诊断学之诊断方法与病历书写课件

资料仅供参考,不当之处，请联系改正。诊断方法诊断方法诊断步骤诊断步骤诊断的原则和基础诊断的原则和基础诊断的方法和内容诊断的方法和内容诊断方法诊断步骤1资料仅供参考,不当之处，请联系改正。诊断步骤三步曲诊断步骤三步曲第一步第一步 调查研究调查研究 收集资料收集资料 询问病史询问病史 体格检查体格检查 辅助检查辅助检查诊断步骤三步曲第一步2资料仅供参考,不当之处，请联系改正。收集资料收集资料举例举例病史病史病史病史 男性男性男性男性,25,25,25,25岁岁岁岁 受凉后突发寒战高热伴咳嗽受凉后突发寒战高热伴咳嗽受凉后突发寒战高热伴咳嗽受凉后突发寒战高热伴咳嗽 咳痰咳痰咳痰咳痰 胸痛胸痛胸痛胸痛体检体检体检体检 右上肺触觉语颤增强右上肺触觉语颤增强右上肺触觉语颤增强右上肺触觉语颤增强 叩诊呈浊音叩诊呈浊音叩诊呈浊音叩诊呈浊音 听诊可闻及管状呼吸音及湿听诊可闻及管状呼吸音及湿听诊可闻及管状呼吸音及湿听诊可闻及管状呼吸音及湿啰啰啰啰音音音音辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 血化验血化验血化验血化验:白细胞和中性粒细胞比值增高白细胞和中性粒细胞比值增高白细胞和中性粒细胞比值增高白细胞和中性粒细胞比值增高 X X X X线胸片线胸片线胸片线胸片:右上肺实变阴影右上肺实变阴影右上肺实变阴影右上肺实变阴影收集资料举例病史 男性,25岁3资料仅供参考,不当之处，请联系改正。诊断步骤诊断步骤三步曲三步曲第二步第二步 分析综合分析综合 提出诊断提出诊断 用所学知识临床经验推理判断用所学知识临床经验推理判断第三步第三步 临床实践临床实践 确立诊断确立诊断 根据诊疗情况修订和完善诊断根据诊疗情况修订和完善诊断诊断步骤三步曲第二步4资料仅供参考,不当之处，请联系改正。进行进行三步曲时应注意的问题三步曲时应注意的问题n n收集资料时注意的问题收集资料时注意的问题n n分析判断时注意的问题分析判断时注意的问题n n确立诊断时应注意的问题确立诊断时应注意的问题进行三步曲时应注意的问题收集资料时注意的问题5资料仅供参考,不当之处，请联系改正。收集资料时注意的问题收集资料时注意的问题 真实性真实性 造成资料不真实的常见原因有造成资料不真实的常见原因有造成资料不真实的常见原因有造成资料不真实的常见原因有:有意的有意的有意的有意的,无意的无意的无意的无意的(先入为主先入为主先入为主先入为主;粗心大意粗心大意粗心大意粗心大意;不懂得写法不懂得写法不懂得写法不懂得写法)系统性系统性 对资料进行整理使之系统化对资料进行整理使之系统化对资料进行整理使之系统化对资料进行整理使之系统化 全面性全面性 按顺序记录病史、体检及检查资料按顺序记录病史、体检及检查资料按顺序记录病史、体检及检查资料按顺序记录病史、体检及检查资料,避免重避免重避免重避免重要环节的遗漏要环节的遗漏要环节的遗漏要环节的遗漏收集资料时注意的问题 真实性6资料仅供参考,不当之处，请联系改正。分析判断时注意的问题分析判断时注意的问题（1）n n抓主要矛盾抓主要矛盾 病人主要痛苦和突出临床表现病人主要痛苦和突出临床表现病人主要痛苦和突出临床表现病人主要痛苦和突出临床表现n n矛盾的普遍性与特殊性矛盾的普遍性与特殊性 共性与个性共性与个性共性与个性共性与个性 不同疾病可有相同表现不同疾病可有相同表现不同疾病可有相同表现不同疾病可有相同表现 每一个疾病有各自的特点每一个疾病有各自的特点每一个疾病有各自的特点每一个疾病有各自的特点 分析判断时注意的问题（1）抓主要矛盾7资料仅供参考,不当之处，请联系改正。分析判断时注意的问题分析判断时注意的问题（2）n n透过现象看本质透过现象看本质透过现象看本质透过现象看本质 疾病症状体征化验检查改变都是现象疾病症状体征化验检查改变都是现象疾病症状体征化验检查改变都是现象疾病症状体征化验检查改变都是现象 疾病引起的病理过程才是本质疾病引起的病理过程才是本质疾病引起的病理过程才是本质疾病引起的病理过程才是本质 要善于通过临床表现推测病理过程要善于通过临床表现推测病理过程要善于通过临床表现推测病理过程要善于通过临床表现推测病理过程 n n注意局部与整体的关系注意局部与整体的关系注意局部与整体的关系注意局部与整体的关系 局部病变可以出现全身症状局部病变可以出现全身症状局部病变可以出现全身症状局部病变可以出现全身症状 全身疾病又可仅仅表现在局部全身疾病又可仅仅表现在局部全身疾病又可仅仅表现在局部全身疾病又可仅仅表现在局部分析判断时注意的问题（2）透过现象看本质8资料仅供参考,不当之处，请联系改正。确立诊断时应注意的问题确立诊断时应注意的问题n n诊断的原则诊断的原则n n诊断的基础诊断的基础n n诊断的过程诊断的过程n n诊断的方法诊断的方法n n诊断的内容诊断的内容确立诊断时应注意的问题诊断的原则9资料仅供参考,不当之处，请联系改正。诊断的原则诊断的原则n n“一元论一元论”原则原则n n发病率高的疾病首先考虑的原则发病率高的疾病首先考虑的原则n n器质性疾病首先考虑的原则器质性疾病首先考虑的原则n n可治性疾病首先考虑的原则可治性疾病首先考虑的原则n n实事求是的原则实事求是的原则n n简化思维程序的原则简化思维程序的原则诊断的原则“一元论”原则10资料仅供参考,不当之处，请联系改正。诊断的基础诊断的基础n n善于发现疾病的征象善于发现疾病的征象善于发现疾病的征象善于发现疾病的征象 症状症状症状症状 体征体征体征体征 化验检查的异常化验检查的异常化验检查的异常化验检查的异常n n善于认识疾病善于认识疾病善于认识疾病善于认识疾病 各种疾病临床表现的特点各种疾病临床表现的特点各种疾病临床表现的特点各种疾病临床表现的特点n n不断积累经验不断积累经验不断积累经验不断积累经验 培养形成职业习惯培养形成职业习惯培养形成职业习惯培养形成职业习惯诊断的基础善于发现疾病的征象11资料仅供参考,不当之处，请联系改正。诊断的过程诊断的过程n n因症就诊因症就诊因症就诊因症就诊 问病史问病史问病史问病史 症状及诊疗经过症状及诊疗经过症状及诊疗经过症状及诊疗经过 体格检查体格检查体格检查体格检查 发现阳性体征发现阳性体征发现阳性体征发现阳性体征 化验和器械检查化验和器械检查化验和器械检查化验和器械检查 机体内在变化机体内在变化机体内在变化机体内在变化n n初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断 提出可能的诊断提出可能的诊断提出可能的诊断提出可能的诊断 有几种疾病可能时有几种疾病可能时有几种疾病可能时有几种疾病可能时 按疾病可能性大小按疾病可能性大小按疾病可能性大小按疾病可能性大小 依次排列依次排列依次排列依次排列n n试验治疗及补充检查试验治疗及补充检查试验治疗及补充检查试验治疗及补充检查 观察疗效及观察疗效及观察疗效及观察疗效及 补充检查的结果补充检查的结果补充检查的结果补充检查的结果n n最后确立诊断最后确立诊断最后确立诊断最后确立诊断诊断的过程因症就诊初步诊断12资料仅供参考,不当之处，请联系改正。诊断的方法诊断的方法n n排他法排他法 排列出可能的疾病排列出可能的疾病 逐一加以排除逐一加以排除n n追踪法追踪法 抓住重要线索抓住重要线索 深入查证落实深入查证落实诊断的方法排他法13资料仅供参考,不当之处，请联系改正。诊断的内容诊断的内容（1 1）一个疾病的完整诊断应尽可能包括一个疾病的完整诊断应尽可能包括 病因诊断病因诊断 病理解剖诊断病理解剖诊断(形态学诊断形态学诊断)病理生理诊断病理生理诊断(功能诊断功能诊断)有的疾病还应进一步写出分型和分期有的疾病还应进一步写出分型和分期诊断的内容（1）一个疾病的完整诊断应尽可能包括 14资料仅供参考,不当之处，请联系改正。诊断的内容诊断的内容（2 2）几种疾病并存时次序的排列几种疾病并存时次序的排列 主要疾病主要疾病 并发疾病并发疾病 伴发疾病伴发疾病诊断的内容（2）几种疾病并存时次序的排列 15资料仅供参考,不当之处，请联系改正。诊断举例诊断举例（1 1）（1 1）风湿性心脏病风湿性心脏病 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 心功能心功能IIIIII级级（2 2）亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎（3 3）足癣足癣（4 4）肠道蛔虫病肠道蛔虫病 诊断举例（1）（1）风湿性心脏病16资料仅供参考,不当之处，请联系改正。诊断举例诊断举例（2 2）（1 1）门脉性肝硬化门脉性肝硬化 肝功能失代偿期肝功能失代偿期（2 2）自发性腹膜炎自发性腹膜炎（3 3）慢性支气管炎慢性支气管炎（4 4）5 5 龋齿龋齿 诊断举例（2）（1）门脉性肝硬化17资料仅供参考,不当之处，请联系改正。为什么要验证诊断？为什么要验证诊断？1.1.搜集的资料不可能完美无缺；搜集的资料不可能完美无缺；2.2.主、次要矛盾相互转化；主、次要矛盾相互转化；3.3.初诊后的试验治疗；初诊后的试验治疗；4.4.分析判断的错误。分析判断的错误。为什么要验证诊断？1.搜集的资料不可能完美无缺；18资料仅供参考,不当之处，请联系改正。病历书写病历书写 病历的种类和格式病历的种类和格式 住院病历内容住院病历内容 书书写注意事项写注意事项病历书写 病历的种类和格式 19资料仅供参考,不当之处，请联系改正。病历的种类和格式病历的种类和格式 病历的种类病历的种类 门诊病历门诊病历门诊病历门诊病历 初诊病历初诊病历初诊病历初诊病历 复诊病历复诊病历复诊病历复诊病历 住院病历住院病历住院病历住院病历 首次住院病历首次住院病历首次住院病历首次住院病历 再次住院病历再次住院病历再次住院病历再次住院病历 病历的格式病历的格式 传统病历传统病历传统病历传统病历 目前临床上常用的病历目前临床上常用的病历目前临床上常用的病历目前临床上常用的病历 表格病历表格病历表格病历表格病历 单一病种或特殊科室单一病种或特殊科室单一病种或特殊科室单一病种或特殊科室 病历的种类和格式 病历的种类 20资料仅供参考,不当之处，请联系改正。住院病历内容住院病历内容n n住院病历住院病历n n病程记录病程记录 首次病程记录首次病程记录 日常病程记录日常病程记录 特殊记录特殊记录n n医嘱单医嘱单n n化验检查报告单化验检查报告单n n体温单体温单住院病历内容住院病历21资料仅供参考,不当之处，请联系改正。住院病历住院病历n n病史病史病史病史 主诉主诉主诉主诉 现病史现病史现病史现病史 相关病史相关病史相关病史相关病史 既往史既往史既往史既往史 个人史个人史个人史个人史 婚姻史婚姻史婚姻史婚姻史 月经生育史月经生育史月经生育史月经生育史 家族史家族史家族史家族史n n体格检查体格检查体格检查体格检查 生命体征生命体征生命体征生命体征 一般情况一般情况一般情况一般情况 头颈部头颈部头颈部头颈部 胸腹部胸腹部胸腹部胸腹部 脊柱四肢脊柱四肢脊柱四肢脊柱四肢 神经系统神经系统神经系统神经系统n n实验室及器械检查实验室及器械检查实验室及器械检查实验室及器械检查 仅写检查结果仅写检查结果仅写检查结果仅写检查结果n n初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断 医师签名医师签名医师签名医师签名 住院病历病史 主诉22资料仅供参考,不当之处，请联系改正。诊断学之诊断方法与病历书写课件23资料仅供参考,不当之处，请联系改正。首次病程记录首次病程记录n n病历摘要病历摘要病历摘要病历摘要 主诉及最主要的症状主诉及最主要的症状主诉及最主要的症状主诉及最主要的症状 体征和实验室检查结果体征和实验室检查结果体征和实验室检查结果体征和实验室检查结果n n诊断依据及初步诊断诊断依据及初步诊断诊断依据及初步诊断诊断依据及初步诊断 对资料进行初步分析对资料进行初步分析对资料进行初步分析对资料进行初步分析 写出可能的诊断及诊断依据写出可能的诊断及诊断依据写出可能的诊断及诊断依据写出可能的诊断及诊断依据 包括支持点和不支持点包括支持点和不支持点包括支持点和不支持点包括支持点和不支持点n n诊断计划和治疗措施诊断计划和治疗措施诊断计划和治疗措施诊断计划和治疗措施首次病程记录病历摘要24资料仅供参考,不当之处，请联系改正。日常病程记录日常病程记录n n病人病情的变化病人病情的变化病人病情的变化病人病情的变化(包括症状包括症状包括症状包括症状体征及检查结果体征及检查结果体征及检查结果体征及检查结果)n n上级医师查房意见上级医师查房意见上级医师查房意见上级医师查房意见n n会诊的意见会诊的意见会诊的意见会诊的意见n n各种诊疗操作记录各种诊疗操作记录各种诊疗操作记录各种诊疗操作记录(有些操作前还需家属及病人签字有些操作前还需家属及病人签字有些操作前还需家属及病人签字有些操作前还需家属及病人签字)n n重点记录诊断治疗的变更情况及其理由重点记录诊断治疗的变更情况及其理由重点记录诊断治疗的变更情况及其理由重点记录诊断治疗的变更情况及其理由日常病程记录病人病情的变化(包括症状体征及检查结果)25资料仅供参考,不当之处，请联系改正。特殊记录特殊记录(1)(1)n n交班或接班记录交班或接班记录n n转科（转入或转出）记录转科（转入或转出）记录n n出院或死亡记录出院或死亡记录 入院时情况及诊断入院时情况及诊断 住院诊疗经过住院诊疗经过 目前情况及诊断目前情况及诊断 下一步诊疗措施下一步诊疗措施 (或抢救经过和死亡诊断或抢救经过和死亡诊断)特殊记录(1)交班或接班记录26资料仅供参考,不当之处，请联系改正。特殊记录特殊记录(2)(2)疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录 内容包括内容包括:时间时间地点地点参加者及其参加者及其职称职称主持人主持人发言者及具体内容发言者及具体内容记录记录者。者。死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录内容包括内容包括:时间时间地点地点参加者及其职称参加者及其职称主持人主持人发言者及具体内容发言者及具体内容记录者。记录者。特殊记录(2)疑难病例讨论记录27资料仅供参考,不当之处，请联系改正。特殊记录特殊记录(3)(3)术前讨论记录术前讨论记录 内容包括内容包括:时间时间地点地点参加者及其职称参加者及其职称主持人主持人术前准备情况术前准备情况手术指征手术指征手术方式手术方式手术步骤手术步骤术中注意事项术中注意事项 预后估计预后估计记记录者。录者。手术手术记录记录 内容包括内容包括:时间时间术前诊断术前诊断术中诊断术中诊断手术名称手术名称参加手术的所有医师及分工参加手术的所有医师及分工麻醉麻醉方法方法麻醉医师麻醉医师手术中各步骤的具体情况手术中各步骤的具体情况手术医师签名。手术医师签名。特殊记录(3)术前讨论记录 28资料仅供参考,不当之处，请联系改正。体温单体温单 医嘱单医嘱单 化验报告单化验报告单n n体温单体温单n n医嘱单医嘱单n n化验检查报告单化验检查报告单 体温单 医嘱单 化验报告单体温单29资料仅供参考,不当之处，请联系改正。体温单体温单体温脉搏 呼吸 血压 大小便出入水量 体温单体温30资料仅供参考,不当之处，请联系改正。诊断学之诊断方法与病历书写课件31资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医嘱单医嘱单n n长期医嘱长期医嘱 n n临时医嘱临时医嘱 医嘱单长期医嘱 32资料仅供参考,不当之处，请联系改正。诊断学之诊断方法与病历书写课件33资料仅供参考,不当之处，请联系改正。诊断学之诊断方法与病历书写课件34资料仅供参考,不当之处，请联系改正。检查报告单检查报告单小的小的检查报告单检查报告单（血、尿、粪和体液化验等）（血、尿、粪和体液化验等）大的大的检查检查报告单（病理及器械检查报告和会诊单等）报告单（病理及器械检查报告和会诊单等）检查报告单小的检查报告35资料仅供参考,不当之处，请联系改正。病历书写的重要性和注意事项病历书写的重要性和注意事项n n病历的重要性病历的重要性病历的重要性病历的重要性 病历是医疗文件病历是医疗文件病历是医疗文件病历是医疗文件 法律文件法律文件法律文件法律文件 科学资料科学资料科学资料科学资料n n病历书写的注意事项病历书写的注意事项病历书写的注意事项病历书写的注意事项 要按规定内容和格式书写要按规定内容和格式书写要按规定内容和格式书写要按规定内容和格式书写(P 511(P 511(P 511(P 511513)513)513)513)要字迹规整要字迹规整要字迹规整要字迹规整,不得随意涂改不得随意涂改不得随意涂改不得随意涂改 要用医学术语要用医学术语要用医学术语要用医学术语,不用方言土语不用方言土语不用方言土语不用方言土语 要重点突出要重点突出要重点突出要重点突出 、条理清楚、条理清楚、条理清楚、条理清楚、语句通顺、内容完整语句通顺、内容完整语句通顺、内容完整语句通顺、内容完整 严禁主观臆断严禁主观臆断严禁主观臆断严禁主观臆断病历书写的重要性和注意事项病历的重要性36资料仅供参考,不当之处，请联系改正。结束语结束语n n询问病史和体格检查是临床医师的基本功询问病史和体格检查是临床医师的基本功询问病史和体格检查是临床医师的基本功询问病史和体格检查是临床医师的基本功n n症状和体征是诊断疾病的线索症状和体征是诊断疾病的线索症状和体征是诊断疾病的线索症状和体征是诊断疾病的线索n n分析推理判断是诊断疾病的核心分析推理判断是诊断疾病的核心分析推理判断是诊断疾病的核心分析推理判断是诊断疾病的核心n n正确的诊断是治愈疾病的前提正确的诊断是治愈疾病的前提正确的诊断是治愈疾病的前提正确的诊断是治愈疾病的前提n n诊断学是一门实践性很强的学科诊断学是一门实践性很强的学科诊断学是一门实践性很强的学科诊断学是一门实践性很强的学科 只有反复的学习和实践只有反复的学习和实践只有反复的学习和实践只有反复的学习和实践 才能不断提高疾病的诊断水平才能不断提高疾病的诊断水平才能不断提高疾病的诊断水平才能不断提高疾病的诊断水平 结束语询问病史和体格检查是临床医师37资料仅供参考,不当之处，请联系改正。再见再见再见38