糖尿病和慢性肾脏疾病临床实践指南ppt课件

糖尿病和慢性肾脏疾病最新临床实践指南糖尿病和慢性肾脏疾病最新临床实践指南糖尿病和慢性糖尿病和慢性肾脏肾脏疾病最新疾病最新临临床床实实践指南践指南1n n慢性肾脏病的一些新观念n n2012美国肾脏基金会关于糖尿病和慢美国肾脏基金会关于糖尿病和慢性肾脏疾病最新临床实践指南性肾脏疾病最新临床实践指南慢性慢性肾脏肾脏病的一些新病的一些新观观念念2 慢性肾脏病（CKD）的定义(1)肾损害3个月，肾损害是指肾脏结构或功能的异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一 肾脏病理异常；或有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学异常。(2)GFR60ml/min/1.73m23个月有或无肾损害的证据。慢性慢性肾脏肾脏病（病（CKD）的定）的定义义(1)肾损肾损害害3个月，个月，肾损肾损3 3 3 3 3、慢性肾脏病的分期、慢性肾脏病的分期、慢性肾脏病的分期、慢性肾脏病的分期分期分期 描述描述 GFRGFR（ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2）1 1肾损伤，肾损伤，GFRGFR正常或正常或 9090 2 2肾损伤，肾损伤，GFRGFR轻度轻度 60608989 3 3GFRGFR中度中度 30305959 4 4GFRGFR严重严重 15152929 5 5肾衰竭肾衰竭 1515或透析或透析 肾损伤是指肾病理学异常或血液、尿液、影肾损伤是指肾病理学异常或血液、尿液、影像学的检查异常。像学的检查异常。3、慢性、慢性肾脏肾脏病的分期病的分期分期分期 描述描述 4 慢性肾脏病分期对临床工作的指导作用慢性肾脏病分期对临床工作的指导作用慢性肾脏病分期对临床工作的指导作用慢性肾脏病分期对临床工作的指导作用 慢性肾脏病的分期和治疗计划慢性肾脏病的分期和治疗计划慢性肾脏病的分期和治疗计划慢性肾脏病的分期和治疗计划分期分期分期分期 描述描述描述描述 GFRGFRGFRGFR 治疗计划治疗计划治疗计划治疗计划 （ml/min/1.73mml/min/1.73mml/min/1.73mml/min/1.73m2 2 2 2）1 1 1 1肾损伤肾损伤肾损伤肾损伤GFRGFRGFRGFR正常或正常或正常或正常或 90909090 CKD CKD CKD CKD病因的诊断和治病因的诊断和治病因的诊断和治病因的诊断和治 疗合并症疗合并症疗合并症疗合并症 延缓疾病进展延缓疾病进展延缓疾病进展延缓疾病进展 减少心血管疾患危险减少心血管疾患危险减少心血管疾患危险减少心血管疾患危险 因素因素因素因素2 2 2 2肾损伤肾损伤肾损伤肾损伤GFRGFRGFRGFR轻度轻度轻度轻度 6060606089898989 估计疾病是否会进估计疾病是否会进估计疾病是否会进估计疾病是否会进 展和进展速度展和进展速度展和进展速度展和进展速度3 3 3 3GFRGFRGFRGFR中度中度中度中度 3030303059595959 评价和治疗并发症评价和治疗并发症评价和治疗并发症评价和治疗并发症4 4 4 4GFRGFRGFRGFR严重严重严重严重 1515151529292929 准备肾脏替代治疗准备肾脏替代治疗准备肾脏替代治疗准备肾脏替代治疗5 5 5 5肾衰竭肾衰竭肾衰竭肾衰竭 15151515或透析或透析或透析或透析 肾脏替代治疗肾脏替代治疗肾脏替代治疗肾脏替代治疗 慢性慢性肾脏肾脏病分期病分期对临对临床工作的指床工作的指导导作用作用 5CKDCKD易患人群易患人群1.1.流行病学具有某引些临床特征及社会人口学特征流行病学具有某引些临床特征及社会人口学特征的人群易患的人群易患CKDCKD，肾衰竭的可能性增加。，肾衰竭的可能性增加。(1)(1)临床因素临床因素 糖尿病糖尿病 高血压高血压 自身免疫病自身免疫病 系统性感染系统性感染 泌尿系感染泌尿系感染 泌尿系结石泌尿系结石 下尿路梗阻下尿路梗阻 新生物新生物 CKD CKD的家族史的家族史 急性肾衰的恢复期急性肾衰的恢复期 肾脏重量减少肾脏重量减少 服用某些可能有肾损害的药物服用某些可能有肾损害的药物 低出生体重低出生体重CKD易患人群易患人群1.流行病学具有某引些流行病学具有某引些临临床特征及社会人口学床特征及社会人口学6 CKD危险因素的类型和举例 CKD危危险险因素的因素的类类型和型和举举例例71.1.在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类2.2.在在在在GFRGFR分期的基础上增加白蛋白尿分期（分期的基础上增加白蛋白尿分期（分期的基础上增加白蛋白尿分期（分期的基础上增加白蛋白尿分期（ACR300mg/gACR300mg/g）3.3.CKD 3CKD 3期分为期分为期分为期分为2 2个亚期（个亚期（个亚期（个亚期（GFR 3044GFR 3044及及及及4559ml/min/1.73m24559ml/min/1.73m2）白蛋白尿白蛋白尿白蛋白尿白蛋白尿 (mg/g)(mg/g)30300300GFR GFR 分期分期分期分期(mL/min/(mL/min/1.73m1.73m2 2)1 1正常或增加正常或增加正常或增加正常或增加90902 2轻度轻度轻度轻度60-8960-893a3a轻轻轻轻-中度中度中度中度45-5945-593b3b中中中中-重度重度重度重度30-4430-444 4重度重度重度重度15-2915-295 5肾衰肾衰肾衰肾衰15152010 KDIGO关于关于CKD分期的重要变化之一：分期的重要变化之一：在在GRF分期基础上增加白蛋白尿分层分期基础上增加白蛋白尿分层在分期的基在分期的基础础上上强强调调根据病因（如已知）根据病因（如已知）进进行分行分类类白蛋白尿白蛋白尿(mg8CKD修正后的分期(CGA分类)CauseCauseGFR Categories GFR Categories(ml/min/1.73m(ml/min/1.73m2 2)Albuminuria Categories Albuminuria Categories(ACR,mg/g)(ACR,mg/g)DiabetesDiabetes糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病G1G1 90 90 A1A13030HypertensionHypertension高血压高血压高血压高血压G2G2 60-89 60-89Glom DiseaseGlom Disease肾小球疾病肾小球疾病肾小球疾病肾小球疾病G3aG3a45-5945-59A2A230-29930-299TransplantTransplant移植移植移植移植G3bG3b30-4430-44UnknownUnknown未知未知未知未知G4G415-2915-29A3A3300300etcetcG5G51515 2012年年KDIGO指南修订指南修订CKD分期：分期：“Classify CKD based on cause,GFR category and albuminuria category.”CKD修正后的分期修正后的分期(CGA分分类类)CauseGFR Categ9CKD预后评估表CKD预预后后评评估表估表1073m2）1肾损伤GFR正常或 90 CKD病因的诊断和治 疗合并症 延缓疾病进展 减少心血管疾患危险 因素2肾损伤GFR轻度 6089 估计疾病是否会进 展和进展速度3GFR中度 3059 评价和治疗并发症4GFR严重 1529 准备肾脏替代治疗5肾衰竭 15或透析 肾脏替代治疗3、慢性肾脏病的分期分期 描述 GFR（ml/min/1.推荐使用降低LDLC的药物（他汀或他汀联合依泽替米贝）来降低糖尿病和CKD患者动脉粥样硬化事件，其中包括肾移植患者；试验发现治疗组相比于安慰机组，主要动脉粥样硬化事件结局如（冠心病死亡、心肌梗死、脑梗塞）发生率降低17%；NKF和FDA研讨会在原来处于“正常”范围（30mg/d）的白蛋白尿中增加了“低值白蛋白尿（10-29mg/d）”的定义，将人们关注的视线从“微量白蛋白尿”前移，表明了NKF和FDA对于更早期白蛋白尿的关注和重视！建议血压正常且尿蛋白30 mg/g.Diabetes糖尿病糖尿病和CKD患者血脂的管理（9%）（30%）推荐使用降低LDLC的药物（他汀或他汀联合依泽替米贝）来降低糖尿病和CKD患者动脉粥样硬化事件，其中包括肾移植患者；Diabetes糖尿病GFR Categories(ml/min/1.早期 中期 终末期高糖化血红蛋白水平时，血清肌酐、ESRD,CVD事件及住院率均会成倍增加。2012 KDOQI指南推荐的主要内容ACCORD 2.2010 NKF和和FDA研讨会重要变化二：研讨会重要变化二：“正常正常”白蛋白尿并不正常，应关注更早期白蛋白尿白蛋白尿并不正常，应关注更早期白蛋白尿Levey AS,et al.Am J Kidney Dis 2009;54(2):205-26.“高值白蛋白尿高值白蛋白尿”取代取代“微量白蛋白尿微量白蛋白尿”“极高值白蛋白尿极高值白蛋白尿”取代取代“大量白蛋白尿大量白蛋白尿”NKF和和FDA研讨会在原来处于研讨会在原来处于“正常正常”范围（范围（30mg/d）的白蛋白尿中增加了）的白蛋白尿中增加了“低值白蛋白尿（低值白蛋白尿（10-29mg/d）”的定义，将人们关注的视线从的定义，将人们关注的视线从“微量白蛋白微量白蛋白尿尿”前移，表明了前移，表明了NKF和和FDA对于更早期白蛋白尿的关注和重视！对于更早期白蛋白尿的关注和重视！增加增加“低值白蛋白尿低值白蛋白尿”的的定义定义以往被定义为以往被定义为“正正常常”白蛋白尿水平白蛋白尿水平73m2）1 肾损伤肾损伤GFR正常或正常或 90 11糖尿病和慢性糖尿病和慢性肾脏肾脏疾病疾病临临床床实实践指南践指南ppt课课件件12早期早期 中期中期 终末期终末期 高血压高血压 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 蛋白尿蛋白尿 心肾终点心肾终点 事件事件 降低糖尿病肾病患者心肾终点事件的关键最终目标最终目标治疗靶点治疗靶点降低降低血压血压降低降低蛋白尿蛋白尿降低降低心肾心肾终点事件终点事件血压和蛋白尿双达标血压和蛋白尿双达标早期早期 中期中期 终终末期末期 高血高血13Update of KDOQITM Clinical Practice Guideline for Diabetes and Chronic Kindney Diease2012美国肾脏基金会关于糖尿病美国肾脏基金会关于糖尿病和慢性肾脏疾病最新临床实践指南和慢性肾脏疾病最新临床实践指南 Update of KDOQITM Clinical Pra14背 景n n 糖尿病是导致糖尿病是导致CKDCKD的首位病因，糖尿病的全世界流行的首位病因，糖尿病的全世界流行导致了导致了CKDCKD的发生率也持续增长；最新的美国肾脏病数据的发生率也持续增长；最新的美国肾脏病数据显示，从显示，从19921992年到年到20082008年，美国糖尿病患者发生终末期年，美国糖尿病患者发生终末期肾病增长了肾病增长了30%30%左右；为了控制左右；为了控制CKDCKD的不断增长，提高的不断增长，提高各阶段各阶段CKDCKD的管理，的管理，19971997年年NKFNKF建立了肾脏病临床实践建立了肾脏病临床实践指南（指南（Kindny Disease Outcomes Quality Initiative Kindny Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQITMKDOQITM）背背 景景 糖尿病是糖尿病是导导致致CKD的首位病的首位病15n n现行的关于高血压、血脂、蛋白尿的管理的指导现行的关于高血压、血脂、蛋白尿的管理的指导建议已不能完全适应当前的医疗知识和要求。建议已不能完全适应当前的医疗知识和要求。n n20122012年年NKFNKF更新了更新了KDOQIKDOQI临床实践指南临床实践指南糖尿病和慢性糖尿病和慢性肾脏肾脏疾病疾病临临床床实实践指南践指南ppt课课件件16同时与其他某些药物使用时，其他药物应减少剂量（如钙通道阻断剂、胺碘酮等）推荐使用降低LDL-C的药物（他汀或他汀联合依泽替米贝）来降低糖尿病和CKD患者动脉粥样硬化事件，其中包括肾移植患者；建议血压正常且尿蛋白30 mg/g.糖尿病和慢性肾脏疾病最新临床实践指南该临床实践指南旨在提供信息帮助决策，而不是提供唯一治疗标准，在实际操作过程中，临床医师可根据患者个体化原则进行适当的变化；糖尿病和CKD患者血脂的管理0持续超过4年，死亡率显著增加；Levey AS,et al.Diabetes糖尿病同时研究发现其可增加骨折风险及骨质流失，因此慎用于肾性骨营养不良患者。Update of KDOQITM Clinical Practice Guideline for Diabetes and Chronic Kindney Diease3、慢性肾脏病的分期分期 描述 GFR（ml/min/1.推荐使用降低LDLC的药物（他汀或他汀联合依泽替米贝）来降低糖尿病和CKD患者动脉粥样硬化事件，其中包括肾移植患者；CKD 3期分为2个亚期（GFR 3044及4559ml/min/1.在GFR分期的基础上增加白蛋白尿分期（ACR300mg/g）新研究证实对于对血压正常，无蛋白尿的糖尿病患者，使用ACEI或ARB药物，并不能阻止微量蛋白尿的发生。2010 NKF和FDA研讨会重要变化二：HbA1c控制目标达到7%可显著减少糖尿病微血管并发症的发生,血糖控制在该水平可降低蛋白尿和视网膜病变风险.2012美国肾脏基金会关于糖尿病和慢性肾脏疾病最新临床实践指南2012 KDOQI指南推荐的主要内容n n糖尿病肾病的一般血糖管理糖尿病肾病的一般血糖管理 n n糖尿病和糖尿病和CKD患者血脂的管理患者血脂的管理 n n血压正常的糖尿病患者蛋白尿的管理血压正常的糖尿病患者蛋白尿的管理 同同时时与其他某些与其他某些药药物使用物使用时时，其他，其他药药物物应应减少减少剂剂量（如量（如钙钙通道阻断通道阻断剂剂17糖尿病和慢性糖尿病和慢性肾脏肾脏疾病疾病临临床床实实践指南践指南ppt课课件件18糖尿病肾病的一般血糖管理糖尿病肾病的一般血糖管理 n n建议糖尿病（包括建议糖尿病（包括DKDDKD）糖化血红蛋白的控制目标为）糖化血红蛋白的控制目标为7%7%，来预防和延缓伴有来预防和延缓伴有CKDCKD的糖尿病微血管并发症。（的糖尿病微血管并发症。（1A1A）n n不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标7%7%HbA1c7%。（。（2C2C）糖尿病糖尿病肾肾病的一般血糖管理病的一般血糖管理 建建议议糖尿病（包括糖尿病（包括DKD）糖化血）糖化血红红蛋蛋19建议糖化血红蛋白的控制目标为建议糖化血红蛋白的控制目标为建议糖化血红蛋白的控制目标为建议糖化血红蛋白的控制目标为7%7%7%7%，来预防和延缓，来预防和延缓，来预防和延缓，来预防和延缓伴有伴有伴有伴有CKDCKDCKDCKD的糖尿病微血管并发症。（的糖尿病微血管并发症。（的糖尿病微血管并发症。（的糖尿病微血管并发症。（1A1A1A1A）HbA1c HbA1c控制目标达到控制目标达到7%7%可显著减少糖尿病可显著减少糖尿病微血管并发症的发生微血管并发症的发生 ,血糖控制在该水平可降低血糖控制在该水平可降低蛋白尿和视网膜病变风险蛋白尿和视网膜病变风险 .（DCCT/UKPDS/DCCT/UKPDS/the Kumamoto Study the Kumamoto Study）建建议议糖化血糖化血红红蛋白的控制目蛋白的控制目标为标为7%，来，来预预防和延防和延缓缓伴有伴有CKD的糖的糖20 HbA1c 大量蛋白尿 微量蛋白尿（9%）（30%）(6.5%vs7.3%)ACCORD 2.7%vs3.9%（30%）（21%）(6.3%vs7.6%)VADT 7.6%vs12.1%（37%）（32%）(6,.9%vs8.4%)HbA1c 大量蛋白尿大量蛋白尿 21 结论强化血糖控制降低了糖尿病微血管并发症几乎完结论强化血糖控制降低了糖尿病微血管并发症几乎完全是基于减少微量白蛋白尿，减少大量蛋白尿进展和阻止全是基于减少微量白蛋白尿，减少大量蛋白尿进展和阻止视网膜病变，而关于阻止其他微血管病变结局如阻止视网膜病变，而关于阻止其他微血管病变结局如阻止GFRGFR下降和血肌酐减少的证据是不足的。尽管没有直接的证据下降和血肌酐减少的证据是不足的。尽管没有直接的证据表明强化血糖控制可以延缓表明强化血糖控制可以延缓ESKDESKD的终点临床结局进展，的终点临床结局进展，但是如果早期的肾脏损害表现如（微量蛋白尿）减少，那但是如果早期的肾脏损害表现如（微量蛋白尿）减少，那么么ESKDESKD的终点结局也会减少；的终点结局也会减少；结论结论强强化血糖控制降低了糖尿病微血管并化血糖控制降低了糖尿病微血管并发发症几症几22不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标标标标7%(1B)7%(1B)HbA1c7%HbA1c7%低血糖风险增加。强化治疗并未减少心血管低血糖风险增加。强化治疗并未减少心血管终点事件的风险；终点事件的风险；ACCORDACCORD研究显示，相比于常规治疗，研究显示，相比于常规治疗，所有强化治疗患者死亡率均有增加，而死亡原因并非完全所有强化治疗患者死亡率均有增加，而死亡原因并非完全由低血糖导致；（磺脲类或胰岛素治疗的糖尿病患者；由低血糖导致；（磺脲类或胰岛素治疗的糖尿病患者；GFRGFR严重下降的严重下降的CKD4CKD4和和CKD5CKD5期患者）期患者）不推荐具有低血糖不推荐具有低血糖风险风险的患者糖化血的患者糖化血红红蛋白控制目蛋白控制目标标7%(1B23 早期，出现糖尿病视网膜病变、肾病、神经病变、严重的心血早期，出现糖尿病视网膜病变、肾病、神经病变、严重的心血管疾病（管疾病（CVDCVD）之前，血糖强化控制（）之前，血糖强化控制（HbA1c 7%HbA1c 7%）是有益的；）是有益的；甚至在出现有意义临床终点例如肾衰、失明、截肢、心血管事件之前甚至在出现有意义临床终点例如肾衰、失明、截肢、心血管事件之前的很长一段中间期，强化控制血糖也是必要的的很长一段中间期，强化控制血糖也是必要的 。放宽。放宽HbA1cHbA1c控制水控制水平增加微血管并发症风险的效应被放大了，平增加微血管并发症风险的效应被放大了，ADVANCE,ACCORD,ADVANCE,ACCORD,and VADTand VADT研究显示，常规治疗组低血糖风险降低，但主要临床终点研究显示，常规治疗组低血糖风险降低，但主要临床终点事件（死亡、致命性事件（死亡、致命性CVDCVD、非致命性、非致命性CVDCVD、肾功损害或、肾功损害或ESKDESKD）的发）的发生率与强化治疗组相似；生率与强化治疗组相似；早期，出早期，出现现糖尿病糖尿病视视网膜病网膜病变变、243、慢性肾脏病的分期分期 描述 GFR（ml/min/1.高糖化血红蛋白水平时，血清肌酐、ESRD,CVD事件及住院率均会成倍增加。Levey AS,et al.2012 KDOQI指南推荐的主要内容不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标7%(1B)，因研究发现罗格列酮可增加心血管事件风险，2010年9月美国FDA限制罗格列酮使用，Am J Kidney Dis 2009;54(2):205-26.的糖尿病患者使用ACEI或ARB药物；白蛋白尿(mg/g)的糖尿病患者使用ACEI或ARB药物；Diabetes糖尿病2012年KDIGO指南修订CKD分期：“Classify CKD based on cause,GFR category and albuminuria category.2012 KDOQI指南推荐的主要内容建议血压正常且尿蛋白30 mg/g.不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标7%(1B)对血压正常，无蛋白尿的糖尿病患者不推荐使用ACEI或ARB药物（1A）事件放宽HbA1c控制水平增加微血管并发症风险的效应被放大了，ADVANCE,ACCORD,and VADT研究显示，常规治疗组低血糖风险降低，但主要临床终点事件（死亡、致命性CVD、非致命性CVD、肾功损害或ESKD）的发生率与强化治疗组相似；73m23个月有或无肾损害的证据。0持续超过4年，死亡率显著增加；研究中发现GFR在 30 60 ml/min/1.研究发现，研究发现，1 1型糖尿病和型糖尿病和2 2型糖尿病、型糖尿病、CKDCKD患者，患者，HbA1cHbA1c水平和死亡风险之间存在水平和死亡风险之间存在U U型关系，当型关系，当HbA1c6.5%HbA1c8.08.0持续超过持续超过4 4年，死亡率显著增加；年，死亡率显著增加；高糖化血红蛋白水平时，血清肌酐、高糖化血红蛋白水平时，血清肌酐、ESRD,CVDESRD,CVD事件及事件及住院率均会成倍增加。透析或肾移植的糖尿病患者继续血住院率均会成倍增加。透析或肾移植的糖尿病患者继续血糖控制可能获益于减少眼睛及神经并发症。糖控制可能获益于减少眼睛及神经并发症。3、慢性、慢性肾脏肾脏病的分期病的分期分期分期 描述描述 G25糖尿病和糖尿病和CKD患者血脂的管理患者血脂的管理n n 推荐使用降低LDLC的药物（他汀或他汀联合依泽替米贝）来降低糖尿病和CKD患者动脉粥样硬化事件，其中包括肾移植患者；（1B）n n不推荐接受透析治疗的糖尿病患者起始他汀类药物治疗（1B）糖尿病和糖尿病和CKD患者血脂的管理患者血脂的管理 推荐使用降低推荐使用降低LDLC的的药药物（他物（他26推荐使用降低推荐使用降低推荐使用降低推荐使用降低LDLCLDLC的药物（他汀或他汀联合依泽替米贝）来降低糖尿病的药物（他汀或他汀联合依泽替米贝）来降低糖尿病的药物（他汀或他汀联合依泽替米贝）来降低糖尿病的药物（他汀或他汀联合依泽替米贝）来降低糖尿病和和和和CKDCKD患者动脉粥样硬化事件，其中包括肾移植患者；（患者动脉粥样硬化事件，其中包括肾移植患者；（患者动脉粥样硬化事件，其中包括肾移植患者；（患者动脉粥样硬化事件，其中包括肾移植患者；（1B1B）n n最新临床试验表明，最新临床试验表明，降低糖尿病和降低糖尿病和CKDCKD患者患者LDLCLDLC的水平可降低减少的水平可降低减少心血管事件。心血管事件。n n 心脏和肾脏保护研究（心脏和肾脏保护研究（SHARPSHARP）一项大型随机对照试验）一项大型随机对照试验94389438名年龄大于名年龄大于4040岁岁CKDCKD患者，接受辛伐他汀患者，接受辛伐他汀20mg/20mg/日日+依泽替米贝依泽替米贝10mg/10mg/日或安慰剂，随访五年，其中日或安慰剂，随访五年，其中33%33%肾透析患者，肾透析患者，23%23%合并糖合并糖尿病，一半患者接受辛伐他汀尿病，一半患者接受辛伐他汀20mg/20mg/日日+依泽替米贝依泽替米贝10mg/10mg/日，一日，一半接受安慰剂；试验发现治疗组相比于安慰机组，主要动脉粥样硬化半接受安慰剂；试验发现治疗组相比于安慰机组，主要动脉粥样硬化事件结局如（冠心病死亡、心肌梗死、脑梗塞）发生率降低事件结局如（冠心病死亡、心肌梗死、脑梗塞）发生率降低17%17%；推荐使用降低推荐使用降低LDLC的的药药物（他汀或他汀物（他汀或他汀联联合依合依泽泽替米替米贝贝）来降低）来降低27不推荐接受透析治疗的糖尿病患者起始他汀类药物不推荐接受透析治疗的糖尿病患者起始他汀类药物不推荐接受透析治疗的糖尿病患者起始他汀类药物不推荐接受透析治疗的糖尿病患者起始他汀类药物治疗（治疗（治疗（治疗（1B1B）德国糖尿病透析工作室（德国糖尿病透析工作室（4D4D），一项大型临床随机对照试验），一项大型临床随机对照试验27762776名血液透析患者（其中名血液透析患者（其中26%26%患有糖尿病）分别接受瑞舒伐他汀患有糖尿病）分别接受瑞舒伐他汀10mg/10mg/日和安慰剂；研究发现，治疗组并没有在减少心血管事件（死日和安慰剂；研究发现，治疗组并没有在减少心血管事件（死亡、心肌梗塞、梗塞性脑中风）具有优越性，但却使出血性脑卒中的亡、心肌梗塞、梗塞性脑中风）具有优越性，但却使出血性脑卒中的风险增加风险增加5 5倍。（肾功衰时高血压、血小板功能障碍，尿激酶、肝素倍。（肾功衰时高血压、血小板功能障碍，尿激酶、肝素使用导致纤溶亢进、凝血因子使用导致纤溶亢进、凝血因子、等的活力改变、维生素等的活力改变、维生素K K吸收障碍？）吸收障碍？）不推荐接受透析治不推荐接受透析治疗疗的糖尿病患者起始他汀的糖尿病患者起始他汀类药类药物治物治疗疗（1B）28对血压正常，无蛋白尿的糖尿病患者不推荐使用对血压正常，无蛋白尿的糖尿病患者不推荐使用对血压正常，无蛋白尿的糖尿病患者不推荐使用对血压正常，无蛋白尿的糖尿病患者不推荐使用ACEIACEI或或或或ARBARB药物（药物（药物（药物（1A1A）新研究证实对于对血压正常，无蛋白尿的糖尿病患者，新研究证实对于对血压正常，无蛋白尿的糖尿病患者，使用使用ACEIACEI或或ARBARB药物，并不能阻止微量蛋白尿的发生。药物，并不能阻止微量蛋白尿的发生。一项连续一项连续4545年的研究证实阻断年的研究证实阻断RASRAS系统的因子并不能系统的因子并不能阻止血压正常、无蛋白尿的阻止血压正常、无蛋白尿的1 1型糖尿病患者微量蛋白尿发型糖尿病患者微量蛋白尿发生和糖尿病肾小球硬化发生。生和糖尿病肾小球硬化发生。对对血血压压正常，无蛋白尿的糖尿病患者不推荐使用正常，无蛋白尿的糖尿病患者不推荐使用ACEI或或ARB药药29建议血压正常且尿蛋白建议血压正常且尿蛋白建议血压正常且尿蛋白建议血压正常且尿蛋白 30 mg/g.30 mg/g.的糖尿病患者使用的糖尿病患者使用的糖尿病患者使用的糖尿病患者使用ACEIACEI或或或或ARBARB药物；（药物；（药物；（药物；（2C2C）还没有一项长期研究显示RAS阻断因子能够延缓血压正常的糖尿病和有微量蛋白尿患者的CKD进展。对于血压正常的糖尿病患者，RAS阻断因子能够延缓微量蛋白尿的进展，但是甚至在RAS阻断因子治疗2年甚至更长时间后撤退药物，蛋白尿会很快增加，这项观察提出了治疗持久性影响基础疾病进展的问题。建建议议血血压压正常且尿蛋白正常且尿蛋白30 mg/g.的糖尿病患者使用的糖尿病患者使用ACE30 对于微量蛋白尿和GRF下降的患者，强有力证据证明：ACEI有益于1型糖尿病，ARB有益于2型糖尿病GFR下降（包括GFR下降的速度和基础血清肌酐的增高）和ESKD，但是这些患者几乎没有是正常血压的。此外，还没有长期研究，探讨ACEI对2型糖尿病和ARBs对1型糖尿病患者的肾保护效应。对对于微量蛋白尿和于微量蛋白尿和GRF下降的患者，下降的患者，强强有力有力证证据据证证明明31糖尿病糖尿病CKD患者胰岛素或口服药物剂量调整患者胰岛素或口服药物剂量调整 糖尿病糖尿病CKD患者胰患者胰岛岛素或口服素或口服药药物物剂剂量量调调整整 32糖尿病糖尿病CKD患者胰岛素或口服药物剂量调整患者胰岛素或口服药物剂量调整 糖尿病糖尿病CKD患者胰患者胰岛岛素或口服素或口服药药物物剂剂量量调调整整 33糖尿病糖尿病CKD患者胰岛素或口服药物剂量调整患者胰岛素或口服药物剂量调整 二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍 研究中发现研究中发现研究中发现研究中发现GFRGFR在在在在 30 60 ml/min/1.73m2 30 60 ml/min/1.73m2 范围水平的患者继续接受二甲范围水平的患者继续接受二甲范围水平的患者继续接受二甲范围水平的患者继续接受二甲双胍治疗发生乳酸中毒的几率仍相当稀少，甚至在慢性充血性心力衰竭、慢性阻塞性双胍治疗发生乳酸中毒的几率仍相当稀少，甚至在慢性充血性心力衰竭、慢性阻塞性双胍治疗发生乳酸中毒的几率仍相当稀少，甚至在慢性充血性心力衰竭、慢性阻塞性双胍治疗发生乳酸中毒的几率仍相当稀少，甚至在慢性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、严重肝病发生乳酸中毒的几率都非常小；以前以肺疾病、严重肝病发生乳酸中毒的几率都非常小；以前以肺疾病、严重肝病发生乳酸中毒的几率都非常小；以前以肺疾病、严重肝病发生乳酸中毒的几率都非常小；以前以GFR GFR 60ml/min/1.73m260ml/min/1.73m2做为禁用二甲双胍的截点，目前看来是有争议的，新的报道做为禁用二甲双胍的截点，目前看来是有争议的，新的报道做为禁用二甲双胍的截点，目前看来是有争议的，新的报道做为禁用二甲双胍的截点，目前看来是有争议的，新的报道提议，将提议，将提议，将提议，将GFR 30ml/min/1.73m2GFR 30ml/min/1.73m2做为停用二甲双胍的临床指针，这一建议已做为停用二甲双胍的临床指针，这一建议已做为停用二甲双胍的临床指针，这一建议已做为停用二甲双胍的临床指针，这一建议已被英国药典所采纳。被英国药典所采纳。被英国药典所采纳。被英国药典所采纳。噻唑烷二酮类药物（吡格列酮和罗格列酮）噻唑烷二酮类药物（吡格列酮和罗格列酮）噻唑烷二酮类药物（吡格列酮和罗格列酮）噻唑烷二酮类药物（吡格列酮和罗格列酮）由于由肝脏代谢并且不导致低血糖，因此可用于由于由肝脏代谢并且不导致低血糖，因此可用于由于由肝脏代谢并且不导致低血糖，因此可用于由于由肝脏代谢并且不导致低血糖，因此可用于CKDCKD患者，然而由于其可导致水患者，然而由于其可导致水患者，然而由于其可导致水患者，然而由于其可导致水钠储留限制了其使用范围，因此不用于进展期的心衰和钠储留限制了其使用范围，因此不用于进展期的心衰和钠储留限制了其使用范围，因此不用于进展期的心衰和钠储留限制了其使用范围，因此不用于进展期的心衰和CKDCKD；同时研究发现其可增加；同时研究发现其可增加；同时研究发现其可增加；同时研究发现其可增加骨折风险及骨质流失，因此慎用于肾性骨营养不良患者。，因研究发现罗格列酮可增骨折风险及骨质流失，因此慎用于肾性骨营养不良患者。，因研究发现罗格列酮可增骨折风险及骨质流失，因此慎用于肾性骨营养不良患者。，因研究发现罗格列酮可增骨折风险及骨质流失，因此慎用于肾性骨营养不良患者。，因研究发现罗格列酮可增加心血管事件风险，加心血管事件风险，加心血管事件风险，加心血管事件风险，20102010年年年年9 9月美国月美国月美国月美国FDAFDA限制罗格列酮使用，限制罗格列酮使用，限制罗格列酮使用，限制罗格列酮使用，糖尿病糖尿病CKD患者胰患者胰岛岛素或口服素或口服药药物物剂剂量量调调整整 二甲双二甲双34他汀类药物剂量调整他汀类药物剂量调整n n 治疗的新目标试验（治疗的新目标试验（TNTTNT）报道称对具有糖尿病和）报道称对具有糖尿病和CKDCKD、或已有动静脉疾病的、或已有动静脉疾病的546546名患者进行治疗跟踪调查名患者进行治疗跟踪调查五年后发现，阿托伐他汀五年后发现，阿托伐他汀80mg/80mg/日相对于日相对于10mg/10mg/日，对日，对心血管事件二级预防更有益；但肌病的风险也会相应增加，心血管事件二级预防更有益；但肌病的风险也会相应增加，尤其当患者肾功能减退的情况下尤其当患者肾功能减退的情况下 ；SHARP SHARP 试验关于这一试验关于这一问题的观点是通过低剂量斯伐他汀（问题的观点是通过低剂量斯伐他汀（20mg/20mg/日）联合依日）联合依泽替米贝（泽替米贝（10mg/10mg/日）达到减低平均日）达到减低平均LDLCLDLC为为1mmol/L1mmol/L的水平。的水平。他汀他汀类药类药物物剂剂量量调调整整 治治疗疗的新目的新目标试验标试验（TNT）报报道道35 20112011年年6 6月，美国月，美国FDAFDA发表声明，由于高剂发表声明，由于高剂量辛伐他汀（量辛伐他汀（80mg/80mg/日）增加肌病的风险，限制日）增加肌病的风险，限制高剂量辛伐他汀（高剂量辛伐他汀（80mg/80mg/日）使用，斯伐他汀日）使用，斯伐他汀80mg/80mg/日仅能用于采用该剂量治疗日仅能用于采用该剂量治疗1212周或更长时周或更长时间未发生肌病的患者。同时与其他某些药物使用间未发生肌病的患者。同时与其他某些药物使用时，其他药物应减少剂量（如钙通道阻断剂、胺时，其他药物应减少剂量（如钙通道阻断剂、胺碘酮等）碘酮等）2011年年6月，美国月，美国FDA发发表声明，由于高表声明，由于高剂剂36ACEI和ARBs药物应用1.1.关于正常血压、微量蛋白尿糖尿病患者的关于正常血压、微量蛋白尿糖尿病患者的ACEIACEI和和ARBsARBs目标剂量是未目标剂量是未知的，工作组建议以不出现副作用或不良事件（如高钾血症、急性肾知的，工作组建议以不出现副作用或不良事件（如高钾血症、急性肾功损害）的治疗高血压的最大剂量为批准剂量。功损害）的治疗高血压的最大剂量为批准剂量。2.2.不推荐不推荐ACEIACEI和和ARBsARBs联合应用联合应用3.3.妊娠早期使用妊娠早期使用ACEIACEI和和ARBARB类药物对胎儿有危害（例如新生儿急性肾功类药物对胎儿有危害（例如新生儿急性肾功能损伤能损伤;肺毒性肺毒性;颅骨发育不全，先天性畸形包括心血管系统，中枢神颅骨发育不全，先天性畸形包括心血管系统，中枢神经系统和肾脏）经系统和肾脏），尽管最近的很多研究没有证实这些风险，但，尽管最近的很多研究没有证实这些风险，但FDAFDA采纳了这些风险，妊娠早期前三个月不使用这类药物。采纳了这些风险，妊娠早期前三个月不使用这类药物。ACEI和和ARBs药药物物应应用用1.关于正常血关于正常血压压、微量蛋白尿糖尿、微量蛋白尿糖尿37声 明n n该临床实践指南旨在提供信息帮助决策，而不是提供唯一治疗标准，在实际操作过程中，临床医师可根据患者个体化原则进行适当的变化；声声 明明该临该临床床实实践指南旨在提供信息帮助决策，而不是提践指南旨在提供信息帮助决策，而不是提38糖尿病肾病糖尿病肾病2007年糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南2012年糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南糖尿病糖尿病肾肾病病2007年糖尿病及慢性年糖尿病及慢性肾脏肾脏病病临临床床实实践指南践指南39 血糖控制血糖控制20072007版版建议糖尿病（包括建议糖尿病（包括DKDDKD）糖化血红蛋白的控制目标为）糖化血红蛋白的控制目标为7%7%，来预防和，来预防和延缓伴有延缓伴有CKDCKD的糖尿病微血管并发症。（的糖尿病微血管并发症。（1A1A）不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标7%(1B)7%HbA1c7%。（。（2C2C）20122012版版 血糖控制血糖控制2007版建版建议议糖糖40 血糖控制血糖控制 血糖控制血糖控制41 血压控制血压控制20072007版版 血血压压控制控制2007版版42 血压控制血压控制对血压正常，无蛋白尿的糖尿病患者不推荐使用对血压正常，无蛋白尿的糖尿病患者不推荐使用ACEIACEI或或ARBARB药物（药物（1A1A）建议血压正常且尿蛋白建议血压正常且尿蛋白30 mg/g.30 mg/g.的糖尿病患者使的糖尿病患者使用用ACEIACEI或或ARBARB药物；（药物；（2C2C）20122012版版 血血压压控制控制对对血血压压正常，无蛋正常，无蛋43 血脂调节血脂调节推荐使用降低推荐使用降低LDL-CLDL-C的药物（他汀或他汀联合依泽替米贝）来降的药物（他汀或他汀联合依泽替米贝）来降低糖尿病和低糖尿病和CKDCKD患者动脉粥样硬化事件，其中包括肾移植患者；患者动脉粥样硬化事件，其中包括肾移植患者；（1B1B）不推荐接受透析治疗的糖尿病患者起始他汀类药物治疗（不推荐接受透析治疗的糖尿病患者起始他汀类药物治疗（1B1B）20122012版版20072007版版 血脂血脂调节调节推荐使用降低推荐使用降低LDL44糖尿病和CKD患者血脂的管理（9%）（30%）Transplant移植流行病学具有某引些临床特征及社会人口学特征的人群易患CKD，肾衰竭的可能性增加。血压正常的糖尿病患者蛋白尿的管理但肌病的风险也会相应增加，尤其当患者肾功能减退的情况下；ACCORD研究显示，相比于常规治疗，（9%）（30%）增加“低值白蛋白尿”的定义（9%）（30%）Diabetes糖尿病放宽HbA1c控制水平增加微血管并发症风险的效应被放大了，ADVANCE,ACCORD,and VADT研究显示，常规治疗组低血糖风险降低，但主要临床终点事件（死亡、致命性CVD、非致命性CVD、肾功损害或ESKD）的发生率与强化治疗组相似；，因研究发现罗格列酮可增加心血管事件风险，2010年9月美国FDA限制罗格列酮使用，“正常”白蛋白尿并不正常，应关注更早期白蛋白尿Update of KDOQITM Clinical Practice Guideline for Diabetes and Chronic Kindney Diease推荐使用降低LDLC的药物（他汀或他汀联合依泽替米贝）来降低糖尿病和CKD患者动脉粥样硬化事件，其中包括肾移植患者；新研究证实对于对血压正常，无蛋白尿的糖尿病患者，使用ACEI或ARB药物，并不能阻止微量蛋白尿的发生。事件GFR严重下降的CKD4和CKD5期患者）HbA1c 大量蛋白尿 微量蛋白尿建议糖尿病（包括DKD）糖化血红蛋白的控制目标为7%，来预防和延缓伴有CKD的糖尿病微血管并发症。HbA1c7%低血糖风险增加。ACCORD研究显示，相比于常规治疗，ACCORD 2.不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标7%(1B)糖尿病和CKD患者血脂的管理不推荐接受透析治疗的糖尿病患者起始他汀类药物治疗（1B）3、慢性肾脏病的分期分期 描述 GFR（ml/min/1.不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标7%。治疗的新目标试验（TNT）报道称对具有糖尿病和CKD、或已有动静脉疾病的546名患者进行治疗跟踪调查五年后发现，阿托伐他汀80mg/日相对于10mg/日，对心血管事件二级预防更有益；（9%）（30%）高糖化血红蛋白水平时，血清肌酐、ESRD,CVD事件及住院率均会成倍增加。GFR严重下降的CKD4和CKD5期患者）Diabetes糖尿病但肌病的风险也会相应增加，尤其当患者肾功能减退的情况下；0持续超过4年，死亡率显著增加；同时研究发现其可增加骨折风险及骨质流失，因此慎用于肾性骨营养不良患者。2012年NKF更新了KDOQI临床实践指南研究中发现GFR在 30 60 ml/min/1.血压控制糖尿病CKD患者胰岛素或口服药物剂量调整Levey AS,et al.以前以GFR 60ml/min/1.糖尿病肾病的一般血糖管理0持续超过4年，死亡率显著增加；Levey AS,et al.营养疗法营养疗法糖尿病和糖尿病和CKD患者血脂的管理建患者血脂的管理建议议糖尿病（包括糖尿病（包括DKD）糖化血）糖化血红红45