第十六章_门脉高压的护理ppt课件

学学 习习 目目 标标v掌握掌握：门脉高压症患者的临床特点：门脉高压症患者的临床特点（身体状况）及护理措施。（身体状况）及护理措施。v熟悉熟悉：门脉高压症患者的病理变化特：门脉高压症患者的病理变化特点。点。v了解了解：门脉高压症患者的病因和治疗。：门脉高压症患者的病因和治疗。1学学 习习 目目 标掌握：门脉高压症患者的临床特点（身体状况）及护标掌握：门脉高压症患者的临床特点（身体状况）及护v 定义定义：门静脉高压症是指门静脉血流门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血液淤滞、门静脉系统压力增受阻、血液淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底粘膜下静脉曲张及破裂出血、管和胃底粘膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列表现的临床病症。腹水等一系列表现的临床病症。2 定义：门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血液淤滞、门静脉定义：门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血液淤滞、门静脉v正常门静脉压约正常门静脉压约1.27-2.35kPa(13-24cmH1.27-2.35kPa(13-24cmH2 2O)O)之间，平之间，平均均1.76kPa(18cmH1.76kPa(18cmH2 2O)O)左右；肝静脉压左右；肝静脉压0.49-0.88kPa(5-0.49-0.88kPa(5-9cmH-9cmH2 2O)O)。v肝是人体唯一享受双重血液供应的器官。正常肝血流量肝是人体唯一享受双重血液供应的器官。正常肝血流量1500ml/min1500ml/min，约是心输出量的，约是心输出量的20%-25%20%-25%。v门静脉主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，后者收门静脉主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，后者收集肠系膜下静脉的血液。集肠系膜下静脉的血液。知识回顾：3知识回顾：知识回顾：3门静脉特点位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦（肝的毛细血管网）血管网，另一端是肝小叶内的肝窦（肝的毛细血管网）与腔静脉系之间有四个交通支，即胃底、食管下段交通支，与腔静脉系之间有四个交通支，即胃底、食管下段交通支，直肠下端、肛管交通支，前腹壁交通支和腹膜后交通支；直肠下端、肛管交通支，前腹壁交通支和腹膜后交通支；无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持。无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持。门静脉和肝动脉之间关系密切：当门静脉血流增加，肝动门静脉和肝动脉之间关系密切：当门静脉血流增加，肝动脉血流就减少；如门静脉血流减少，肝动脉血流即增加。脉血流就减少；如门静脉血流减少，肝动脉血流即增加。4门静脉特点位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细门静脉特点位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细v胃胃底底、食食道道下下段段交交通通支支：门门静静脉脉血血流流经经胃胃冠冠状状静静脉脉、胃胃短短静静脉脉，通通过过食食管管胃胃底底静静脉脉与与奇奇静静脉脉、半半奇奇静静脉脉的分支吻合，流入上腔静脉；的分支吻合，流入上腔静脉；v直直肠肠下下端端、肛肛门门交交通通支支：直直肠肠静静脉脉与下腔静脉相通；与下腔静脉相通；v前前腹腹壁壁交交通通支支：脐脐旁旁静静脉脉、腹腹上上深深静静脉脉、腹腹下下深深静静脉脉与与上上下下腔腔静静脉脉相相通；通；v腹腹膜膜后后交交通通支支：腹腹膜膜后后静静脉脉丛丛和和下下腔静脉相通。腔静脉相通。门脉高压症四个重要的交通支*5胃底、食道下段交通支：门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过胃底、食道下段交通支：门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过图图1胃底、食管下段交通支直肠下段、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支6图图1胃底、食管下段交通支直肠下段、肛管交通支前腹壁交通支腹膜胃底、食管下段交通支直肠下段、肛管交通支前腹壁交通支腹膜定义与分类v门静脉压力超过门静脉压力超过24cmH2O24cmH2O或或2.35kPa2.35kPa时称门静脉高压症时称门静脉高压症（portal hypertension=PH);portal hypertension=PH);v临床表现为脾肿大、脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲临床表现为脾肿大、脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张、呕血和黑便，以及腹水等症状；张、呕血和黑便，以及腹水等症状；v门静脉血流阻力增加是门静脉高压症的始动因素，按阻力增门静脉血流阻力增加是门静脉高压症的始动因素，按阻力增加的部位，将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。加的部位，将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。7定义与分类门静脉压力超过定义与分类门静脉压力超过24cmH2O或或2.35kPa时称门时称门肝内型：肝内型：（窦前、窦后、窦型）（窦前、窦后、窦型）肝炎后肝硬化引起肝肝炎后肝硬化引起肝窦前，窦后阻塞窦前，窦后阻塞 我国我国90%90%门脉高压属于肝炎后肝硬化门脉高压属于肝炎后肝硬化 肝前型：门静脉主干或主要属支、肝前型：门静脉主干或主要属支、窦后肝窦后肝静脉或下腔静脉阻塞静脉或下腔静脉阻塞(畸形、血栓等畸形、血栓等)肝后型：肝后型：Budd-ChiariBudd-Chiari综合症、综合症、心衰、心包炎心衰、心包炎8肝内型：（窦前、窦后、窦型）肝内型：（窦前、窦后、窦型）899 脾淤血纤维组织增生、脾髓组织再生破坏血细胞的功能增加充血性脾大、脾亢。1.脾大、脾亢 门静脉高压后病理变化10脾淤血脾淤血纤维组织增生、脾髓组织再生纤维组织增生、脾髓组织再生破坏血细胞的功能增加破坏血细胞的功能增加充充2.2.2.2.交通支扩张交通支扩张交通支扩张交通支扩张胃底、食管下段交通支扩张 静脉曲张，表面黏膜变薄，易为胃酸食物损伤，静脉曲张，表面黏膜变薄，易为胃酸食物损伤，尤其在咳嗽、呕吐、负重，尤其在咳嗽、呕吐、负重，腹内压力突然升高时，腹内压力突然升高时，可使门脉压剧增，血管破裂可使门脉压剧增，血管破裂大出血!直肠下段、肛管交通支扩张 直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔和痔出血。前腹壁交通支扩张 引起腹壁静脉曲张引起腹壁静脉曲张腹膜后交通支扩张 腹膜后小静脉曲张充血腹膜后小静脉曲张充血 112.交通支扩张交通支扩张胃底、食管下段交通支扩张胃底、食管下段交通支扩张113.3.腹腹 水水门脉压增高，血管滤过压高，漏出性门脉压增高，血管滤过压高，漏出性腹水腹水 血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加，回流不畅，血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加，回流不畅，大量淋巴液从肝表面漏入腹腔大量淋巴液从肝表面漏入腹腔造成造成腹水。腹水。肝功能障碍，蛋白合成减少，血浆胶体渗透压降低，肝功能障碍，蛋白合成减少，血浆胶体渗透压降低，造成造成腹水腹水。肝功能障碍，对醛固酮和抗利尿激素的灭活能力减肝功能障碍，对醛固酮和抗利尿激素的灭活能力减弱，肾小管对水钠的重吸收增加，造成弱，肾小管对水钠的重吸收增加，造成腹水。腹水。123.腹腹 水水门脉压增高，血管滤过压高，漏出性腹水门脉压增高，血管滤过压高，漏出性腹水12门静脉高压症：门静脉高压症：v正常门静脉压力约为正常门静脉压力约为1.272.35kPa（1324cmH2O），），当门静脉血流受阻、血液淤滞、当门静脉血流受阻、血液淤滞、压力压力24cmH2O时，称为门静脉时，称为门静脉高压症。高压症。13门静脉高压症：正常门静脉压力约为门静脉高压症：正常门静脉压力约为1.272.35kPa（1【护理评估】【护理评估】v（一）健康史v 询问病人有无肝炎与肝硬化、血吸虫病病史；对于门静脉高压症上消化道大出血病人，注意询问有无劳累、进食坚硬粗糙食物、咳嗽、呕吐、用力排便、负重活动等诱发因素。14【护理评估】【护理评估】（一）健康史（一）健康史14v（二）身体状况v1脾肿大和脾功能亢进体检可见不同程度的脾肿大。伴脾功能亢进时，周围血白细胞及血小板减少，红细胞也可减少致贫血。v 2门-腔静脉交通支曲张表现食管胃底曲张静脉破裂突发大出血，是最危险的并发症，出血量大，一次可达10002000ml，表现为呕血、黑便。由于肝功能损害引起相关凝血因子减少、脾功能亢进导致血小板减少等，出血常难以自止。15（二）身体状况（二）身体状况15v 3腹水是肝功能损害的表现。病人出现腹胀，查体可叩出移动性浊音。v4其他表现如营养不良、蜘蛛痣、肝掌、黄疸及肝功能异常、男性乳房发育、睾丸萎缩等。16 3腹水是肝功能损害的表现。病人出现腹胀，查体可叩出移腹水是肝功能损害的表现。病人出现腹胀，查体可叩出移1717（三）心理（三）心理-社会状况社会状况v 门静脉高压症多为肝硬化所致，病程较长，经久不愈，病人多有不同程度的焦虑表现，合并上消化道大出血时，更是精神紧张，有恐惧感。18（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 门静脉高压症多为肝硬化所致，病门静脉高压症多为肝硬化所致，病（四）辅助检查（四）辅助检查v1血常规检查在脾功能亢进时，全血细胞减少，以白细胞和血小板计数下降明显。v2血生化检查肝功能检查可见血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原时间延长。v3食管吞钡X线检查可观察到曲张的静脉呈蚯蚓样或串珠状改变。v4B超可确定有无肝硬化、脾肿大和腹水，了解门静脉直径及血流方向。19（四）辅助检查（四）辅助检查1血常规检查在脾功能亢进时，全血细胞血常规检查在脾功能亢进时，全血细胞（五）治疗要点及反应（五）治疗要点及反应 v 病人以内科治疗为主。但发生食管胃底曲张静脉破裂出血、严重的脾肿大或伴明显的脾功能亢进、肝硬化引起的顽固性腹水，常须采取外科手术治疗。20（五）治疗要点及反应（五）治疗要点及反应 病人以内科治疗为主。但发生食管胃病人以内科治疗为主。但发生食管胃v1食管胃底曲张静脉破裂出血的手术v 手术方式有以下2类：v（1）断流术：是在脾切除的同时，阻断门奇静脉的交通支反常血流，从而控制食管胃底静脉的曲张及破裂出血。常用的手术方式是贲门周围血管离断术，即切除脾，同时彻底切断、结扎胃冠状静脉和贲门周围的静脉分支 211食管胃底曲张静脉破裂出血的手术食管胃底曲张静脉破裂出血的手术21断 流 术22断断 流流 术术222323治疗治疗 手术手术 (1)分流手术：分流手术：门静脉系和腔静脉系吻合连通，压力较高的门静脉系血液直接分流到腔静脉系统。24治疗治疗 手术手术 (1)分流手术：分流手术：门静脉系门静脉系治疗治疗 手术手术(1)分流手术：分流手术：脾肾静脉分流术脾肾静脉分流术门腔静门腔静 脉分流术脉分流术脾腔静脉分流术脾腔静脉分流术肠系膜上、下腔静脉分流术肠系膜上、下腔静脉分流术25治疗治疗 手术手术(1)分流手术：分流手术：脾肾静脉分流术脾肾静脉分流术25治疗手术治疗手术(1)分流手术：分流手术：门腔静脉分流术门腔静脉分流术26治疗手术治疗手术(1)分流手术：分流手术：门腔静脉分流术门腔静脉分流术26治疗手术治疗手术(1)分流手术：分流手术：脾肾静脉分流术脾肾静脉分流术27治疗手术治疗手术(1)分流手术：分流手术：脾肾静脉分流术脾肾静脉分流术27治疗手术治疗手术(1)分流手术：脾腔静脉分流术脾腔静脉分流术28治疗手术治疗手术(1)分流手术：分流手术：脾腔静脉分流术脾腔静脉分流术28治疗手术治疗手术(1)分流手术：分流手术：肠系膜上、下腔静脉肠系膜上、下腔静脉 分流术分流术29治疗手术治疗手术(1)分流手术：分流手术：肠系膜上、下腔静脉肠系膜上、下腔静脉 分分治疗手术治疗手术(1)分流手术：分流手术：H H型间置型间置 门腔分流术门腔分流术30治疗手术治疗手术(1)分流手术：分流手术：H型间置型间置 门腔分流术门腔分流术治疗手术治疗手术(2)断流手术：断流手术：贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术离断血管范围：离断血管范围：冠状静脉：冠状静脉：胃支、食管支以及高位食管支；胃支、食管支以及高位食管支；胃短静脉；胃短静脉；胃后静脉；胃后静脉；左膈下静脉。左膈下静脉。31治疗手术治疗手术(2)断流手术：贲门周围血管离断术断流手术：贲门周围血管离断术离断血管范离断血管范治疗手术治疗手术(2)断流手术：断流手术：阻断门奇静脉间的反常血流阻断门奇静脉间的反常血流32治疗手术治疗手术(2)断流手术：阻断门奇静脉间的反常血流断流手术：阻断门奇静脉间的反常血流323333v （2）分流术：选择肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进行手术吻合，使压力较高的肝门静脉血分流入腔静脉，从而降低门静脉压力，预防出血。常用手术方式有门腔静脉分流术、脾腔静脉分流术、脾肾静脉分流术、肠系膜上下腔静脉分流术等。分流术缺陷使门静脉向肝的血液灌流量减少而加重肝功损害；部分或全部门静脉血未经肝处理而直接流入体循环，易致肝性脑病；手术死亡率及术后再出血率也较高。34 （2）分流术：选择肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进行手术）分流术：选择肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进行手术分 流 术35分分 流流 术术35手术方法评价和选择手术方法评价和选择v分流术：分流术：降压效果确切，但分流门脉血流，减少了肝的降压效果确切，但分流门脉血流，减少了肝的灌注量，肝性脑病发生率高。灌注量，肝性脑病发生率高。v断流术：断流术：彻底离断贲门周围血管，确切制曲张静脉破裂彻底离断贲门周围血管，确切制曲张静脉破裂出血，门静脉压更形增高出血，门静脉压更形增高,保证了肝门静脉血流增加。损保证了肝门静脉血流增加。损伤小，手术较简便伤小，手术较简便,36手术方法评价和选择手术方法评价和选择36v2脾大合并脾功能亢进的处理对严重脾大合并脾功能亢进者应行脾切除术，对于肝功能较好的晚期血吸虫性肝硬化病人疗效较好。v3顽固性腹水的处理可采用腹腔-静脉转流术。372脾大合并脾功能亢进的处理对严重脾大合并脾功能亢进者应行脾大合并脾功能亢进的处理对严重脾大合并脾功能亢进者应行【护理诊断及合作性问题】【护理诊断及合作性问题】v1恐惧与长期患病或突然大量呕血，病情危重有关。v2营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、胃肠消化吸收功能不良、出血等因素有关。v3有体液不足的危险与食管胃底曲张静脉破裂出血有关。v4潜在并发症：出血、肝性脑病、静脉血栓形成。38【护理诊断及合作性问题】【护理诊断及合作性问题】1恐惧与长期患病或突然大量呕血恐惧与长期患病或突然大量呕血【护理措施】【护理措施】v（一）一般护理v1注意休息术前保证充分休息，必要时卧床休息，能增加肝血流量，有利于保护肝功能。v2饮食护理给予病人低脂、高热量、高维生素饮食，一般应限制蛋白质的摄入量，但肝功尚好者可给予富含蛋白饮食。术后在肠蠕动恢复后，可给流质饮食，后渐改为半流质、普食；分流术后应限制蛋白质摄入，以预防肝性脑病发生；忌粗糙和过热饮食；忌烟酒。39【护理措施】【护理措施】（一）一般护理（一）一般护理39v3预防出血为预防食管胃底曲张静脉破裂出血，应避免劳累及恶心、呕吐、便秘、咳嗽、负重等腹内压增高的因素；避免干硬食物或刺激性食物（辛辣食物或酒类）；饮食不宜过热；口服药片应研成粉末冲服。手术前一般不放置胃管，必要时选细软的胃管，涂以液状石蜡，以轻巧手法协助病人徐徐吞入。403预防出血为预防食管胃底曲张静脉破裂出血，应避免劳累及恶预防出血为预防食管胃底曲张静脉破裂出血，应避免劳累及恶v4加强营养，采取保肝措施营养不良、低蛋白血症者静脉输入支链氨基酸、人体清蛋白或血浆等。贫血及凝血机制障碍者可输给新鲜全血、补充维生素K。适当使用肌苷、辅酶A、葡萄糖醛酸内酯等保肝药物，注意补充维生素B、C，避免使用巴比妥类、氯丙嗪等有肝损害副作用的药物。手术前35日静脉滴注GIK溶液（每日补给葡萄糖200250g，并加入适量胰岛素及氯化钾）。414加强营养，采取保肝措施加强营养，采取保肝措施营养不良、低蛋白血症者静脉输入营养不良、低蛋白血症者静脉输入v5分流术后护理为预防分流术后血管吻合口破裂出血，术后48小时内取平卧位或15半卧位；翻身动作宜轻柔；一般术后卧床1周，做好相应生活护理；保持排便排尿通畅。分流术后短期内可发生下肢肿胀，可予适当抬高。425分流术后护理为预防分流术后血管吻合口破裂出血，术后分流术后护理为预防分流术后血管吻合口破裂出血，术后48v （二）病情观察v 术前注意观察病人有无呕血、黑便等出血征象，发生时及时通知医生，配合抢救。术后密切监测体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征，注意有无内出血、肝性脑病、静脉血栓形成等并发症的发生。43 （二）病情观察（二）病情观察43（三）治疗配合（三）治疗配合v1预防感染遵医嘱术前2日使用广谱抗生素；护理操作要严格遵守无菌原则。术后继续应用抗生素预防感染；做好口腔护理；有黄疸者皮肤痒时及时止痒，保持皮肤清洁；身体情况较差者可进行病室隔离，防止交叉感染。44（三）治疗配合（三）治疗配合44v2分流术前准备术前23日起口服新霉素或链霉素及甲硝唑，减少肠道氨的产生，以预防术后肝性脑病；术前1日晚清洁灌肠，避免术后肠胀气压迫血管吻合口；脾-肾静脉分流术前要检查明确肾功能正常。452分流术前准备术前分流术前准备术前23日起口服新霉素或链霉素及甲硝唑，日起口服新霉素或链霉素及甲硝唑，v3防止脾切除术后静脉血栓形成术后2周内定期复查血小板计数，如超过600109/L时，考虑给予抗凝处理，注意用药前后的凝血时间变化。脾切除术后一般不再使用维生素K及其他止血药物。463防止脾切除术后静脉血栓形成术后防止脾切除术后静脉血栓形成术后2周内定期复查血小板计数周内定期复查血小板计数v4腹腔引流管护理左侧膈下易积血积液，如引流不畅可致左侧膈下感染。故膈下引流管要保持通畅，必要时接负压吸引，注意观察并记录引流液的量及性状。每日更换引流接管时注意无菌操作。一般术后23日，引流量减少至每天10ml以下，色清亮，即可拔管。v5急症护理发生出血性休克时，应积极配合进行抗休克治疗的有关护理。474腹腔引流管护理左侧膈下易积血积液，如引流不畅可致左侧膈腹腔引流管护理左侧膈下易积血积液，如引流不畅可致左侧膈v（四）心理护理v 及时了解病人心理状态，有针对性地做好解释工作，多给予病人安慰和鼓励，使之增强信心，消除焦虑和恐惧情绪，积极配合治疗及护理，顺利康复。48（四）心理护理（四）心理护理48v（五）健康指导v 指导病人保持心情愉快；保证足够休息，避免过度劳累；做好饮食管理，禁忌烟酒和粗糙、过热、刺激性强的食物；按医嘱使用保肝药物，定期来医院复查。49（五）健康指导（五）健康指导495050515152525353545455555656575758585959606061616262636364646565666667676868696970707171727273737474757576767777787879798080第一节门静脉高压症第一节门静脉高压症 病人的护理病人的护理81第一节门静脉高压症第一节门静脉高压症 病人的病人的学学 习习 目目 标标v掌握：门脉高压症患者的临床特点（身体状况）及护理措施。v熟悉：门脉高压症患者的病理变化特点。v了解：门脉高压症患者的病因和治疗。82学学 习习 目目 标掌握：门脉高压症患者的临床特点（身体状况）及护标掌握：门脉高压症患者的临床特点（身体状况）及护v 定义：门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血液淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底粘膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列表现的临床病症。83 定义：门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血液淤滞、门静脉定义：门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血液淤滞、门静脉门静脉高压症：门静脉高压症：v正常门静脉压力约为1.272.35kPa（1324cmH2O），当门静脉血流受阻、血液淤滞、压力24cmH2O时，称为门静脉高压症。84门静脉高压症：正常门静脉压力约为门静脉高压症：正常门静脉压力约为1.272.35kPa（1病因与发病机制病因与发病机制v 肝炎后肝硬化或血吸虫病肝硬化所致的肝内型门静脉高压症，在我国最为多见。此外，肝外门静脉血栓形成、门静脉先天性畸形、肝门区肿瘤压迫等也可造成肝前型门静脉高压症。85病因与发病机制病因与发病机制 肝炎后肝硬化或血吸虫病肝硬化所致的肝肝炎后肝硬化或血吸虫病肝硬化所致的肝v 门静脉压力增高可引起3方面的病理生理变化：脾瘀血肿大，久之脾内组织增生可致不同程度的脾功能亢进。消化器官瘀血，突出改变是门-腔静脉交通支曲张，其中，食管下段及胃底交通支曲张最重要，因其距离门静脉主干最近，曲张最早、最严重。腹水，肝门静脉系毛细血管滤过压增高、肝硬化使肝内淋巴液回流受阻并从肝表面渗出、肝合成清蛋白减少使血浆胶体渗透压降低、体内醛固酮和抗利尿激素增加等多种因素促成腹水形成。86 门静脉压力增高可引起门静脉压力增高可引起3方面的病理生理变化：方面的病理生理变化：脾瘀血肿大，脾瘀血肿大，【护理评估】【护理评估】v（一）健康史v 询问病人有无肝炎与肝硬化、血吸虫病病史；对于门静脉高压症上消化道大出血病人，注意询问有无劳累、进食坚硬粗糙食物、咳嗽、呕吐、用力排便、负重活动等诱发因素。87【护理评估】【护理评估】（一）健康史（一）健康史87v（二）身体状况v1脾肿大和脾功能亢进体检可见不同程度的脾肿大。伴脾功能亢进时，周围血白细胞及血小板减少，红细胞也可减少致贫血。v 2门-腔静脉交通支曲张表现食管胃底曲张静脉破裂突发大出血，是最危险的并发症，出血量大，一次可达10002000ml，表现为呕血、黑便。由于肝功能损害引起相关凝血因子减少、脾功能亢进导致血小板减少等，出血常难以自止。88（二）身体状况（二）身体状况88v 3腹水是肝功能损害的表现。病人出现腹胀，查体可叩出移动性浊音。v4其他表现如营养不良、蜘蛛痣、肝掌、黄疸及肝功能异常、男性乳房发育、睾丸萎缩等。89 3腹水是肝功能损害的表现。病人出现腹胀，查体可叩出移腹水是肝功能损害的表现。病人出现腹胀，查体可叩出移（三）心理（三）心理-社会状况社会状况v 门静脉高压症多为肝硬化所致，病程较长，经久不愈，病人多有不同程度的焦虑表现，合并上消化道大出血时，更是精神紧张，有恐惧感。90（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 门静脉高压症多为肝硬化所致，病门静脉高压症多为肝硬化所致，病（四）辅助检查（四）辅助检查v1血常规检查在脾功能亢进时，全血细胞减少，以白细胞和血小板计数下降明显。v2血生化检查肝功能检查可见血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原时间延长。v3食管吞钡X线检查可观察到曲张的静脉呈蚯蚓样或串珠状改变。v4B超可确定有无肝硬化、脾肿大和腹水，了解门静脉直径及血流方向。91（四）辅助检查（四）辅助检查1血常规检查在脾功能亢进时，全血细胞血常规检查在脾功能亢进时，全血细胞（五）治疗要点及反应（五）治疗要点及反应 v 病人以内科治疗为主。但发生食管胃底曲张静脉破裂出血、严重的脾肿大或伴明显的脾功能亢进、肝硬化引起的顽固性腹水，常须采取外科手术治疗。92（五）治疗要点及反应（五）治疗要点及反应 病人以内科治疗为主。但发生食管胃病人以内科治疗为主。但发生食管胃v1食管胃底曲张静脉破裂出血的手术v 手术方式有以下2类：v（1）断流术：是在脾切除的同时，阻断门奇静脉的交通支反常血流，从而控制食管胃底静脉的曲张及破裂出血。常用的手术方式是贲门周围血管离断术，即切除脾，同时彻底切断、结扎胃冠状静脉和贲门周围的静脉分支 931食管胃底曲张静脉破裂出血的手术食管胃底曲张静脉破裂出血的手术93断 流 术94断断 流流 术术94v （2）分流术：选择肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进行手术吻合，使压力较高的肝门静脉血分流入腔静脉，从而降低门静脉压力，预防出血。常用手术方式有门腔静脉分流术、脾腔静脉分流术、脾肾静脉分流术、肠系膜上下腔静脉分流术等。分流术缺陷使门静脉向肝的血液灌流量减少而加重肝功损害；部分或全部门静脉血未经肝处理而直接流入体循环，易致肝性脑病；手术死亡率及术后再出血率也较高。95 （2）分流术：选择肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进行手术）分流术：选择肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进行手术分 流 术96分分 流流 术术96v2脾大合并脾功能亢进的处理对严重脾大合并脾功能亢进者应行脾切除术，对于肝功能较好的晚期血吸虫性肝硬化病人疗效较好。v3顽固性腹水的处理可采用腹腔-静脉转流术。972脾大合并脾功能亢进的处理对严重脾大合并脾功能亢进者应行脾大合并脾功能亢进的处理对严重脾大合并脾功能亢进者应行【护理诊断及合作性问题】【护理诊断及合作性问题】v1恐惧与长期患病或突然大量呕血，病情危重有关。v2营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、胃肠消化吸收功能不良、出血等因素有关。v3有体液不足的危险与食管胃底曲张静脉破裂出血有关。v4潜在并发症：出血、肝性脑病、静脉血栓形成。98【护理诊断及合作性问题】【护理诊断及合作性问题】1恐惧与长期患病或突然大量呕血恐惧与长期患病或突然大量呕血【护理措施】【护理措施】v（一）一般护理v1注意休息术前保证充分休息，必要时卧床休息，能增加肝血流量，有利于保护肝功能。v2饮食护理给予病人低脂、高热量、高维生素饮食，一般应限制蛋白质的摄入量，但肝功尚好者可给予富含蛋白饮食。术后在肠蠕动恢复后，可给流质饮食，后渐改为半流质、普食；分流术后应限制蛋白质摄入，以预防肝性脑病发生；忌粗糙和过热饮食；忌烟酒。99【护理措施】【护理措施】（一）一般护理（一）一般护理99v3预防出血为预防食管胃底曲张静脉破裂出血，应避免劳累及恶心、呕吐、便秘、咳嗽、负重等腹内压增高的因素；避免干硬食物或刺激性食物（辛辣食物或酒类）；饮食不宜过热；口服药片应研成粉末冲服。手术前一般不放置胃管，必要时选细软的胃管，涂以液状石蜡，以轻巧手法协助病人徐徐吞入。1003预防出血为预防食管胃底曲张静脉破裂出血，应避免劳累及恶预防出血为预防食管胃底曲张静脉破裂出血，应避免劳累及恶v4加强营养，采取保肝措施营养不良、低蛋白血症者静脉输入支链氨基酸、人体清蛋白或血浆等。贫血及凝血机制障碍者可输给新鲜全血、补充维生素K。适当使用肌苷、辅酶A、葡萄糖醛酸内酯等保肝药物，注意补充维生素B、C，避免使用巴比妥类、氯丙嗪等有肝损害副作用的药物。手术前35日静脉滴注GIK溶液（每日补给葡萄糖200250g，并加入适量胰岛素及氯化钾）。1014加强营养，采取保肝措施加强营养，采取保肝措施营养不良、低蛋白血症者静脉输入营养不良、低蛋白血症者静脉输入v5分流术后护理为预防分流术后血管吻合口破裂出血，术后48小时内取平卧位或15半卧位；翻身动作宜轻柔；一般术后卧床1周，做好相应生活护理；保持排便排尿通畅。分流术后短期内可发生下肢肿胀，可予适当抬高。1025分流术后护理为预防分流术后血管吻合口破裂出血，术后分流术后护理为预防分流术后血管吻合口破裂出血，术后48v （二）病情观察v 术前注意观察病人有无呕血、黑便等出血征象，发生时及时通知医生，配合抢救。术后密切监测体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征，注意有无内出血、肝性脑病、静脉血栓形成等并发症的发生。103 （二）病情观察（二）病情观察103（三）治疗配合（三）治疗配合v1预防感染遵医嘱术前2日使用广谱抗生素；护理操作要严格遵守无菌原则。术后继续应用抗生素预防感染；做好口腔护理；有黄疸者皮肤痒时及时止痒，保持皮肤清洁；身体情况较差者可进行病室隔离，防止交叉感染。104（三）治疗配合（三）治疗配合104v2分流术前准备术前23日起口服新霉素或链霉素及甲硝唑，减少肠道氨的产生，以预防术后肝性脑病；术前1日晚清洁灌肠，避免术后肠胀气压迫血管吻合口；脾-肾静脉分流术前要检查明确肾功能正常。1052分流术前准备术前分流术前准备术前23日起口服新霉素或链霉素及甲硝唑，日起口服新霉素或链霉素及甲硝唑，v3防止脾切除术后静脉血栓形成术后2周内定期复查血小板计数，如超过600109/L时，考虑给予抗凝处理，注意用药前后的凝血时间变化。脾切除术后一般不再使用维生素K及其他止血药物。1063防止脾切除术后静脉血栓形成术后防止脾切除术后静脉血栓形成术后2周内定期复查血小板计数周内定期复查血小板计数v4腹腔引流管护理左侧膈下易积血积液，如引流不畅可致左侧膈下感染。故膈下引流管要保持通畅，必要时接负压吸引，注意观察并记录引流液的量及性状。每日更换引流接管时注意无菌操作。一般术后23日，引流量减少至每天10ml以下，色清亮，即可拔管。v5急症护理发生出血性休克时，应积极配合进行抗休克治疗的有关护理。1074腹腔引流管护理左侧膈下易积血积液，如引流不畅可致左侧膈腹腔引流管护理左侧膈下易积血积液，如引流不畅可致左侧膈v（四）心理护理v 及时了解病人心理状态，有针对性地做好解释工作，多给予病人安慰和鼓励，使之增强信心，消除焦虑和恐惧情绪，积极配合治疗及护理，顺利康复。108（四）心理护理（四）心理护理108v（五）健康指导v 指导病人保持心情愉快；保证足够休息，避免过度劳累；做好饮食管理，禁忌烟酒和粗糙、过热、刺激性强的食物；按医嘱使用保肝药物，定期来医院复查。109（五）健康指导（五）健康指导109110110111111学习目标学习目标运用：运用：n运用护理程序对腹部损伤病人实施整体护理运用护理程序对腹部损伤病人实施整体护理运用护理程序对腹部损伤病人实施整体护理运用护理程序对腹部损伤病人实施整体护理n针对腹部损伤病人的具体情况进行健康教育针对腹部损伤病人的具体情况进行健康教育针对腹部损伤病人的具体情况进行健康教育针对腹部损伤病人的具体情况进行健康教育112学习目标运用：学习目标运用：112113113 概概 述述 常见的脏器损伤常见的脏器损伤课程安排课程安排114课程安排课程安排114 概概 述述外科护理学外科护理学 第十六章_门脉高压的护理115 概概 述外科护理学述外科护理学 空腔空腔实质性实质性实质性实质性116空腔实质性空腔实质性116v腹部损伤腹部损伤(abdominal injury)在外科急症中常见在外科急症中常见v腹部损伤：是指由各种原因所致的腹壁和（或）腹部损伤：是指由各种原因所致的腹壁和（或）腹腔内器官损伤腹腔内器官损伤 v腹部损伤常伴有内脏损伤腹部损伤常伴有内脏损伤腹腔实质性脏器或大血管损伤（大出血）腹腔实质性脏器或大血管损伤（大出血）空腔脏器受损破裂（严重的腹腔感染）空腔脏器受损破裂（严重的腹腔感染）v降低腹部损伤病人死亡率的关键降低腹部损伤病人死亡率的关键早期、正确的诊断早期、正确的诊断及时、有效的处理及时、有效的处理117腹部损伤腹部损伤(abdominal injury)在外科急症中常在外科急症中常分分 类类v开放性损伤开放性损伤 v闭合性损伤闭合性损伤 体表无伤口体表无伤口体表无伤口体表无伤口 可同时伴有内脏损伤可同时伴有内脏损伤可同时伴有内脏损伤可同时伴有内脏损伤穿透伤（腹膜穿破，常有内脏损伤）穿透伤（腹膜穿破，常有内脏损伤）穿透伤（腹膜穿破，常有内脏损伤）穿透伤（腹膜穿破，常有内脏损伤）非穿透伤（无腹膜破损，偶有内脏损伤）非穿透伤（无腹膜破损，偶有内脏损伤）非穿透伤（无腹膜破损，偶有内脏损伤）非穿透伤（无腹膜破损，偶有内脏损伤）贯通伤（有入口和出口）贯通伤（有入口和出口）贯通伤（有入口和出口）贯通伤（有入口和出口）非贯通伤（有入口无出口）非贯通伤（有入口无出口）非贯通伤（有入口无出口）非贯通伤（有入口无出口）118分分 类穿透伤（腹膜穿破，常有内脏损伤）类穿透伤（腹膜穿破，常有内脏损伤）118v外力因素外力因素 开放性损伤开放性损伤闭合性损伤闭合性损伤病病 因因119外力因素外力因素 病病 因因119v外力因素外力因素 开放性损伤开放性损伤常见受损的腹腔脏器依次为肝、小肠、胃、结肠、常见受损的腹腔脏器依次为肝、小肠、胃、结肠、大血管等大血管等闭合性损伤闭合性损伤常见受损腹腔脏器依次为常见受损腹腔脏器依次为脾脾、肾、小肠、肝、肠、肾、小肠、肝、肠系膜等系膜等病病 因因120外力因素外力因素 病病 因因120v外力因素外力因素 v内在因素内在因素肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置较固定，肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置较固定，上腹受伤时，胃窦、十二指肠水平部或胰腺可被压在脊上腹受伤时，胃窦、十二指肠水平部或胰腺可被压在脊柱上而断裂柱上而断裂肠道的固定部分（上段空肠、末段回肠、粘连的肠管等）肠道的固定部分（上段空肠、末段回肠、粘连的肠管等）空腔脏器在充盈时（胃饱餐后、膀胱未排空等）比排空空腔脏器在充盈时（胃饱餐后、膀胱未排空等）比排空时更易破裂时更易破裂胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发生率较低生率较低病病 因因121外力因素外力因素 病病 因因121v（一）健康史（一）健康史v（二）身体状况（二）身体状况v（三）心理（三）心理社会状况社会状况v（四）辅助检查（四）辅助检查v（五）治疗要点及反应（五）治疗要点及反应护理评估护理评估122（一）健康史护理评估（一）健康史护理评估122（一）健康史（一）健康史（一）健康史（一）健康史 了解病人受伤的原因、时间、部位、姿势、致伤了解病人受伤的原因、时间、部位、姿势、致伤物的性质及暴力的大小和方向等。了解受伤前是物的性质及暴力的大小和方向等。了解受伤前是否进食和排尿，受伤后的神志变化，有无腹痛，否进食和排尿，受伤后的神志变化，有无腹痛，腹胀，呕吐，血尿，血便等异常表现；注意询问腹胀，呕吐，血尿，血便等异常表现；注意询问伤后病情变化及是否采取急救措施，效果如何；伤后病情变化及是否采取急救措施，效果如何；了解了解 既往有无结核病、冠心病、糖尿病、高血压既往有无结核病、冠心病、糖尿病、高血压等，及有无酗酒、吸烟等不良嗜好。如果伤者有等，及有无酗酒、吸烟等不良嗜好。如果伤者有意识障碍，可询问现场目击者及护送人员意识障碍，可询问现场目击者及护送人员。护理评估护理评估123（一）健康史护理评估（一）健康史护理评估123（二）身体状况（二）身体状况（二）身体状况（二）身体状况 对腹部损伤病人必须评估是单纯腹壁损伤，还对腹部损伤病人必须评估是单纯腹壁损伤，还是腹腔内脏器损伤；腹腔内脏器伤时应判断是是腹腔内脏器损伤；腹腔内脏器伤时应判断是实质性脏器损伤还是空腔脏器损伤；是否合并实质性脏器损伤还是空腔脏器损伤；是否合并其它部位损伤。其它部位损伤。1 1单纯腹壁损伤单纯腹壁损伤 2 2腹腔内脏器损伤腹腔内脏器损伤 3 3多发性损伤多发性损伤护理评估护理评估124（二）身体状况护理评估（二）身体状况护理评估124v轻微的腹部损伤，可无明显症状和体征轻微的腹部损伤，可无明显症状和体征v严重者则可出现休克甚至处于濒死状态严重者则可出现休克甚至处于濒死状态实质性脏器实质性脏器损伤：以损伤：以内出血内出血为主为主空腔脏器空腔脏器损伤：以损伤：以腹膜炎腹膜炎为主为主两类脏器同时破裂：出血性表现和腹膜炎可两类脏器同时破裂：出血性表现和腹膜炎可同时存在同时存在护理评估护理评估125轻微的腹部损伤，可无明显症状和体征护理评估轻微的腹部损伤，可无明显症状和体征护理评估125 1 1单纯腹壁损伤单纯腹壁损伤 局限性疼痛、压痛、肿胀和瘀斑。局限性疼痛、压痛、肿胀和瘀斑。全身症状轻，一般情况好。全身症状轻，一般情况好。实验室检查，影像学检查，腹腔穿刺等实验室检查，影像学检查，腹腔穿刺等辅助检查无异常发现辅助检查无异常发现。护理评估护理评估126 1单纯腹壁损伤护理评估单纯腹壁损伤护理评估126 2 2腹腔内脏器损伤腹腔内脏器损伤 出现下列情况之一，即应考虑腹腔内脏器损伤。出现下列情况之一，即应考虑腹腔内脏器损伤。早期出现休克。早期出现休克。持续性腹痛进行性加重。持续性腹痛进行性加重。有腹有腹膜刺激征且范围呈扩散趋势。膜刺激征且范围呈扩散趋势。有气腹表现或移动有气腹表现或移动性浊音。性浊音。有呕血，便血或血尿等。有呕血，便血或血尿等。直肠指检，直肠指检，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有阳性发现。腹腔穿刺，腹腔灌洗等有阳性发现。（1）实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）损伤 （2 2）空腔脏器（胃、肠、胆道、膀胱等）损伤）空腔脏器（胃、肠、胆道、膀胱等）损伤 护理评估护理评估127 2腹腔内脏器损伤护理评估腹腔内脏器损伤护理评估127（一）实质性脏器损伤（一）实质性脏器损伤（一）实质性脏器损伤（一）实质性脏器损伤 1.症状症状失血性表现失血性表现失血性表现失血性表现 腹痛：多呈持续性，一般不严重。腹痛：多呈持续性，一般不严重。腹痛：多呈持续性，一般不严重。腹痛：多呈持续性，一般不严重。2.2.体征体征体征体征移动性浊音：移动性浊音：移动性浊音：移动性浊音：血尿：提示泌尿系统损伤血尿：提示泌尿系统损伤血尿：提示泌尿系统损伤血尿：提示泌尿系统损伤腹部肿块：肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜腹部肿块：肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜腹部肿块：肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜腹部肿块：肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血时腹部触诊可扪及内出血时腹部触诊可扪及内出血时腹部触诊可扪及内出血时腹部触诊可扪及腹腔内脏器损伤腹腔内脏器损伤128（一）实质性脏器损伤（一）实质性脏器损伤 腹腔内脏器损伤腹腔内脏器损伤128（二）空腔脏器损伤（二）空腔脏器损伤（二）空腔脏器损伤（二）空腔脏器损伤1.症状症状主要表现为主要表现为主要表现为主要表现为弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎：持续性的剧烈：持续性的剧烈：持续性的剧烈：持续性的剧烈腹痛腹痛腹痛腹痛全身性感染症状全身性感染症状全身性感染症状全身性感染症状：伴恶心、呕吐，体温升：伴恶心、呕吐，体温升：伴恶心、呕吐，体温升：伴恶心、呕吐，体温升高、脉率增快、呼吸急促等；严重者可发高、脉率增快、呼吸急促等；严重者可发高、脉率增快、呼吸急促等；严重者可发高、脉率增快、呼吸急促等；严重者可发生感染性休克生感染性休克生感染性休克生感染性休克呕血、黑便等，直肠损伤时可出现鲜红色呕血、黑便等，直肠损伤时可出现鲜红色呕血、黑便等，直肠损伤时可出现鲜红色呕血、黑便等，直肠损伤时可出现鲜红色血便血便血便血便腹腔内脏器损伤腹腔内脏器损伤129（二）空腔脏器损伤腹腔内脏器损伤（二）空腔脏器损伤腹腔内脏器损伤129（二）空腔脏器损伤（二）空腔脏器损伤（二）空腔脏器损伤（二）空腔脏器损伤2.体征体征 典型腹膜刺激征典型腹膜刺激征典型腹膜刺激征典型腹膜刺激征胃液、胰液、胆汁刺激最强；肠液次之；胃液、胰液、胆汁刺激最强；肠液次之；胃液、胰液、胆汁刺激最强；肠液次之；胃液、胰液、胆汁刺激最强；肠液次之；血液最轻血液最轻血液最轻血液最轻气腹征：肝浊音界缩小或消失气腹征：肝浊音界缩小或消失气腹征：肝浊音界缩小或消失气腹征：肝浊音界缩小或消失肠麻痹：腹胀，肠鸣音减弱或消失肠麻痹：腹胀，肠鸣音减弱或消失肠麻痹：腹胀，肠鸣音减弱或消失肠麻痹：腹胀，肠鸣音减弱或消失直肠损伤时直肠指检：直肠内出血直肠损伤时直肠指检：直肠内出血直肠损伤时直肠指检：直肠内出血直肠损伤时直肠指检：直肠内出血临床表现临床表现130（二）空腔脏器损伤临床表现（二）空腔脏器损伤临床表现130 3 3多发行损伤多发行损伤 多发性损伤病人病情复杂，应系统全面地观察病人有无合并颅脑，胸部或四肢等部位损伤。护理评估护理评估131 3多发行损伤护理评估多发行损伤护理评估131（三）心理（三）心理（三）心理（三）心理社会状况社会状况社会状况社会状况 腹部损伤多意外情况下突然发生，加之腹腹部损伤多意外情况下突然发生，加之腹壁有伤口，出血，内脏脱出等，病人多表壁有伤口，出血，内脏脱出等，病人多表现出紧张、恐惧、焦虑、痛苦等心理变化，现出紧张、恐惧、焦虑、痛苦等心理变化，同时又对治疗及预后产生担忧同时又对治疗及预后产生担忧。护理评估护理评估132（三）心理（三）心理社会状况护理评估社会状况护理评估132（四）辅助检查（四）辅助检查1.实验室检查实验室检查2.影象学检查影象学检查 B超：对实质性脏器损伤的确诊率达超：对实质性脏器损伤的确诊率达90%X线检查线检查：可辨别有无积气、积液及脏器大小、：可辨别有无积气、积液及脏器大小、形态和位置的改变形态和位置的改变CT检查检查3.诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺/诊断性诊断性腹腔灌洗术腹腔灌洗术4.诊断性诊断性腹腔镜腹腔镜：阳性率：阳性率90%以上以上不凝固血不凝固血不凝固血不凝固血133（四）辅助检查（四）辅助检查1.实验室检查不凝固血实验室检查不凝固血133腹部平片腹部平片135腹部平片腹部平片135诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺v禁忌证：严重腹胀、大禁忌证：严重腹胀、大禁忌证：严重腹胀、大禁忌证：严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘月份妊娠、腹腔广泛粘月份妊娠、腹腔广泛粘月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作连、不合作连、不合作连、不合作v避开腹直肌、手术疤痕、避开腹直肌、手术疤痕、避开腹直肌、手术疤痕、避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝充盈的膀胱、肿大的肝充盈的膀胱、肿大的肝充盈的膀胱、肿大的肝脾脾脾脾v穿刺液性质判断哪类脏穿刺液性质判断哪类脏穿刺液性质判断哪类脏穿刺液性质判断哪类脏器损伤器损伤器损伤器损伤穿刺液为不凝血穿刺液中淀粉酶含量增高136诊断性腹腔穿刺禁忌证：严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不诊断性腹腔穿刺禁忌证：严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不诊断性腹腔灌洗术诊断性腹腔灌洗术137诊断性腹腔灌洗术诊断性腹腔灌洗术137诊断性腹腔灌洗术诊断性腹腔灌洗术（1 1）一般诊断方法及腹腔穿刺后诊断仍未明确的）一般诊断方法及腹腔穿刺后诊断仍未明确的疑难急腹症；疑难急腹症；（2 2）症状和体征不甚明显的腹部创伤病例，临床）症状和体征不甚明显的腹部创伤病例，临床仍疑有内脏损伤或经短期观察症状体征仍持续存仍疑有内脏损伤或经短期观察症状体征仍持续存在者，特别是神志不清或陷于昏迷的腹部创伤者。在者，特别是神志不清或陷于昏迷的腹部创伤者。用无菌等渗盐水或林格乳酸盐溶液用无菌等渗盐水或林格乳酸盐溶液1000ml1000ml（每次（每次用量用量1020ml/kg1020ml/kg体重计算）经导管注入腹腔内，体重计算）经导管注入腹腔内，适当摇动伤员腹部，使溶液均匀散布腹腔，适当摇动伤员腹部，使溶液均匀散布腹腔，23min23min后，再将液体吸出，进行检查。后，再将液体吸出，进行检查。138诊断性腹腔灌洗术（诊断性腹腔灌洗术（1）一般诊断方法及腹腔穿刺后诊断仍未明确）一般诊断方法及腹腔穿刺后诊断仍未明确（五）治疗要点及反应（五）治疗要点及反应（五）治疗要点及反应（五）治疗要点及反应 单纯腹壁损伤的处理原则同一般软组织损伤。单纯腹壁损伤的处理原则同一般软组织损伤。对于生命体征等一般情况比较平稳，不能马上对于生命体征等一般情况比较平稳，不能马上确定有无内脏损伤或已明确是轻微内脏损伤者，确定有无内脏损伤或已明确是轻微内脏损伤者，可考虑非手术治疗，如抗休克，抗感染，禁食，可考虑非手术治疗，如抗休克，抗感染，禁食，补液，输血等。但应密切观察病情变化。对已补液，输血等。但应密切观察病情变化。对已确诊或高度怀疑腹腔内脏器损伤者；或在非手确诊或高度怀疑腹腔内脏器损伤者；或在非手术治疗期间病情加重者，应积极准备，尽早手术治疗期间病情加重者，应积极准备，尽早手术，手术方法主要为剖腹探查术，包括探查，术，手术方法主要为剖腹探查术，包括探查，止血，修补，切除，清除腹腔内残留液和引流。止血，修补，切除，清除腹腔内残留液和引流。护理评估护理评估139（五）治疗要点及反应护理评估（五）治疗要点及反应护理评估139（五）治疗要点及反应（五）治疗要点及反应（五）治疗要点及反应（五）治疗要点及反应 实质性脏器损伤可行修补、部分切除或切除术等实质性脏器损伤可行修补、部分切除或切除术等手术。术后可能发生腹腔内出血、感染等并发症；手术。术后可能发生腹腔内出血、感染等并发症；空腔脏器损伤可行修补术，肠切除及吻合术，肠空腔脏器损伤可行修补术，肠切除及吻合术，肠造口术等手术。术后可能发生腹腔脓肿、吻合口造口术等手术。术后可能发生腹腔脓肿、吻合口瘘、肠粘连等并发症。手术后应注意观察，及时瘘、肠粘连等并发症。手术后应注意观察，及时发现并处理发现并处理。护理评估护理评估140（五）治疗要点及反应护理评估（五）治疗要点及反应护理评估1401 1急性疼痛急性疼痛2 2恐惧恐惧3 3潜在并发症潜在并发症护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题141护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题141 1 1急性疼痛急性疼痛 2 2恐惧恐惧 3 3潜在并发症潜在并发症与腹腔内脏器破裂及腹膜受与腹腔内脏器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有关。消化液、血液刺激有关。护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题142与腹腔内脏器破裂及腹膜受护理诊断及合作性问题与腹腔内脏器破裂及腹膜受护理诊断及合作性问题142 1 1急性疼痛急性疼痛 2 2恐惧恐惧 3 3潜在并发症潜在并发症与意外损伤刺激、出血、内与意外损伤刺激、出血、内脏脱出及担心预后有关。脏脱出及担心预后有关。护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题143与意外损伤刺激、出血、内护理诊断及合作性问题与意外损伤刺激、出血、内护理诊断及合作性问题143 1 1急性疼痛急性疼痛 2 2恐惧恐惧 3 3潜在并发症潜在并发症失血性休克，急性腹膜炎，失血性休克，急性腹膜炎，腹腔脓肿等。腹腔脓肿等。护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题144失血性休克，急性腹膜炎，护理诊断及合作性问题失血性休克，急性腹膜炎，护理诊断及合作性问题144病人腹痛缓解病人腹痛缓解情绪稳定情绪稳定焦虑恐惧感减轻焦虑恐惧感减轻护理目标护理目标145护理目标护理目标145v急救护理急救护理v非手术治疗及手术前护理非手术治疗及手术前护理v手术后护理手术后护理v健康指导健康指导护理措施护理措施146急救护理护理措施急救护理护理措施146急救急救处理原则处理原则（一）急救处理（一）急救处理首先处理对生命威胁最大的损伤首先处理对生命威胁最大的损伤首先处理对生命威胁最大的损伤首先处理对生命威胁最大的损伤v首先积极进行心肺复苏，解除气道梗阻首先积极进行心肺复苏，解除气道梗阻首先积极进行心肺复苏，解除气道梗阻首先积极进行心肺复苏，解除气道梗阻v要控制明显的外出血，处理开放性气胸或张力性要控制明显的外出血，处理开放性气胸或张力性要控制明显的外出血，处理开放性气胸或张力性要控制明显的外出血，处理开放性气胸或张力性气胸，控制休克和进展迅速的颅脑损伤气胸，控制休克和进展迅速的颅脑损伤气胸，控制休克和进展迅速的颅脑损伤气胸，控制休克和进展迅速的颅脑损伤v立即处理腹部创伤立即处理腹部创伤立即处理腹部创伤立即处理腹部创伤-对开放性腹部损伤，应妥善对开放性腹部损伤，应妥善处理伤口，及时止血，做好包扎固定。如有肠管处理伤口，及时止血，做好包扎固定。如有肠管脱出，切勿强行回纳腹腔，以免加重腹腔污染，脱出，切勿强行回纳腹腔，以免加重腹腔污染，可用消毒碗覆盖保护后包扎，送医院处理。可用消毒碗覆盖保护后包扎，送医院处理。实质性脏器损伤常发生威胁生命的大出血，比空腔脏器损实质性脏器损伤常发生威胁生命的大出血，比空腔脏器损实质性脏器损伤常发生威胁生命的大出血，比空腔脏器损实质性脏器损伤常发生威胁生命的大出血，比空腔脏器损伤处理应更为紧急伤处理应更为紧急伤处理应更为紧急伤处理应更为紧急147急救处理原则（一）急救处理首先处理对生命威胁最大的损伤急救处理原则（一）急救处理首先处理对生命威胁最大的损伤147护理措施护理措施（一）急救护理（一）急救护理 应分清应分清应分清应分清轻重缓急轻重缓急轻重缓急轻重缓急首先处理危及生命首先处理危及生命首先处理危及生命首先处理危及生命的情况。的情况。的情况。的情况。心肺复苏心肺复苏，保持呼吸道通畅合并有张力性气胸者行胸腔穿刺排气穿刺排气止血止血，检查血型及交叉配血实验迅速建立2条以上有效的静脉输液静脉输液通路密切观察病情观察病情变化开放性腹部损伤者，妥善处理伤口处理伤口148护理措施（一）急救护理护理措施（一）急救护理 148（二）非手术治疗及手术前护理（二）非手术治疗及手术前护理（二）非手术治疗及手术前护理（二）非手术治疗及手术前护理 1 1一般护理一般护理 2 2病情观察病情观察 3 3治疗配合治疗配合