糖尿病患者的围术期治疗ppt课件

糖尿病患者的围手术期治疗糖尿病患者的围手术期治疗华西口腔医学院颌面外科华西口腔医学院颌面外科郑郑 谦谦糖尿病患者的围术期治疗1糖尿病患者的围手术期治疗华西口腔医学院颌面外科郑糖尿病患者手术后补不补含糖溶液糖尿病患者手术后补不补含糖溶液？View A:禁用糖禁用糖:因为血糖已偏高因为血糖已偏高View B:必须补充糖必须补充糖:因为糖尿病患者因为糖尿病患者 缺糖缺糖糖尿病患者的围术期治疗2糖尿病患者手术后补不补含糖溶液？View A:禁用糖:因为血糖尿病患者缺不缺糖？糖尿病患者缺不缺糖？血糖偏高，糖过剩血糖偏高，糖过剩 缺糖（被利用的糖不足）缺糖（被利用的糖不足）糖尿病患者的围术期治疗3糖尿病患者缺不缺糖？血糖偏高，糖过剩缺糖（被利用糖尿病的本质是什么？糖尿病的本质是什么？-缺糖胰岛素绝对（型）或相对（型）不足，血中葡萄糖不能利用而呈高血糖，但组织细胞不能有效地利用葡萄糖，能量供应不足。糖尿病患者的围术期治疗4糖尿病的本质是什么？-缺糖胰岛素绝对（型）胰岛素的生理功能胰岛素的生理功能1、调节糖代谢：调节糖代谢：增加葡萄糖的跨膜转运，促进靶细胞摄取葡萄增加葡萄糖的跨膜转运，促进靶细胞摄取葡萄糖糖促进葡萄糖在细胞内的氧化分解或合成糖原促进葡萄糖在细胞内的氧化分解或合成糖原为蛋白质、脂肪的合成提供能量为蛋白质、脂肪的合成提供能量糖尿病患者的围术期治疗5胰岛素的生理功能1、调节糖代谢：糖尿病患者的围术期治疗52、调节脂肪、蛋白质代谢、调节脂肪、蛋白质代谢在脂肪细胞内，胰岛素刺激脂肪细胞摄取葡在脂肪细胞内，胰岛素刺激脂肪细胞摄取葡萄糖，并促进糖分解为甘油，合成甘油三脂，萄糖，并促进糖分解为甘油，合成甘油三脂，使脂质储存增加。使脂质储存增加。在肌细胞内，促进葡萄糖和氨基酸合成蛋白在肌细胞内，促进葡萄糖和氨基酸合成蛋白质，抑制蛋白质分解质，抑制蛋白质分解。3、钾平衡的调节作用、钾平衡的调节作用 刺激细胞摄取刺激细胞摄取k+糖尿病患者的围术期治疗62、调节脂肪、蛋白质代谢在脂肪细胞内，胰岛素刺激脂肪细胞摄糖尿病的分型糖尿病的分型根据发病机理不同分为：根据发病机理不同分为：根据发病机理不同分为：根据发病机理不同分为：型：型：型：型：自身免疫自身免疫自身免疫自身免疫胰岛胰岛胰岛胰岛 细胞破坏细胞破坏细胞破坏细胞破坏 胰岛素分泌绝对数量胰岛素分泌绝对数量胰岛素分泌绝对数量胰岛素分泌绝对数量 糖的分解、利用糖的分解、利用糖的分解、利用糖的分解、利用 型：型：型：型：肥胖、遗传因素肥胖、遗传因素肥胖、遗传因素肥胖、遗传因素 组织细胞膜上的胰岛素受体的亲和力组织细胞膜上的胰岛素受体的亲和力组织细胞膜上的胰岛素受体的亲和力组织细胞膜上的胰岛素受体的亲和力 正常量的胰岛素不能发挥正常的功能正常量的胰岛素不能发挥正常的功能正常量的胰岛素不能发挥正常的功能正常量的胰岛素不能发挥正常的功能 糖的利用率糖的利用率糖的利用率糖的利用率 型最常见。型最常见。型最常见。型最常见。糖尿病患者的围术期治疗7糖尿病的分型根据发病机理不同分为：型：自身免疫糖尿病的治疗糖尿病的治疗一、口服降糖药一、口服降糖药A A、磺脲类、磺脲类-促促 细胞合成、分泌细胞合成、分泌胰岛素。胰岛素。剂量不易控制，易引起低血糖剂量不易控制，易引起低血糖长期应用失效长期应用失效B B、双胍类、双胍类-促靶细胞的胰岛素受体数量及促靶细胞的胰岛素受体数量及亲和力增加，提高胰岛素敏感性（增敏作用）亲和力增加，提高胰岛素敏感性（增敏作用）经经2-3周才能达到降糖效果，血糖不易控制周才能达到降糖效果，血糖不易控制。二、二、胰岛素治疗胰岛素治疗起效快、可随时调节剂量起效快、可随时调节剂量糖尿病患者的围术期治疗8糖尿病的治疗一、口服降糖药A、磺脲类-促细胞合成、分胰岛素的种类及用法胰岛素的种类及用法一、正规胰岛素一、正规胰岛素-短效胰岛素短效胰岛素 唯一可静滴的胰岛素唯一可静滴的胰岛素 2小时起效，维持小时起效，维持6-8小时小时二、中效胰岛素二、中效胰岛素 2小时，小时，18小时小时三、长效胰岛素三、长效胰岛素 8-20小时，小时，20-30小时小时 皮下注射皮下注射作用时间与胰岛素种类、注射部位、剂量有作用时间与胰岛素种类、注射部位、剂量有关。关。糖尿病患者的围术期治疗9胰岛素的种类及用法一、正规胰岛素-短效胰岛素 术前检查：术前检查：空腹血糖：空腹血糖：3.9-5.8mmol/L3.9-5.8mmol/L 6060岁：岁：4.4-6.4 mmol/L4.4-6.4 mmol/L 7.8 mmol/L 7.8 mmol/L糖尿病糖尿病7.8 mmol/L-11.1 mmol/L mmol/L糖尿病患者的围术期治疗10术前检查：空腹血糖：3.9-5.8mmol/L 术前评估：术前评估：肥胖者或消瘦肥胖者或消瘦三多一少（多饮、多食、多尿、体重轻）三多一少（多饮、多食、多尿、体重轻）家族史家族史可疑者，必须两次空腹血糖和可疑者，必须两次空腹血糖和餐后餐后2hr血糖测定血糖测定血糖血糖11.2 mmol/L mmol/L，影响伤口愈合。，影响伤口愈合。心、脑血管、肾脏的慢性损伤是潜在危险。心、脑血管、肾脏的慢性损伤是潜在危险。糖尿病患者的围术期治疗11术前评估：肥胖者或消瘦三多一少（多饮、多食、多尿、体重手术麻醉对代谢的影响手术麻醉对代谢的影响紧张、出血紧张、出血紧张、出血紧张、出血疼痛、饥饿疼痛、饥饿疼痛、饥饿疼痛、饥饿-肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素-抑制胰岛素分泌抑制胰岛素分泌抑制胰岛素分泌抑制胰岛素分泌 糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素 血糖血糖血糖血糖一级手术一级手术一级手术一级手术血糖血糖血糖血糖1mmol/L1mmol/L1mmol/L1mmol/L骨折切开复位，应激反应大骨折切开复位，应激反应大骨折切开复位，应激反应大骨折切开复位，应激反应大全麻比局麻的影响大全麻比局麻的影响大全麻比局麻的影响大全麻比局麻的影响大糖尿病患者的围术期治疗12手术麻醉对代谢的影响紧张、出血疼痛、饥饿-肾上腺素-高血糖的危害：高血糖的危害：渗透性利尿渗透性利尿体液和电解质丢失、体液和电解质丢失、紊乱紊乱 血液浓缩，诱发高渗性非酮血液浓缩，诱发高渗性非酮性昏迷，血栓形成。性昏迷，血栓形成。低血糖低血糖低血糖休克低血糖休克脑细胞唯一的能量来源是糖。脑细胞唯一的能量来源是糖。糖尿病患者的围术期治疗13 高血糖的危害：渗透性利尿体液和电解质丢失、紊乱 术前血糖控制：术前血糖控制：6.7-10mmol/L6.7-10mmol/L（安全值（安全值8.8mmol/L8.8mmol/L）尿糖：尿糖：+血糖的控制：血糖的控制：口服降糖药者，术前口服降糖药者，术前3 3天停服，改用正规胰天停服，改用正规胰岛素（岛素（RIRI）注射。）注射。注射长效胰岛素者，术前注射长效胰岛素者，术前1 1天停用，改用天停用，改用RIRI。RIRI：用量应根据血糖水平调整，一般：用量应根据血糖水平调整，一般4-6u4-6u开始，开始，3-43-4次次/天天 IPIP，餐前，餐前30min30min。糖尿病患者的围术期治疗14术前血糖控制：6.7-10mmol/L（安全值8.8mmo 术前、术中应用抗生素术前、术中应用抗生素 白细胞游走，白细胞游走，白细胞游走，白细胞游走，趋化受抑制趋化受抑制趋化受抑制趋化受抑制 易感染易感染 吞噬细胞的吞噬细胞的吞噬细胞的吞噬细胞的 吞噬、杀菌吞噬、杀菌吞噬、杀菌吞噬、杀菌 力下降力下降力下降力下降高血糖高血糖肺部感染肺部感染伤口感染伤口感染败血症败血症菌尿症（避免导尿）菌尿症（避免导尿）糖尿病患者的围术期治疗15 术前、术中应用抗生素 白细胞游走，术中处理：术中处理：手术当天早上再做空腹血糖尿糖测定，以便手术当天早上再做空腹血糖尿糖测定，以便指导术中用药指导术中用药。麻醉选择：麻醉选择：局麻：局麻：对血糖几乎无影响。对血糖几乎无影响。全麻：全麻：氨氟醚、异氟烷影响小。氨氟醚、异氟烷影响小。氟烷、环丙烷、乙醚、硫贲妥钠氟烷、环丙烷、乙醚、硫贲妥钠血血 糖升高明显。糖升高明显。镇静药：戊巴比妥钠。镇静药：戊巴比妥钠。镇痛药：吗啡，度冷丁少用。镇痛药：吗啡，度冷丁少用。糖尿病患者的围术期治疗16术中处理：手术当天早上再做空腹血糖尿糖测定，以便指导术中用手术应急状态下的治疗手术应急状态下的治疗必须用正规胰岛素必须用正规胰岛素-短效胰岛素短效胰岛素静滴或皮下注射静滴或皮下注射当应急状态缓解后，日用胰岛素剂量小于当应急状态缓解后，日用胰岛素剂量小于2020个单位时，才考虑用口服降糖药个单位时，才考虑用口服降糖药 糖尿病患者的围术期治疗17手术应急状态下的治疗必须用正规胰岛素-短效胰岛素静滴术中保证足够的液体术中保证足够的液体,给给NaHCONaHCO3 3溶液溶液,预防酮预防酮症酸中毒。症酸中毒。术中给予葡萄糖：术中给予葡萄糖：3-5g3-5g糖加糖加RI 1uRI 1u，静滴，静滴，1u/hr1u/hr10%GS 500ml+RI10u+KCL 1.0g10%GS 500ml+RI10u+KCL 1.0g监测血糖，根据血糖调整监测血糖，根据血糖调整RIRI用量，使血糖：用量，使血糖：7-12mmol/L7-12mmol/L糖尿病患者的围术期治疗18术中保证足够的液体,给NaHCO3溶液,预防酮症酸中毒。足够的液量：足够的液量：3000-4000ml/3000-4000ml/日，高血糖日，高血糖高渗性利尿高渗性利尿血容量不足。血容量不足。足够的电解质：补充足够的电解质：补充RIRI，同时需补，同时需补K K+，K K+随葡萄糖进入细胞内，引起随葡萄糖进入细胞内，引起K K+。5 5：1 1：1 1（糖：（糖：RIRI：KCL)KCL)糖尿病患者的围术期治疗19足够的液量：3000-4000ml/日，高血糖高渗性利尿术后血糖的控制：术后血糖的控制：DM DM 对创口愈合的影响在术后对创口愈合的影响在术后2 2周内周内空腹血糖空腹血糖7.8mmol/L倍倍胆红素胆红素白蛋白白蛋白倍胆红素治 疗联苯双酯 滴丸/片剂显著肝保护及降低SGPT主治慢性迁延性和活动性肝炎所致的SGPT持续升高，药物/毒物 SGPT 滴丸 1.5mg/丸,吸收利用更好口服 1.57.5mg/次,三次/日,连服三月,SGPT降至正常后改为二次/日，再服三月。糖尿病患者的围术期治疗41治 疗糖尿病患者的围术期治疗41 轻、中度：轻、中度：高维生素高维生素：k120mg静滴，每日一次静滴，每日一次 疗法疗法：ml 胰岛素胰岛素 胰高血糖素胰高血糖素mg 静滴静滴糖尿病患者的围术期治疗42 轻、中度：静滴糖尿病患者的围术期治疗糖尿病患者的围术期治疗43Thank You!糖尿病患者的围术期治疗43