血管迷走性晕厥课件

血管迷走性血管迷走性晕厥厥血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥晕厥：指突然发生的晕厥：指突然发生的脑供血减少或停止而出现的短暂意识丧失，常伴有肌体张力丧失而不能维持一定体位，通常能自行恢复。近乎晕厥：指一过性黑朦，机体张力丧失或降低，但不伴意识丧失。一、晕厥2021/4/272晕厥：指突然发生的脑供血减少或停止而出现的短暂意识丧失，常伴晕厥是最常见的临床问题之一，约占内科急诊病人的1.23%。大部分晕厥病人的预后良好，但在少数病人可能是猝死的先兆。2021/4/273晕厥是最常见的临床问题之一，约占内科急诊病人的1.23晕厥的原因原因原因平均发病率（平均发病率（%）神经介导的晕厥神经介导的晕厥血管迷走性血管迷走性(VS)(VS)1818（8-378-37）处境性（排尿性、咳嗽、运动、疼痛等）处境性（排尿性、咳嗽、运动、疼痛等）5 5（1-81-8）颈动脉窦性颈动脉窦性1 1（0-40-4）精神疾病（焦虑、抑郁、酗酒等）精神疾病（焦虑、抑郁、酗酒等）2 2（1-71-7）体位性低血压体位性低血压8 8（4-104-10）药物药物3 3（1-71-7）神经系统疾病（颠痫、神经系统疾病（颠痫、TIATIA等）等）1010（3-323-32）心源性心源性器质性心脏病（主动脉瓣狭窄等心脏结构病变）器质性心脏病（主动脉瓣狭窄等心脏结构病变）4 4（1-81-8）心律失常心律失常1414（4-384-38）原因不明原因不明3434（13-4113-41）上表为1980s的5个临床研究的结果，随着tilt test的推广，发现原因不明者中的50-66%为VS。摘自New Engl J Med.2001;343:1856-18622021/4/274晕厥的原因原因平均发病率（%）神经介导的晕厥血管迷65years65yearsn=607n=607 65years65yearsn=684n=68413%43%3%17%24%30%23%10%18%19%心源性心源性心源性心源性血管迷走性血管迷走性血管迷走性血管迷走性中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统未明原因的未明原因的未明原因的未明原因的 其他其他其他其他对心脏科医生的重要性对心脏科医生的重要性！2021/4/272021/4/275 555分钟者分钟者癫痫癫痫频繁发作伴有躯体症状但无心脏疾病者频繁发作伴有躯体症状但无心脏疾病者精神疾病精神疾病伴有器质性心脏疾病者伴有器质性心脏疾病者心源性晕厥心源性晕厥2021/4/2715VS的诊断（二）根据病史、症状：病史、症状考虑的诊断伴咽喉疼VS的诊断（三）根据病史和体检可明确45%晕厥的病因EKG、Holter、心超可帮助诊断伴有心脏疾病的晕厥头颅CT、MRI、MRA、颈动脉彩超倾斜试验（tilttabletest，TTT；head-uprighttilttest，HUTT）用于VS诊断2021/4/2716VS的诊断（三）根据病史和体检可明确45%晕厥的病因2021VS的治疗2021/4/2717VS的治疗2021/4/2717教育患者避免引起晕厥的因素，如离开拥挤、过热的环境及避免长时间站立等。停用或不用血管扩张剂和利尿剂。站立训练，类似于“脱敏”疗法。药物治疗：反复发生晕厥晕厥造成外伤从事高危职业者2021/4/2718教育患者避免引起晕厥的因素，如离开拥挤、过热的环境及避免长时VS的药物治疗（一）-受体阻滞剂：作用机制：减少心脏机械受体的冲动作用机制：减少心脏机械受体的冲动阻断循环内高儿茶酚胺的效应阻断循环内高儿茶酚胺的效应有效率：有效率：57-94%57-94%付作用：疲劳、抑郁、心动过缓、冠脉痉挛付作用：疲劳、抑郁、心动过缓、冠脉痉挛或房室传导阻滞或房室传导阻滞2021/4/2719VS的药物治疗（一）-受体阻滞剂：2021/4/2719VS的药物治疗（二）氟氢可的松（Fludrocortisone）作用机制：作用机制：1.1.增加肾脏对钠的重吸收，从而增增加肾脏对钠的重吸收，从而增加血容量加血容量2.2.增加血管压力感受器对去甲肾增加血管压力感受器对去甲肾上腺素的敏感性上腺素的敏感性3.3.降低交感神经的活性降低交感神经的活性主要用于儿童，有效率主要用于儿童，有效率47.6-65%47.6-65%付作用：水肿、抑郁、可能引起高血压，付作用：水肿、抑郁、可能引起高血压，低钾少见低钾少见2021/4/2720VS的药物治疗（二）氟氢可的松（FludrocortisonVS的药物治疗（三）丙吡胺（丙吡胺（DisopyramideDisopyramide）：）：作用机制：抗胆碱能作用作用机制：抗胆碱能作用负性变力作用负性变力作用直接的外周血管收缩作用直接的外周血管收缩作用对对-受体阻滞剂无效的患者有一定效果，特别是那些受体阻滞剂无效的患者有一定效果，特别是那些伴有心动过缓或心脏停搏者伴有心动过缓或心脏停搏者通常不作为一线药物通常不作为一线药物付作用：口干、视物模糊、便秘、尿潴留、使心衰者付作用：口干、视物模糊、便秘、尿潴留、使心衰者心功能恶化、致尖端扭转性室速心功能恶化、致尖端扭转性室速2021/4/2721VS的药物治疗（三）丙吡胺（Disopyramide）：20VS的药物治疗（四）5-羟色胺再摄取抑制剂：机制：抑制突触间隙机制：抑制突触间隙5-5-羟色胺的重吸收羟色胺的重吸收突触后突触后5-5-羟色胺受体下调羟色胺受体下调突触间隙内突触间隙内5-5-羟色胺浓度增高羟色胺浓度增高机体对机体对5-5-羟色胺的敏感性下降羟色胺的敏感性下降 氟西汀（氟西汀（PraozacPraozac）：有效率）：有效率53%53%舍曲林（舍曲林（ZoloftZoloft）：用于儿童和青少年有效率）：用于儿童和青少年有效率50-53%50-53%药物耐受性好，中度有效药物耐受性好，中度有效付作用：焦虑、失眠、头痛、躁狂、厌食、体重下降、付作用：焦虑、失眠、头痛、躁狂、厌食、体重下降、嗜睡、疲劳及震颤嗜睡、疲劳及震颤 2021/4/2722VS的药物治疗（四）5-羟色胺再摄取抑制剂：2021/4/2VS的药物治疗（五）-受体激动剂：机制：增加外周血管阻力机制：增加外周血管阻力减少静脉容量减少静脉容量甲氧胺福林（甲氧胺福林（MidodrineMidodrine）用于治疗顽固性）用于治疗顽固性VSVS苯福林、伪麻黄素用于治疗儿童晕厥苯福林、伪麻黄素用于治疗儿童晕厥利他林治疗利他林治疗VSVS亦有报道亦有报道付作用：高血压、心悸、头痛、尿潴留、多尿、失眠付作用：高血压、心悸、头痛、尿潴留、多尿、失眠感觉异常、头皮瘙痒、焦虑等感觉异常、头皮瘙痒、焦虑等2021/4/2723VS的药物治疗（五）-受体激动剂：2021/4/2723VS的药物治疗（六）抗胆碱能药物：机制：降低迷走张力机制：降低迷走张力东东莨菪碱效果不明莨菪碱效果不明普鲁本辛有治疗普鲁本辛有治疗VSVS效果，但研究样本小、非随机，因效果，但研究样本小、非随机，因而是否有效无明确结论而是否有效无明确结论付作用：口干、嗜睡、定向能力减弱、尿潴留等付作用：口干、嗜睡、定向能力减弱、尿潴留等其他药物茶碱：阻断腺苷，效果不明，耐受性差茶碱：阻断腺苷，效果不明，耐受性差可乐定：可乐定：2 2-受体激动剂，受体激动剂，无明确证据证实其效果无明确证据证实其效果ACEIACEI：抑制交感神经末梢释放儿茶酚胺，仅有一项研：抑制交感神经末梢释放儿茶酚胺，仅有一项研究显示究显示enalaprilenalapril治疗有效治疗有效2021/4/2724VS的药物治疗（六）抗胆碱能药物：2021/4/2724VS的药物治疗（七）钠和液体：对于每天钠摄入量对于每天钠摄入量170mmol170mmol者有明显效果者有明显效果相对方便、安全相对方便、安全可用于初次发生可用于初次发生VSVS的患者的患者无充分证据表明该治疗确实有效无充分证据表明该治疗确实有效2021/4/2725VS的药物治疗（七）钠和液体：2021/4/2725VS的起搏治疗起搏治疗不能消除症状，只能减轻发作的严重程度，因而只在药物治疗无效的情况下才考虑应用。适应征：心脏抑制型；POTS2021/4/2726VS的起搏治疗2021/4/2726推荐的治疗方案详细了解病史（诱因、症状、药物、其他疾病史）详细了解病史（诱因、症状、药物、其他疾病史）有明确诱因且发作不频繁的患者：教育、增加盐摄入有明确诱因且发作不频繁的患者：教育、增加盐摄入有应用药物者：去除能使血压降低或容量减少的药物有应用药物者：去除能使血压降低或容量减少的药物（如血管扩张剂、利尿剂）（如血管扩张剂、利尿剂）反复发作者：反复发作者：一线治疗：增加盐摄入（一线治疗：增加盐摄入（3g/d3g/d），无禁忌征者首选），无禁忌征者首选-受体阻滞剂受体阻滞剂二线治疗：氟氢可的松（二线治疗：氟氢可的松（0.1mg/d0.1mg/d增加到增加到0.1mg/bid0.1mg/bid）三线治疗：三线治疗：5-5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂四线治疗：甲氧胺福林（四线治疗：甲氧胺福林（2.5mgtid2.5mgtid逐渐增加到逐渐增加到10mgtid10mgtid）起搏治疗：药物治疗失败者起搏治疗：药物治疗失败者HUTTHUTT表现为明显的心脏抑制型表现为明显的心脏抑制型2021/4/2727推荐的治疗方案详细了解病史（诱因、症状、药物、其他疾病史）2小结晕厥临床常见，VVS比例最大。HUT是诊断VVS的最有效有用的方法，其他客观检查起排除作用。治疗以宣教、训练为主，药物为辅，必要是起搏器应用。2021/4/2728小结晕厥临床常见，VVS比例最大。2021/4/2728汇报结束谢谢大家!请各位批评指正汇报结束谢谢大家!请各位批评指正