第十六章-肝性脑病资料课件

肝性脑病肝性脑病江苏省人民医院消化科江苏省人民医院消化科王王 颖颖肝性脑病江苏省人民医院消化科1概概 念念是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征基础、中枢神经系统功能失调的综合征 概 念是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为2病病 因因l肝硬化肝硬化l重症肝炎重症肝炎l暴发性肝功能衰竭暴发性肝功能衰竭l原发性肝癌原发性肝癌病 因肝硬化3诱诱 因因l上上消化道出血消化道出血l感染感染l高蛋白饮食高蛋白饮食l催眠镇静药物催眠镇静药物l手术麻醉手术麻醉l利尿剂利尿剂l放腹水放腹水l便秘便秘l低钾血症低钾血症l尿毒症尿毒症诱 因上消化道出血利尿剂4发病机制发病机制l病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门腔静脉之病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有侧支分流（手术或自然形成）间有侧支分流（手术或自然形成）l来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。脑部，引起大脑功能紊乱。发病机制病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有侧支分流5l 氨中毒学说氨中毒学说l 假性神经递质学说假性神经递质学说l 氨基酸代谢不平衡学说氨基酸代谢不平衡学说 l -氨基丁酸学说氨基丁酸学说 氨中毒学说6氨中毒学说氨中毒学说l氨的形成氨的形成：肠道(为主)、肾和骨骼肌NH3+H+NH4l氨的清除氨的清除：尿素合成(肝脏)，谷氨酸和谷氨酰胺合成(脑 肝 肾)，肾排泄l氨对中枢神经系统的毒性氨对中枢神经系统的毒性：干扰能量代谢l血氨血氨增高的原因及影响因素增高的原因及影响因素：(肝性脑病发生的诱因)PH氨中毒学说氨的形成：PH7(1)氨清除不足氨清除不足 肝功能肝功能衰竭衰竭合成尿素减少合成尿素减少血氨血氨门体分流门体分流血氨血氨氨直接进入体循环氨直接进入体循环(1)氨清除不足 肝功能合成尿素减少血8(2)氨的产生过多氨的产生过多 75%的氨来源于肠道的氨来源于肠道 (2)氨的产生过多 75%的氨来源于肠道 9肠道产氨增多肠道产氨增多上消化道出血或高蛋白饮食上消化道出血或高蛋白饮食血液蛋白质分解血液蛋白质分解氨产生增加氨产生增加肠道产氨增多上消化道出血或高蛋白饮食血液蛋白质分解氨产生增10低钾性碱中毒低钾性碱中毒低钾低钾代谢性碱中毒代谢性碱中毒NH3透过血脑屏障透过血脑屏障低钾性碱中毒低钾代谢性碱中毒NH3透过血脑屏障11低血容量和缺氧低血容量和缺氧休克和缺氧休克和缺氧肾前性氮质血症肾前性氮质血症血氨增加血氨增加低血容量和缺氧休克和缺氧肾前性氮质血症血氨增加12感染感染感染感染组织蛋白组织蛋白分解分解内源性内源性氮负荷氮负荷氨产生增多氨产生增多感染感染组织蛋白内源性氨产生增多13毒性物质毒性物质吸收增多吸收增多电解质丢失电解质丢失腹腔放液腹腔放液 腹腔内压腹腔内压毒性物质电解质丢失腹腔放液 腹腔内压14药物蓄积药物蓄积抑制中枢抑制中枢 镇静药、麻醉药使用不当镇静药、麻醉药使用不当药物蓄积抑制中枢 镇静药、麻醉药使用不当15氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用 干扰脑组织的能量代谢干扰脑组织的能量代谢 氨对脑组织的毒性作用 干扰脑组织的能量代谢 16血氨血氨丙酮酸脱氢酶活性丙酮酸脱氢酶活性乙酰辅酶乙酰辅酶A草酰乙酸草酰乙酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸 琥珀酸琥珀酸谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺ATPATPNH3NH3血氨丙酮酸脱氢酶活性乙酰辅酶A草酰乙酸柠檬酸-酮戊二酸17假性神经递质学说假性神经递质学说 假性神经递质学说 181.假性神经递质的产生假性神经递质的产生 (synthesis of false neurotransmitter)1.假性神经递质的产生19苯丙氨酸苯丙氨酸苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸酪氨酸酪胺酪胺-羟酪胺羟酪胺 苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺酪氨酸酪胺202.假性神经递质与肝性脑病假性神经递质与肝性脑病 (false neurotransmitter and hepatic encephalopathy)2.假性神经递质与肝性脑病21假性神经递质增多假性神经递质增多取代正常神经递质取代正常神经递质上行激动系统功能失常上行激动系统功能失常假性神经递质增多取代正常神经递质上行激动系统功能失常22-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓复合体学苯二氮卓复合体学说说 大脑皮层浅层和小脑皮大脑皮层浅层和小脑皮层浦氏细胞层含量较高层浦氏细胞层含量较高谷氨酸谷氨酸-氨基丁酸氨基丁酸（GABA）谷氨酸脱羧酶谷氨酸脱羧酶-氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说大脑皮层浅层和小脑皮层浦氏23GABAsiteBenzodiazepinessiteBenzodiazepinessiteGABA/BZ复合体复合体GABABenzodiazepinesBenzodiazep24GABAsiteBenzodiazepinessiteBenzodiazepinessiteGABACl-GABA/BZ复合体复合体GABABenzodiazepinesBenzodiazep25肝功能衰竭肝功能衰竭肠源性肠源性GABA血中血中GABA中枢神经系统中枢神经系统肝功能衰竭肠源性血中GABA中枢神经系统26 临 床 表 现 临 床 表 现27轻微性格、行为改变轻微性格、行为改变一期（前驱期）一期（前驱期）轻微性格、行为改变一期（前驱期）28睡眠障碍、行为失常睡眠障碍、行为失常意识错乱二期（昏迷前期）睡眠障碍、行为失常意识错乱二期（昏迷前期）29昏昏 睡、精睡、精 神神 错错 乱乱 三期（昏睡期）三期（昏睡期）昏 睡、精 神 错 乱 三期（昏睡期）30四期（昏迷期）四期（昏迷期）四期（昏迷期）31辅助检查l血氨血氨l脑电图脑电图l诱发电位诱发电位l心理智能测验心理智能测验l影像学检查影像学检查l临界视觉闪烁频率临界视觉闪烁频率辅助检查血氨32Number connection Test BNumber connection Test B33亚临床肝性脑病(SHE)有肝病及门体分流基础无肝性脑病症状心理智能测验或大脑诱发电位检查表现异常发生率：占肝硬化患者30-84%操作与反应能力下降是发生意外的原因之一亚临床肝性脑病(SHE)有肝病及门体分流基础34亚临床肝性脑病(SHE)l常规的临床检查无病理异常结果发现常规的临床检查无病理异常结果发现l神经精神测试显示有智能和运动功能的改变神经精神测试显示有智能和运动功能的改变l注意力减低l日常生活方式的改变(疲劳)l睡眠清醒周期紊乱l认知力削弱l运动功能变化亚临床肝性脑病(SHE)常规的临床检查无病理异常结果发现35诊 断l严重肝病或（和）广泛门体侧支循环严重肝病或（和）广泛门体侧支循环l精神错乱、昏睡、昏迷精神错乱、昏睡、昏迷l肝性脑病的诱因肝性脑病的诱因l肝功能损害、血氨增高肝功能损害、血氨增高l扑翼样震颤和典型的脑电图改变扑翼样震颤和典型的脑电图改变诊 断严重肝病或（和）广泛门体侧支循环36 治 疗 治 疗37v慎用镇静剂和麻醉剂慎用镇静剂和麻醉剂v纠正电解质和酸碱平衡紊乱纠正电解质和酸碱平衡紊乱v止血和清除肠道积血止血和清除肠道积血v预防和控制感染预防和控制感染v保持大便通畅保持大便通畅消除诱因消除诱因慎用镇静剂和麻醉剂纠正电解质和酸碱平衡紊乱止血和清除肠道积血38减少肠道氨的产生和吸收减少肠道氨的产生和吸收l限制蛋白质饮食限制蛋白质饮食l灌肠或导泻灌肠或导泻l乳果糖乳果糖l抑制细菌生长抑制细菌生长减少肠道氨的产生和吸收限制蛋白质饮食39口服乳果糖控制肠道产氨口服乳果糖控制肠道产氨 乳果糖乳酸和醋酸乳酸和醋酸肠道肠道pH氨的吸收氨的吸收口服乳果糖控制肠道产氨 乳果糖乳酸和醋酸肠道pH氨的吸收40肠道肠道血液血液pHNH3NH3H+NH4+经肠道排出经肠道排出肠道血液pHNH3NH3H+NH4+经肠道排出41促进体内有毒物质的代谢清除促进体内有毒物质的代谢清除lL-鸟氨酸鸟氨酸-L-门冬氨酸门冬氨酸l鸟氨酸鸟氨酸-酮戊二酸酮戊二酸l谷氨酸谷氨酸l精氨酸精氨酸促进体内有毒物质的代谢清除L-鸟氨酸-L-门冬氨酸42调节神经递质调节神经递质l支链氨基酸支链氨基酸lGABA/BZ复合受体拮抗剂复合受体拮抗剂 氟马西尼氟马西尼调节神经递质支链氨基酸43对症治疗对症治疗l纠正水、电解质和酸碱平衡失调纠正水、电解质和酸碱平衡失调l保护脑细胞功能保护脑细胞功能l保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅l预防脑水肿预防脑水肿对症治疗纠正水、电解质和酸碱平衡失调44其他治疗其他治疗l人工肝人工肝l肝移植肝移植其他治疗人工肝45