诊断性研究证据的评价与应用实用版课件

诊断性研究证据的评价与应用诊断性研究证据的评价与应用1（优选）诊断性研究证据的评价与应用（优选）诊断性研究证据的评价与应用2临床流行病学的主要内容临床流行病学的主要内容设计、测量、评价设计、测量、评价有关病因和发病因素的研究有关病因和发病因素的研究有关诊断试验的研究有关诊断试验的研究有关预防和治疗措施效果的研究有关预防和治疗措施效果的研究有关预后估计的研究有关预后估计的研究临床流行病学的主要内容设计、测量、评价3诊断试验的范畴诊断试验的范畴各种实验室检查各种实验室检查病史和体检获得的临床资料病史和体检获得的临床资料X线、线、B超、核素等影像学检查超、核素等影像学检查各种临床公认的诊断标准各种临床公认的诊断标准诊断试验的范畴各种实验室检查4诊断试验评价的目的诊断试验评价的目的怎样进行诊断试验研究怎样进行诊断试验研究怎样阅读和评价有关诊断试验的文章怎样阅读和评价有关诊断试验的文章临床和科研工作中怎样选择诊断试验临床和科研工作中怎样选择诊断试验诊断疾病灵敏度和特异度高诊断疾病灵敏度和特异度高筛检无症状患者简便、经济、安全易接受筛检无症状患者简便、经济、安全易接受疾病随访重复性好疾病随访重复性好,影响因素少影响因素少判定疾病的严重程度；估计疾病的临床过判定疾病的严重程度；估计疾病的临床过程及其预后；估计对治疗的反应；测定目程及其预后；估计对治疗的反应；测定目前对治疗的实际反应前对治疗的实际反应诊断试验评价的目的怎样进行诊断试验研究5Part1:诊断试验研究设计的方法诊断试验研究设计的方法(1)标准诊断方法的确定黄金标准标准诊断方法的确定黄金标准病理学标准病理学标准(组织活检和尸体解剖组织活检和尸体解剖)外科手术发现或特殊的影像诊断外科手术发现或特殊的影像诊断长期临床随访结果长期临床随访结果公认地综合临床诊断标准公认地综合临床诊断标准金标准是相对的，选择应结合临床具体情况金标准是相对的，选择应结合临床具体情况Part1:诊断试验研究设计的方法(1)标准诊断方法的确定6诊断试验研究设计的方法诊断试验研究设计的方法(2)研究对象的选择研究对象的选择 病例组应当包括该病的各种临床类型病例组应当包括该病的各种临床类型 对照组应选确实无该病的其他病例，并且应包对照组应选确实无该病的其他病例，并且应包括易括易与该病相混淆的其他疾病与该病相混淆的其他疾病诊断试验研究设计的方法(2)研究对象的选择7诊断试验研究设计的方法诊断试验研究设计的方法(3)样本大小的计算样本大小的计算 样本大小样本大小ua2p(1p)n=2 灵敏度和特异度的灵敏度和特异度的95%可信区间可信区间pZa/2p(1p)/n诊断试验研究设计的方法(3)样本大小的计算8验后概率11/(111)91合计100100152465(8)30(2)8/2病例组应当包括该病的各种临床类型收益BenefitforD+验后概率PostProb=9/(7+9)%=56%经诊断试验查出阳性人数的比例(b/b+d)即为假阳性率，又称误诊率；阴性5(5%)95(95%)外科手术发现或特殊的影像诊断另一位医师则认为患此病的可能性仅为50，她认为应进行支气管镜检查。70(c1)如果病人患病可能性为90，你试验吗？试验+c(c/n1)d(d/n2)+LR=(c/n1)/(d/n2)30C以上，并有上呼吸道感染症状，诊为病毒感染，但WBC计数为22000。灵敏度试验A灵敏度(1试验A灵敏度)试验B灵敏度CK+215(93%)248463+PV=46%AFP20008100083000192001诊断试验研究设计的方法诊断试验研究设计的方法(4)列出评价诊断试验的四格表，计算各项列出评价诊断试验的四格表，计算各项诊断试验的评价指标诊断试验的评价指标验后概率11/(111)91诊断试验研究设计的方法(9Part2评价诊断试验的指标评价诊断试验的指标(1)黄金标准黄金标准病理学标准病理学标准(组织活检和尸体解剖组织活检和尸体解剖)外科手术发现或特殊的影像诊断外科手术发现或特殊的影像诊断长期临床随访结果长期临床随访结果公认地综合临床诊断标准公认地综合临床诊断标准金标准是相对的，选择应结合临床具体情况金标准是相对的，选择应结合临床具体情况Part2评价诊断试验的指标(1)黄金标准10诊断试验的四格表诊断试验的四格表黄金标准黄金标准病例组病例组非病例组非病例组诊断诊断阳性阳性(真阳性真阳性)ab(假阳性假阳性)a+b试验试验阴性阴性(假阴性假阴性)cd(真阴性真阴性)c+da+cb+d a+b+c+d灵敏度灵敏度=a/a+c阳性预测值阳性预测值=a/a+b特异度特异度=d/b+d阴性预测值阴性预测值=d/c+d准确度准确度=a+d/a+b+c+d患病率患病率=a+c/a+b+c+d诊断试验的四格表11评价诊断试验的指标评价诊断试验的指标(2)灵敏度灵敏度灵敏度指病人组中经诊断试验灵敏度指病人组中经诊断试验查出阳性人数的比例查出阳性人数的比例(a/a+c)；病人组中经诊断试验查出阴性病人组中经诊断试验查出阴性人数的比例人数的比例(c/a+c)即为假阴即为假阴性率，又称漏诊率；性率，又称漏诊率；假阴性率假阴性率1灵敏度灵敏度。是否阳性ab阴性cd评价诊断试验的指标(2)灵敏度 是否12评价诊断试验的指标评价诊断试验的指标(3)特异度特异度特异度指非病人组中经诊断试验特异度指非病人组中经诊断试验查出阴性人数的比例查出阴性人数的比例(d/b+d)；经诊断试验查出阳性人数的比例经诊断试验查出阳性人数的比例(b/b+d)即为假阳性率，又称误即为假阳性率，又称误诊率；诊率；假阳性率假阳性率1特异度。特异度。是否阳性ab阴性cd评价诊断试验的指标(3)特异度 是否13例例1、CK试验诊断心肌梗死试验诊断心肌梗死(灵敏度和特异度灵敏度和特异度)心肌梗死组心肌梗死组CK水平水平无心肌梗死组无心肌梗死组35480084400740001536001932001391(42%)2801118133240129(99%)119200121160030120530215(93%)80168131540114(88%)262088230130例1、CK试验诊断心肌梗死(灵敏度和特异度)心肌梗死组14灵敏度和特异度的特点灵敏度和特异度的特点当试验方法和阳性标准固定时，每个诊断试当试验方法和阳性标准固定时，每个诊断试验的灵敏度和特异度是恒定的。验的灵敏度和特异度是恒定的。区分诊断试验正常和异常的临界点会影响灵区分诊断试验正常和异常的临界点会影响灵敏度和特异度。敏度和特异度。灵敏度和特异度的特点当试验方法和阳性标准固定时，每个诊断试验15观察一致率(po)=a+d/Npo=69+19/100=88%0%10%ATODDS70%100%Absent无Yes90%10%所研究病人样本是否包括临床试验中将使用该诊断试验的各种病人？试验阳性似然比LR+90/(170%)=3对照组应选确实无该病的其他病例，并且应包诊断试验研究设计的方法(3)观察一致率(po)=a+d/Npo=69+19/100=88%评价诊断试验的指标(3)对照组应选确实无该病的其他病例，并且应包例4、患病率对预测值的影响(3)301205诊断试验研究设计的方法(2)灵敏度试验A灵敏度(1试验A灵敏度)试验B灵敏度18133240129(99%)1PV=48%Part4提高诊断试验效率的方法(1)例6、监护病房CK诊断心梗(CK80=CK)Harm=10%*10%=1%男性38岁，上腹痛一周夜间明显，既往有溃疡病史；比灵敏度和特异度更稳定，不受患病率的影响；灵敏度和特异度的应用灵敏度和特异度的应用(1)灵敏度高的试验适用于灵敏度高的试验适用于疾病漏诊可能会造成严重后果疾病漏诊可能会造成严重后果(AIDS)；有几个假设诊断，为排除某病的诊有几个假设诊断，为排除某病的诊断；断；用于筛检无症状病人而该病的发病用于筛检无症状病人而该病的发病率又比较低，当试验结果呈阴性时，率又比较低，当试验结果呈阴性时，价值更大。价值更大。是否阳性ab阴性cd观察一致率(po)=a+d/N16灵敏度和特异度的应用灵敏度和特异度的应用(2)特异度高的试验适用于特异度高的试验适用于凡假阳性结果会导致病人精神和凡假阳性结果会导致病人精神和肉体上严重危害时；肉体上严重危害时；要肯定诊断时，当试验结果呈阳要肯定诊断时，当试验结果呈阳性时，价值更大。性时，价值更大。是否阳性ab阴性cd灵敏度和特异度的应用(2)特异度高的试验适用于 是否17评价诊断试验的各种指标评价诊断试验的各种指标(4)预测值预测值阳性预测值指诊断试验阳性阳性预测值指诊断试验阳性结果中真正患病的比例结果中真正患病的比例(a/a+b)阴性预测值指诊断试验阴性阴性预测值指诊断试验阴性结果中真正未患病的比例结果中真正未患病的比例(d/c+d)是否阳性ab阴性cd评价诊断试验的各种指标(4)预测值 是否18例例2、CK试验诊断心肌梗死试验诊断心肌梗死(预测值预测值)心肌梗死组心肌梗死组CK水平水平无心肌梗死组无心肌梗死组35480084400740001536001932001391(42%)28011+PV=99%18133240129(99%)1PV=48%19200121160030120530215(93%)80168+PV=93%131540114(88%)26PV=88%2088230130例2、CK试验诊断心肌梗死(预测值)心肌梗死组19预测值的特点预测值的特点灵敏度越高的试验，阴性预测值越高；灵敏度越高的试验，阴性预测值越高；特异度越高的试验，阳性预测值越高；特异度越高的试验，阳性预测值越高；患病率的高低对预测值的影响更大。患病率的高低对预测值的影响更大。预测值的特点灵敏度越高的试验，阴性预测值越高；20例例3、患病率对预测值的影响、患病率对预测值的影响(1)监护病房监护病房CK诊断心梗诊断心梗(CK80=CK)心梗心梗无心梗无心梗CK+215(93%)16231+PV=93%CK15114(88%)129PV=88%Total230130360Pre=64%普通医院普通医院CK诊断心梗诊断心梗(CK80=CK)心梗心梗无心梗无心梗CK+215(93%)248463+PV=46%CK151822(88%)1837PV=99%Total23020702300Pre=10%例3、患病率对预测值的影响(1)监护病房CK诊断心梗(CK40岁人群岁人群肝癌肝癌非肝癌非肝癌AFP+800990010700+PV=7.48%AFP2008910089300Total100099000100000Pre=1000/10万万例4、患病率对预测值的影响(4)AFP诊断肝癌，灵敏度8024例例4、患病率对预测值的影响、患病率对预测值的影响(5)AFP诊断肝癌，灵敏度诊断肝癌，灵敏度80，特异度，特异度90HBsAg(+)年龄年龄40岁岁肝硬化人群肝硬化人群肝癌肝癌非肝癌非肝癌AFP+8000 900017000+PV=47.06%AFP2000 8100083000Total10000 90000100000Pre=10000/10万万例4、患病率对预测值的影响(5)AFP诊断肝癌，灵敏度8025例例5、阳性预测值的计算、阳性预测值的计算AFP诊断肝癌，灵敏度诊断肝癌，灵敏度80，特异度，特异度90患病率患病率10/10万人万人肝癌肝癌非肝癌非肝癌AFP+8999910007+PV=0.08%AFP28999189993Total1099990100000Pre=10/10万万患病率患病率灵敏度灵敏度+PV=患病率患病率灵敏度灵敏度(1患病率患病率)(1特异度特异度)例5、阳性预测值的计算AFP诊断肝癌，灵敏度80，特异度26评价诊断试验的指标评价诊断试验的指标(5)受试者工作特性曲线受试者工作特性曲线(ReceiverOperatorCharacteristicCurve,ROC曲线曲线)ROC曲线是用真阳性率曲线是用真阳性率(灵敏度灵敏度)和假阳性率和假阳性率(1特异度特异度)作图所得曲线；作图所得曲线；表示灵敏度和特异度之间的关系。表示灵敏度和特异度之间的关系。评价诊断试验的指标(5)受试者工作特性曲线(Receiver27例例1、CK试验诊断心肌梗死试验诊断心肌梗死(灵敏度和特异度灵敏度和特异度)心肌梗死组心肌梗死组CK水平水平无心肌梗死组无心肌梗死组35480084400740001536001932001391(42%)2801118133240129(99%)119200121160030120530215(93%)80168131540114(88%)262088230130例1、CK试验诊断心肌梗死(灵敏度和特异度)心肌梗死组28标准诊断方法的确定黄金标准试验阴性(假阴性)cd(真阴性)c+d=10050(6)1300(70)6/70459975(9)400(22)LR=9/22=Spe1Spe1(1Spe2)评价诊断试验的指标(2)治疗域值prob=7/(7+3)=70%有诊断试验可用，Sen=95%,Spe=95%例2、CK试验诊断心肌梗死(预测值)=10050(6)1300(70)6/70金标准是相对的，选择应结合临床具体情况1000015000273427/34=0.AFP(+),BUS()169Spe=99%AFP+800990010700+PV=7.=1000092%43%1.验后比验前比似然比133如果病人患病可能性为90，你试验吗？病人组中经诊断试验查出阴性人数的比例(c/a+c)即为假阴性率，又称漏诊率；Disease疾病Treat治疗活死亡AFP+8000900017000+PV=47.=2000038%92%4.CK诊断心梗的诊断心梗的ROC曲线曲线假阳性率假阳性率真阳性率（灵敏度）标准诊断方法的确定黄金标准CK诊断心梗的ROC曲线29CK和和EKG诊断心梗诊断心梗ROC曲线比较曲线比较假阳性率假阳性率真阳性率（灵敏度）CK和EKG诊断心梗ROC曲线比较假阳性率真阳30ROC曲线的用途曲线的用途用来决定最佳临界点用来决定最佳临界点;比较两种或两种以上诊断试验的价值比较两种或两种以上诊断试验的价值.ROC曲线的用途用来决定最佳临界点;31评价诊断试验的指标评价诊断试验的指标(6)似然比似然比(Likelihoodratio,LR)试试验验阳阳性性结结果果的的似似然然比比系系真真阳阳性性率率和假阳性率之比和假阳性率之比试试验验阴阴性性结结果果的的似似然然比比系系假假阴阴性性率率和真阴性率之比和真阴性率之比评价诊断试验的指标(6)似然比(Likelihoodrat32评价诊断试验的各种指标评价诊断试验的各种指标例例6、监护病房、监护病房CK诊断心梗诊断心梗(CK80=CK)心梗心梗无心梗无心梗CK+215(93.48%)16(12.31%)231+LR=7.6CK15(6.52%)114(87.69%)129LR=0.07Total230130360评价诊断试验的各种指标例6、监护病房CK诊断心梗(CK=10050(6)1300(70)6/70459975(9)400(22)9/22354435(4)45(2)4/2253460(7)50(3)7/3152465(8)30(2)8/2=10050(6)1300(70)459975(9)400(22)试验试验354435(4)45(2)253460(7)50(3)152465(8)3530(2)99LR=0.35/0.99试验试验+=10050(6)1300(70)LR=6/70459975(9)400(22)LR=9/22354435(4)45(2)LR=4/2253460(7)50(3)LR=7/3152465(8)30(2)LR=8/2=5000100%7%1.10=1000092%43%1.60.19=1500065%77%2.80.45=2000038%92%4.80.67=2500023%97%7.70.79似然比应用举例例2.一小孩发热39.30C以上，并有上呼44似然比应用举例似然比应用举例病人比率病人比率非病人比率非病人比率似然比似然比(+)=2500023323/3=7.7验前概率验前概率50，验前比验前比0.5/(10.5)=1验后比验前比验后比验前比似然比似然比133验后概率验后概率3/(1+3)=75%似然比应用举例病人比率非病人比率似然比(+)45诊断性研究证据的评价与应用实用版课件46似然比资料来源似然比资料来源文献资料文献资料临床试验资料临床试验资料似然比资料来源文献资料47处理综合试验结果处理综合试验结果验后比验后比验前比验前比试验试验1似然比似然比试验试验2似然比似然比处理综合试验结果验后比48综合试验结果处理举例综合试验结果处理举例35岁无症状女性体检发现运动试验阳性岁无症状女性体检发现运动试验阳性(ST压低压低=1mm)，应激试验同样阳性，该女性患冠心病概率为，应激试验同样阳性，该女性患冠心病概率为多少？多少？文献资料文献资料3039女性冠心病概率女性冠心病概率0.3%，ST段压低，段压低，LR1=5.9，应激试验阳性，应激试验阳性LR2=5.7验前概率验前概率0.3，验前比验前比13/997验后比验后比1验前比验前比1LR1(3/997)5.9验前比验前比2验后比验后比2验前比验前比2LR2验前比验前比1LR1LR2(3/997)5.955.7=0.1验后概率验后概率0.1/(1+0.1)=9%综合试验结果处理举例35岁无症状女性体检发现运动试验阳性(S49Part3:诊断试验精确性的评价指标诊断试验精确性的评价指标计量资料用标准差异及变异系数来表示计量资料用标准差异及变异系数来表示CV=SD/M计数资料用观察符合率与卡帕（计数资料用观察符合率与卡帕（Kappa）值表示值表示Kappa值是排除了机遇一致率后的观察一致率值是排除了机遇一致率后的观察一致率Part3:诊断试验精确性的评价指标计量资料用标准差异及50Kappa值计算值计算甲、乙医生阅读同样甲、乙医生阅读同样100张胸部张胸部X线片的诊断一致性线片的诊断一致性甲医生甲医生肺门淋巴结核肺门淋巴结核正常正常乙医生乙医生肺门淋巴结核肺门淋巴结核46a b1056(r1)正常正常12cd3244(r2)58(c1)42(c2)观察一致率观察一致率(po)=a+d/Npo=46+32/100=78%机遇一致率机遇一致率(pc)=(r1 c1)/N+(r2 c2)/N)/Npc=(56 58)/100+(44 42)/100)/100=51%非机遇一致率非机遇一致率=1-pc非机遇一致率非机遇一致率=100%-51%=49%实际一致率实际一致率=po-pc实际一致率实际一致率=78%-51%=27%Kappa值值=po-pc/1-pcKappa值值=27%/49%=0.55Kappa值计算甲、乙医生阅读同样100张胸部X线片的诊51Kappa值计算值计算甲医生两次阅读同样甲医生两次阅读同样100张胸部张胸部X线片的一致率线片的一致率观察一致率观察一致率(po)=a+d/Npo=69+19/100=88%机遇一致率机遇一致率(pc)=(r1 c1)/N+(r2 c2)/N)/Npc=(80 70)/100+(20 30)/100)/100=62%非机遇一致率非机遇一致率=1-pc非机遇一致率非机遇一致率=100%-62%=38%实际一致率实际一致率=po-pc实际一致率实际一致率=88%-62%=26%Kappa值值=po-pc/1-pcKappa值值=26%/38%=0.68第第1次次肺门淋巴结核肺门淋巴结核正常正常第第2次次肺门淋巴结核肺门淋巴结核69ab1180(r1)正常正常1cd1920(r2)70(c1)30(c2)100（N）Kappa值计算甲医生两次阅读同样100张52Kappa值计算值计算简化公式简化公式N(a+d)(r1c1+r2c2)Kappa=N2(r1c1+r2c2)Kappa值计算简化公式53Kappa值判断标准值判断标准Kanidis和和Koch提出判断标准提出判断标准Kappa值值一致性强度一致性强度 0弱弱00.2轻轻0.210.40尚好尚好0.410.60中度中度0.610.80高度高度0.811.00最强最强Kappa值判断标准Kanidis和Ko54Part4提高诊断试验效率的方法提高诊断试验效率的方法(1)诊断试验诊断试验心电图运动试验，心电图运动试验，Sen=80%,Spe=74%人群人群典型心绞痛的老年人典型心绞痛的老年人(90%)+PV=97%胸痛性质待查的中年人胸痛性质待查的中年人(50%)+PV=75%情绪变化发生胸痛的青年人情绪变化发生胸痛的青年人(10%)+PV=25%Part4提高诊断试验效率的方法(1)诊断试验55提高诊断试验效率的方法提高诊断试验效率的方法(2)采用联合试验的方法采用联合试验的方法平行试验平行试验系列试验系列试验提高诊断试验效率的方法(2)采用联合试验的方法56平行试验平行试验同时做几个试验，任何一个阳性即定为阳性，全阴性同时做几个试验，任何一个阳性即定为阳性，全阴性方定为阴性。方定为阴性。提高灵敏度和阴性预测值提高灵敏度和阴性预测值(漏诊减少，误诊增加漏诊减少，误诊增加)。计算计算灵敏度试验灵敏度试验A灵敏度灵敏度(1试验试验A灵敏度灵敏度)试验试验B灵敏度灵敏度特异度试验特异度试验A特异度特异度试验试验B特异度特异度平行试验同时做几个试验，任何一个阳性即定为阳性，全阴性方定为57系列试验系列试验同时做几个试验，全部试验阳性才定为阳性，其它同时做几个试验，全部试验阳性才定为阳性，其它定为阴性。定为阴性。提高特异度和阳性预测值提高特异度和阳性预测值(误诊减少但漏诊增加误诊减少但漏诊增加)。计算计算灵敏度试验灵敏度试验A灵敏度灵敏度试验试验B灵敏度灵敏度特异度试验特异度试验A特异度特异度(1试验试验A特异度特异度)试验试验B特异度特异度系列试验同时做几个试验，全部试验阳性才定为阳性，其它定为阴性58平行试验灵敏度和特异度计算平行试验灵敏度和特异度计算检查结果检查结果肝癌肝癌非肝癌非肝癌AFP(+),BUS(+)641AFP(+),BUS()169AFP(),BUS(+)169Sen=96%AFP(),BUS()481Spe=81%合计合计100100Sen=(64+16)+16=Sen1+(1Sen1)16/20=Sen1+(1Sen1)Sen2Spe=81=(81+9)9=Spe1(10010)9/90=Spe1Spe1(1Spe2)=Spe1Spe2平行试验灵敏度和特异度计算检查结果肝癌非肝癌59系列试验灵敏度和特异度计算系列试验灵敏度和特异度计算检查结果检查结果肝癌肝癌非肝癌非肝癌AFP(+),BUS(+)641Sen=64%AFP(+),BUS()169Spe=99%AFP(),BUS(+)169AFP(),BUS()481合计合计100100系列试验灵敏度和特异度计算检查结果肝癌非肝癌60Part5:应用诊断试验科学性评价应用诊断试验科学性评价(1)试验是否与金标准试验进行试验是否与金标准试验进行“盲法盲法”比较？比较？是否每个被测者都做参照试验进行评价？是否每个被测者都做参照试验进行评价？所所研研究究病病人人样样本本是是否否包包括括临临床床试试验验中中将将使使用用该该诊诊断试验的各种病人？断试验的各种病人？诊诊断断试试验验的的精精确确性性(方方法法介介绍绍详详细细、结结果果重重复复性性好好)Part5:应用诊断试验科学性评价(1)试验是否与61应用诊断试验结果需要考虑的因素应用诊断试验结果需要考虑的因素(2)我的病人是否与文献报告相似？我的病人是否与文献报告相似？q治疗后何时检测，有无其它影响因素治疗后何时检测，有无其它影响因素能否提供相关的检查？能否提供相关的检查？q同位素、粪便同位素、粪便Hp抗原检测抗原检测检查能否为病人接受？检查能否为病人接受？q安全、无创伤、简便、价廉安全、无创伤、简便、价廉(费用效果比费用效果比)应用诊断试验结果需要考虑的因素(2)我的病人是否与文献报告相62应用证据解决临床问题应用证据解决临床问题(3)结结果果是是否否适适用用并并可可提提供供给给我我自自己己的的病病人人？诊诊断断试试验验结结果果是是否否改改变变了了对对患患病病率率的的估估计？计？诊诊断断试试验验结结果果是是否否改改变变了了对对病病人人的的处处理理？q治疗理论治疗理论应用证据解决临床问题(3)结果是否适用并可提供给我自己63临床问题临床问题病例病例一一位位30岁岁HIV阳阳性性的的男男子子有有干干咳咳、发发烧烧以以及及缺缺氧氧症症状状。X线线胸胸片片显显示示有有浸浸润润发发生生，其其CD4计计数数为为200，怀怀疑疑是是肺肺孢孢子子虫型肺炎。虫型肺炎。一一位位医医师师认认为为该该病病人人患患有有此此病病的的可可能能性性是是90，并并计计划划凭凭经验进行治疗经验进行治疗(不进行支气管镜检查不进行支气管镜检查)。另另一一位位医医师师则则认认为为患患此此病病的的可可能能性性仅仅为为50，她她认认为为应应进进行支气管镜检查。行支气管镜检查。提问提问你如何解决这个分歧？你如何解决这个分歧？你是否会建议进行支气管镜检查或进行经验性治疗方案？你是否会建议进行支气管镜检查或进行经验性治疗方案？何种情况进行支气管镜检查是合适的？何种情况进行支气管镜检查是合适的？临床问题病例64临床资料临床资料HIV合并肺孢子虫型肺炎合并肺孢子虫型肺炎即即使使治治疗疗方方案案从从一一开开始始就就是是正正确确的的话话，死死亡亡率率仍仍有有10。如果延误治疗，其死亡率为如果延误治疗，其死亡率为40。有有30接接受受了了治治疗疗的的病病人人出出现现副副作作用用，而而其其中中3的的副副作用会导致死亡（即由药物引致的死亡率为作用会导致死亡（即由药物引致的死亡率为1）该病支气管镜检查的灵敏度为该病支气管镜检查的灵敏度为95，特异度则亦为，特异度则亦为95临床资料HIV合并肺孢子虫型肺炎即使治疗方案从一开始65治疗理论治疗理论不要问不要问这个试验有多好？这个试验有多好？问问这个治疗有多好？这个治疗有多好？治疗原则治疗原则如果好处多于坏处，进行治疗如果好处多于坏处，进行治疗试验原则试验原则如果有改变处理的潜在可能的话，如果有改变处理的潜在可能的话，则进行试验则进行试验情况情况不确诊病例而只有一种试验可用。不确诊病例而只有一种试验可用。不确诊病例，而有不确诊病例，而有2种或种或2种以上的种以上的试验可用试验可用治疗理论不要问这个试验有多好？66确诊疾病确诊疾病(1)结果结果Disease疾病疾病Treat治疗治疗活活死亡死亡Present存在存在Yes80%20%Present存在存在No50%50%Benefit收益收益805030确诊疾病(1)结果67不确诊疾病不确诊疾病(2)结果结果Disease疾病疾病Treat治疗治疗活活死亡死亡Present存在存在Yes80%20%Present存在存在No50%50%Absent无无No100%0%Absent无无Yes90%10%收益收益BenefitforD+80%50%=30%危害危害harmforD100%90%=10%不确诊疾病(2)结果68患病率较高时患病率较高时收益收益BenefitforD+80%50%=30%危害危害harmforD100%90%=10%如果病人患病可能性为如果病人患病可能性为90，你治疗吗？，你治疗吗？(假设无试验可用假设无试验可用)Yes!Benefit=90%*30%=27%Harm=10%*10%=1%患病率较高时收益BenefitforD+69患病率较低时患病率较低时收益收益BenefitforD+80%50%=30%危害危害harmforD100%90%=10%如果病人患病可能性为如果病人患病可能性为10，你治疗吗？，你治疗吗？(假设无试验可用假设无试验可用)No!Benefit=10%*30%=3%Harm=90%*10%=9%患病率较低时收益BenefitforD+70治疗或行动点治疗或行动点(ATODDS)Prob*Benefit=(1prob)*HarmProp/(1prob)=Harm/benefit=ATODDSProp/(1Prop)=10%/30%=ATODDSProp=25%治疗或行动点(ATODDS)Prob*Benefit=(1p71不确诊疾病，但有试验可用不确诊疾病，但有试验可用(3)原则原则只只有有在在有有潜潜在在可可能能会会改改变变管管理理的的情情况况下才试验下才试验不确诊疾病，但有试验可用(3)原则72患病率较低时患病率较低时假设已知试验灵敏度为假设已知试验灵敏度为90，特异度为，特异度为70问题问题1如果病人患病可能性为如果病人患病可能性为1，你试验吗？，你试验吗？Disease疾病疾病Treat治疗治疗活活死亡死亡Present存在存在Yes80%20%Present存在存在No50%50%Absent无无No100%0%Absent无无Yes90%10%患病率较低时假设已知试验灵敏度为90，特异度为7073患病率较低时患病率较低时No假设已知试验灵敏度为假设已知试验灵敏度为90，特异度为，特异度为70问题问题1如果病人患病可能性为如果病人患病可能性为1，你试验吗？，你试验吗？No!(Notest,Notreat)试验阳性似然比试验阳性似然比LR+90/(170%)=3验前比验前比PreOdds=1/99验后比验后比PostOdds=(1/99)*3=3/99验后概率验后概率PostProb=3/(3+99)%=3%患病率较低时No假设已知试验灵敏度为90，特异度为7074患病率较高时患病率较高时假设已知试验灵敏度为假设已知试验灵敏度为90，特异度为，特异度为70问题问题2如果病人患病可能性为如果病人患病可能性为90，你试验吗？，你试验吗？Disease疾病疾病Treat治疗治疗活活死亡死亡Present存在存在Yes80%20%Present存在存在No50%50%Absent无无No100%0%Absent无无Yes90%10%患病率较高时假设已知试验灵敏度为90，特异度为7075患病率较高时患病率较高时No假设已知试验灵敏度为假设已知试验灵敏度为90，特异度为，特异度为70问题问题2如果病人患病可能性为如果病人患病可能性为90，你试验吗？，你试验吗？No!(Notest,Buttreat)试验阴性结果的似然比试验阴性结果的似然比(190)/70%=1/7验前比验前比PreOdds=90/10验后比验后比PostOdds=(90/10)*(1/7)=9/7验后概率验后概率PostProb=9/(7+9)%=56%患病率较高时No假设已知试验灵敏度为90，特异度为7076诊断域值诊断域值在什么可能之下对疾病仅观察而不试验，也不治疗？在什么可能之下对疾病仅观察而不试验，也不治疗？诊断域值诊断域值ODDS*LR+ATODDS诊诊断断域域值值ODDS=ATODDS/LR+(1/3)/(90%)/(170%)=1/9诊断域值诊断域值prob=1/(1+9)=10%诊断域值在什么可能之下对疾病仅观察而不试验，也不治疗？77在什么可能之上对疾病凭经验作治疗，甚至不作试验在什么可能之上对疾病凭经验作治疗，甚至不作试验？治疗域值治疗域值ODDS*LRATODDS治疗域值治疗域值ODDS=ATODDS/LR(1/3)/(190%)/70%=7/3治疗域值治疗域值prob=7/(7+3)=70%治疗域值治疗域值在什么可能之上对疾病凭经验作治疗，甚至不作试验？治疗域值78ObserveTestTreat0%10%ATODDS70%100%Obs/TestTest/Treat试验治疗域值示意图试验治疗域值示意图ObserveTestTreat试验治疗域值示意79临床问题临床问题病例病例一一位位30岁岁HIV阳阳性性的的男男子子有有干干咳咳、发发烧烧以以及及缺缺氧氧症症状状。X线线胸胸片片显显示示有有浸浸润润发发生生，其其CD4计计数数为为200，怀怀疑疑是是肺肺孢孢子子虫型肺炎。虫型肺炎。一一位位医医师师认认为为该该病病人人患患有有此此病病的的可可能能性性是是90，并并计计划划凭凭经验进行治疗经验进行治疗(不进行支气管镜检查不进行支气管镜检查)。另另一一位位医医师师则则认认为为患患此此病病的的可可能能性性仅仅为为50，她她认认为为应应进进行支气管镜检查。行支气管镜检查。提问提问你如何解决这个分歧？你如何解决这个分歧？你是否会建议进行支气管镜检查或进行经验性治疗方案？你是否会建议进行支气管镜检查或进行经验性治疗方案？何种情况进行支气管镜检查是合适的？何种情况进行支气管镜检查是合适的？临床问题病例80临床资料临床资料HIV合并肺孢子虫型肺炎合并肺孢子虫型肺炎即即使使治治疗疗方方案案从从一一开开始始就就是是正正确确的的话话，死死亡亡率率仍仍有有10。如果延误治疗，其死亡率为如果延误治疗，其死亡率为40。有有30接接受受了了治治疗疗的的病病人人出出现现副副作作用用，而而其其中中3的的副副作用会导致死亡（即由药物引致的死亡率为作用会导致死亡（即由药物引致的死亡率为1）该病支气管镜检查的灵敏度为该病支气管镜检查的灵敏度为95，特异度则亦为，特异度则亦为95临床资料HIV合并肺孢子虫型肺炎即使治疗方案从一开始81分析分析怀疑非孢子虫病怀疑非孢子虫病有诊断试验可用，有诊断试验可用，Sen=95%,Spe=95%好处好处401030坏处坏处1行动点行动点ATODDS=1%/30%=1/30试验试验/治疗治疗=ATODDSLR=(1/30)(0.05/0.95)=38.7%是否阳性955阴性5(5%)95(95%)100100诊断决策诊断决策分析是否诊断决策82临床床问题临床情景床情景男性男性38岁，上腹痛一周夜，上腹痛一周夜间明明显，既往有，既往有溃疡病病史；史；胃胃镜证实球部球部溃疡，Hp(+);一周三一周三联(PPI+Amo+Clar)治治疗结束。束。临床床问题Hp是否根除？如何是否根除？如何为病人病人选择合适的合适的诊断断试验临床问题临床情景83