糖尿病急症课件

糖尿病急症糖尿病急症省直中医医院内分泌科省直中医医院内分泌科陆芝兰陆芝兰糖尿病急症省直中医医院内分泌科1糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒2DKA定义（1）胰岛素缺乏升糖激素增多糖代谢脂肪代谢水电解质酸碱代谢DKA定义（1）胰岛素缺乏糖代谢脂肪代谢水3DKA定义（2）v严重脱水v高血糖v高酮血症、酮尿v水电解质紊乱v代谢性酸中毒。DKA定义（2）严重脱水4诱发因素v1.药物使用不当：停用或减少胰岛素、口服降糖药物、大剂量使用糖皮质激素、拟交感神经药物（肾上腺素、去甲肾上腺素、生长激素、多巴胺）、过量使用利尿剂v2.感染：呼吸、胃肠道、泌尿系感染、脓毒症v3.应激状态：创伤、手术、妊娠、分娩、过度紧张、情绪激动、急性心梗、脑血管疾病诱发因素1.药物使用不当：停用或减少胰岛素、口服降糖药物、大5诱发因素v4.饮食不当：暴饮暴食、进食大量含糖及脂肪食物、酗酒或过度限制他碳水化合物v5.内分泌疾病：皮质醇增多症、垂体瘤v6.其他：剧烈呕吐、腹泻、高热和（或）高温环境时进水不足、消化道出血诱发因素4.饮食不当：暴饮暴食、进食大量含糖及脂肪食物、酗酒6临床特点症状v原有的糖尿病症状加重。v早期头晕、头痛、精神萎靡，食欲缺乏、恶心呕吐。v部分不典型患者可出现类似于急腹症的临床表现，如广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛。临床特点症状7体格检查v轻症：皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等。进一步加重可出现心率加快、四肢湿冷、血压下降、甚至休克等循环衰竭表现。v严重者：意识障碍甚至昏迷。严重代谢性酸中毒可刺激延髓呼吸中枢，引起呼吸改变，可出现快而深长（Kussmaul）呼吸。部分患者因酮体呼出在呼吸中可嗅到类似烂苹果的气味。体格检查轻症：皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等。进一步8实验室检查v（1）尿常规：尿比重增加，尿糖、尿酮强阳性，可有蛋白尿及管型。v（2）血糖：通常大于16.7mmol/L；若33.3mmol/L则多伴有高渗或肾功能不全v（3）血气分析：酸中毒时血PH、CO2CP、PaCO2、BE下降，下降，AG升高。实验室检查（1）尿常规：尿比重增加，尿糖、尿酮强阳性，可有蛋9血气分析：乳酸中毒所致的代谢性酸中毒表现。重度脱水、酸中毒呼吸和昏迷；进一步加重可出现心率加快、四肢湿冷、血压下降、甚至休克等循环衰竭表现。进一步加重可出现心率加快、四肢湿冷、血压下降、甚至休克等循环衰竭表现。昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性；血压低而尿量仍多者应警惕DKA可能。2、尿液检查：尿糖强阳性、尿酮阴性或弱阳性，尿比重高。严重者：意识障碍甚至昏迷。肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻中度升高。4-6h内补总量的1/2。1，CO2CP5mmol/L。肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻中度升高。v（5）电解质：血钾：早期一般正常或略高，酸中毒纠正后可出现低钾血症。血钠：多为轻中度低钠血症。其他。v（6）其他检查：包括血常规、淀粉酶、乳酸等检查。心电图及胸片有助于发现诱发疾病和继发疾病。血气分析：乳酸中毒所致的代谢性酸中毒表现。实验室检查（4）血10诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v（一）诊断（一）诊断v1、糖尿病病史（多发生于、糖尿病病史（多发生于1型糖尿病）型糖尿病）v2、诱因：感染最常见，各种应激情况、诱因：感染最常见，各种应激情况、手术、严重精神刺激、胰岛素中断手术、严重精神刺激、胰岛素中断 或不适当减量、饮食不当等。或不适当减量、饮食不当等。v3、临床表现、临床表现（1）“三多三多”加重加重（2）代谢性酸中毒（恶心、呕吐、头痛、）代谢性酸中毒（恶心、呕吐、头痛、呼气有烂苹果味）呼气有烂苹果味）诊断与鉴别诊断（一）诊断11诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v（3）严重脱水）严重脱水 休克、循环衰竭休克、循环衰竭v（4）神智）神智 嗜睡、昏迷嗜睡、昏迷v（5）尿糖）尿糖+，尿酮体阳性，尿酮体阳性 血糖血糖 16.7 mmol/L 血酮体血酮体 5.0 mmol/L 代谢性酸中毒、低钠、低氯、高钾代谢性酸中毒、低钠、低氯、高钾v尤其对原因不明的意识障碍、呼气有酮味、尤其对原因不明的意识障碍、呼气有酮味、血压低而尿量仍多者应警惕血压低而尿量仍多者应警惕DKA可能。可能。诊断与鉴别诊断（3）严重脱水 休克、循环衰竭12以下情况提示病情危重：以下情况提示病情危重：1.重度脱水、酸中毒呼吸和昏迷；重度脱水、酸中毒呼吸和昏迷；2.血血PH7.1，CO2CP16.6mmol/L16.6mmol/L，予生理盐水，予生理盐水+胰岛素。胰岛素。血糖下降至血糖下降至13.9mmol/L13.9mmol/L）将生理盐水改为）将生理盐水改为5%GS5%GS或或5%GNS5%GNS（GS:INS=3-4gGS:INS=3-4g：1u1u）。）。血糖维持在血糖维持在11.1mmol/L11.1mmol/L左右，尿酮体（左右，尿酮体（-），可过渡到平），可过渡到平常治疗。如治疗常治疗。如治疗2 2小时血糖无明显下降，需将胰岛素剂量加倍。小时血糖无明显下降，需将胰岛素剂量加倍。胰岛素应用 小剂量或生理剂量胰岛素（0.1u/kg16v（三）（三）补液：1、静脉补液：先快后慢，适时补钾。最初2h内补10002000ml，以后每1-2小时补5001000ml。4-6h内补总量的1/2。伴有休克，快速输液不能纠正，应输入胶体溶液（白蛋白、血浆）并抗休克。2、胃肠道补液：清醒者饮水，昏迷者胃管注入。（三）补液：17v（四）纠正电解质紊乱（四）纠正电解质紊乱 见尿补钾，血钾在正常范围中间值即开始补钾。v（五）纠正酸中毒（五）纠正酸中毒 DKA为继发性酸中毒，补充碱性药物要慎重。pH7.1一般不必补碱；严重酸中毒（pH340mOsm/L。v4、电解质紊乱实验室检查1、血糖检测：33.3 mmol/L23实验室检查v5.血肌酐及尿素氮：多有增高。v6.血常规：脱水血液浓缩，多表现为血红蛋白增高，白细胞计数升高。v7.血气分析：乳酸中毒所致的代谢性酸中毒表现。实验室检查5.血肌酐及尿素氮：多有增高。24诊 断v诊断：临床表现诊断：临床表现+实验室检查实验室检查v诊断标准：诊断标准：血糖血糖 33.3 mmol/L（600 mg/dl）血钠血钠 155 mmol/L 血浆渗透压血浆渗透压 350 mOsm/L诊 断诊断：临床表现+实验室检查25鉴别诊断v糖尿病酮症酸中毒v低血糖、低钠血症等导致的意识障碍v各种原因引起的昏迷相鉴别。鉴别诊断糖尿病酮症酸中毒26高渗性高血糖状态与糖尿病酮症酸中毒的鉴别轻 中重血糖（mmol/L）13.9 13.913.933.3动脉血7.25-7.30 7.00-7.2477.30CO2CP（mmol/L）15-18 10-151015尿酮+/-血酮+/-血浆胶体渗透压（mOsm/L）不定 不定不定320神志有改变有改变/昏睡木僵/昏迷木僵/昏迷高渗性高血糖状态与糖尿病酮症酸中毒的鉴别轻 中27危重程度评估：v所有HHS昏迷患者均为危重患者，但有以下表现者提示预后不良：v1.昏迷持续48小时尚未恢复；v2.血浆高渗透状态在48小时内未能纠正；v3.昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性；v4.血肌酐及尿素氮持续增高；v5.合并革兰阴性菌感染；v6.出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高。危重程度评估：所有HHS昏迷患者均为危重患者，但有以下表现者28轻症：皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等。进一步加重可出现心率加快、四肢湿冷、血压下降、甚至休克等循环衰竭表现。血浆胶体渗透压（mOsm/L）其他：剧烈呕吐、腹泻、高热和（或）高温环境时进水不足、消化道出血轻症：皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等。呼气有烂苹果味）部分患者因酮体呼出在呼吸中可嗅到类似烂苹果的气味。9mmol/L）将生理盐水改为5%GS或5%GNS（GS:INS=3-4g：1u）。（3）血气分析：酸中毒时血PH、CO2CP、PaCO2、BE下降，AG升高。4-6h内补总量的1/2。如治疗2小时血糖无明显下降，需将胰岛素剂量加倍。急诊处理急诊处理v1.一般措施一般措施v2.液体复苏液体复苏v3.短效胰岛素短效胰岛素v4.纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱v5.其他治疗其他治疗 轻症：皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等。急诊处理1.一29谢谢谢谢糖尿病急症课件30糖尿病急症课件31