第五篇第十一章慢性肾衰竭课件

第五篇第十一章慢性肾衰竭第五篇第十一章慢性第五篇第十一章慢性肾肾衰竭第五篇第十一章慢性衰竭第五篇第十一章慢性肾肾衰竭第五篇第十一衰竭第五篇第十一定义：慢慢 性性 肾肾 衰衰 竭竭(chronic renal failure，)是是常常见见的的临临床床综综合合征征。它它发发生生在在各各种种慢慢性性肾肾脏脏病病的的基基础础上上，因因肾肾单单位位受受损损而而缓缓慢慢地地出出现现肾肾功功能减退而至衰竭。能减退而至衰竭。概 述2定定义义：慢性慢性肾肾衰竭衰竭(chronic rena临床特点n为各种肾脏疾病持续发展的共同转归为各种肾脏疾病持续发展的共同转归n是是慢慢性性肾肾功功能能不不全全的的严严重重阶阶段段，为为一一组组进行性不可逆的临床综合征进行性不可逆的临床综合征n出出现现代代谢谢产产物物的的潴潴留留，水水、电电解解质质，酸酸碱平衡失调和全身各系统症状碱平衡失调和全身各系统症状3临临床特点床特点为为各种各种肾脏肾脏疾病持疾病持续发续发展的共同展的共同转归转归3肾功能慢性减退的病理基础肾功能慢性减退的病理基础n肾脏疾病（原发和继发）肾脏疾病（原发和继发）n肾单位破坏肾单位破坏n肾脏的代偿（结构与功能）肾脏的代偿（结构与功能）4肾肾功能慢性减退的病理基功能慢性减退的病理基础肾脏础肾脏疾病（原疾病（原发发和和继发继发）4肾功能慢性减退的病理基础肾功能慢性减退的病理基础n肾小球硬化肾小球硬化n肾小管的萎缩、毁损肾小管的萎缩、毁损n间质纤维化间质纤维化5肾肾功能慢性减退的病理基功能慢性减退的病理基础肾础肾小球硬化小球硬化5发病率终末期肾衰n每百万人口约为一百n男性高于女性，分别占60%和40%n我国，高发年龄在4050岁n西方国家，高发年龄在6070岁6发发病率病率终终末期末期肾肾衰衰6慢性肾脏病产生背景：n慢性肾脏病慢性肾脏病是一个日益严重的公共卫公共卫生问题。生问题。n终末期肾病（ESRD）的病人数目日益增加。n潜在的发病人群巨大。n医疗费用巨大。n预后很不理想7慢性慢性肾脏肾脏病病产产生背景：慢性生背景：慢性肾脏肾脏病是一个日益病是一个日益严严重的公共重的公共卫卫生生问题问题。透析和移植透析和移植隐匿性隐匿性 CKDCKD 冰山一角冰山一角CKDCKD患者在增加患者在增加 人口老龄化人口老龄化 糖尿病糖尿病 心血管疾病心血管疾病8 透析和移植透析和移植隐隐匿性匿性 CKDCKD 冰山一角冰山一角CKD患者在患者在何谓何谓慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKDCKD）n 美国肾脏病基金会（美国肾脏病基金会（NKFNKF）制）制定的慢性肾脏病临床实践指南定的慢性肾脏病临床实践指南(Kidney Disease Outcome(Kidney Disease Outcome Quality Initiative,K/DOQI)Quality Initiative,K/DOQI)1 1 提出的慢性肾脏病（提出的慢性肾脏病（CKDCKD）指南：）指南：1.KDOQI clinical Practice guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney disease,AJKD 2007,49(2,Suppl 2)9何何谓谓慢性慢性肾脏肾脏病（病（CKD）美国美国肾脏肾脏病基金会（病基金会（NKF）制定的）制定的慢性肾脏病临床实践指南慢性肾脏病临床实践指南n1997年由美国全国肾脏病基金会(NKF)发起、安进公司教育基金等资助的改善透析患者预后与生存质量的倡议方案(DOQI)正式出台，其相关临床实践指南公开发表4。这一初始方案的目的是统一临床实践透析疗法以进一步改进透析患者的预后及提高其QOL。NKF组织各方面的资深学者组成四个专题工作组，采用已为实践证明的行之有效的遁证医学方法5，草拟各类相关指南条款，并进行三级编审(包括工作组的拟订、指导委员会的审查、听取公开意见，其中有多学科临床专科医师、护士及肾脏病患者的参与)而最终拟订，10慢性慢性肾脏肾脏病病临临床床实实践指南践指南1997年由美国全国年由美国全国肾脏肾脏病基金会病基金会(NK（一）（一）慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD)的定义的定义：1、肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）、肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，个月，可以有或无可以有或无GFR下降，可表现为下面任何一条：下降，可表现为下面任何一条：病理学检查异常病理学检查异常 血、尿成分异常血、尿成分异常 影像学检查异常影像学检查异常 2、GFR60ml/min/1.73m2 3个月，有或个月，有或无肾脏损伤无肾脏损伤11（一）（一）慢性慢性肾脏肾脏病（病（CKD)的定的定义义：11病因病因 各种慢性肾脏病各种慢性肾脏病n原发性肾脏病 肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，小管间质性肾病，遗传性肾病，多囊肾病n继发于全身病变的肾脏病 系统性红斑狼疮性肾病，糖尿病肾病，高血压肾小动脉硬化症，血管炎肾病，多发性骨髓瘤肾病，高尿酸血症肾病，药物、重金属n尿路梗阻性肾病 尿路结石，前列腺肥大，神经性膀胱，尿道狭窄12病因病因 各种慢性各种慢性肾脏肾脏病原病原发发性性肾脏肾脏病病 肾肾小球小球肾肾炎，慢性炎，慢性中外主要病因差别：中外主要病因差别：中国中国 欧欧 美美 慢性肾炎慢性肾炎 糖尿病糖尿病 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 高血压高血压 高血压肾病高血压肾病 肾小球肾炎肾小球肾炎 糖尿病肾病糖尿病肾病 多囊肾多囊肾 多囊肾多囊肾 其它其它 狼疮性肾炎狼疮性肾炎13中外主要病因差中外主要病因差别别：13中国中国CKDCKD流行病学流行病学在中国，慢性肾衰的首要原因依次为肾小球肾炎，糖尿病和高血压.1欧美糖尿病肾病(DKD)占CKD首位(45%)5中国随着老龄化进程的加速和心血管疾病发病率的增加，DKD和高血压所致的肾脏疾病所占比例逐年迅速上升61.Chen J,et al.;Kidney Int 2005;68:283728452.Zhang L,et al.;Nephrol Dial Transplant 2007;22:10931099.3.Chen W,et al.;Chin J Nephrol 2007;23:147151.4.Guo LZ,et al.;Chin J Nephrol 2007;23:152156.5.KDOQI,AJKD 007,49(2,Suppl 2)6.Xie Y&Chen X;Am J Nephrol 2008;28:1714中国中国CKD流行病学在中国，慢性流行病学在中国，慢性肾肾衰的首要原因依次衰的首要原因依次为肾为肾小球小球肾肾炎炎CRF的分期方法15CRF的分期方法的分期方法15K-DOQI专家组对CKD分期方法16K-DOQI专专家家组对组对CKD分期方法分期方法16慢性肾脏病的分期，不同的分期治疗是不一样的慢性肾脏病的分期，不同的分期治疗是不一样的慢性肾脏病的分期，不同的分期治疗是不一样的慢性肾脏病的分期，不同的分期治疗是不一样的17慢性慢性肾脏肾脏病的分期，不同的分期治病的分期，不同的分期治疗疗是不一是不一样样的的17肾功能评估计算方法肾功能评估计算方法n血肌酐（Scr）n肌酐清除率（Ccrml/min）n肾小球滤过率（GFR）(ml/min)18肾肾功能功能评评估估计计算方法血肌算方法血肌酐酐（Scr）18单独的血肌酐浓度不是反映单独的血肌酐浓度不是反映GFR的准的准确指标确指标1.肌酐能够自由的从肾小球滤过，但是可以由近端肾小管分泌。2.肌酐清除率（Ccr）过高的估计了GFR。正。正常人偏差常人偏差10-40。在。在CKD的患者偏差的患者偏差可能更大。可能更大。3.药物可以影响肌酐的排泄。如：甲氰米胍，甲氧苄氨嘧啶4.肌酐受年龄，性别，种族，肌肉，饮食中肉类影响。在低蛋白饮食病人中，偏低。19单单独的血肌独的血肌酐浓酐浓度不是反映度不是反映GFR的准确指的准确指标标1.肌肌酐酐能能够够自由的从自由的从内生肌酐清除率(Ccr)测定方法1测定前3天低蛋白饮食，避免激烈运动。2准确留取24小时尿液。3Ccr（ml/min）尿肌酐umol/Lx尿量ml 血肌酐umol/Lx1440 20内生肌内生肌酐酐清除率清除率(Ccr)测测定方法定方法1测测定前定前3天低蛋白天低蛋白饮饮食，避免食，避免GFR标准方法标准方法菊粉清除率是评价GFR的金标准。的金标准。n男性男性127 ml/min/1.73m2n女性女性118 ml/min/1.73m2n成年成年GFR正常下降速度：正常下降速度：40岁以后岁以后 每年每年1.0ml/min/1.73m2n临床无法操作临床无法操作21GFR标标准方法菊粉清除率是准方法菊粉清除率是评评价价GFR的金的金标标准。准。212222GFR可通过公式估计可通过公式估计nGFR可通过公式估计，参数包括可通过公式估计，参数包括Scr与与年龄、年龄、性别、种族和身材大小等可变因素性别、种族和身材大小等可变因素 -成人可采用成人可采用MDRD公式和公式和 Cockcroft-Gault公式公式 -儿童可儿童可Schwartz和和Counahan-Barratt公式公式23GFR可通可通过过公式估公式估计计GFR可通可通过过公式估公式估计计，参数包括，参数包括Scr与年与年MDRD公式公式GFR(ml/min/1.73m2)=186（Scr）-1.154 年龄-0.203 （0.742女性）（1.210非裔美国人）适合:CKD患者，年龄18-70岁患者。不适合：维持性透析的患者，ARF.得出方法：以放射性碘元素125清除率为标准，在1628例患者中，推算公式，并进行验证。24MDRD公式公式GFR(ml/min/1.73m2)=24Cock-croft-gault公式：公式：（140年龄）年龄）体重体重（0.85女性）女性）CCr（ml/min）72 SCr 注：注：SCr的单位为的单位为mg/dl适合：适合：1肾功能正常者，肾功能正常者，不适合不适合:CKD患者，年龄患者，年龄18-70岁患者。岁患者。25Cock-croft-gault公式：公式：25常见病因n肾小球肾炎n糖尿病肾病n高血压肾病n多囊肾n梗阻性肾病 病因与发病机制26常常见见病因病因与病因病因与发发病机制病机制26病因病因肾单位不断破坏肾单位不断破坏健存肾单位日益减少健存肾单位日益减少肾功能失代偿肾功能失代偿肾功能衰竭肾功能衰竭 发病机制1.健存肾单位日益减少27病因病因肾单肾单位不断破坏健存位不断破坏健存肾单肾单位日益减少位日益减少肾肾功能失代功能失代偿肾偿肾功能衰竭功能衰竭 GFR(矫枉矫枉)浓度正常浓度正常机体损害机体损害(失衡失衡)(促进排泄促进排泄)血中某物质血中某物质(P)某因子某因子(PTH)发病机制2.矫枉失衡28GFR(矫矫枉枉)机体机体损损害害(促促进进排泄排泄)血中某物血中某物质质(P)某因某因 高灌注、高血压和高滤过等代偿性变化是导致高灌注、高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因.发病机制3.肾小球过度滤过发病机制4.肾小管肾间质损害 肾小管肾小管-间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因至终末肾衰竭的主要原因29 高灌注、高血高灌注、高血压压和高和高滤过滤过等代等代偿偿性性变变化是化是导导致致肾肾小球硬化和残小球硬化和残发病机制5.尿毒症毒素学说n尿毒症毒素尿毒症毒素 影响细胞的基本功能，引影响细胞的基本功能，引起组织器官功能异常起组织器官功能异常,是产生尿毒症症状是产生尿毒症症状的主要原因。的主要原因。n 小分子物质（小分子物质（12000D），如糖基化），如糖基化终末产物、瘦素终末产物、瘦素.30发发病机制病机制5.尿毒症毒素学尿毒症毒素学说说尿毒症毒素尿毒症毒素 影响影响细细胞的基本功胞的基本功发病机制6.脂质代谢紊乱 高脂血症可激活单核-巨噬细胞，释放生物活性物质，导致肾脏损害.31发发病机制病机制6.脂脂质质代代谢谢紊乱紊乱 高脂血症可激活高脂血症可激活单单核核-巨噬巨噬细细3232临床表现临床表现早期：基础疾病表现。晚期：尿毒症表现。1、消化系统 7、代谢异常 2、血液系统 8、免疫系统 3、循环系统 9、皮肤症状 4、神经系统 10、肾性骨营养不良症 5、呼吸系统 11、水电酸硷平衡失调 6、内分泌系统 3232临临床表床表现现32一、水、电解质和酸碱平衡失调 1、钠、水平衡失调 2、钾的平衡失调 3、酸中毒 4、钙和磷的平衡失调 5、高镁血症 临床表现33一、水、一、水、电电解解质质和酸碱平衡失和酸碱平衡失调调 1、钠钠、水平衡失、水平衡失 1、水代谢紊乱n早期肾小管浓缩功能减退-多尿，夜尿多n晚期等渗尿，少尿，无尿。34 1、水代、水代谢谢紊乱紊乱早期早期肾肾小管小管浓缩浓缩功能减退功能减退-多尿，夜尿多多尿，夜尿多343535电解质平衡失调：电解质平衡失调：钠：低钠血症（稀释性或假性多见）钠：低钠血症（稀释性或假性多见）钾：高钾血症（摄入、药物影响、代酸、感钾：高钾血症（摄入、药物影响、代酸、感 染、染、创伤）创伤）钙：低钙血症（钙：低钙血症（摄入少、摄入少、钙磷乘积钙磷乘积70mg/dl70mg/dl 时磷酸钙沉积于组织，骨化三醇分泌不时磷酸钙沉积于组织，骨化三醇分泌不 足、代酸。）足、代酸。）磷：高磷血症。其与磷：高磷血症。其与低钙血症、活性维生素低钙血症、活性维生素 D缺乏可诱发甲旁亢与肾性骨病。缺乏可诱发甲旁亢与肾性骨病。353535酸碱平衡：代谢性酸中毒酸碱平衡：代谢性酸中毒原因：原因：a.a.肾小管重吸收碳酸氢根离子减少或肾小管重吸收碳酸氢根离子减少或泌氢产氨减少（泌氢产氨减少（GFRGFR25 ml/min25 ml/min或或Scr350 Scr350 mol/Lmol/L）。）。b.b.血磷酸、硫酸排泄减少（血磷酸、硫酸排泄减少（GFR25 ml/minGFR25 ml/min或或ScrScr350 mol/L 350 mol/L）。）。36酸碱平衡：代酸碱平衡：代谢谢性酸中毒性酸中毒原因：原因：a.肾肾小管重吸收碳酸小管重吸收碳酸氢氢根离子减根离子减37372消化系统：最早期、最常见表现。表现为纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹表现为纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻，唇舌溃烂，口中可有尿臭味泻，唇舌溃烂，口中可有尿臭味消化道出血多为胃粘膜糜烂或消化性溃疡。限制蛋白饮食与血透能减少和缓解胃肠道症状。与毒素刺激胃肠粘膜，水、电解质、酸碱失衡等有关37372消化系消化系统统：37胃肠道症状与毒素刺激胃肠粘膜，水、电解质、酸碱失衡等有关n表现为纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻，唇舌溃烂，口中可有尿臭味n严重者可有消化道出血38胃胃肠肠道症状与毒素刺激胃道症状与毒素刺激胃肠肠粘膜，水、粘膜，水、电电解解质质、酸碱失衡等有关、酸碱失衡等有关383循环系统：循环系统：心力衰竭心力衰竭：尿毒症最常见死因尿毒症最常见死因，病因：贫血、毒素潴留引起的尿毒症心肌病、高血压、水钠潴留、（40-60%）高血压：发生率90%水钠潴留容量依赖性，肾素增高肾素依赖性。n 心包炎：多为血性，与毛细血管破裂有关。尿n 毒症毒素蓄积、低蛋白血症、心力衰竭等所致。n 动脉硬化和血管钙化：高脂血症、高血压所致。393循循环环系系统统：3940405呼吸系统呼吸系统1深大呼吸，尿毒症肺水肿（毒素致肺泡毛细血管渗透压增高，致肺充血，肺部摄片示“蝴蝶翼”征）。n2水钠潴留、心衰致胸腔积液。n3容易发生肺部感染，诱发心衰n4感染非常长难以控制 40405呼吸系呼吸系统统1深大呼吸，尿毒症肺水深大呼吸，尿毒症肺水肿肿（毒素致肺泡毛（毒素致肺泡毛细细血管血管6.1血液系统：血液系统：贫血贫血 n正细胞、正色素性贫血n主要原因：肾脏促促红红细细胞胞生生成成素素（EPO）产生减少 骨髓红细胞生成减少n其它原因：铁、叶酸缺乏、感染、肿瘤、慢性炎症状态、铝中毒、继发于重度甲旁亢的骨髓纤维化、胃肠道失血以与血液透析对红细胞的机械损伤等416.1血液系血液系统统：贫贫血血 41 2.2.血液系统：血液系统：出血倾向出血倾向 表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等 多认为是血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等42 2.血液系血液系统统：出血出血倾倾向向 表表现为现为皮肤淤斑、鼻出血、月皮肤淤斑、鼻出血、月经经 WBCWBC可减少，可减少，白细胞趋化、吞噬和杀白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱菌能力减弱，易发生感染，易发生感染3.血液系统血液系统:白细胞异常43 WBC可减少，白可减少，白细细胞胞趋趋化、吞噬和化、吞噬和杀杀菌能力减弱，易菌能力减弱，易发发生感染生感染 7 7、神经、肌肉系统症状神经、肌肉系统症状 n早期：疲乏、失眠、注意力不集中n性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和嗝逆等n尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等 44 7、神、神经经、肌肉系、肌肉系统统症状症状 早期：疲乏、失眠、注意力不集中早期：疲乏、失眠、注意力不集中4445458 8代谢异常：代谢异常：基础代谢率下降，体温过低。（细胞膜钠钾ATP酶活性下降、尿毒症毒素作用于体温中枢）三大营养物质代谢异常：糖耐量下降（胰高糖素升高、胰岛素受体障碍使外周组织对胰岛素应答受损，糖利用率下降），高甘油三脂与高胆固醇，负氮平衡。高尿酸血症。叶酸维生素B6缺乏。45458代代谢谢异常：异常：459、皮肤症状 n皮肤搔痒（常见症状）n面面部部肤肤色色常常较较深深并并萎萎黄黄，有有轻轻度度浮浮肿肿感感 （尿毒症面容）（尿毒症面容）n下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差469、皮肤症状、皮肤症状 皮肤搔痒（常皮肤搔痒（常见见症状）症状）464747 1010、肾性骨病（肾性骨营养不良）、肾性骨病（肾性骨营养不良）纤维性骨炎纤维性骨炎继发性甲旁亢（继发性甲旁亢（PTH）所致）所致 骨软化症骨软化症1 1，2525（OHOH）2 2D D3 3不足所致不足所致 骨质疏松症骨质疏松症酸中毒动员骨钙缓冲所致酸中毒动员骨钙缓冲所致 骨生成不良骨生成不良 外源性钙使血外源性钙使血PTHPTH浓度降浓度降低低 4747 10、肾肾性骨病（性骨病（肾肾性骨性骨营营养不良）养不良）47肾性骨营养不良机制：钙磷代谢障碍与继发甲状旁腺功能亢进 骨质疏松和骨硬化VitD代谢障碍佝偻病和骨软化酸中毒：促进骨盐的溶解干扰1，25-（OH）2D3合成，抑制肠对钙磷的吸收48肾肾性骨性骨营营养不良机制：养不良机制：48494911、内分泌失调 胰岛素、胰升糖素与甲状旁腺素作用延长 小儿性成熟延迟 女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏5011、内分泌失、内分泌失调调 胰胰岛岛素、胰升糖素与甲状旁腺素作用延素、胰升糖素与甲状旁腺素作用延长长505151 诊断诊断1 1、慢性肾衰的诊断：、慢性肾衰的诊断：慢性肾脏病史慢性肾脏病史+尿毒症表现尿毒症表现+辅助检查（血辅助检查（血色素下降、尿检异常、血肌酐、血尿素氮升色素下降、尿检异常、血肌酐、血尿素氮升高、超声双肾缩小）高、超声双肾缩小）2 2、基础疾病诊断：特殊病史、基础疾病诊断：特殊病史+特殊检查特殊检查5151 诊诊断断51基础疾病的诊断 晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等诊 断52基基础础疾病的疾病的诊诊断断 晚期晚期肾肾衰的基衰的基础础疾病疾病诊诊断断较难较难，但仍，但仍治 疗 一、治疗基础疾病和去除肾功能恶化的诱因 二、延缓慢性肾衰竭的发展 应在慢肾衰的早期进行53治治 疗疗 一、一、治治疗疗基基础础疾病和去除疾病和去除肾肾功能功能恶恶化的化的诱诱因因 常见肾功能恶化的诱因常见肾功能恶化的诱因n 血容量不足n 感染（呼吸道感染，败血症伴低血压）n 尿路梗阻（结石）n 心力衰竭和严重心律失常n 肾毒性药物抗生素、X线造影剂n 急性应激创伤（严重创伤、大手术）n 高血压n 高钙血症、高磷血症或转移性钙化54常常见肾见肾功能功能恶恶化的化的诱诱因因54营养治疗营养治疗 优质低蛋白饮食优质低蛋白饮食 “低低蛋蛋白白”能能满满足足人人体体基基本本生生理理需需要要，又又不致发生营养不良不致发生营养不良n Ccr 5080ml/min，每每天天每每公公斤斤体体重重摄摄入入蛋蛋白白1.01.2 gn Ccr 2550ml/min，每每天天每每公公斤斤体体重重摄摄入入蛋蛋白白0.81.0 gn Ccr 25 ml/min，每每天天每每公公斤斤体体重重摄摄入入蛋蛋白白0.6 g55营营养治养治疗疗 优质优质低蛋白低蛋白饮饮食食 55一.营养治疗“优质”富含必需氨基酸的蛋白质n 如鸡蛋、牛奶、瘦肉等n 减少植物蛋白的摄入，如花生、黄豆与豆制品等n 可部分采用麦淀粉作主食代替大米、面粉n 已透析的患者，蛋白质宜适当放开，维持性血透以每天每公斤体重1.01.2g，腹透患者以每天每公斤体重1.21.5g 为宜56一一.营营养治养治疗疗“优质优质”富含必需氨基酸的蛋白富含必需氨基酸的蛋白质质56营养治疗 高热量饮食n 热量摄入：每天每公斤体重35千卡，老 人与肥胖患者应适当减少n 碳水化合物应占热量摄入的60%70%n 脂肪应占总热量的30%40%n 饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸比例为1:157营营养治养治疗疗 高高热热量量饮饮食食57（3 3）GFRGFR其他饮食指导其他饮食指导n钠钠的的摄摄入入：水水肿肿、高高血血压压和和少少尿尿者者限限制制食食盐盐n钾的摄入钾的摄入:尿量每日超过尿量每日超过1L1L，无需限制钾，无需限制钾n低磷饮食，每日不超过低磷饮食，每日不超过600mg600mgn饮饮水水：有有尿尿少少、水水肿肿、心心力力衰衰竭竭者者，严严格格限限水水。但但尿尿量量1000ml1000ml又又无无水水肿肿者者，则则不不宜限制水的摄入宜限制水的摄入58（3）GFR其他其他饮饮食指食指导钠导钠的的摄摄入：水入：水肿肿、高血、高血压压和少尿者限制食和少尿者限制食营养治疗 必需氨基酸疗法 Ccr 25 ml/min的患者，给予极低蛋白饮食（每天每公斤体重0.3g）的同时给予外源性必需氨基酸或者-酮酸治疗，如开同，口服每次48片，一日三次59营营养治养治疗疗 必需氨基酸必需氨基酸疗疗法法59 慢性肾脏病营养治疗中最主要的问题慢性肾脏病营养治疗中最主要的问题控制蛋白摄入控制蛋白摄入营养不良营养不良60 慢性慢性肾脏肾脏病病营营养治养治疗疗中最主要的中最主要的问题问题控制蛋白控制蛋白摄摄入入营营养不良养不良60二二.控制全身性和控制全身性和(或或)肾小球内高肾小球内高压力压力 首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐350mol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用61二二.控制全身性和控制全身性和(或或)肾肾小球内高小球内高压压力力 首首选选ACEI或或三三.积极控制积极控制高血压高血压目标值，一般在140/90 mmHg以下；合并糖尿病者，应控制在130/85 mmHg；伴蛋白尿者应降至125/75 mmHg以下n 低盐饮食，体育锻炼和减肥62三三.积积极控制高血极控制高血压压目目标值标值，一般在，一般在140/90 mmHg以下以下其他n高脂血症治疗与一般高血脂者相同高脂血症治疗与一般高血脂者相同n高高尿尿酸酸血血症症通通常常不不需需治治疗疗，但但如如发发生生痛痛风，可用别嘌呤醇风，可用别嘌呤醇63其他其他63治疗并发症 水钠平衡失调 n 限制水盐摄入，钠盐摄入在1.03.0 g/天n 使用利尿剂，Scr 200 mol/L需选用速尿4080 mg 静脉注射或口服，每日23次n 在肾功能重度减退而容量过多造成心衰等严重症状时，应紧急行透析治疗64治治疗疗并并发发症症 水水钠钠平衡失平衡失调调 64治疗并发症 水、电解质与酸碱失衡 钙磷代谢失调 n少食含磷高的食物：如动物内脏、虾皮、黄豆、紫菜、金针菜、蘑菇、冬菇、花生、核桃等 n增加饮食中钙的摄入n餐时服用含钙的磷结合剂：碳酸钙每次0.51.0，每日三次n活性维生素D3治疗65治治疗疗并并发发症症 水、水、电电解解质质与酸碱失衡与酸碱失衡65治疗并发症 水钠平衡失调 n 限制水盐摄入，钠盐摄入在1.03.0 g/天n 使用利尿剂，Scr 200 mol/L需选用速尿4080 mg 静脉注射或口服，每日23次n 在肾功能重度减退而容量过多造成心衰等严重症状时，应紧急行透析治疗66治治疗疗并并发发症症 水水钠钠平衡失平衡失调调 66治疗并发症：高钾血症 n 去除引起高钾的原因，如高钾食物（黄豆、慈菇金针菜、冬菇、香蕉、花生等）的摄入增加，使用含钾与易致高钾的药物如保钾利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等，严重酸中毒，输血，组织分解，发热等n 对于轻度高钾血症者，给予口服降钾树脂n 血钾 6.5 mmol/L，出现心电图改变、肌无力等症状时，须紧急处理：10%葡萄糖酸钙静注或5%碳酸氢钠静推，或静注25%50%葡萄糖，同时皮下注射胰岛素n 经上述处理无效者，即行紧急透析67治治疗疗并并发发症：高症：高钾钾血症血症 67代谢性酸中毒代谢性酸中毒 轻度酸中毒口服碳酸氢钠轻度酸中毒口服碳酸氢钠g g，每，每日三次日三次如二氧化碳结合力低于如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到高到17.1mmol/L17.1mmol/L68代代谢谢性酸中毒性酸中毒68治疗并发症：心力衰竭 n 限制水钠摄入n常用扩血管药物，如硝酸盐制剂n 难以控制的心衰：积极行透析超滤n 药物如洋地黄类、利尿剂、氨茶碱等通常效果不佳，且易致药物蓄积中毒，故一般不用69治治疗疗并并发发症：心力衰竭症：心力衰竭 69治疗并发症：治疗并发症：肾性贫血肾性贫血 n重组人促红细胞生成素的应用nHct400 ng/ml时，补充活性维生素D3，常用罗钙全，0.25 g，口服，每日一次n如仍未控制，采取罗钙全冲击治疗，24g，口服，每周二次。至血PTH28.6 mmol/L，血 肌 酐 707 mol/L，肌酐清除率10 ml/min，即可开始透析n如未达以上数值，但出现严重消化道症状、药物难以控制的高血压、心力衰竭、心包炎、脑病、神经病变与严重营养不良等，均可开始透析n儿童、老年人及糖尿病患者开始透析时间较一般患者早78开始透析开始透析时时机血尿素氮机血尿素氮28.6 mmol/L，血肌，血肌酐酐707血液透析n机制：通过血液和透析液之间的物质弥散以清除机体代谢废物n适应证：大多数慢性肾衰患者，尤其适于合并腹部疝或腹膜、肠道疾患，或先前腹膜透析失败患者n透析通路：血透前数周应预先作动静脉瘘，内瘘位置一般在前臂，能耐受针头反复穿刺作为血流通道，可使用多年79血液透析机制：通血液透析机制：通过过血液和透析液之血液和透析液之间间的物的物质质弥散以清除机体代弥散以清除机体代谢废谢废80808181血液透析n方法：一般每周血透三次，每次46小时n常见的并发症：低血压、肌肉痉挛与恶心、呕吐等n效果：对水平衡及毒素快速清除有利，但对血流动力学影响较大。开始血透6周内，尿毒症症状可望好转。血尿素氮、血肌酐不能完全降至正常82血液透析方法：一般每周血透三次，每次血液透析方法：一般每周血透三次，每次46小小时时82血液透析血液透析83血液透析血液透析838484858586868787888889899090腹膜透析n特点：设备简单，操作容易，安全有效，便于在家庭中进行n方法：治疗前要将医用硅胶透析管永久性插入腹腔内。通过透析管将透析液输入腹腔，每次输入约2升，停留约4小时后更换一次透析液，一天换四次透析液。通常在休息时更换，不影响工作、活动。91腹膜透析特点：腹膜透析特点：设备简单设备简单，操作容易，安全有效，便于在家庭中，操作容易，安全有效，便于在家庭中进进行行腹膜透析n优点：持续透析，血流动力学波动小，并且对中分子物质和磷的清除效果较佳，有利于保护残余肾功能，患者的自我感觉亦较好。疗效与血液透析基本相同n适应证：心血管功能不稳定、糖尿病、老年人、建立血管通路困难与有出血倾向者n主要并发症：腹膜感染、营养不良、脂质紊乱等92腹膜透析腹膜透析优优点：持点：持续续透析，血流透析，血流动动力学波力学波动动小，并且小，并且对对中分子物中分子物质质和和939394949595血透与腹透优缺点比较血透与腹透优缺点比较96血透与腹透血透与腹透优优缺点比缺点比较较96、肾移植97、肾肾移植移植97肾移植n尸体供肾或由亲属供肾nABO配型、HLA配型合适n术后需长期应用免疫抑制剂以防排异反应98肾肾移植尸体供移植尸体供肾肾或由或由亲亲属供属供肾肾98一体化治疗nCcr接近10 ml/min时先行腹膜透析，此时透析效果好n当残余肾功能进一步丧失，腹膜透析清除小分子溶质不充分时，可转换成血液透析n一段时间后可接受肾移植治疗n移植肾失功，又可转换成血透或腹透99一体化治一体化治疗疗Ccr接近接近10 ml/min时时先行腹膜透析，此先行腹膜透析，此时时透透慢性肾衰竭一体化治疗残余肾功能 血透血透肌酐清除率(ml/min)20151050 透析时间开始时机 腹膜透析腹膜透析 移植移植PD100慢性慢性肾肾衰竭一体化治衰竭一体化治疗疗残余残余肾肾功能功能 血透血透 肌肌酐酐清除率清除率 谢 谢THANK YOUTHANK YOU101谢谢 谢谢THANK YOU101谢谢102谢谢谢谢102谢谢大家！结结 语语谢谢谢谢大家！大家！结结 语语