超声引导下穿刺活检的临床应用及操作要点优质课件

超声引导下穿刺活检的临床应用超声引导下穿刺活检的临床应用及操作要点及操作要点1 超声引导下穿刺活检的临床应用及操作要点1 超声引导穿刺活检超声引导穿刺活检n n属于诊断性介入性超声，是在实时超声影像的监属于诊断性介入性超声，是在实时超声影像的监视和引导下，针对体内病变或目标，通过穿刺获视和引导下，针对体内病变或目标，通过穿刺获取细胞或组织病理学诊断。取细胞或组织病理学诊断。2超声引导穿刺活检属于诊断性介入性超声，是在实时超声影像的监视超超声声引引导导穿穿刺刺活活检检n n目前主要由有两种方法：目前主要由有两种方法：目前主要由有两种方法：目前主要由有两种方法：细胞学检查细胞学检查-采用细针抽吸获取细胞采用细针抽吸获取细胞 Fine-Needle AspirationFine-Needle Aspiration，FNA FNA 组织学检查组织学检查-采用粗针切割获取组织采用粗针切割获取组织 Core-Needle BiopsyCore-Needle Biopsy，CNB CNB 3超声引导穿刺活检目前主要由有两种方法：3活活检检的的作作用用1.1.明明确确诊诊断断（f fo or r d di ia ag gn no os si is s）；2.2.评评估估疾疾病病的的预预后后或或分分期期（f fo or r a as ss se es ss smme en nt t o of f p pr ro og gn no os si is s o or r d di is se ea as se e s st ta ag gi in ng g）；3.3.辅辅助助决决定定治治疗疗方方案案（t to o a as ss si is st t i in n mma ak ki in ng g t th he er ra ap pe eu ut ti ic c mma an na ag ge emme en nt t d de ec ci is si io on ns s）4活检的作用明确诊断（for diagnosis）；4活活检检的的意意义义n n是最常用的疾病确诊手段是最常用的疾病确诊手段n n有助于进一步了解疾病的发生发展及转归有助于进一步了解疾病的发生发展及转归n n为指导治疗及判断预后提供更多的信息为指导治疗及判断预后提供更多的信息n n是临床研究的重要途径是临床研究的重要途径5活检的意义是最常用的疾病确诊手段5超超声声引引导导穿穿刺刺活活检检流流程程1.1.明确穿刺活检适应证和禁忌证明确穿刺活检适应证和禁忌证2.2.患者必要的术前准备患者必要的术前准备3.3.必要的解释和说明必要的解释和说明4.4.必须签署知情同意书必须签署知情同意书5.5.穿刺活检及送检标本穿刺活检及送检标本6.6.交待术后注意事项交待术后注意事项6超声引导穿刺活检流程明确穿刺活检适应证和禁忌证6超超声声引引导导穿穿刺刺活活检检适适应应证证n n临床上需要明确病变的组织病理学诊断临床上需要明确病变的组织病理学诊断n n穿刺部位能被超声影像清晰地显示，且穿刺穿刺部位能被超声影像清晰地显示，且穿刺路径上没有不可穿过的器官或组织结构路径上没有不可穿过的器官或组织结构n n病人基本条件和病情允许病人基本条件和病情允许7超声引导穿刺活检适应证临床上需要明确病变的组织病理学诊断7超超声声引引导导穿穿刺刺活活检检禁禁忌忌证证n n穿刺部位不能被超声影像清晰地显示者；穿刺部位不能被超声影像清晰地显示者；n n穿刺路径无法避开大血管或其他重要器官者；穿刺路径无法避开大血管或其他重要器官者；n n穿刺部位周围伴有大量积液者；穿刺部位周围伴有大量积液者；n n化脓性感染病灶可能会污染胸膜或腹膜腔者；化脓性感染病灶可能会污染胸膜或腹膜腔者；n n有严重的出血倾向者有严重的出血倾向者（凝血酶原时间 30s,活动度 40%，plt2.0万)；n n合并其他严重的疾病，全身状况明显衰竭者。合并其他严重的疾病，全身状况明显衰竭者。8超声引导穿刺活检禁忌证穿刺部位不能被超声影像清晰地显示者；8穿刺前患者准备穿刺前患者准备n n必要的实验室检查：必要的实验室检查：必要的实验室检查：必要的实验室检查：血常规、血清学、出凝血血常规、血清学、出凝血功能等以及特殊项目检查功能等以及特殊项目检查n n充分的心理准备：充分的心理准备：充分的心理准备：充分的心理准备：详细解释必要性和注意事项详细解释必要性和注意事项n n穿刺部位检查：穿刺部位检查：穿刺部位检查：穿刺部位检查：有无皮肤粘膜出血倾向及所选有无皮肤粘膜出血倾向及所选择进针部位的局部皮肤是否完整择进针部位的局部皮肤是否完整9穿刺前患者准备必要的实验室检查：血常规、血清学、出凝血功能等穿刺前患者准备穿刺前患者准备n n抗抗抗抗凝凝凝凝治治治治疗疗疗疗者者者者术术术术前前前前要要要要求求求求：停停用用抗抗凝凝药药物物、抗抗血血小小板板药药物物包包括括非非甾甾体体类类解解热热镇镇痛痛药药至至少少三三天天以以上上，并并复复查查凝凝血血指指标标n n出出出出血血血血的的的的预预预预防防防防：术术前前或或术术后后使使用用维维生生素素K K及及止止血血药药物物（注注射射用用血血凝凝酶酶）10穿刺前患者准备抗凝治疗者术前要求：停用抗凝药物、抗血小板药物穿穿刺刺前前患患者者准准备备n n女性患者：女性患者：女性患者：女性患者：非急诊时，应尽量避开月经期非急诊时，应尽量避开月经期n n焦虑者及不能合作患者：焦虑者及不能合作患者：焦虑者及不能合作患者：焦虑者及不能合作患者：酌情应用镇静剂或酌情应用镇静剂或必要的麻醉保障必要的麻醉保障n n饮食准备：饮食准备：饮食准备：饮食准备：操作前后应禁食操作前后应禁食8h24h8h24hn n知情同意：知情同意：知情同意：知情同意：必须本人及家属签署知情同意书必须本人及家属签署知情同意书必须本人及家属签署知情同意书必须本人及家属签署知情同意书11穿刺前患者准备女性患者：非急诊时，应尽量避开月经期11超超声声引引导导穿穿刺刺活活检检基基本本器器械械n n超声仪及超声探头超声仪及超声探头n n固定装置固定装置n n穿刺针及穿刺枪穿刺针及穿刺枪12超声引导穿刺活检基本器械超声仪及超声探头12穿穿刺刺基基本本器器械械探探头头13穿刺基本器械探头13穿穿刺刺基基本本器器械械探探头头14穿刺基本器械探头14穿穿刺刺基基本本器器械械探探头头15穿刺基本器械探头15穿穿刺刺基基本本器器械械固固定定装装置置n n固定装置固定装置：与探头相匹配的支架 与穿刺针相匹配的引导槽16穿刺基本器械固定装置固定装置：与探头相匹配的支架16穿穿刺刺基基本本器器械械固固定定装装置置17穿刺基本器械固定装置17穿穿刺刺基基本本器器械械固固定定装装置置18穿刺基本器械固定装置18穿穿刺刺基基本本器器械械固固定定装装置置19穿刺基本器械固定装置19穿穿刺刺基基本本器器械械固固定定装装置置20穿刺基本器械固定装置20穿穿刺刺基基本本器器械械固固定定装装置置21穿刺基本器械固定装置21穿穿刺刺基基本本器器械械固固定定装装置置22穿刺基本器械固定装置22穿穿刺刺基基本本器器械械固固定定装装置置23穿刺基本器械固定装置23穿穿刺刺基基本本器器械械穿穿刺刺针针及及穿穿刺刺枪枪n n穿刺针：穿刺针：穿刺针：穿刺针：穿刺针外径的粗细以Gauge(G)为单位表示，越大越细，管壁厚0.1mm 细胞学：细胞学：2023G2023G 组织学：组织学：1618G1618Gn n穿刺枪：穿刺枪：穿刺枪：穿刺枪：全自动活检枪和一次性活检枪全自动活检枪和一次性活检枪24穿刺基本器械穿刺针及穿刺枪穿刺针：穿刺针外径的粗细以Gau穿穿刺刺基基本本器器械械穿穿刺刺针针25穿刺基本器械穿刺针25穿穿刺刺基基本本器器械械穿穿刺刺针针26穿刺基本器械穿刺针26穿穿刺刺基基本本器器械械穿穿刺刺枪枪27穿刺基本器械穿刺枪27穿穿刺刺基基本本器器械械穿穿刺刺枪枪28穿刺基本器械穿刺枪28操操作作步步骤骤及及过过程程1.1.体位及呼吸：体位及呼吸：体位及呼吸：体位及呼吸：以充分暴露所穿刺部位为适当体位，以充分暴露所穿刺部位为适当体位，患者保持平稳呼吸患者保持平稳呼吸2.2.穿刺点及穿刺路径：穿刺点及穿刺路径：穿刺点及穿刺路径：穿刺点及穿刺路径：应以穿刺病灶距体表最近，应以穿刺病灶距体表最近，而且能避开周围脏器、大血管及胆管为一般原则而且能避开周围脏器、大血管及胆管为一般原则29操作步骤及过程体位及呼吸：以充分暴露所穿刺部位为适当体位，患操操作作步步骤骤及及过过程程3.3.测定穿刺距离：测定穿刺距离：测定穿刺距离：测定穿刺距离：包括穿刺针的进针深度和针包括穿刺针的进针深度和针芯弹出的距离芯弹出的距离4.4.无菌术：无菌术：无菌术：无菌术：1%1%碘伏消毒液对体表穿刺点皮肤消碘伏消毒液对体表穿刺点皮肤消毒，铺无菌消毒巾毒，铺无菌消毒巾5.5.麻醉：麻醉：麻醉：麻醉：皮内局麻及沿进针途径作皮下局麻，皮内局麻及沿进针途径作皮下局麻，必要时给与镇静剂必要时给与镇静剂30操作步骤及过程测定穿刺距离：包括穿刺针的进针深度和针芯弹出的操操作作步步骤骤及及过过程程6.6.穿刺过程：穿刺过程：穿刺过程：穿刺过程：在穿刺进针前选取合适的呼吸状态在穿刺进针前选取合适的呼吸状态并嘱患者屏气，彩色多普勒超声观察所选定的并嘱患者屏气，彩色多普勒超声观察所选定的穿刺路径，迅速进针至靶目标前缘或内部，击穿刺路径，迅速进针至靶目标前缘或内部，击发活检枪，在瞬间内自动完成切割组织，迅速发活检枪，在瞬间内自动完成切割组织，迅速拔出穿刺针，完成穿刺活检过程拔出穿刺针，完成穿刺活检过程31操作步骤及过程穿刺过程：在穿刺进针前选取合适的呼吸状态并嘱患操操作作步步骤骤及及过过程程7.7.标本处理：标本处理：标本处理：标本处理：按各项病理检查的要求进行标本按各项病理检查的要求进行标本固定，通常使用固定，通常使用10%10%甲醛溶液固定，特别要甲醛溶液固定，特别要求者另外采用相应的固定液求者另外采用相应的固定液 8.8.穿刺部位处理：穿刺部位处理：穿刺部位处理：穿刺部位处理：穿刺活检术后敷料包扎伤口，穿刺活检术后敷料包扎伤口，敷以纱布，胶布固定敷以纱布，胶布固定32操作步骤及过程标本处理：按各项病理检查的要求进行标本固定，通操操作作步步骤骤及及过过程程9.9.术后观察：术后观察：术后观察：术后观察：介入操作完毕后，病人留观介入操作完毕后，病人留观12h12h，注意观察呼吸、脉搏、血压、皮肤面色、出汗注意观察呼吸、脉搏、血压、皮肤面色、出汗情况以及有无加剧性疼痛、咳血、尿血等异常情况以及有无加剧性疼痛、咳血、尿血等异常表现，确定无异常后方可离开。表现，确定无异常后方可离开。33操作步骤及过程术后观察：介入操作完毕后，病人留观12h，注术术后后注注意意事事项项1.1.出血：出血：出血：出血：是介入性超声常见的并发症，穿刺局部也是介入性超声常见的并发症，穿刺局部也可形成血肿可形成血肿 Poorten Poorten 调查了调查了1996-20051996-2005年澳大利亚全国年澳大利亚全国954954例肝脏穿刺例肝脏穿刺患者只有患者只有1010例（约例（约0.01%0.01%）出现轻微出血。）出现轻微出血。Wood Wood 报道报道7373例肾肿瘤仅有例肾肿瘤仅有4 4例出现穿刺后轻微出血，而肾例出现穿刺后轻微出血，而肾穿刺出血的并发症则比较高（穿刺出血的并发症则比较高（161/471161/471，34.1%34.1%）。）。34术后注意事项出血：是介入性超声常见的并发症，穿刺局部也可形成术术后后注注意意事事项项2.2.疼痛：疼痛：疼痛：疼痛：多为轻度钝痛，较长时间、剧烈的疼痛可多为轻度钝痛，较长时间、剧烈的疼痛可能系血肿扩大有关能系血肿扩大有关 Poorten Poorten 调查的调查的954954例肝脏穿刺患者中有约例肝脏穿刺患者中有约63.9%63.9%有疼痛症有疼痛症状，通常是穿刺部位，少数表现为肩部。状，通常是穿刺部位，少数表现为肩部。35术后注意事项疼痛：多为轻度钝痛，较长时间、剧烈的疼痛可能系血术术后后注注意意事事项项3.3.肿瘤针道种植：肿瘤针道种植：肿瘤针道种植：肿瘤针道种植：理论上讲有针道种植扩散的可能理论上讲有针道种植扩散的可能性，但少量的恶性细胞污染针道并不一定发生恶性，但少量的恶性细胞污染针道并不一定发生恶性肿瘤的种植性肿瘤的种植 SilvaSilva对对8 8篇文献共篇文献共13401340例患者超声引导肝穿刺进行例患者超声引导肝穿刺进行MetaMeta分分析，结果显示，共析，结果显示，共3232例（约例（约0.019%0.019%）发生针道种植转移。）发生针道种植转移。VolpeVolpe和和HertsHerts分析肾肿瘤穿刺文献，认为针道种植转移率低分析肾肿瘤穿刺文献，认为针道种植转移率低于于0.01%0.01%，而且认为主要与进针次数有关。，而且认为主要与进针次数有关。36术后注意事项肿瘤针道种植：理论上讲有针道种植扩散的可能性，但术术后后注注意意事事项项4.4.其他：其他：其他：其他：如气胸、胸膜炎、胰腺炎、腹膜炎、一如气胸、胸膜炎、胰腺炎、腹膜炎、一过性迷走反射、低血压等过性迷走反射、低血压等 ，也有极少数死亡，也有极少数死亡的严重并发症（的严重并发症（1/954 Poorten1/954 Poorten）。）。37术后注意事项其他：如气胸、胸膜炎、胰腺炎、腹膜炎、一过性迷走术术后后并并发发症症处处理理n n急急急急诊诊诊诊抢抢抢抢救救救救：A AB BC CD D (a ai ir rw wa ay y,b br re ea at th hi in ng g,c ci ir rc cu ul la at ti io on n,d dr ru ug gs s)n n出出出出血血血血：绝绝对对平平卧卧、建建立立静静脉脉通通道道 局局部部压压迫迫止止血血 测测量量脉脉搏搏、血血压压 1 1/2 2 -1 1 小小时时/次次 注注射射用用血血凝凝酶酶 1 1K KU U 壶壶入入/肌肌注注 1 1次次/4 4小小时时 保保守守治治疗疗难难以以控控制制，行行急急诊诊栓栓塞塞或或手手术术治治疗疗38术后并发症处理急诊抢救：38穿穿刺刺中中注注意意事事项项n n患者的呼吸配合：患者的呼吸配合：患者的呼吸配合：患者的呼吸配合：穿刺前屏气练习，以避免患穿刺前屏气练习，以避免患者在穿刺过程中发生咳嗽或急剧运动者在穿刺过程中发生咳嗽或急剧运动n n穿刺路径的选择：穿刺路径的选择：穿刺路径的选择：穿刺路径的选择：应以穿刺病灶距体表最近，应以穿刺病灶距体表最近，而且能避开周围脏器、大血管及胆管为原则而且能避开周围脏器、大血管及胆管为原则 39穿刺中注意事项患者的呼吸配合：穿刺前屏气练习，以避免患者在穿穿穿刺刺中中注注意意事事项项n n弹弹弹弹射射射射距距距距离离离离：击击发发穿穿刺刺枪枪后后，穿穿刺刺针针向向深深部部有有1 1.5 5 2 2.2 2c cmm的的弹弹射射距距离离n n取取取取材材材材部部部部位位位位：肿肿块块较较大大时时，应应选选择择周周边边部部分分并并多多点点取取材材，条条件件允允许许时时，用用选选择择肿肿块块内内小小血血管管相相对对丰丰富富的的部部位位取取材材n n标标标标本本本本判判判判断断断断：取取材材后后及及时时观观察察标标本本的的形形状状、颜颜色色40穿刺中注意事项弹射距离：击发穿刺枪后，穿刺针向深部有1.5穿穿刺刺中中注注意意事事项项n n血供丰富脏器：血供丰富脏器：血供丰富脏器：血供丰富脏器：经过一段正常组织并避开血管经过一段正常组织并避开血管 n n含消化酶脏器：含消化酶脏器：含消化酶脏器：含消化酶脏器：胰腺胰腺避免经过正常胰腺组织和避免经过正常胰腺组织和扩张的胰管扩张的胰管n n胆系：胆系：胆系：胆系：胆囊占位或肝门部胆管的占位性病变胆囊占位或肝门部胆管的占位性病变经经过肝脏实质过肝脏实质n n胃肠道：胃肠道：胃肠道：胃肠道：无梗阻或炎症无梗阻或炎症41穿刺中注意事项血供丰富脏器：经过一段正常组织并避开血管 41术术后后注注意意事事项项1.1.出血：出血：出血：出血：是介入性超声常见的并发症，穿刺局部也是介入性超声常见的并发症，穿刺局部也可形成血肿可形成血肿 Poorten Poorten 调查了调查了1996-20051996-2005年澳大利亚全国年澳大利亚全国954954例肝脏穿刺例肝脏穿刺患者只有患者只有1010例（约例（约0.01%0.01%）出现轻微出血。）出现轻微出血。Wood Wood 报道报道7373例肾肿瘤仅有例肾肿瘤仅有4 4例出现穿刺后轻微出血，而肾例出现穿刺后轻微出血，而肾穿刺出血的并发症则比较高（穿刺出血的并发症则比较高（161/471161/471，34.1%34.1%）。）。42术后注意事项出血：是介入性超声常见的并发症，穿刺局部也可形成术术后后注注意意事事项项2.2.疼痛：疼痛：疼痛：疼痛：多为轻度钝痛，较长时间、剧烈的疼痛可多为轻度钝痛，较长时间、剧烈的疼痛可能系血肿扩大有关能系血肿扩大有关 Poorten Poorten 调查的调查的954954例肝脏穿刺患者中有约例肝脏穿刺患者中有约63.9%63.9%有疼痛症有疼痛症状，通常是穿刺部位，少数表现为肩部。状，通常是穿刺部位，少数表现为肩部。43术后注意事项疼痛：多为轻度钝痛，较长时间、剧烈的疼痛可能系血术术后后注注意意事事项项3.3.肿瘤针道种植：肿瘤针道种植：肿瘤针道种植：肿瘤针道种植：理论上讲有针道种植扩散的可能理论上讲有针道种植扩散的可能性，但少量的恶性细胞污染针道并不一定发生恶性，但少量的恶性细胞污染针道并不一定发生恶性肿瘤的种植性肿瘤的种植 SilvaSilva对对8 8篇文献共篇文献共13401340例患者超声引导肝穿刺进行例患者超声引导肝穿刺进行MetaMeta分分析，结果显示，共析，结果显示，共3232例（约例（约0.019%0.019%）发生针道种植转移。）发生针道种植转移。VolpeVolpe和和HertsHerts分析肾肿瘤穿刺文献，认为针道种植转移率低分析肾肿瘤穿刺文献，认为针道种植转移率低于于0.01%0.01%，而且认为主要与进针次数有关。，而且认为主要与进针次数有关。44术后注意事项肿瘤针道种植：理论上讲有针道种植扩散的可能性，但术术后后注注意意事事项项4.4.其他：其他：其他：其他：如气胸、胸膜炎、胰腺炎、腹膜炎、一如气胸、胸膜炎、胰腺炎、腹膜炎、一过性迷走反射、低血压等过性迷走反射、低血压等 ，也有极少数死亡，也有极少数死亡的严重并发症（的严重并发症（1/954 Poorten1/954 Poorten）。）。45术后注意事项其他：如气胸、胸膜炎、胰腺炎、腹膜炎、一过性迷走术术后后并并发发症症处处理理n n急急急急诊诊诊诊抢抢抢抢救救救救：A AB BC C (a ai ir rw wa ay y,b br re ea at th hi in ng g,c ci ir rc cu ul la at ti io on n)n n出出出出血血血血：绝绝对对平平卧卧、建建立立静静脉脉通通道道 局局部部压压迫迫止止血血 测测量量脉脉搏搏、血血压压 1 1/2 2 -1 1 小小时时/次次 注注射射用用血血凝凝酶酶 1 1K KU U 壶壶入入/肌肌注注 1 1次次/4 4小小时时 保保守守治治疗疗难难以以控控制制，行行急急诊诊栓栓塞塞或或手手术术治治疗疗46术后并发症处理急诊抢救：46一一些些细细节节探探探探头头头头压压压压力力力力47一些细节探头压力47一一些些细细节节进进进进针针针针深深深深度度度度48一些细节进针深度48一一些些细细节节进进进进针针针针深深深深度度度度49一些细节进针深度49一一些些细细节节进进针针角角度度50一些细节进针角度50一一些些细细节节针针针针尖尖尖尖斜斜斜斜面面面面51一些细节针尖斜面51一一些些细细节节针针针针尖尖尖尖斜斜斜斜面面面面52一些细节针尖斜面52一一些些细细节节针针针针尖尖尖尖斜斜斜斜面面面面53一些细节针尖斜面53一一些些细细节节C CD DF FI I的的的的作作作作用用用用54一些细节CDFI的作用54一一些些细细节节取取取取材材材材部部部部位位位位及及及及造造造造影影影影55一些细节取材部位及造影55一一些些细细节节肝肝肝肝脏脏脏脏56一些细节肝脏56一一些些细细节节脾脾脏脏57一些细节脾脏57一一些些细细节节脾脾脏脏58一些细节脾脏58一一些些细细节节胰胰胰胰腺腺腺腺59一些细节胰腺59一一些些细细节节肾肾脏脏60一些细节肾脏60一一些些细细节节乳乳乳乳腺腺腺腺61一些细节乳腺61一一些些细细节节甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺62一些细节甲状腺62一一些些细细节节肺肺63一些细节肺63超声引导穿刺活检的特点n n引导准确、操作简便引导准确、操作简便引导准确、操作简便引导准确、操作简便n n取材过程实时、穿刺针道、针尖和病灶同时显示取材过程实时、穿刺针道、针尖和病灶同时显示取材过程实时、穿刺针道、针尖和病灶同时显示取材过程实时、穿刺针道、针尖和病灶同时显示n n取材成功率高取材成功率高取材成功率高取材成功率高n n安全、并发症少安全、并发症少安全、并发症少安全、并发症少 n n病人痛苦小、价廉、无病人痛苦小、价廉、无病人痛苦小、价廉、无病人痛苦小、价廉、无 X X 线损伤、保护医患线损伤、保护医患线损伤、保护医患线损伤、保护医患n n非手术条件下获取病理诊断的最常用方法非手术条件下获取病理诊断的最常用方法非手术条件下获取病理诊断的最常用方法非手术条件下获取病理诊断的最常用方法64超声引导穿刺活检的特点引导准确、操作简便64超声引导穿刺活检的要点选择对证、检查全面选择对证、检查全面准备充分、知情同意准备充分、知情同意合适路径、设定深度合适路径、设定深度呼吸配合、进针平稳呼吸配合、进针平稳病灶前缘、看清针尖病灶前缘、看清针尖快速击发、迅速出针快速击发、迅速出针取出标本、肉眼判断取出标本、肉眼判断术后观察、及时处理术后观察、及时处理术后观察、及时处理术后观察、及时处理65超声引导穿刺活检的要点选择对证、检查全面准备充分、知情同意合66谢谢！66