糖尿病治疗指南课件

糖糖 尿尿 病病糖糖 尿尿 病病定定 义 糖尿病是一糖尿病是一组以血葡萄糖（以血葡萄糖（简称血称血糖）水平增高糖）水平增高为特征的代特征的代谢性疾病群。性疾病群。引起血糖增高的病理生理机制是胰引起血糖增高的病理生理机制是胰岛素素分泌缺陷及或胰分泌缺陷及或胰岛素作用缺陷。素作用缺陷。定定 义义 糖尿病是一组以血葡萄糖（简称血糖）水平增高糖尿病是一组以血葡萄糖（简称血糖）水平增高糖尿病分型糖尿病分型1 1型糖尿病（胰型糖尿病（胰岛素素细胞破坏胞破坏导致胰致胰岛素素绝对缺乏）缺乏）A.A.免疫介免疫介导性性 B.B.特特发性性2 2型糖尿病（胰型糖尿病（胰岛素抵抗素抵抗为主，伴有胰主，伴有胰岛素分泌不足）素分泌不足）其他特殊其他特殊类型糖尿病型糖尿病 A.A.细胞功能的胞功能的遗传缺陷缺陷 B.B.胰胰岛素作用的素作用的遗传缺陷缺陷 C.C.胰腺外分泌病胰腺外分泌病变 D.D.内分泌腺病内分泌腺病 E.E.药物及化学物及化学诱导 F.F.感染感染 G.G.免疫介免疫介导的罕的罕见病病类 H.H.伴糖尿病的其它伴糖尿病的其它遗传综合症合症妊娠糖尿病（）妊娠糖尿病（）糖尿病分型糖尿病分型1 1型糖尿病（胰岛素型糖尿病（胰岛素细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）血糖异常：病因分型与血糖异常：病因分型与临床床阶段的关系段的关系需胰需胰岛素素以生存以生存需胰需胰岛素素以控制以控制无需无需胰胰岛素素糖尿病糖尿病IGTIGT及及或或IFGIFG正常正常糖耐量糖耐量妊娠糖尿病妊娠糖尿病*1 1型型自身免疫性自身免疫性特特发性性2 2型型胰胰岛素抵抗素抵抗为主主胰胰岛素分泌缺素分泌缺陷陷 为主主其他特殊其他特殊类型型*高血糖高血糖正常血糖正常血糖 阶段段类型型*少数患者可能需胰少数患者可能需胰岛素以生存素以生存血糖异常：病因分型与临床阶段的关系需胰岛素需胰岛素无需糖尿病血糖异常：病因分型与临床阶段的关系需胰岛素需胰岛素无需糖尿病病因及病因及发病机制病机制胰胰岛素分泌及（或）作用不足素分泌及（或）作用不足糖尿病糖尿病遗传因素因素环境因素境因素伴糖尿病的伴糖尿病的遗传综合征合征细胞胞遗传缺陷缺陷胰胰岛素作用素作用遗传缺陷缺陷2型糖尿病型糖尿病1型糖尿病型糖尿病非常非常见免疫中介型糖尿病免疫中介型糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病内分泌腺病内分泌腺病胰外分泌病胰外分泌病药物物感染感染病因及发病机制胰岛素分泌及（或）作用不足糖尿病遗传因素环境因病因及发病机制胰岛素分泌及（或）作用不足糖尿病遗传因素环境因胰胰岛素抵抗素抵抗 是指一定量的胰是指一定量的胰岛素与其特异性受体素与其特异性受体结合后生物效合后生物效应低于正常。表低于正常。表现为外周外周组织尤其是肌肉、脂肪尤其是肌肉、脂肪组织对葡萄糖葡萄糖摄取减取减少及抑制肝葡萄糖少及抑制肝葡萄糖输出作用减弱。出作用减弱。胰岛素抵抗胰岛素抵抗 是指一定量的胰岛素与其特异性受体结合后是指一定量的胰岛素与其特异性受体结合后胰胰岛素通素通过三个三个环节来来调节葡萄糖内葡萄糖内环境境n抑制肝葡萄糖抑制肝葡萄糖输出出n刺激内刺激内脏（肝（肝脏和胃和胃肠）摄取葡萄糖取葡萄糖n刺激周刺激周围组织（肌肉、脂肪）（肌肉、脂肪）摄取葡萄糖取葡萄糖 葡萄糖：氧化葡萄糖：氧化 非氧化利用（糖原合成、糖酵解）非氧化利用（糖原合成、糖酵解）胰岛素通过三个环节胰岛素通过三个环节来调节葡萄糖内环境抑制肝葡萄糖输出来调节葡萄糖内环境抑制肝葡萄糖输出胰胰岛素抵抗的部位素抵抗的部位n肝肝脏葡萄糖葡萄糖输出增加出增加n肌肉葡萄糖清除降低肌肉葡萄糖清除降低n内内脏、脑组织葡萄糖清除正常葡萄糖清除正常 2 2型糖尿病往往是一系列的代型糖尿病往往是一系列的代谢异异常相互作用的常相互作用的结果，包括了果，包括了细胞功胞功能障碍及胰能障碍及胰岛素敏感性下降。胰素敏感性下降。胰岛素素抵抗与胰抵抗与胰岛细胞功能障碍相互作用胞功能障碍相互作用导致致IGTIGT、2 2型糖尿病的型糖尿病的发生。生。胰岛素抵抗的部位肝脏葡萄糖输出增加胰岛素抵抗的部位肝脏葡萄糖输出增加 2 2型糖尿病往往型糖尿病往往胰胰胰胰岛岛素抵抗和素抵抗和素抵抗和素抵抗和 -细细胞功能减退造成了胞功能减退造成了胞功能减退造成了胞功能减退造成了2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病胰胰岛素抵抗素抵抗(机体机体对胰胰岛素的反素的反应减退减退)2型糖尿病型糖尿病-细胞功能减退胞功能减退(胰胰岛素生成不足素生成不足)过早死亡早死亡,主要由心血管疾病引起主要由心血管疾病引起胰岛素抵抗和胰岛素抵抗和b-b-细胞功能减退造成了细胞功能减退造成了2 2型糖尿病胰岛素抵抗型糖尿病胰岛素抵抗 2 22 2型糖尿病代型糖尿病代谢异常异常导致高血糖致高血糖胰胰岛素抵抗素抵抗高血糖高血糖葡萄糖葡萄糖摄取减少取减少胰腺胰腺胰胰岛素分泌受素分泌受损肝糖原分解增加肝糖原分解增加脂肪及肌肉脂肪及肌肉组织Adapted from De Franz,Diabetes 1988;37:667687.2 2型糖尿病代谢异常导致高血糖胰岛素抵抗高血糖葡萄糖摄取减少胰型糖尿病代谢异常导致高血糖胰岛素抵抗高血糖葡萄糖摄取减少胰临床表床表现n慢性物慢性物质代代谢紊乱表紊乱表现：血糖升高血糖升高渗透性利尿渗透性利尿多尿、多尿、烦渴、多渴、多饮 脂肪及蛋白脂肪及蛋白质分解增加分解增加乏力、体重减乏力、体重减轻 组织能量供能量供应不足不足易易饥、多食、多食 高血糖高血糖晶状体渗透晶状体渗透压改改变、屈光改、屈光改变视物模糊物模糊n急性物急性物质代代谢紊乱表紊乱表现：酮症酸中毒、非症酸中毒、非酮症高渗症高渗综合征合征n器官功能障碍表器官功能障碍表现：眼、：眼、肾、神、神经、心血管等、心血管等n感染：皮肤、泌尿生殖系感染：皮肤、泌尿生殖系统、肺、肺结核核n无任何症状，无任何症状，仅在常在常规健康健康检查、手、手术前或妊娠常前或妊娠常规化化验中被中被发现。糖尿病流行病学。糖尿病流行病学调查表明至少表明至少约一半糖尿病患一半糖尿病患者无任何症状，者无任何症状，仅在在检测血糖后确血糖后确诊。临床表现慢性物质代谢紊乱表现：临床表现慢性物质代谢紊乱表现：胰胰岛素抵抗素抵抗肝糖肝糖输出出内源性胰内源性胰岛素素餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖IGT 4 7 年“诊断糖尿病断糖尿病”ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000显性糖尿病性糖尿病2型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程微血管微血管大血管大血管胰岛素抵抗肝糖输出内源性胰岛素餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗肝糖输出内源性胰岛素餐后血糖空腹血糖IGT IGT 2型糖尿病的患病率型糖尿病的患病率(%)-2000(IDF)香港香港24681012140捷克共和国捷克共和国巴基斯坦巴基斯坦新加坡新加坡埃及埃及古巴古巴新西新西兰美国美国日本日本以色列以色列匈牙利匈牙利马来西来西亚韩国国希腊希腊印度印度波波兰芬芬兰葡萄牙葡萄牙印尼印尼土耳其土耳其委内瑞拉委内瑞拉哥哥伦比比亚南非南非挪威挪威泰国泰国秘秘鲁 英国英国阿根廷阿根廷巴西巴西伊朗伊朗菲律菲律宾智利智利中国中国(PRC)(PRC)2 2型糖尿病的患病率型糖尿病的患病率(%)-2000(IDF)(%)-2000(IDF)香港香港2424糖尿病流行病学糖尿病流行病学 World-wide prevalence of diabetes mellitus(DM)World-wide prevalence of diabetes mellitus(DM)estimated at 4%estimated at 4%1 1 and China and India will each face and China and India will each face up to 50 million diabetes patients by 2025up to 50 million diabetes patients by 20252 2(WHO)(WHO)Prevalence of DM in China over the years-Prevalence of DM in China over the years-19811981:0.61%(n=304,537 subjects from 14 provinces:0.61%(n=304,537 subjects from 14 provinces&areas)&areas)19891989:2.02%(n=44,747):2.02%(n=44,747)19941994:2.5%(n=224,251 subjects from 19 provinces&:2.5%(n=224,251 subjects from 19 provinces&areas)areas)19961996:age-adjusted prevalence of 3.63%(n=29,859:age-adjusted prevalence of 3.63%(n=29,859 urban subjects of Shougang Corp.)urban subjects of Shougang Corp.)1 King H et al.Diabetes Care 1998;21:14141 King H et al.Diabetes Care 1998;21:1414143114312 Cockram CS.HKMJ 2000;6:432 Cockram CS.HKMJ 2000;6:435252糖尿病流行病学糖尿病流行病学 World-wide prevalenc World-wide prevalenc 两种血糖两种血糖值单位的位的换算法：算法：用用单位符号表示位符号表示为：mg/dl mg/dl 或或 mmol/lmmol/l两种两种换算：算：mg/dl 18=mmol/lmg/dl 18=mmol/l mmol/l18=mg/dl mmol/l18=mg/dl 两种血糖值单位的换算法：用单位符号表示为：两种血糖值单位的换算法：用单位符号表示为：根据静脉血根据静脉血进行初步行初步诊断断糖尿病及其他糖尿病及其他类型高血糖型高血糖诊断的断的标准准 mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)参考参考-WHO咨咨询报告：糖尿病及其并告：糖尿病及其并发症的定症的定义、诊断和分断和分类(1999)根据静脉血进行初步诊断根据静脉血进行初步诊断糖尿病及其他类型高血糖诊断的标准糖尿病及其他类型高血糖诊断的标准 m m糖尿病糖尿病诊断断标准准 糖尿病症状随机糖尿病症状随机PGPG11.1mmol/L(200mg/dl)11.1mmol/L(200mg/dl)或或 FPGFPG7.0mmol/L(126mg/dl)7.0mmol/L(126mg/dl)或或 OGTT OGTT中中 2 2hPGhPG11.1mmol/L(200mg/dl)11.1mmol/L(200mg/dl)注：注：a.a.任意：一天中任意任意：一天中任意时间内，无内，无论上次上次进餐的餐的时间；b.b.空腹：至少空腹：至少8 8小小时内无任何内无任何热量的量的摄入；入；c.OGTTc.OGTT：以：以7575g g脱水葡萄糖脱水葡萄糖为负荷，溶于水后口服；荷，溶于水后口服；d.d.糖尿病症状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白糖尿病症状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代代谢紊乱表紊乱表现。e.e.无急性代无急性代谢紊乱者紊乱者择日按三个日按三个标准之一重复准之一重复检测；f.f.临床常床常规首首选OGTTOGTT，流行病学，流行病学调查首首选 FPGFPG。糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准 糖尿病症状随机糖尿病症状随机PGPG11.1mmol/L(11.1mmol/L(i.i.ADA ADA（19971997）报告中建告中建议流行病学流行病学调查中可中可仅采用空腹血采用空腹血糖糖值。以后。以后WHOWHO评议中中认为，流行病学，流行病学调查时可采用空腹及或可采用空腹及或OGTTOGTT后后2 2小小时血糖血糖标准。如因任何原因不能采用准。如因任何原因不能采用OGTT,OGTT,则可可单用空用空腹血糖腹血糖进行行调查。但。但应注意，某些个体空腹血糖水平及注意，某些个体空腹血糖水平及OGTTOGTT后后2 2小小时血糖水平的判断血糖水平的判断结果可不一致，以致分果可不一致，以致分别以此两水平以此两水平调查所所得的糖尿病患病率有得的糖尿病患病率有时可有些差异。理想的可有些差异。理想的调查是空腹及是空腹及OGTTOGTT后后2 2小小时血糖血糖值并用。并用。附：附：OGTTOGTT试验要求：要求：试验前前3 3日每日日每日饮食需含碳水化合物食需含碳水化合物至少至少150150克以上；克以上；试验前前1 1日晚餐后停止日晚餐后停止进食，禁食至少食，禁食至少8 8小小时以以上；无水葡萄糖上；无水葡萄糖7575克溶于克溶于300300mlml水中口服，水中口服，5 5分分钟饮完；空腹、服完；空腹、服糖后糖后3030、6060、120120、180180分分钟取静脉血取静脉血查血糖。本血糖。本实验用于糖尿病用于糖尿病和妊娠糖尿病的确和妊娠糖尿病的确诊，对已确已确诊的糖尿病者，本的糖尿病者，本实验用于用于评价价细胞胞储备功能状况及外周胰功能状况及外周胰岛素抵抗程度。素抵抗程度。i.ADAi.ADA（19971997）报告中建议流行病学调查中可）报告中建议流行病学调查中可IFGIFG impaired fasting glucose;IGTimpaired fasting glucose;IGT impaired glucose toleranceimpaired glucose toleranceIGH impaired glucose homeostasisIGH impaired glucose homeostasis糖糖稳态受受损期期糖糖负荷后血糖荷后血糖6.1mmol/L7.0mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/LIFG/IGTIGTIFGT2DMIGT/IFG的的诊断断空空腹腹血血糖糖IFG impaired fasting glucose;IFG impaired fasting glucose;ADAADA无症状成年人糖尿病无症状成年人糖尿病筛查标准准n年年龄4545岁，特，特别是是BMIBMI2525；如正常每；如正常每3 3年年筛查1 1次。次。nBMIBMI2525或有以下情况或有以下情况筛查应提早或提早或频率增加率增加A.A.活活动量小量小B.B.为糖尿病一糖尿病一级亲属属C.C.高危种族的成高危种族的成员（非裔美国人、（非裔美国人、亚裔美国人、土著美国人等）裔美国人、土著美国人等）D.9D.9磅以上胎儿生磅以上胎儿生产史或曾史或曾为妊娠糖尿病妊娠糖尿病E.E.高血高血压患者（患者（140/90140/90mmHgmmHg）F.HDLF.HDL0.90mmol/L0.90mmol/L，TGTG2.82mmol/L2.82mmol/LG.G.多囊卵巢多囊卵巢综合征患者合征患者H.IGTH.IGT或或IFGIFGI.I.合并其它胰合并其它胰岛素抵抗素抵抗J.J.血管疾病病史血管疾病病史ADA ADA无症状成年人糖尿病筛查标准年龄无症状成年人糖尿病筛查标准年龄4545岁，特别是岁，特别是BMI BMI1 1型糖尿病型糖尿病临床特点床特点多在多在3030岁前前发病，起病急，症状明病，起病急，症状明显，体型消瘦，体型消瘦自身免疫性胰自身免疫性胰岛炎和炎和B B细胞破坏减少胞破坏减少发病初病初ICAICA阳性阳性60-85%60-85%，GADGAD抗体阳性抗体阳性80-90%80-90%与与HLAHLA相关，相关，孪生子一致率生子一致率为35-50%35-50%胰胰岛素水平低于正常素水平低于正常糖糖负荷后胰荷后胰岛素及素及C C肽水平低平水平低平酮症症倾向向必需胰必需胰岛素治素治疗早期无并早期无并发症，糖尿病症，糖尿病肾病病为主要死因主要死因1 1型糖尿病临床特点多在型糖尿病临床特点多在3030岁前发病，起病急，症状明显，体型消岁前发病，起病急，症状明显，体型消LADALADA（latent autoimmune diabetes in latent autoimmune diabetes in adultsadults）的）的诊断断20-48岁发病病多尿、多多尿、多饮、多食症状明、多食症状明显体重下降明体重下降明显，BMI25空腹血糖空腹血糖16.5mmol/L血血浆C肽空腹小于空腹小于0.4nmol/L，糖，糖负荷后小于荷后小于0.8 nmol/L，曲，曲线低平低平GAD阳性阳性HLA-DQB链57位位为非天非天门氡氨酸氨酸纯合子合子伴甲状腺或胃壁伴甲状腺或胃壁细胞自身抗体胞自身抗体胰胰岛B细胞自身抗体阳性胞自身抗体阳性排除排除线粒体基因突粒体基因突变和和MODYLADALADA（latent autoimmune diabetelatent autoimmune diabete2 2型糖尿病型糖尿病临床特点床特点多在多在40岁后后发病，起病病，起病缓慢，症状相慢，症状相对轻或无或无超重或肥胖，无自身免疫胰超重或肥胖，无自身免疫胰岛炎炎发病初，病初，ICA阳性小于阳性小于5%，GAD阳性小于阳性小于12%与与HLA无关无关联，孪生子一致率生子一致率为95-100%胰胰岛素水平可正常，降低或高于正常素水平可正常，降低或高于正常糖糖负荷后胰荷后胰岛素分泌稍低，正常或素分泌稍低，正常或 高于正常，高峰后延高于正常，高峰后延无无酮症症倾向向诊断断时即可有并即可有并发症，心血管病症，心血管病为主要死因主要死因一般不需要胰一般不需要胰岛素素2 2型糖尿病临床特点多在型糖尿病临床特点多在4040岁后发病，起病缓慢，症状相对轻或无岁后发病，起病缓慢，症状相对轻或无MODYMODY的的临床特点床特点发病年病年龄轻，至少一个患病成，至少一个患病成员起病年起病年龄25岁3代或以上常染色体代或以上常染色体显性性遗传，单基因突基因突变短期不用胰短期不用胰岛素，无素，无酮症症倾向向有胰有胰岛B细胞功能障碍，但胞功能障碍，但对糖代糖代谢影响随突影响随突变基因不基因不同而同而轻重不一重不一临床表床表现与一般与一般2型糖尿病相似型糖尿病相似肥胖肥胖较一般人群多，但比一般人群多，但比2型糖尿病少型糖尿病少血管并血管并发症与症与2型糖尿病相似，与血糖控制水平有关型糖尿病相似，与血糖控制水平有关糖糖负荷后胰荷后胰岛素分泌延素分泌延迟或或/和减低和减低存在胰存在胰岛素抵抗或胰素抵抗或胰岛素分泌减少素分泌减少与与HLA无关无关联，ICA和和GAD阴性阴性MODYMODY的临床特点发病年龄轻，至少一个患病成员起病年龄的临床特点发病年龄轻，至少一个患病成员起病年龄2525各型各型MODYMODY的区的区别各型各型MODYMODY的区别的区别线粒体基因突粒体基因突变糖尿病糖尿病糖尿病家族史，且糖尿病家族史，且为母系母系遗传发病年病年龄多小于多小于40岁无肥胖或反而消瘦，无肥胖或反而消瘦，BMI小于小于24kg/m2B细胞功能逐胞功能逐渐衰退，常需要胰衰退，常需要胰岛素治素治疗听力障碍家族史或感听力障碍家族史或感觉性神性神经性耳性耳聋，可在，可在DM数年后数年后少数有少数有线粒体心肌病表粒体心肌病表现和神和神经肌肉系肌肉系统其他表其他表现双胍双胍类有增加乳酸中毒的有增加乳酸中毒的倾向向辅酶Q10可能有一定的作用可能有一定的作用线粒体基因突变糖尿病糖尿病家族史，且为母系遗传线粒体基因突变糖尿病糖尿病家族史，且为母系遗传糖尿病病史采集糖尿病病史采集n与血糖升高相关的症状及与血糖升高相关的症状及发生生时间，既往，既往实验室室检查结果（包括与糖尿病果（包括与糖尿病诊断断相关相关结果，糖化血果，糖化血红蛋白，肝蛋白，肝肾功能，血脂）功能，血脂）n饮食食类型，型，营养状况，运养状况，运动情况，体重情况，体重变化化 n既往既往详细治治疗经过，包括，包括饮食控制和糖尿病自我血糖食控制和糖尿病自我血糖监测情况情况 n目前糖尿病的治目前糖尿病的治疗，包括，包括药物，物，饮食，运食，运动及自我血糖及自我血糖监测结果果 n糖尿病糖尿病酮症（症（酮症酸中毒）、低血糖症酸中毒）、低血糖发生的生的诱因、因、频率、率、严重程度重程度 n过去或去或现在在发生的感染生的感染 n慢性并慢性并发症的症状和治症的症状和治疗情况，包括糖尿病性眼、情况，包括糖尿病性眼、肾脏、神、神经、膀胱、性功能、膀胱、性功能、胃胃肠道功能、心道功能、心脏、周、周围血管、足和血管、足和脑血管并血管并发症症 n其他可能影响血糖的其他可能影响血糖的药物服用史物服用史 n动脉粥脉粥样硬化的危硬化的危险因素，包括吸烟、高血因素，包括吸烟、高血压、肥胖、脂代、肥胖、脂代谢紊乱，治紊乱，治疗情况情况 n糖尿病家族史糖尿病家族史 n女性患者妊娠史，包括是否有高血糖，巨大胎儿史（分娩胎儿体重女性患者妊娠史，包括是否有高血糖，巨大胎儿史（分娩胎儿体重4kg），），妊高征妊高征 糖尿病病史采集与血糖升高相关的症状及发生时间，既往实验室检查糖尿病病史采集与血糖升高相关的症状及发生时间，既往实验室检查糖尿病体糖尿病体检重点重点n测量身高和体重量身高和体重 ，腰，腰围和臀和臀围n测量血量血压 n散瞳后散瞳后检查眼底（眼科）眼底（眼科）n甲状腺甲状腺检查 n心心脏检查，注意心界大小，有无心律失常，注意心界大小，有无心律失常 n腹部腹部检查，有无皮肤紫，有无皮肤紫纹，肝脾触，肝脾触诊 n双双侧桡动脉和足背脉和足背动脉搏脉搏动有无减弱或消失有无减弱或消失 n足部足部检查，有无破，有无破溃、皮温、足底保、皮温、足底保护性感性感觉、振、振动觉 n皮肤皮肤检查，有无皮肤色素沉着，注射胰，有无皮肤色素沉着，注射胰岛素者素者应检查注射部位注射部位有无有无红肿、硬、硬结和皮下脂肪萎和皮下脂肪萎缩 n神神经系系统检查，深浅感，深浅感觉、腱反射、腱反射 糖尿病体检重点测量身高和体重糖尿病体检重点测量身高和体重 ，腰围和臀围，腰围和臀围糖尿病主要糖尿病主要实验室室检查n生化生化12或或20，餐后，餐后2小小时血糖，糖化血血糖，糖化血红蛋白，尿常蛋白，尿常规，24小小时尿白蛋白，心尿白蛋白，心电图 n必要必要时行行OGTT试验了解胰了解胰岛功能功能 n临床有提示需除外床有提示需除外继发性糖尿病性糖尿病时行相行相应检查，如甲状腺，如甲状腺功能，功能，肾上腺皮上腺皮质功能，垂体激素水平功能，垂体激素水平 n必要必要时行双下肢行双下肢动脉彩超，脉彩超，颈动脉彩超，体感脉彩超，体感诱发电位，位，超声心超声心动图检查 n必要必要时行行GADGAD、IcAIcA检查糖尿病主要实验室检查生化糖尿病主要实验室检查生化1212或或2020，餐后，餐后2 2小时血糖，糖化血红小时血糖，糖化血红WHOWHO咨咨询报告（告（19991999）对代代谢综合征的定合征的定义国国际上上还未达成一致的意未达成一致的意见。下列建。下列建议是一种工是一种工作定作定义，即糖耐量减退或者，即糖耐量减退或者2 2型糖尿病，和或胰型糖尿病，和或胰岛素抵抗，并且同素抵抗，并且同时存在下存在下列列2 2种或种或2 2种以上的其他情况：种以上的其他情况：n 动脉血脉血压升高升高n 高甘油三高甘油三酯血症和或低血症和或低HDLHDL胆固醇血症胆固醇血症n 中心性肥胖中心性肥胖n 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 其他代其他代谢综合征的成分（即高尿酸血症、高凝状合征的成分（即高尿酸血症、高凝状态、纤溶蛋白缺乏、溶蛋白缺乏、PAI-1PAI-1升高以及脂肪肝等）并不是确升高以及脂肪肝等）并不是确认代代谢综合征所必需的。合征所必需的。WHO WHO咨询报告（咨询报告（19991999）对代谢综合征的定义对代谢综合征的定义代代谢综合征（合征（metabolic syndrome,MSmetabolic syndrome,MS）工作定工作定义（1999 1999 WHOWHO）成分成分定定义葡萄糖不耐受（糖尿病或糖耐量减退）葡萄糖不耐受（糖尿病或糖耐量减退）和或胰和或胰岛素抵抗并伴有下列素抵抗并伴有下列2种或更种或更多的成分：多的成分：动脉脉压升高升高高甘油三高甘油三酯血症血症和或低和或低HDL-C中心性肥胖中心性肥胖微量白蛋白尿微量白蛋白尿在高胰在高胰岛素正常血糖情况下，葡萄糖素正常血糖情况下，葡萄糖摄取低于研究所在地背景人群取低于研究所在地背景人群25位点。位点。140/90mmHg1.7mmol/L（150mg/dl）男性男性0.9mmol/L（35mg/dl）女性女性0.90；女性；女性0.85BMI30kg/m2（亚洲人洲人BMI25kg/m2）尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率20ug/min或尿白蛋白或尿白蛋白肌肌酐比比30mg/g代谢综合征（代谢综合征（metabolic syndrome,MSmetabolic syndrome,MS）工）工胰胰岛素抵抗素抵抗综合症合症 血脂异常血脂异常心血管病心血管病高血高血压病病中心性肥胖中心性肥胖高胰高胰岛素血症素血症胰胰岛素抵抗素抵抗高尿酸高尿酸微量白微量白蛋白尿蛋白尿2 2型糖尿病型糖尿病心血管病危心血管病危险因素因素高血高血压肥胖肥胖血脂紊乱血脂紊乱糖尿病糖尿病微量白蛋白尿或微量白蛋白尿或GFR60ml/minGFR5555岁，女性，女性6565岁）早早发心血管疾病家族史（男心血管疾病家族史（男性性5555岁，女性，女性6565岁）胰岛素抵抗综合症胰岛素抵抗综合症 血脂异常血脂异常 心血管病高血压病心血管病高血压病 中心性肥胖高中心性肥胖高糖尿病治糖尿病治疗目的目的消除糖尿病高血糖症状消除糖尿病高血糖症状控制高血糖，使血糖控制高血糖，使血糖浓度降到正常或接近正常度降到正常或接近正常纠正脂正脂质代代谢紊乱及其他代紊乱及其他代谢异常异常防治各种急性、慢性并防治各种急性、慢性并发症的症的发生和生和发展，治展，治疗各种伴各种伴发病，减病，减轻病痛、残病痛、残废和（或）早衰。和（或）早衰。提高患者的生命和生活提高患者的生命和生活质量，延年益寿。量，延年益寿。保保证儿童和青少年糖尿病患者正常生儿童和青少年糖尿病患者正常生长发育，身心健康。育，身心健康。努力确保育努力确保育龄期糖尿病期糖尿病妇女正常妊娠和分娩。女正常妊娠和分娩。糖尿病治疗目的消除糖尿病高血糖症状糖尿病治疗目的消除糖尿病高血糖症状糖尿病的治糖尿病的治疗原原则n早期治早期治疗n长期治期治疗n综合治合治疗n措施个体化措施个体化综合防治包括五方面：合防治包括五方面：n糖尿病教育糖尿病教育n饮食治食治疗n体育体育锻炼n药物治物治疗n血糖血糖监测糖尿病的治疗原则早期治疗糖尿病的治疗原则早期治疗糖尿病治糖尿病治疗的控制目的控制目标（西太地区（西太地区2 2型糖尿病政策型糖尿病政策组，20022002）注：胆固醇注：胆固醇mmol/L38.61=mg/dl甘油三甘油三酯mmol/L88.5=mg/dl葡萄糖葡萄糖mmol/L18=mg/dl*因因这些数据与欧洲的人群相关，体重指数和些数据与欧洲的人群相关，体重指数和血脂水平血脂水平应在各国自己人群的正常范在各国自己人群的正常范围内。内。糖尿病治疗的控制目标糖尿病治疗的控制目标（西太地区（西太地区2 2型糖尿病政策组，型糖尿病政策组，20022002）ADAADA推荐成年糖尿病控制目推荐成年糖尿病控制目标ADA ADA推荐成年糖尿病控制目标推荐成年糖尿病控制目标老年糖尿病的治老年糖尿病的治疗目目标n治治疗目目标：治：治疗有症状的高血糖，同有症状的高血糖，同时避免低血糖。避免低血糖。n不能把不能把强化治化治疗目目标应用于老年糖尿病，用于老年糖尿病，理由是：理由是：老年人做不到老年人做不到强化治化治疗所需要的技所需要的技术、知、知识、记忆力。力。承受不了承受不了强化治化治疗常有的低血糖所引起的常有的低血糖所引起的风险。糖尿病老年人糖尿病老年人预期寿限比非糖尿病老年人短。期寿限比非糖尿病老年人短。nFPGFPG控制在控制在 8 8 mmol/Lmmol/L 2 2hPGhPG控制在控制在 11 11 mmol/Lmmol/L HbA1c HbA1c 正常上限正常上限+1.5+1.5 老年糖尿病的治疗目标治疗目标：治疗有症状的高血糖，同时避免低老年糖尿病的治疗目标治疗目标：治疗有症状的高血糖，同时避免低什么是什么是标准体重准体重标准体重（准体重（kgkg）=身高（身高（cmcm）-105-105超超过标准体重准体重1010为超重超重超超过标准体重准体重2020为肥胖肥胖BMIBMI（kg/mkg/m2 2）=体重（体重（kg kg）身高身高 2 2(m)m)WHOWHO标准准：BMI BMI 25 25 超重超重 BMI BMI 30 30 肥胖肥胖亚太地区太地区标准：准：BMIBMI 23 23 超重超重 BMI BMI 25 25 肥胖肥胖 BMI 18.5 BMI1岁+年年龄（70-100）kcal/d（由年（由年龄、胖瘦、活、胖瘦、活动量决定量决定）15岁同成人同成人儿童糖尿病人热量供给儿童糖尿病人热量供给1 1岁岁 1000 kcal/1000 kcal/维生素、无机生素、无机盐要充足要充足饮食治食治疗营养素的养素的热量分配量分配蛋白蛋白质占占15-20%15-20%0.8-1.2 0.8-1.2 g/kgg/kg脂脂肪肪占占20-25%20-25%（20-3020-30）碳水化合物占碳水化合物占50-60%50-60%控制控制总热能能 饮食均衡食均衡 合理搭配合理搭配饮食治疗饮食治疗营养素的热量分配蛋白质占营养素的热量分配蛋白质占15-20%15-20%总量量早早 1/5 1/5午午2/52/5晚晚 2/52/5饮食治食治疗制定食制定食谱1克碳水化合物克碳水化合物产热4kcal1克蛋白克蛋白质产热4kcal1克脂肪克脂肪产热9kcal计算出相算出相应克数克数 总量早总量早 1/5 1/5午晚午晚 2/5 2/5饮食治疗饮食治疗制定食谱制定食谱1 1男性，年男性，年龄4545岁，办公室工作，公室工作，身高身高170170cm,cm,体重体重 80 80kgkg，腰，腰围128128cm,cm,臀臀围100100cm,cm,单纯饮食控制，食控制，计算全日算全日热量。量。饮食治食治疗举例例男性，年龄男性，年龄4545岁，办公室工作，饮食治疗举例岁，办公室工作，饮食治疗举例体重指数体重指数=80 1.70=80 1.702 2=27.7=27.7kg/mkg/m2 2标准体重准体重=170(=170(cm)-105=65 kgcm)-105=65 kg总热量量 =65(=65(kg)20(kcal/kg)=1300kg)20(kcal/kg)=1300千卡千卡蛋白蛋白质 =65(=65(kg)kg)1(g/kg)=65 1(g/kg)=65克克脂肪脂肪 =1300 25%9=36 =1300 25%9=36 克克碳水化合物碳水化合物=1300-(654+369)4=179=1300-(654+369)4=179克克 （占（占55%55%）三餐分配比例三餐分配比例为：早餐早餐 1/5 1/5，午餐，午餐 2/5 2/5，晚餐，晚餐 2/5 2/5。体重指数体重指数=80 1.702=27.7kg/m2=80 1.702=27.7kg/m2标准标准中国食品交中国食品交换份份将食物按照来源、性将食物按照来源、性质分成几大分成几大类。同。同类食物在一食物在一定重量内所含的蛋白定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和、脂肪、碳水化合物和热量相量相似，不同似，不同类食物食物间所提供的所提供的热量也是相同的。量也是相同的。食物交食物交换份的好份的好处：易于达到膳食平衡易于达到膳食平衡 便于了解和控制便于了解和控制总热能能 做到食品多做到食品多样化化 利于灵活掌握利于灵活掌握中国食品交换份中国食品交换份组别类别每份重每份重量量(克克)热量量(千卡千卡)蛋白蛋白质(克克)脂肪脂肪(克克)碳水化碳水化合物合物谷薯谷薯组谷薯谷薯类25902.020.0菜果菜果组蔬菜蔬菜类500905.017.0水果水果类200901.021.0肉蛋肉蛋组大豆大豆类25909.04.04.0奶制品奶制品160905.05.06.0肉蛋肉蛋类50909.06.0油脂油脂组硬果硬果类15901.07.02.0油脂油脂类109010.0中国食品交中国食品交换份份组别类别每份重量组别类别每份重量(克克)热量热量(千卡千卡)蛋白质蛋白质(克克)脂肪脂肪(克克)热量量(kcal)交交换单位位谷薯谷薯类菜果菜果类肉蛋豆肉蛋豆类浆乳乳类油脂油脂类重重量量单位位重重量量单位位重重量量单位位重重量量单位位重量重量单位位1200143两两61斤斤13两两3250g1.52汤匙匙21400164两两81斤斤13两两3250g1.52汤匙匙21600185两两101斤斤13两两3250g1.52汤匙匙21800206两两121斤斤13两两3250g1.52汤匙匙22000227两两141斤斤13两两3250g1.52汤匙匙22200248两两161斤斤13两两3250g1.52汤匙匙2不同不同热量糖尿病量糖尿病饮食内容食内容举例例热量交换单位谷薯类菜果类肉蛋豆类浆乳类油脂类热量交换单位谷薯类菜果类肉蛋豆类浆乳类油脂类重量单位重量重量单位重量糖尿病患者的运糖尿病患者的运动作作 用用:改善胰改善胰岛素敏感性素敏感性 改善血糖情况改善血糖情况 降低体重降低体重注意事注意事项:运运动因人而异（根据年因人而异（根据年龄、体力等多种因素）、体力等多种因素）注意注意调整整进食及食及药物，以防低血糖物，以防低血糖 注意防注意防护，避免，避免损伤（特（特别是脚）是脚）糖尿病患者的运动作糖尿病患者的运动作 用用:改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性养成良好的生活养成良好的生活习惯，如多走、多登楼梯，如多走、多登楼梯每天至少每天至少3030分分钟的中等的中等强度体力活度体力活动每周至少每周至少2 2次力量次力量训练，主要，主要锻炼腹部、躯干、臀部及肩腹部、躯干、臀部及肩部肌肉部肌肉忌忌长时间静坐少静坐少动如看如看电视、上网等、上网等糖尿病患者的运糖尿病患者的运动养成良好的生活习惯，如多走、多登楼梯糖尿病患者的运动养成良好的生活习惯，如多走、多登楼梯糖尿病患者的运动药物治物治疗磺磺酰脲类药物物双胍双胍类药物物a a-糖苷糖苷酶抑制抑制剂胰胰岛素增敏素增敏剂(噻唑烷二二酮类药物物)格列奈格列奈类药物物胰胰岛素素联合用合用药药物治疗磺酰脲类药物药物治疗磺酰脲类药物口服降糖口服降糖药的作用部位的作用部位磺磺脲类苯甲酸衍生物苯甲酸衍生物增加胰增加胰岛素分泌素分泌二甲双胍二甲双胍 减少肝糖异生及减少肝糖异生及输出出促促进无氧糖酵解无氧糖酵解增加肌肉等外周增加肌肉等外周组织对葡萄糖的葡萄糖的摄取和利用取和利用抑制或延抑制或延缓葡萄糖在胃葡萄糖在胃肠道的吸收道的吸收I II II II IG GG GG GI IG GG GG G阿卡波糖阿卡波糖 延延缓碳水化合物的碳水化合物的消化和吸收消化和吸收噻唑烷二二酮增增强胰胰岛素在外周素在外周组织的敏感性，减的敏感性，减轻胰胰岛素素抵抗抵抗口服降糖药的作用部位磺脲类二甲双胍口服降糖药的作用部位磺脲类二甲双胍 IIIIGGGIGGG IIIIGGGIGGG阿阿磺磺脲类药物（物（sulfonylureas,SUsulfonylureas,SU）作用机理：作用机理：主要刺激胰主要刺激胰岛细胞分泌胰胞分泌胰岛素素与与细胞膜上的胞膜上的SU受体特异性受体特异性结合合使使K通道关通道关闭，膜，膜电位改位改变Ca2+通道开启，胞内通道开启，胞内Ca2+升高，促使胰升高，促使胰岛素分泌素分泌胰外效胰外效应减减轻肝肝脏胰胰岛素抵抗素抵抗减减轻外周外周(肌肉肌肉)胰胰岛素抵抗素抵抗磺脲类药物（磺脲类药物（sulfonylureas,SUsulfonylureas,SU）作用机理：）作用机理：磺磺脲类药物（物（sulfonylureas,SUsulfonylureas,SU）n适适应证：A.A.饮食治食治疗和体育和体育锻炼不能使血糖不能使血糖获得良好控制的得良好控制的2 2型糖尿型糖尿病患者病患者 B.B.肥胖的肥胖的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者应用双胍用双胍类药物治物治疗后血糖控制仍后血糖控制仍不不满意或因胃意或因胃肠道反道反应不能耐受者不能耐受者 C.C.胰胰岛素不敏感者可素不敏感者可试加用加用SUSU，SUSU继发性失效后可与胰性失效后可与胰岛素素联合治合治疗磺脲类药物（磺脲类药物（sulfonylureas,SUsulfonylureas,SU）适应证：）适应证：磺磺脲类药物（物（sulfonylureas,SUsulfonylureas,SU）n禁忌禁忌证：A.1A.1型糖尿病型糖尿病 B.2B.2型糖尿病合并型糖尿病合并严重感染、重感染、DKADKA、NHDCNHDC等，大手等，大手术或合或合 并妊娠并妊娠时应暂停停SUSU，改，改为胰胰岛素治素治疗 C.2C.2型糖尿病合并型糖尿病合并严重慢性并重慢性并发症或伴肝、症或伴肝、肾功能不全功能不全时 D.2D.2型糖尿病有型糖尿病有酮症症倾向者向者 E.E.哺乳期糖尿病患者哺乳期糖尿病患者磺脲类药物（磺脲类药物（sulfonylureas,SUsulfonylureas,SU）禁忌证：）禁忌证：磺磺酰脲类降糖降糖药治治疗效果效果大多数大多数2 2型糖尿病患者开始型糖尿病患者开始应用用时有效有效空腹及餐后血糖可降低空腹及餐后血糖可降低HbA1cHbA1c可下降可下降1 12 2随着随着疗程延程延长，效果，效果渐差：磺差：磺脲类继发性失效（效差）性失效（效差）每年每年约1010患者失效（效差）患者失效（效差）5 5年后，年后，约半数患者半数患者还能保持能保持满意血糖控制意血糖控制 UKPDSUKPDS：第：第1 1年，血糖明年，血糖明显下降，血胰下降，血胰岛素明素明显升高，以后血糖逐年上升，胰升高，以后血糖逐年上升，胰岛素逐年下降，至第素逐年下降，至第6 6年年两者恢复至用两者恢复至用SUSU治治疗前的水平前的水平 磺酰脲类降糖药治疗效果大多数磺酰脲类降糖药治疗效果大多数2 2型糖尿病患者开始应型糖尿病患者开始应磺磺脲类药物物第一代第一代 氯磺丙磺丙脲（chlorpropamidechlorpropamide）甲苯磺丁甲苯磺丁脲（tolbutamide,D860tolbutamide,D860）第二代第二代 格列苯格列苯脲优降糖（降糖（glibenclamideglibenclamide）格列吡格列吡嗪美吡美吡哒（glipizideglipizide）格列格列齐特特达美康（达美康（gliclazidegliclazide）格列格列喹酮糖适平（糖适平（gliquidonegliquidone）格列波格列波脲克糖利（克糖利（glibornurideglibornuride）第三代第三代 格列美格列美脲亚莫利（莫利（glimepirideglimepiride）非肥胖的糖尿病患者的一非肥胖的糖尿病患者的一线治治疗药物物磺脲类药物第一代非肥胖的糖尿病患者的一线治疗药物磺脲类药物第一代非肥胖的糖尿病患者的一线治疗药物磺磺脲类药物物 注意注意所有磺所有磺酰脲类药物都能引起低血糖物都能引起低血糖对老年人建老年人建议用短效磺用短效磺酰脲类药物物轻度度肾功不全者，格列功不全者，格列喹酮更适合更适合某些某些药物可增加低血糖的物可增加低血糖的发生生 促使与白蛋白促使与白蛋白结合的合的SUSU分离出来：阿斯匹灵、分离出来：阿斯匹灵、降血脂降血脂药贝特特类 抑制抑制SUSU由尿中排泄治痛由尿中排泄治痛风的丙磺舒、的丙磺舒、别嘌呤醇呤醇 延延缓SUSU的代的代谢：酒精、：酒精、H2H2阻滞阻滞剂、抗凝、抗凝药 本身具致低血糖作用：酒精、阿斯匹灵本身具致低血糖作用：酒精、阿斯匹灵 肾上腺上腺阻滞阻滞剂掩盖低血糖的警掩盖低血糖的警觉症状并干症状并干扰低血糖低血糖时机体的升机体的升血糖反血糖反应磺脲类药物磺脲类药物 注意注意常用磺常用磺脲类降糖降糖药 片片片片剂剂量量量量 最大最大最大最大剂剂量量量量 作用作用作用作用时间时间肾肾排泄排泄排泄排泄 最最最最强强 半衰期半衰期半衰期半衰期优优降糖降糖降糖降糖 2.5 15 16-24 50 2-6 10-16 2.5 15 16-24 50 2-6 10-16美吡美吡美吡美吡哒哒 5 30 3-8 89 1.5-2 3-6 5 30 3-8 89 1.5-2 3-6达美康达美康达美康达美康 80 240 12-24 80 5 10-12 80 240 12-24 80 5 10-12糖适平糖适平糖适平糖适平 30 180 8-10 5 2-3 1-2 30 180 8-10 5 2-3 1-2 常用磺脲类降糖药常用磺脲类降糖药格列本格列本脲(Glibenclamide,Glibenclamide,优降糖降糖)为第二代磺第二代磺脲中第一个品种；中第一个品种；全球及我国广泛全球及我国广泛应用、价廉；用、价廉；吸收吸收较慢。半衰期慢。半衰期较长，属，属长效效SUSU；降血糖作用明降血糖作用明显，尤其降空腹血糖效果，尤其降空腹血糖效果较佳；佳；从小从小剂量开始，每日一次，按需量开始，每日一次，按需缓慢慢调整；整；每日以每日以1515mgmg为限，分早晚二次服；限，分早晚二次服；对年老、体弱者年老、体弱者应减量，以免减量，以免发生生严重低血糖；重低血糖；可有胃可有胃肠道反道反应；国内生国内生产的消渴丸，每的消渴丸，每1010粒中含格列本粒中含格列本脲2.52.5mgmg及中及中药格列本脲格列本脲(Glibenclamide,(Glibenclamide,优降糖优降糖)为第二代磺脲中为第二代磺脲中格列格列齐特特(Gliclazide,Gliclazide,达美康达美康)为中效磺中效磺脲类；欧洲广泛使用，我国亦欧洲广泛使用，我国亦应用多年；用多年；可促可促进第一第一时相胰相胰岛素分泌；素分泌；降糖作用降糖作用较温和，温和，较少引起少引起严重低血糖；重低血糖；一般早晚餐前各服一次；一般早晚餐前各服一次；在在SUSU中，降低血小板聚集作用中，降低血小板聚集作用较明明显；有有报道可延道可延缓视网膜病网膜病变的的发展。展。格列齐特格列齐特(Gliclazide,(Gliclazide,达美康达美康)为中效磺脲类；为中效磺脲类；格列吡格列吡嗪(Glipizide,Glipizide,美吡美吡哒、优达灵达灵)短效短效吸收迅速、完全；吸收迅速、完全；为SUSU中速效、短效制中速效、短效制剂；降血糖作用降血糖作用较明明显，较少引起少引起严重低血糖；重低血糖；可促可促进餐后胰餐后胰岛素的快速素的快速释放；放；常用量每日常用量每日5 52020mgmg，分早晚餐前二次服用。，分早晚餐前二次服用。格列吡嗪格列吡嗪(Glipizide,(Glipizide,美吡哒、优达灵美吡哒、优达灵)短效短效 格列吡格列吡嗪控控释片片(Glipizide XL,Glipizide XL,瑞易宁瑞易宁)为按特殊的胃按特殊的胃肠道系道系统(GITS)GITS)设计的控的控释制制剂；日服一次，可使全天血日服一次，可使全天血药浓度度维持在一个持在一个较稳定的水定的水平；平；不必餐前半小不必餐前半小时服服药，每天早餐，每天早餐时服一次即可；服一次即可；每餐后可有血胰每餐后可有血胰岛素峰素峰值出出现；可增加胰可增加胰岛素的敏感性；素的敏感性；对空腹血糖的控制空腹血糖的控制较速速释格列吡格列吡嗪为优。格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片(Glipizide XL,(Glipizide XL,瑞易宁瑞易宁)为为迅速吸收而近于完全地吸收；迅速吸收而近于完全地吸收；口服后口服后2 23 3小小时出出现血血药峰峰值；属短效磺属短效磺脲类；主要在肝主要在肝脏代代谢,约95%95%由胆汁排出；由胆汁排出；少量少量(约5 5)由由肾脏排泄；排泄；对肾功能功能较差者可差者可应用；用；常用量每日常用量每日30309090mgmg，分，分2 23 3次服用。次服用。格列格列喹酮（Gliquidone，糖适平），糖适平）迅速吸收而近于完全地吸收；格列喹酮（迅速吸收而近于完全地吸收；格列喹酮（GliquidoneGliquidone，糖，糖 新一代磺新一代磺酰脲类（Glimepiride,Glimepiride,亚莫利）莫利）与与优降糖相比，降血糖作用快且持久，促胰降糖相比，降血糖作用快且持久，促胰岛素素释放放的作用更快的作用更快血血浆半衰期半衰期9 9小小时，每日用，每日用药一次即可一次即可临床用于床用于2 2型糖尿病，每日型糖尿病，每日1 1mg;4mg;8mg,FBG,mg;4mg;8mg,FBG,PBG,HbA1cPBG,HbA1c皆明皆明显改善改善仅有有轻度低血糖反度低血糖反应 新一代磺酰脲类（新一代磺酰脲类（Glimepiride,Glimepiride,亚莫利）亚莫利）磺磺脲类药物失效物失效原原发性失效性失效 未服未服过磺磺脲类的患者，的患者，严格控制格控制饮食和运食和运动，用至最大量，用至最大量，4-6周仍效果不佳，空腹大于周仍效果不佳，空腹大于14mmol/l，占，占5%继发性失效性失效 原用原用过药物有效控制，物有效控制，1-3年后失效者，每年年后失效者，每年5-10%磺脲类药物失效原发性失效磺脲类药物失效原发性失效磺磺脲类失效原因失效原因饮食控制不佳食控制不佳,体力活体力活动少少,精神精神紧张,间发疾病疾病(感染手感染手术外外伤急性心梗急性心梗)合用糖皮合用糖皮质激素等激素等药物因素物因素胰胰岛素抵抗素抵抗进一步增加一步增加B细胞功能胞功能进一步一步恶化化高血糖毒性作用：高血糖加高血糖毒性作用：高血糖加强胰胰岛素抵抗，素抵抗，B细胞功能胞功能恶化化磺磺脲类抵抗性：与受体下抵抗性：与受体下调有关有关未被未被识别的的LADA磺脲类失效原因饮食控制不佳磺脲类失效原因饮食控制不佳,体力活动少体力活动少,精神紧张精神紧张,间发疾病间发疾病(磺磺脲类药物失效的物失效的处理理改用另一种第二代磺改用另一种第二代磺脲类药物物改用或加用二甲双胍改用或加用二甲双胍加用葡萄糖苷加用葡萄糖苷酶抑制抑制剂加用胰加用胰岛素增敏素增敏剂改用或改用或联合合应用胰用胰岛素素 磺磺脲类加中效胰加中效胰岛素睡前或早餐前，或素睡前或早餐前，或长效效晚餐前，或中效混合早晚注射晚餐前，或中效混合早晚注射 LADA 尽量改用胰尽量改用胰岛素素磺脲类药物失效的处理改用另一种第二代磺脲类药物磺脲类药物失效的处理改用另一种第二代磺脲类药物磺磺脲类药物的副作用物的副作用低血糖反低血糖反应皮肤皮肤过敏反敏反应消化系消化系统 消化道症状和肝消化道症状和肝脏损伤血液系血液系统 第一代可引起三系减少溶血，第二第一代可引起三系减少溶血，第二代少代少见心血管系心血管系统 高胰高胰岛素血症和肥胖素血症和肥胖 阻断阻断ATP敏感的敏感的钾通道通道磺脲类药物的副作用低血糖反应磺脲类药物的副作用低血糖反应双胍双胍类药物（物（biguanidesbiguanides）作用机制：作用机制：抑制肝糖异生，减少肝葡萄糖抑制肝糖异生，减少肝葡萄糖输出；出；促促进无氧糖酵解无氧糖酵解加加强肌肉等外周肌肉等外周组织对葡萄糖的葡萄糖的摄取和利用；取和利用；抑制或延抑制或延缓肠道葡萄糖吸收；道葡萄糖吸收；增增强机体机体对胰胰岛素的敏感性；素的敏感性；不刺激胰不刺激胰岛素分泌；素分泌；增加增加纤溶作用，抑制溶作用，抑制纤溶激活物抑制物（溶激活物抑制物（PAI）；）；单独独应用不引起低血糖。用不引起低血糖。双胍类药物（双胍类药物（biguanidesbiguanides）作用机制：）作用机制：双胍双胍类药物（物（biguanidesbiguanides）适适应证：A.超重或肥胖超重或肥胖2型糖尿病型糖尿病B.SU治治疗效果不佳者可加用双胍效果不佳者可加用双胍类C.胰胰岛素治素治疗的糖尿病患者，包括的糖尿病患者，包括1型糖尿病，加用双胍型糖尿病，加用双胍类有有