机械通气中突发呼吸困难的诊疗体会课件

机械通气中突发呼吸困难的诊疗体会机械通气中突发呼吸困难的诊疗体会1机械通气中突发呼吸机械通气中突发呼吸困难的诊疗体会困难的诊疗体会2机械通气中突发呼吸困难的诊疗体会2一、概述：一、概述：呼吸衰竭患者在机械通气中偶尔会突然出现呼吸窘迫特征（1）严重的呼吸困难、大汗淋漓（2）自主呼吸与呼吸机不协调，人机对抗（3）心动过速，低血压或高血压（4）呼吸急促，鼻翼扇动，辅助呼吸肌、肋间肌过度收缩、胸腹矛盾运动。（5）意识障碍错误处理：应用镇静药、肌松剂。正确处理：认真查找分析原因，针对原因处理病情缓解一、概述：呼吸衰竭患者在机械通气中偶尔会突然出现呼吸窘迫3二、机械通气中突发呼吸困难的原二、机械通气中突发呼吸困难的原因因:（一）呼吸机问题（二）气道问题（三）患者与呼吸机不能同步（四）患者问题二、机械通气中突发呼吸困难的原因:（一）呼吸机问题4（一）呼吸机：呼吸机参数设置不恰当 频率频率/潮气量潮气量/吸气时间吸气时间/峰压峰压/PEEP/PEEP/报警参数报警参数/触发灵敏度触发灵敏度 病例病例1 1：女，：女，40kg40kg，肺癌术后，呼吸表浅，肺癌术后，呼吸表浅，SaO2 80%SaO2 80%，行，行机械通气，通气后病情不见好转。意识障碍，多汗，呼吸机械通气，通气后病情不见好转。意识障碍，多汗，呼吸浅快，浅快，3030次次/分，分，P146P146次次/分，四肢发凉、分，四肢发凉、Bp60/40mmHgBp60/40mmHg，行机械通气，潮气量行机械通气，潮气量600ml600ml（600/40600/40）,经快速补液经快速补液500ml500ml，静点多巴胺略有好转。降低潮气量至静点多巴胺略有好转。降低潮气量至400ml400ml，3030分钟后意分钟后意识转清，生命体征平稳。识转清，生命体征平稳。正压通气引起胸内压增加，会给心血管带来不良影响，使正压通气引起胸内压增加，会给心血管带来不良影响，使静脉回心血量减少，心排血量，其减少的量受潮气量，吸静脉回心血量减少，心排血量，其减少的量受潮气量，吸气压、吸气时间、气压、吸气时间、PEEPPEEP等影响。等影响。一般通气可使血压下降一般通气可使血压下降10mmHg.10mmHg.（一）呼吸机：呼吸机参数设置不恰当 5（二）气道方面：（1）气管插管移位气管插管移位 移入主支气管，气管插管尖端顶住隆突，向上移入主支气管，气管插管尖端顶住隆突，向上呼吸道移位，气囊移至声门呼吸道移位，气囊移至声门（2 2）气囊）气囊 气囊破裂，气道压下降，可以听到气流声气囊破裂，气道压下降，可以听到气流声 气囊移入气管插管尖端部气囊移入气管插管尖端部（3 3）气管插管阻塞（痰栓）大气道）气管插管阻塞（痰栓）大气道（4 4）管道脱接）管道脱接（二）气道方面：6n n病例2：72岁，女，AECOPD、型呼吸衰竭患者，有意识障碍，行机械通气，次日PM12:00呼吸心跳骤停，经心肺复苏成功，后发现管道脱节第三日心跳骤停，AM09:00心脏复苏未成功宣布临床死亡。病例2：72岁，女，AECOPD、型呼吸衰竭患者，有意识7通过手控通气可感受气道阻力和顺应性机械通气中突发呼吸困难的诊疗体会正压通气引起胸内压增加，会给心血管带来不良影响，使静脉回心血量减少，心排血量，其减少的量受潮气量，吸气压、吸气时间、PEEP等影响。结论：国外至今没有一项研究证明，经鼻插管增加鼻副窦炎的发生率。三、判断呼吸困难原因和处理望：如支气管两肺扩张起伏相等，气管插管口有呼出气，管内有水蒸汽凝结；5已患严重的COPD或哮喘听：听胸部、上腹部，确定在气管或食管；5已患严重的COPD或哮喘45,PaO258mmHg,PaCO232mmHg,行机械通气，天后机械通气，SO250%,PaO248mmHg,PaCO255mmHg请会诊管腔小，气道阻力大 1.易耐受、舒适，适于急救1.（1）气管支气管：分泌物浓缩潴留阻塞，粘膜水肿，支气管痉挛，异物、积血经鼻与经口插管的比较SaO290%，PaO278mmHg通过手控通气可感受气道阻力和顺应性确诊已患鼻窦炎、中耳炎病例10：女，22岁，胆结石术后，在手术室出现呼吸困难，行气管插管，上机插管时有较多的血性分泌物被吸出，上机后病情有所缓解，但停机后仍呼吸困难，次日仍有血性分泌物溢出，经计算术前术中静脉给液体11000ml，术后24小时又给液体10900ml，考虑可能为液体过量导致急性肺水肿，经利尿、扩张血管、限制入水量，第三日呼吸循环平稳后撤机0号气管插管保障通气后拔出气管套管，其尖端部被痰痂堵塞，清除痰痂重新插入气管，再次纤支镜检查发现气管套管尖端部分顶部气管内壁，调整气管套管插入方向，其尖端部全在气管腔内，接呼吸机后呼吸困难缓解，SaO295%，拔出气管插管。经鼻 经口n n病例病例3 3：男，：男，4646岁岁，肺，肺间质纤维间质纤维化并肺炎患者机械化并肺炎患者机械通气中突然呼吸困通气中突然呼吸困难难，出汗，出汗，SaOSaO2 2606040%40%，吸，吸痰管痰管进进气道困气道困难难，纤纤支支镜经镜经气管套管气管套管进镜进镜，气管，气管套管前端阻塞，生理套管前端阻塞，生理盐盐水冲洗，吸引不能解决水冲洗，吸引不能解决问问题题。n n经经鼻鼻纤纤支支镜镜插入插入7.07.0号气管插管保障通气后拔出气号气管插管保障通气后拔出气管套管，其尖端部被痰痂堵塞，清除痰痂重新插管套管，其尖端部被痰痂堵塞，清除痰痂重新插入气管，再次入气管，再次纤纤支支镜检查发现镜检查发现气管套管尖端部分气管套管尖端部分顶顶部气管内壁，部气管内壁，调调整气管套管插入方向，其尖端整气管套管插入方向，其尖端部全在气管腔内，接呼吸机后呼吸困部全在气管腔内，接呼吸机后呼吸困难缓难缓解，解，SaOSaO2 295%95%，拔出气管插管。，拔出气管插管。通过手控通气可感受气道阻力和顺应性病例3：男，46岁，肺间质8n n如何评价气管插管的位置：如何评价气管插管的位置：望：如支气管两肺扩张起伏相等，气管插管口有呼望：如支气管两肺扩张起伏相等，气管插管口有呼出气，管内有水蒸汽凝结；出气，管内有水蒸汽凝结；听：听胸部、上腹部，确定在气管或食管；听：听胸部、上腹部，确定在气管或食管；听两胸确定在气管还是在左右主支气管。听两胸确定在气管还是在左右主支气管。纤支镜检查纤支镜检查CO2CO2检测仪：测呼出气检测仪：测呼出气CO2CO2含量含量食管探测仪食管探测仪胸部胸部X X线检查线检查如何评价气管插管的位置：9（三）患者与呼吸机不能同步不恰当的参数选择不恰当的参数选择不恰当的参数选择不恰当的参数选择定容通气时，定容通气时，VTVT或或TiTi不当不当定压通气时，压力或定压通气时，压力或TiTi不当不当不当的触发灵敏度不当的触发灵敏度定压通气时压力上升时间不当定压通气时压力上升时间不当不当的不当的PEEPPEEP不当的不当的SIMVSIMV机控呼吸频率机控呼吸频率（三）患者与呼吸机不能同步10（四）患者问题（1 1）气管支气管：分泌物）气管支气管：分泌物浓缩浓缩潴留阻塞，粘膜水潴留阻塞，粘膜水肿肿，支气管支气管痉挛痉挛，异物、，异物、积积血血 病例病例4 4：，男，岁，发热、咳嗽并伴鼻出，男，岁，发热、咳嗽并伴鼻出血天急诊入耳鼻喉科，次日出现胸闷，第三日血天急诊入耳鼻喉科，次日出现胸闷，第三日呼吸困难给予高流量吸氧，呼吸困难给予高流量吸氧，SOSO2 280%,PH7.45,80%,PH7.45,PaOPaO2 258mmHg,PaCO58mmHg,PaCO2 232mmHg,32mmHg,行机械通气，行机械通气，天后机械通气，天后机械通气，SOSO2 250%,PaO50%,PaO2 248mmHg,48mmHg,PaCOPaCO2 255mmHg55mmHg请会诊请会诊（四）患者问题11（2 2）肺）肺实质实质：肺炎，肺不：肺炎，肺不张张，肺栓塞，肺水，肺栓塞，肺水肿肿心心源性，非心源性源性，非心源性（3 3）胸腔：气胸，胸腔）胸腔：气胸，胸腔积积液液易易发发生气胸的情况生气胸的情况1 1大潮气量（大潮气量（12ml/kg12ml/kg）2 2高水平高水平PEEPPEEP（15cmH2O15cmH2O）3 3高气道峰高气道峰压压（60cmH2O60cmH2O）4ARDS4ARDS，尤晚期，尤晚期5 5已患已患严严重的重的COPDCOPD或哮喘或哮喘（2）肺实质：肺炎，肺不张，肺栓塞，肺水肿心源性，非心源性12病情突然病情突然变变化化1 1低血低血压压2 2气道峰气道峰压压突然或突然或进进行性增高行性增高3 3自主呼吸与呼吸机自主呼吸与呼吸机对对抗抗胸部胸部X X线线表表现现1 1一一侧侧肺透光度升高（与近期片子比肺透光度升高（与近期片子比较较）2 2一一侧侧肺容肺容积积增高（与近期片子比增高（与近期片子比较较）3 3深沟征：一深沟征：一侧侧肋膈角和或一肋膈角和或一侧侧膈肌下移膈肌下移基本物理基本物理检查检查尤尤为为重要重要病情突然变化13 （4）心血管功能不全：急性心梗，充血性心）心血管功能不全：急性心梗，充血性心力衰竭，液体负荷过重力衰竭，液体负荷过重 病例病例5：，男，男，75岁，咳嗽、咳痰、岁，咳嗽、咳痰、胸闷月，加重天入院，入院后给予抗感胸闷月，加重天入院，入院后给予抗感染、化痰、平喘治疗，天后凌晨突发呼吸染、化痰、平喘治疗，天后凌晨突发呼吸困难，伴大汗淋淋，端坐位，给予吸氧、心困难，伴大汗淋淋，端坐位，给予吸氧、心电监护示：电监护示：SO275%,急查心电图、心急查心电图、心肌酶谱、心肌梗塞标志物均提示为：急性心肌酶谱、心肌梗塞标志物均提示为：急性心肌梗塞肌梗塞 14三、判断呼吸困难原因和处理三、判断呼吸困难原因和处理（一）判断：n n看病人n n看呼吸机运转n n看心电、血氧饱和度n n听心脏，摸动脉n n看意识n n可疑气道阻塞即刻行纤支镜检查三、判断呼吸困难原因和处理（一）判断：15（二）（二）处理：理：1.1.让让患者断掉呼吸机患者断掉呼吸机患者断掉呼吸机患者断掉呼吸机2.2.接呼吸囊接呼吸囊接呼吸囊接呼吸囊连连8080100%100%的氧，有的氧，有的氧，有的氧，有节节律的律的律的律的维维持通气持通气持通气持通气注意注意注意注意节节律和通气量律和通气量律和通气量律和通气量3.3.通通通通过过手控通气可感受气道阻力和手控通气可感受气道阻力和手控通气可感受气道阻力和手控通气可感受气道阻力和顺应顺应性性性性4.4.快速物理快速物理快速物理快速物理检查检查、心、心、心、心电监护电监护、评评估估估估监护监护参数和参数和参数和参数和报报警警警警指指指指标标5.5.如病情危急，有死亡可能如病情危急，有死亡可能如病情危急，有死亡可能如病情危急，有死亡可能 急性心梗、急性肺梗死、急性心梗、急性肺梗死、急性心梗、急性肺梗死、急性心梗、急性肺梗死、气道阻塞、急性气道阻塞、急性气道阻塞、急性气道阻塞、急性张张力性气胸、力性气胸、力性气胸、力性气胸、纵纵隔气隔气隔气隔气肿肿6.6.病情病情病情病情稳稳定定定定应应更更更更详细检查详细检查、辅辅助助助助检查检查指指指指导进导进一步治一步治一步治一步治疗疗（二）处理：16突然呼吸困难突然呼吸困难病情改善病情无改善呼吸机故障参数设置不当管路问题湿化器问题病情危重死亡危险气道阻塞气胸心梗病情不危重物理检查辅助检查综合分析断离呼吸机捏皮球通气突然呼吸困难病情无改善呼吸机故障病情危重死亡危险病情不危重断17四、重视纤支镜在机械通气中的应四、重视纤支镜在机械通气中的应用用（一）纤支镜引导下行气管插管 方法 注意：1.呼吸已停的不能经纤支镜插管 2.将要停的要麻醉和医生保证下进行 3.纤支镜镜身不能插入过深，否则纤支镜会 被损坏 4.注意插管前用液体石蜡涂纤支镜和气管插管。四、重视纤支镜在机械通气中的应用18 经鼻与经口插管的比较 经经鼻鼻 经经口口 1.1.易耐受、舒适，适于急救易耐受、舒适，适于急救1.1.易插入、适用于急救易插入、适用于急救场场所所 2.2.易固定易固定 2.2.管腔大，气道阻管腔大，气道阻力小力小 3.3.易口腔易口腔护护理允理允许许口腔口腔闭闭合合 3.3.易吸痰不易阻塞易吸痰不易阻塞 1.1.管腔小，气道阻力大管腔小，气道阻力大 1.1.易移位脱出易移位脱出 2.2.不便吸痰、易阻塞不便吸痰、易阻塞 2.2.不易不易长长期耐受期耐受 3.3.急救急救场场所不易所不易马马上插入上插入 3.3.不能不能闭闭口，不易口，不易护护理理 4.4.易鼻出血易鼻出血 4.4.可可发发生牙生牙龈龈、咽、咽部部损伤损伤 5.5.易易发发生鼻生鼻窦窦、中耳炎、中耳炎 5.5.管腔大，易管腔大，易损伤损伤声声带带 优点优点缺点缺点优点缺点19n n国外有研究显示经鼻插管鼻窦炎发生率高，而鼻国外有研究显示经鼻插管鼻窦炎发生率高，而鼻窦炎室窦炎室VAPVAP的危险因素。的危险因素。n n但有反对意见：但有反对意见：chastrechastre总结几份别人的研究没得总结几份别人的研究没得出结论。一组出结论。一组162162例，一组例，一组300300例，研究无差异。例，研究无差异。n n结论：国外至今没有一项研究证明，经鼻插管增结论：国外至今没有一项研究证明，经鼻插管增加鼻副窦炎的发生率。加鼻副窦炎的发生率。n n国内解放军国内解放军301301医院近医院近2020年，纤支镜引导下经鼻插年，纤支镜引导下经鼻插管行机械通气管行机械通气10001000例，临床上发现并诊断的鼻窦例，临床上发现并诊断的鼻窦炎十分少见，他们发现国外报道后，对每一例经炎十分少见，他们发现国外报道后，对每一例经鼻插管的患者均进行了密切观察：体温、血象、鼻插管的患者均进行了密切观察：体温、血象、全身感染等，每天检查鼻黏膜有无糜烂、溃疡、全身感染等，每天检查鼻黏膜有无糜烂、溃疡、鼻窦有无压痛，并请耳鼻喉科会诊并未发现其鼻鼻窦有无压痛，并请耳鼻喉科会诊并未发现其鼻窦炎发生率有增加。窦炎发生率有增加。国外有研究显示经鼻插管鼻窦炎发生率高，而鼻窦炎室VAP的危险20n n301医院总结其发生的原因是：n n1纤支镜引导下进行，对鼻腔粘膜损伤轻n n2导管径较小，7.57.0mmn n3这类患者多应用有抗生素n n4这类患者多采用半卧位、高枕卧位，便于引流机械通气中突发呼吸困难的诊疗体会课件21定压通气时压力上升时间不当病例2：72岁，女，AECOPD、型呼吸衰竭患者，有意识障碍，行机械通气，次日PM12:00呼吸心跳骤停，经心肺复苏成功，后发现管道脱节第三日心跳骤停，AM09:00心脏复苏未成功宣布临床死亡。2一侧肺容积增高（与近期片子比较）通过手控通气可感受气道阻力和顺应性肺功能：重度阻塞为主的混合性通气功能障碍伴肺内过度通气，弥散功能严重减退。病例6：男，65岁，食管癌术后，SaO25080%,PaO258mmHg,导管负压吸痰，最初机械通气中吸出黄色粘痰，近1天已吸不出痰液如果气道阻塞是新生物引起，不置入支架，阻塞就解除不了，不继续机械通气，生命就解救不了定容通气时，VT或Ti不当但有反对意见：chastre总结几份别人的研究没得出结论。CO2检测仪：测呼出气CO2含量（三）了解气道有无阻塞注意插管前用液体石蜡涂纤支镜和气管插管。国内解放军301医院近20年，纤支镜引导下经鼻插管行机械通气1000例，临床上发现并诊断的鼻窦炎十分少见，他们发现国外报道后，对每一例经鼻插管的患者均进行了密切观察：体温、血象、全身感染等，每天检查鼻黏膜有无糜烂、溃疡、鼻窦有无压痛，并请耳鼻喉科会诊并未发现其鼻窦炎发生率有增加。病例11（病案讨论）：，女，65岁，COPD病史20年，高血压病史10余年，糖尿病病史10余年，感冒后咳嗽、咳脓痰，胸闷加重，给予舒普深2.3深沟征：一侧肋膈角和或一侧膈肌下移0号气管插管保障通气后拔出气管套管，其尖端部被痰痂堵塞，清除痰痂重新插入气管，再次纤支镜检查发现气管套管尖端部分顶部气管内壁，调整气管套管插入方向，其尖端部全在气管腔内，接呼吸机后呼吸困难缓解，SaO295%，拔出气管插管。但有反对意见：chastre总结几份别人的研究没得出结论。病例3：男，46岁，肺间质纤维化并肺炎患者机械通气中突然呼吸困难，出汗，SaO26040%，吸痰管进气道困难，纤支镜经气管套管进镜，气管套管前端阻塞，生理盐水冲洗，吸引不能解决问题。病例3：男，46岁，肺间质纤维化并肺炎患者机械通气中突然呼吸困难，出汗，SaO26040%，吸痰管进气道困难，纤支镜经气管套管进镜，气管套管前端阻塞，生理盐水冲洗，吸引不能解决问题。注意插管前用液体石蜡涂纤支镜和气管插管。呼吸已停的不能经纤支镜插管（二）反复冲洗气道分泌物，留取标本。必要时局部应用抗菌药物。（三）了解气道有无阻塞 周围气道阻塞：周围气道阻塞：病例病例6 6：男，男，6565岁岁，食管癌，食管癌术术后，后，SaOSaO2 2505080%,PaO80%,PaO2 258mmHg,58mmHg,导导管管负压负压吸痰，最初机械通气中吸出吸痰，最初机械通气中吸出黄色粘痰，近黄色粘痰，近1 1天已吸不出痰液天已吸不出痰液 体征：呼吸体征：呼吸费费力，力，3030次次/分，口唇分，口唇发绀发绀，心率，心率140140次次/分，分，节节律律齐齐，双肺呼吸音低。，双肺呼吸音低。纤纤支支镜检查镜检查：气管、支气管、叶段支气管均无痰，：气管、支气管、叶段支气管均无痰，经纤经纤支支镜镜注入生理注入生理盐盐水水20ml20ml，仍未吸出痰液，后用注，仍未吸出痰液，后用注药导药导管管伸入伸入远远段支气管，推入生理段支气管，推入生理盐盐水有阻力，退出水有阻力，退出导导管后，管后，见导见导管前段管前段2cm2cm有粘稠痰栓阻塞。后有粘稠痰栓阻塞。后经经加加强强湿化翻身拍湿化翻身拍背，反复背，反复纤纤支支镜镜灌洗生理灌洗生理盐盐水，水，1 1天后病情改善，双肺天后病情改善，双肺呼吸音清。呼吸音清。SaOSaO2 290%90%，PaOPaO2 278mmHg78mmHg定压通气时压力上升时间不当（二）反复冲洗气道分泌物，留取标本22中心气道阻塞：中心气道阻塞：病例病例7 7：女，：女，6161岁岁，车祸车祸后肝脾破裂，后肝脾破裂，术术后第二天呼吸后第二天呼吸困困难难，行气管切开上机，上机后呼吸困，行气管切开上机，上机后呼吸困难缓难缓解，第三天，解，第三天，机械通气中出机械通气中出现现呼吸困呼吸困难难，SaOSaO2:2:50%-60%50%-60%，PaOPaO2 2低于低于60mmHg,60mmHg,纤纤支支镜镜下：右主支气管有下：右主支气管有脓脓性分泌物，吸取后性分泌物，吸取后各叶段支气管通各叶段支气管通畅畅，生理，生理盐盐水冲洗，段支气管有水冲洗，段支气管有脓脓性分性分泌物溢出，吸泌物溢出，吸净净后左主支气管有痰栓阻塞，吸出困后左主支气管有痰栓阻塞，吸出困难难，患者左患者左侧侧卧位后在卧位后在纤纤支支镜镜下吸取仍困下吸取仍困难难，活，活检钳夹检钳夹取仍取仍不能取出，将左主支气管粘液不能取出，将左主支气管粘液脓脓性分泌物吸取后，性分泌物吸取后，该该痰痰栓移入右栓移入右侧侧，最后用，最后用导导尿管（将尿管（将导导尿管前段剪成分叶状）尿管前段剪成分叶状）在在纤纤支支镜观镜观察下用吸引器吸出痰栓（痰栓）此后察下用吸引器吸出痰栓（痰栓）此后SaOSaO2 2上上升升为为94%94%。中心气道阻塞：23（四）气道新生物支架置入（四）气道新生物支架置入如果气道阻塞是新生物引起，不置入支架，阻如果气道阻塞是新生物引起，不置入支架，阻如果气道阻塞是新生物引起，不置入支架，阻如果气道阻塞是新生物引起，不置入支架，阻塞就解除不了，不塞就解除不了，不塞就解除不了，不塞就解除不了，不继续继续机械通气，生命就解救不机械通气，生命就解救不机械通气，生命就解救不机械通气，生命就解救不了了了了病例病例病例病例8 8：女，女，女，女，6767岁岁，因呼吸衰竭由外地，因呼吸衰竭由外地，因呼吸衰竭由外地，因呼吸衰竭由外地转转入我院入我院入我院入我院ICUICU病房，病房，病房，病房，纤纤支支支支镜镜下下下下发现发现呼吸衰竭是由气管隆突呼吸衰竭是由气管隆突呼吸衰竭是由气管隆突呼吸衰竭是由气管隆突癌引起，隆突左右均有浸癌引起，隆突左右均有浸癌引起，隆突左右均有浸癌引起，隆突左右均有浸润润改改改改变变以及新生物，右以及新生物，右以及新生物，右以及新生物，右主支全阻塞，左主支主支全阻塞，左主支主支全阻塞，左主支主支全阻塞，左主支约约三分之二阻塞，三分之二阻塞，三分之二阻塞，三分之二阻塞，经经气管套气管套气管套气管套管行机械通气，管行机械通气，管行机械通气，管行机械通气，经经鼻鼻鼻鼻进镜进镜，在，在，在，在纤纤支支支支镜镜直直直直视视下将气下将气下将气下将气管套管退出至气管管套管退出至气管管套管退出至气管管套管退出至气管固定气管套管，不能固定气管套管，不能固定气管套管，不能固定气管套管，不能退出，退出，退出，退出，纤纤支支支支镜镜下置入下置入下置入下置入4*2cm4*2cm支架（将右肺放弃）支架（将右肺放弃）支架（将右肺放弃）支架（将右肺放弃）左主支气管和气管狭窄解除，吸取左主支气管及左主支气管和气管狭窄解除，吸取左主支气管及左主支气管和气管狭窄解除，吸取左主支气管及左主支气管和气管狭窄解除，吸取左主支气管及叶段支气管叶段支气管叶段支气管叶段支气管脓脓性分泌物，半小性分泌物，半小性分泌物，半小性分泌物，半小时时后病情后病情后病情后病情稳稳定，停定，停定，停定，停止机械通气，止机械通气，止机械通气，止机械通气，SaOSaO2 2：8989%（四）气道新生物支架置入24（五）更（五）更换气管插管气管插管多多见气囊破裂气囊破裂什么情况下更换气管插管1.气囊漏气、破裂。气管插管气囊压力：应15cmH2O）病例3：男，46岁，肺间质纤维化并肺炎患者机械通气中突然呼吸困难，出汗，SaO26040%，吸痰管进气道困难，纤支镜经气管套管进镜，气管套管前端阻塞，生理盐水冲洗，吸引不能解决问题。易固定 2.快速物理检查、心电监护、评估监护参数和报警指标 病例11（病案讨论）：，女，65岁，COPD病史20年，高血压病史10余年，糖尿病病史10余年，感冒后咳嗽、咳脓痰，胸闷加重，给予舒普深2.0,ivgtt,q12h,地塞米松20mg,3天后咳嗽、咳痰有好转，但仍呼吸困难，半卧位、吸氧、无创呼吸机辅助通气仍不能缓解。动脉血气 PH7.40 PaO2 50mmHg PaCO2 45mmHg 请会诊结论：国外至今没有一项研究证明，经鼻插管增加鼻副窦炎的发生率29肺减容术COPDn一：魏某某，分别于左上叶下舌支、左上叶：魏某某，分别于左上叶下舌支、左上叶尖后段尖后段b b亚段及前段亚段及前段a a亚段、右上前段亚段、右上前段a a亚段植亚段植入封堵器共计入封堵器共计4 4枚枚肺减容术 COPD一：30机械通气中突发呼吸困难的诊疗体会课件31术前胸部术前胸部CT术前胸部CT32术后胸部术后胸部CT术后胸部CT33 肺大疱粘堵术 孙某，男，孙某，男，孙某，男，孙某，男，63636363岁，河南省人，岁，河南省人，岁，河南省人，岁，河南省人，2008200820082008年年年年10101010月以月以月以月以“反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰10101010余年，气短余年，气短余年，气短余年，气短9 9 9 9年，加重半年年，加重半年年，加重半年年，加重半年”为主诉入院。既往有为主诉入院。既往有为主诉入院。既往有为主诉入院。既往有10101010余年余年余年余年COPDCOPDCOPDCOPD病史。胸部病史。胸部病史。胸部病史。胸部CTCTCTCT示：右侧肺大疱。入院查体：气管居中，桶示：右侧肺大疱。入院查体：气管居中，桶示：右侧肺大疱。入院查体：气管居中，桶示：右侧肺大疱。入院查体：气管居中，桶状胸，双侧语颤对称，叩诊呈过清音，两肺呼状胸，双侧语颤对称，叩诊呈过清音，两肺呼状胸，双侧语颤对称，叩诊呈过清音，两肺呼状胸，双侧语颤对称，叩诊呈过清音，两肺呼吸音低。肺功能：重度阻塞为主的混合性通气吸音低。肺功能：重度阻塞为主的混合性通气吸音低。肺功能：重度阻塞为主的混合性通气吸音低。肺功能：重度阻塞为主的混合性通气功能障碍伴肺内过度通气，弥散功能严重减退。功能障碍伴肺内过度通气，弥散功能严重减退。功能障碍伴肺内过度通气，弥散功能严重减退。功能障碍伴肺内过度通气，弥散功能严重减退。入院诊断：入院诊断：入院诊断：入院诊断：COPDCOPDCOPDCOPD并双肺多发肺大疱。并双肺多发肺大疱。并双肺多发肺大疱。并双肺多发肺大疱。联系电话：联系电话：联系电话：联系电话：肺大疱粘堵术34通过手控通气可感受气道阻力和顺应性但有反对意见：chastre总结几份别人的研究没得出结论。呼吸已停的不能经纤支镜插管快速物理检查、心电监护、评估监护参数和报警指标SaO290%，PaO278mmHg降低潮气量至400ml，30分钟后意识转清，生命体征平稳。必要时局部应用抗菌药物。必要时局部应用抗菌药物。不便吸痰、易阻塞 2.气囊破裂，气道压下降，可以听到气流声正确处理：认真查找分析原因，针对原因处理病情缓解易耐受、舒适，适于急救1.望：如支气管两肺扩张起伏相等，气管插管口有呼出气，管内有水蒸汽凝结；可疑气道阻塞即刻行纤支镜检查CO2检测仪：测呼出气CO2含量（四）气道新生物支架置入如何评价气管插管的位置：望：如支气管两肺扩张起伏相等，气管插管口有呼出气，管内有水蒸汽凝结；移入主支气管，气管插管尖端顶住隆突，向上呼吸道移位，气囊移至声门（一）呼吸机：呼吸机参数设置不恰当2008200820082008年年年年8 8 8 8月月月月19191919日术前胸部日术前胸部日术前胸部日术前胸部CTCTCTCT（双侧肺大（双侧肺大（双侧肺大（双侧肺大疱）疱）疱）疱）通过手控通气可感受气道阻力和顺应性35望：如支气管两肺扩张起伏相等，气管插管口有呼出气，管内有水蒸汽凝结；结论：国外至今没有一项研究证明，经鼻插管增加鼻副窦炎的发生率。管腔小，气道阻力大 1.病例8：女，67岁，因呼吸衰竭由外地转入我院ICU病房，纤支镜下发现呼吸衰竭是由气管隆突癌引起，隆突左右均有浸润改变以及新生物，右主支全阻塞，左主支约三分之二阻塞，经气管套管行机械通气，经鼻进镜，在纤支镜直视下将气管套管退出至气管固定气管套管，不能退出，纤支镜下置入4*2cm支架（将右肺放弃）左主支气管和气管狭窄解除，吸取左主支气管及叶段支气管脓性分泌物，半小时后病情稳定，停止机械通气，SaO2：89%可疑有左心衰，肺水肿时试验治疗，利尿，扩血管，一般20-30min排尿，注意观察呼吸，脉搏变化，如有改善应进一步治疗。1一侧肺透光度升高（与近期片子比较）病例9：男，46岁，重症肌无力术后，SaO2持续在50%-70%,听诊双肺呼吸音低，右胸廓饱满，气管向左移位，机械通气不能纠正低氧血症，纤支镜下见：气管插管插入右主支气管，将气管插管退至隆突上，SaO2在80%波动，右肺叩诊为过清音，试验性穿刺证实为右侧气胸，行闭式引流术后SaO2上升至93%以上。易耐受、舒适，适于急救1.易插入、适用于急救场所易耐受、舒适，适于急救1.如果气道阻塞是新生物引起，不置入支架，阻塞就解除不了，不继续机械通气，生命就解救不了病例2：72岁，女，AECOPD、型呼吸衰竭患者，有意识障碍，行机械通气，次日PM12:00呼吸心跳骤停，经心肺复苏成功，后发现管道脱节第三日心跳骤停，AM09:00心脏复苏未成功宣布临床死亡。病例11（病案讨论）：，女，65岁，COPD病史20年，高血压病史10余年，糖尿病病史10余年，感冒后咳嗽、咳脓痰，胸闷加重，给予舒普深2.不便吸痰、易阻塞 2.气囊破裂，气道压下降，可以听到气流声病例7：女，61岁，车祸后肝脾破裂，术后第二天呼吸困难，行气管切开上机，上机后呼吸困难缓解，第三天，机械通气中出现呼吸困难，SaO2:50%-60%，PaO2低于60mmHg,纤支镜下：右主支气管有脓性分泌物，吸取后各叶段支气管通畅，生理盐水冲洗，段支气管有脓性分泌物溢出，吸净后左主支气管有痰栓阻塞，吸出困难，患者左侧卧位后在纤支镜下吸取仍困难，活检钳夹取仍不能取出，将左主支气管粘液脓性分泌物吸取后，该痰栓移入右侧，最后用导尿管（将导尿管前段剪成分叶状）在纤支镜观察下用吸引器吸出痰栓（痰栓）此后SaO2上升为94%。听：听胸部、上腹部，确定在气管或食管；定压通气时压力上升时间不当CO2检测仪：测呼出气CO2含量CO2检测仪：测呼出气CO2含量国内解放军301医院近20年，纤支镜引导下经鼻插管行机械通气1000例，临床上发现并诊断的鼻窦炎十分少见，他们发现国外报道后，对每一例经鼻插管的患者均进行了密切观察：体温、血象、全身感染等，每天检查鼻黏膜有无糜烂、溃疡、鼻窦有无压痛，并请耳鼻喉科会诊并未发现其鼻窦炎发生率有增加。（4）呼吸急促，鼻翼扇动，辅助呼吸肌、肋间肌过度收缩、胸腹矛盾运动。（2）自主呼吸与呼吸机不协调，人机对抗三、判断呼吸困难原因和处理病例3：男，46岁，肺间质纤维化并肺炎患者机械通气中突然呼吸困难，出汗，SaO26040%，吸痰管进气道困难，纤支镜经气管套管进镜，气管套管前端阻塞，生理盐水冲洗，吸引不能解决问题。病例3：男，46岁，肺间质纤维化并肺炎患者机械通气中突然呼吸困难，出汗，SaO26040%，吸痰管进气道困难，纤支镜经气管套管进镜，气管套管前端阻塞，生理盐水冲洗，吸引不能解决问题。正压通气引起胸内压增加，会给心血管带来不良影响，使静脉回心血量减少，心排血量，其减少的量受潮气量，吸气压、吸气时间、PEEP等影响。病例7：女，61岁，车祸后肝脾破裂，术后第二天呼吸困难，行气管切开上机，上机后呼吸困难缓解，第三天，机械通气中出现呼吸困难，SaO2:50%-60%，PaO2低于60mmHg,纤支镜下：右主支气管有脓性分泌物，吸取后各叶段支气管通畅，生理盐水冲洗，段支气管有脓性分泌物溢出，吸净后左主支气管有痰栓阻塞，吸出困难，患者左侧卧位后在纤支镜下吸取仍困难，活检钳夹取仍不能取出，将左主支气管粘液脓性分泌物吸取后，该痰栓移入右侧，最后用导尿管（将导尿管前段剪成分叶状）在纤支镜观察下用吸引器吸出痰栓（痰栓）此后SaO2上升为94%。3高气道峰压（60cmH2O）（3）胸腔：气胸，胸腔积液病例4：，男，岁，发热、咳嗽并伴鼻出血天急诊入耳鼻喉科，次日出现胸闷，第三日呼吸困难给予高流量吸氧，SO280%,PH7.通过手控通气可感受气道阻力和顺应性（三）患者与呼吸机不能同步（三）了解气道有无阻塞听：听胸部、上腹部，确定在气管或食管；易耐受、舒适，适于急救1.（三）患者与呼吸机不能同步不便吸痰、易阻塞 2.纤支镜镜身不能插入过深，否则纤支镜会 被损坏病例1：女，40kg，肺癌术后，呼吸表浅，SaO2 80%，行机械通气，通气后病情不见好转。（三）患者与呼吸机不能同步2009200920092009年年年年8 8 8 8月月月月19191919日右侧治疗术后胸部日右侧治疗术后胸部日右侧治疗术后胸部日右侧治疗术后胸部CTCTCTCT望：如支气管两肺扩张起伏相等，气管插管口有呼出气，管内有水蒸36