病级诊疗8糖尿病分糖尿病分级诊疗服服务技技术方案方案糖尿病是最常糖尿病是最常见的慢性病之一，危害主要是其并的慢性病之一，危害主要是其并发症，症，如如糖尿病糖尿病肾病、糖尿病病、糖尿病视网膜病网膜病变、大血管病、大血管病变等。循等。循证医医 学研究学研究证明，明，严格控制血糖、血脂、血格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危和抗凝等多种危险因素，可因素，可显著降低糖尿病患者著降低糖尿病患者发生并生并发症的危症的危险性，可性，可以以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。担。9糖尿病级诊疗糖尿病分级诊疗服务技术方案糖尿病是最常见的慢性病之一，危害主9一、我国糖尿病的一、我国糖尿病的现状状我国成人糖尿病的患病率我国成人糖尿病的患病率为 9.7%，患者，患者总数达数达 9240万。万。其中，其中，22型糖尿病型糖尿病约占糖尿病患者的占糖尿病患者的 90%，其治，其治疗和管和管理多数可以在基理多数可以在基层医医疗机构。机构。发病率：我国每年新病率：我国每年新发22型糖尿病患者型糖尿病患者约68680万。万。目前，目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜措施和适宜技技术均可以在一均可以在一级医医疗机构机构实施。施。10糖尿病级诊疗一、我国糖尿病的现状10糖尿病级诊疗10二、糖尿病分二、糖尿病分级诊疗服服务目目标、流程、流程与双向与双向转诊标准准一、目一、目标指指导患者合理就医和患者合理就医和规范治范治疗，使患者血糖控制达到目，使患者血糖控制达到目标，减少并减少并发症症发生，降低致残率和病死率。生，降低致残率和病死率。11糖尿病级诊疗二、糖尿病分级诊疗服务目标、流程与11二、流程二、流程图12糖尿病级诊疗二、流程图12糖尿病级诊疗12三、双向三、双向转诊标准准1、上、上转至二至二级及以上医院及以上医院标准准（1 1）初次）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。血糖异常，病因和分型不明确者。（2 2）儿童和年）儿童和年轻人人(年年龄2525岁)糖尿病患者。糖尿病患者。（3 3）妊娠和哺乳期）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。女血糖异常者。（4 4）糖尿病急性并）糖尿病急性并发症：症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病障碍（糖尿病酮症；疑似症；疑似为糖尿病糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。合征或乳酸性酸中毒）。（5 5）反复）反复发生低血糖。生低血糖。（6 6）血糖、血）血糖、血压、血脂、血脂长期治期治疗（3 366个月）不达个月）不达标者。者。（7 7）糖尿病慢性并）糖尿病慢性并发症症(视网膜病网膜病变、肾病、神病、神经病病变、糖尿病足或周、糖尿病足或周围血血管病管病变)的的筛查、治、治疗方案的制定和方案的制定和疗效效评估在社区估在社区处理有困理有困难者。者。13糖尿病级诊疗三、双向转诊标准13糖尿病级诊疗13（8 8）糖尿病慢性并）糖尿病慢性并发症症导致致严重靶器官重靶器官损害需要害需要紧急救治者急救治者(急性心急性心脑血管病；糖尿病血管病；糖尿病肾病病导致的致的肾功能不全；糖尿病功能不全；糖尿病视网膜病网膜病变导致的致的严重重视力下降；糖尿病外周血管病力下降；糖尿病外周血管病变导致的致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足病足)。（9 9）血糖波）血糖波动较大，基大，基层处理困理困难或需要制定胰或需要制定胰岛素控制方案者。素控制方案者。（1010）出）出现严重降糖重降糖药物不良反物不良反应难以以处理者。理者。（1111）明确）明确诊断、病情平断、病情平稳的糖尿病患者每年的糖尿病患者每年应由由专科医科医师进行一次全行一次全面面评估，估，对治治疗方案方案进行行评估。估。（1212）医生判断患者合并需上）医生判断患者合并需上级医院医院处理的情况或疾病理的情况或疾病时。14糖尿病级诊疗（8）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者(急性142.下下转至基至基层医医疗卫生机构的生机构的标准准（1 1）初次）初次发现血糖异常，已明确血糖异常，已明确诊断和确定治断和确定治疗方案且血糖控制比方案且血糖控制比较稳定。定。（2 2）糖尿病急性并）糖尿病急性并发症治症治疗后病情后病情稳定。定。（3 3）糖尿病慢性并）糖尿病慢性并发症已确症已确诊、制定了治、制定了治疗方案和方案和疗效效评估，且病估，且病情已得到情已得到稳定控制。定控制。（4 4）经调整治整治疗方案，血糖、血方案，血糖、血压和血脂控制达和血脂控制达标：血糖达血糖达标：FPG7.0mmol/LFPG7.0mmol/L；餐后；餐后22小小时血糖血糖10.0mmoL/L10.0mmoL/L；血血压达达标：140mmHg/80mmHg140mmHg/80mmHg；血脂达血脂达标：LDL-C2.6LDL-C50 岁的的妇女需女需测定定血清血清 TSH23糖尿病级诊疗实验室检测23糖尿病级诊疗23四、糖尿病患者的治四、糖尿病患者的治疗(一一)、治、治疗目目标综合患者的年合患者的年龄、心血管疾病等病史情况，确定个体化的、心血管疾病等病史情况，确定个体化的血糖控制的最初目血糖控制的最初目标。帮助患者制定。帮助患者制定饮食和运食和运动的方案，的方案，肥胖者确定减肥胖者确定减轻体重的目体重的目标等。建等。建议患者戒烟、限酒。具患者戒烟、限酒。具体目体目标见下表：下表：24糖尿病级诊疗四、糖尿病患者的治疗(一)、治疗目标24糖尿病级诊疗24 血血 糖糖糖化血红蛋白糖化血红蛋白7.0(7.0(需个别化考虑需个别化考虑)空腹空腹(餐前餐前)血糖血糖4.4-7.0mmol/L4.4-7.0mmol/L非空腹时血糖非空腹时血糖10.0mmol/L10.0mmol/L 血血压压收缩压收缩压/舒张压舒张压140mmHg/80mmHg140mmHg/80mmHg 血血 脂脂 LDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)未合并冠心病未合并冠心病2.62.6合并冠心病合并冠心病1.81.01.0，女性，女性1.31.3TG(mmol/L)TG(mmol/L)1.71.7TC(mmol/L)TC(mmol/L)4.54.5 体重指数体重指数BMI(kg/mBMI(kg/m2 2)24.024.0 尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值(mg/mmol)(mg/mmol)男性男性2.52.5（22mg/g22mg/g），女性），女性3.53.5（31mg/g31mg/g）尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率g/ming/min20(30mg/24 20(30mg/24 小时小时 )主动有氧运动主动有氧运动(分钟分钟/周周)150150糖糖尿尿病病患患者者的的控控制制目目标25糖尿病级诊疗 糖化血红蛋白7.0(需个别化考虑)空腹(餐前)血糖4.425(二二)、健康干、健康干预1.1.健康体健康体检。（1）体检内容主要包括：身高、体重、BMI、腰围、臀围、血压、血脂、空腹和餐后血糖、糖化血糖化血红蛋白蛋白、肝肾功能、尿常规、尿微量白尿微量白蛋白和尿肌蛋白和尿肌酐、心电图、视力与眼底力与眼底 检查、足部足部检查等项目。（2）建议管理对象每年体每年体检一次一次。26糖尿病级诊疗(二)、健康干预26糖尿病级诊疗262.行行为干干预。（1 1）合理膳食。指）合理膳食。指导管理管理对象控制象控制总能量的能量的摄入、脂肪入、脂肪摄入和味精、入和味精、酱油、腌制加工食品、油、腌制加工食品、调味味酱等含等含盐量高食物量高食物的的摄入。入。（2 2）适量运）适量运动，控制体重。，控制体重。（3 3）戒烟限酒。）戒烟限酒。（4 4）保持心理平衡。）保持心理平衡。27糖尿病级诊疗2.行为干预。27糖尿病级诊疗27 3.药物治物治疗根据患者的具体病情制定治根据患者的具体病情制定治疗方案，并指方案，并指导患者使用患者使用药物。个物。个体化治体化治疗方案制定以方便、可及、方案制定以方便、可及、适用、价廉、效适用、价廉、效优为主要原主要原则，结合社区的合社区的实际情况，充分考情况，充分考虑治治疗方案方案对患者的便利性和可操作患者的便利性和可操作性，有利于患者依从性的提高及社区日常管理的可持性，有利于患者依从性的提高及社区日常管理的可持续性。具体性。具体药物治物治疗方案参照中方案参照中华医学会糖尿病学分会医学会糖尿病学分会发布的中国布的中国2 2型糖尿病防型糖尿病防治指南（治指南（20132013年版）年版）28糖尿病级诊疗 3.药物治疗28糖尿病级诊疗28五、糖尿病患者的管理（一）糖尿病患者分（一）糖尿病患者分类管理管理标准准1.1.常常规管理：血糖水平比管理：血糖水平比较稳定、无并定、无并发症或并症或并发症症稳 定定的患者。的患者。2.2.强化管理：已有早期并化管理：已有早期并发症、自我管理能力差、血糖症、自我管理能力差、血糖 控控制情况差的患者。制情况差的患者。29糖尿病级诊疗五、糖尿病患者的管理（一）糖尿病患者分类管理标准29糖尿病级29（二）糖尿病分（二）糖尿病分类管理方式及内容管理方式及内容1.根据根据实际情况采取情况采取门诊就就诊随随访、社区上、社区上门随随访、电话随随访等方等方式随式随访。2.2.随随访的内容和的内容和频次如下：次如下：随访内容随访内容常规管理常规管理强化管理强化管理症状症状3 3 个月个月 1 1 次次每每 2 2 个月个月 1 1 次次身高、体重和体质指数身高、体重和体质指数3 3 个月个月 1 1 次次每每 2 2 个月个月 1 1 次次生活方式指导生活方式指导3 3 个月个月 1 1 次次每每 2 2 个月个月 1 1 次次血压血压3 3 个月个月 1 1 次次每每 2 2 个月个月 1 1 次次空腹和餐后血糖空腹和餐后血糖1 1 个月个月 1 1 次次1 1 个月至少个月至少 1 1 次次体格检查体格检查3 3 个月个月 1 1 次次每每 2 2 个月个月 1 1 次次30糖尿病级诊疗（二）糖尿病分类管理方式及内容随访内容常规管理强化管理症状330 （三）患者自我管理（三）患者自我管理成立由成立由15-2015-20名糖尿病患者名糖尿病患者组成的自我管理小成的自我管理小组，每，每组开展包括开展包括糖尿病防治知糖尿病防治知识讲座、技能培座、技能培训等活等活动。31糖尿病级诊疗 （三）患者自我管理 31六、患者并六、患者并发症及合并疾病症及合并疾病检查 针对的针对的针对的针对的 检查项目检查项目 频率频率检查地点检查地点 并发症并发症合并疾病合并疾病 体重体重/身高身高 肥胖肥胖每月一次每月一次社区社区腰围腰围 肥胖肥胖每月一次每月一次社区社区血压血压 高血压高血压每月一次每月一次社区社区 每月两次每月两次 空腹空腹/餐后血糖餐后血糖（一次空腹（一次空腹社区社区 一次餐后）一次餐后）糖化血红蛋白糖化血红蛋白 每半年一次每半年一次一次在社区，一次一次在社区，一次在二级及以上医院在二级及以上医院尿常规尿常规糖尿病肾病糖尿病肾病 每半年一次每半年一次社区社区32糖尿病级诊疗六、患者并发症及合并疾病检查 针对的针对的 检查项目 频32总胆固醇总胆固醇/高高/低密度脂低密度脂 蛋蛋白胆固醇、甘油三酯白胆固醇、甘油三酯 高脂血症高脂血症 每年一次每年一次 社区社区尿白蛋白尿白蛋白/尿肌酐尿肌酐 b b糖尿病肾病糖尿病肾病 每年一次每年一次二级及以上医院二级及以上医院肌酐肌酐/血尿素氮血尿素氮糖尿病肾病糖尿病肾病 每年一次每年一次社区社区肝功能肝功能 肝功能异常肝功能异常每年一次每年一次社区社区促甲状腺激素促甲状腺激素 c c 甲状腺功能异常甲状腺功能异常必要时进行必要时进行二级及以上医院二级及以上医院心电图心电图心脏大血管并发症心脏大血管并发症 每年一次每年一次社区社区眼：视力及眼底眼：视力及眼底糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 每年一次每年一次二级及以上医院二级及以上医院足：足背动脉搏动足：足背动脉搏动糖尿病足糖尿病足 每年一次每年一次社区社区神经病变的相关检查神经病变的相关检查周围神经病变周围神经病变 每年一次每年一次社区社区33糖尿病级诊疗 尿白蛋白/尿肌酐 b糖尿病肾病 每年一次二级及以上医33谢谢！34糖尿病级诊疗谢 谢！34糖尿病级诊疗34