血管通路专家共识(内瘘)演示课件

中国血液透析用血管通路1 1中国血液透析用血管通路1中国血液透析用血管通路专家共识n n血血液液透透析析的的前前提提条条件件是是要要有有一一个个可可靠靠的的血血管管通通路路，并并且且血血管管通通路路的的质质量量，直直接接影影响响到到患患者者的的透透析析和和生生存存质质量量。n n目目前前尚尚无无绝绝对对理理想想的的血血管管通通路路类类型型，参参照照国国际际上上一一些些指指南南的的建建议议，我我们们认认为为血血管管通通路路应应该该首首选选自自体体A AV VF F。当当自自体体A AV VF F无无法法建建立立的的时时候候，次次选选应应该该为为移移植植物物内内瘘瘘。C CV VC C应应作作为为最最后后的的选选择择。目目前前我我国国多多数数地地区区的的一一些些统统计计显显示示，自自体体A AV VF F是是我我国国维维持持性性血血液液透透析析患患者者的的主主要要血血管管通通路路类类型型，但但C CV VC C已已经经成成为为第第二二位位的的通通路路类类型型，移移植植物物内内瘘瘘(A AV VGG)所所占占比比例例最最低低。n n首首次次血血管管通通路路类类型型的的选选择择：国国际际和和国国内内的的一一些些研研究究分分析析表表明明，目目前前超超过过6 60 0的的血血液液透透析析患患者者的的第第一一次次透透析析所所采采用用的的通通路路类类型型为为各各种种C CV VC C。造造成成这这种种状状态态的的因因素素很很多多，我我们们认认为为肾肾内内科科医医生生在在慢慢性性肾肾脏脏病病患患者者的的管管理理过过程程中中应应该该强强化化血血管管通通路路领领域域的的管管理理，医医生生和和患患者者都都应应该该了了解解并并遵遵循循“内内瘘瘘第第一一”的的原原则则，减减少少不不必必要要的的C CV VC C使使用用。未未来来5 5年年内内，力力争争使使我我国国血血液液透透析析患患者者的的首首次次血血管管通通路路中中的的内内瘘瘘比比例例超超过过5 50 0。2 2中国血液透析用血管通路专家共识血液透析的前提条件是要有一个可动静脉内瘘建立前准备n n肾肾脏脏替替代代治治疗疗及及血血液液透透析析血血管管通通路路宣宣教教、向向血血管管通通路路医医师师转转诊诊及及血血管管通通路路建建立立时时机机。n nGGF FR R小小于于3 30 0mmL L(mmi in n 1 17 73 3mm2 2)(C CK KDD4 4期期)患患者者应应接接受受各各种种肾肾脏脏替替代代治治疗疗方方式式(包包括括肾肾移移植植)的的宣宣教教，以以便便及及时时确确定定合合理理的的治治疗疗安安排排，必必要要时时建建立立永永久久性性透透析析通通路路。n n如如果果患患者者选选择择血血液液透透析析作作为为肾肾脏脏替替代代治治疗疗方方式式，当当预预计计半半年年内内需需进进入入血血液液透透析析治治疗疗，或或者者GGF FR R小小于于1 15 5mmL L(mmi in n 1 17 73 3mm2 2)、血血清清肌肌酐酐6 6mmg gd dl l(5 52 28 8u u mmo ol lL L)(糖糖尿尿病病患患者者GGF FR R小小于于2 25 5I II Il lL L(mmi in n 1 17 73 3mm2 2)、血血清清肌肌酐酐4 4 mmg gd dl l(3 35 52 2 u u mmo ol lL L)，建建议议将将患患者者转转诊诊至至血血管管通通路路医医师师接接受受相相关关评评估估，首首选选建建立立自自体体A AV VF F。若若患患者者需需建建立立移移植植物物内内瘘瘘(A AV VGG)则则推推迟迟到到需需要要接接受受透透析析治治疗疗前前3 36 6周周。n n尿尿毒毒症症症症状状明明显显，支支持持治治疗疗难难以以控控制制者者应应尽尽早早实实施施A AV VF F手手术术，残残余余肾肾功功能能可可不不作作为为必必须须的的界界定定指指标标。3 3动静脉内瘘建立前准备肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教、向血动静脉内瘘建立前准备n n上肢血管保护n nCKD4期、5期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入CVC(peripherallyinserted central catheter 1 ines，PICC)等。4 4动静脉内瘘建立前准备上肢血管保护4动静脉内瘘建立前准备n n患者评估：病史：糖尿病病史、中心静脉穿刺置管史、起搏器置入、充血性心力衰竭、外周血管疾病、静脉穿刺置管史、接受抗凝药物治疗或存在凝血系统异常病史、合并症如肿瘤或其他影响患者预期寿命的疾病、心脏瓣膜病、皮肤病、乳腺根治术、吸烟史、以及上肢、颈部及胸部外伤或手术史等。5 5动静脉内瘘建立前准备患者评估：病史：糖尿病病史、中心静脉穿刺动静脉内瘘建立前准备n n患者评估：物理检查n n动脉系统：双上肢血压、动脉弹性、动脉搏动、Alen试验。n n静脉系统：流出静脉的连续性和可扩张性(止血带)、中心静脉(水肿、侧枝循环、既往中心或外周静脉置管疤痕)。6 6动静脉内瘘建立前准备患者评估：物理检查6动静脉内瘘建立前准备n n患者评估：辅助检查n n彩色多普勒超声(color dopplerultra-sound，CDU)动静脉直径、通畅性、静脉可扩张性、静脉距皮距离，建议手术医师参与检查。n n血管造影必要时进行血管造影，对于动脉及中心静脉检查，血管造影优于CDU，对于存在病变者可进行(腔内)治疗。7 7动静脉内瘘建立前准备患者评估：辅助检查7动静脉内瘘建立前准备n n患者评估：心脏系统n n通过相关检查评估心脏功能，左室射血分数小于30的情况下，暂不建议进行内瘘手术。8 8动静脉内瘘建立前准备患者评估：心脏系统8动静脉内瘘的选择和建立n nAVF类型和位置的选择n nAVF类型首选AVF，其次AVG。n nAVF的位置原则先上肢后下肢；先远端后近端；先非惯用侧后惯用侧。9 9动静脉内瘘的选择和建立AVF类型和位置的选择9动静脉内瘘的选择和建立n n上上肢肢动动静静脉脉内内瘘瘘优优先先次次序序n nA AV VF F(直直接接动动静静脉脉吻吻合合、静静脉脉转转位位、静静脉脉移移位位)通通常常顺顺序序是是腕腕部部自自体体内内瘘瘘(桡桡动动脉脉一一头头静静脉脉，贵贵要要静静脉脉一一尺尺动动脉脉)、前前臂臂转转位位内内瘘瘘(桡桡动动脉脉一一贵贵要要静静脉脉转转位位，肱肱动动脉脉一一贵贵要要静静脉脉转转位位，肱肱动动脉脉一一头头静静脉脉转转位位)、肘肘部部自自体体内内瘘瘘(肱肱动动脉脉一一头头静静脉脉，肱肱动动脉脉一一肘肘正正中中静静脉脉，肱肱动动脉脉一一贵贵要要静静脉脉)。n nA AV VGG前前臂臂移移植植物物内内瘘瘘(袢袢形形优优于于直直形形)、上上臂臂移移植植物物内内瘘瘘。n n当当前前臂臂血血管管耗耗竭竭时时，可可选选择择前前臂臂A AV VGG或或上上臂臂任任意意类类型型的的血血管管通通路路。建建议议先先行行前前臂臂A AV VGG，有有助助于于增增加加上上臂臂静静脉脉口口径径提提高高后后续续建建立立上上臂臂A AV VF F成成功功率率，并并在在建建立立上上臂臂A AV VF F或或者者使使用用长长期期导导管管前前多多提提供供l l3 3年年的的血血液液透透析析通通路路。n n上上肢肢血血管管耗耗竭竭后后可可考考虑虑选选择择躯躯干干A AV VGG、下下肢肢A AV VF F或或A AV VGG。1010动静脉内瘘的选择和建立上肢动静脉内瘘优先次序10动静脉内瘘的选择和建立n n血管吻合方式n nAVF推荐静、动脉端侧吻合。1111动静脉内瘘的选择和建立血管吻合方式11动静脉内瘘的选择和建立n n术后注意事项n n将术肢适当抬高可减轻肢体水肿；密切监测血管杂音、伤口有无渗血及肢端有无苍白、发凉等；不建议常规使用抗菌素及抗凝剂，但AVG术后可使用抗生素预防感染；AVF术后7天应进行握球等肌肉锻炼。1212动静脉内瘘的选择和建立术后注意事项12动静脉内瘘的使用时机及穿刺方法n nAVF成熟的定义指内瘘透析时易于穿刺，穿刺时渗血风险最小，在整个透析过程中均能提供充足的血流，能满足每周3次以上的血液透析治疗。血流量不足定义为：透析时泵控实际血流量达不到200 mlmin。n n其他（略）1313动静脉内瘘的使用时机及穿刺方法AVF成熟的定义指内瘘透析时易动静脉内瘘并发症的处理n n血血管管狭狭窄窄n n干干预预指指征征：狭狭窄窄超超过过周周围围正正常常血血管管管管径径5 50 0伴伴以以下下情情况况如如：内内瘘瘘自自然然血血流流量量2 2c cmm。n n发发生生部部位位吻吻合合口口、穿穿刺刺部部位位、非非穿穿刺刺部部位位的的静静脉脉流流出出道道、全全程程。n n处处理理指指征征皮皮肤肤受受损损如如变变薄薄、破破溃溃、感感染染、疼疼痛痛；继继发发血血栓栓影影响响内内瘘瘘流流量量；静静脉脉压压增增高高；穿穿刺刺区区域域受受限限；手手部部出出现现缺缺血血症症状状；出出现现高高输输出出量量心心力力衰衰竭竭等等。n n处处理理措措施施治治疗疗需需考考虑虑瘤瘤体体大大小小及及破破裂裂风风险险：小小于于3 3c cmm或或无无破破裂裂风风险险者者可可严严密密观观察察，避避免免穿穿刺刺，佩佩戴戴护护腕腕。大大于于3 3c cmm或或具具有有破破裂裂风风险险的的动动脉脉瘤瘤可可结结合合发发生生部部位位及及患患者者自自身身血血管管条条件件选选择择处处理理方方法法。吻吻合合口口部部位位：推推荐荐外外科科手手术术重重建建。穿穿刺刺部部位位：外外科科手手术术包包括括切切除除瘤瘤的的部部分分血血管管壁壁并并在在狭狭窄窄部部位位补补片片、切切除除瘤瘤后后与与邻邻近近静静脉脉吻吻合合、切切除除瘤瘤后后间间插插人人工工血血管管或或自自体体血血管管。非非穿穿刺刺部部位位的的静静脉脉流流出出道道：多多与与解解剖剖原原因因(如如静静脉脉瓣瓣、静静脉脉穿穿刺刺史史等等)、高高血血压压及及内内瘘瘘流流量量高高有有关关。如如合合并并瘤瘤后后狭狭窄窄，可可首首选选P PT TA A，弹弹性性回回缩缩时时行行支支架架置置入入；再再狭狭窄窄时时应应行行外外科科手手术术治治疗疗。1717动静脉内瘘并发症的处理动脉瘤17动静脉内瘘并发症的处理n n高高输输出出量量心心力力衰衰竭竭：n nA AV VF F会会增增加加心心脏脏负负担担，高高流流量量内内瘘瘘在在合合并并基基础础心心脏脏疾疾病病患患者者可可能能会会导导致致高高输输出出量量心心力力衰衰竭竭。n n高高流流量量内内瘘瘘定定义义：临临床床可可利利用用内内瘘瘘自自然然血血流流量量(QQa a)与与心心输输出出量量(C COO)比比值值评评估估内内瘘瘘相相关关的的心心血血管管风风险险QQa a1 15 50 00 0mml lmmi in n，QQa aC C0 02 20 0为为高高流流量量内内瘘瘘。n n透透析析通通路路相相关关高高输输出出量量心心力力衰衰竭竭处处理理方方法法：减减少少内内瘘瘘流流量量方方法法包包括括缩缩窄窄内内瘘瘘流流出出道道(环环阻阻法法、折折叠叠缩缩窄窄法法和和插插入入较较细细移移植植物物血血管管)和和建建立立旁旁路路减减流流、结结扎扎内内瘘瘘等等。n n对对于于QQa a1 15 50 00 0mml lmmi in n，QQa aC COO2 20 0暂暂无无心心脏脏负负荷荷过过大大相相关关症症状状患患者者应应常常规规每每3 3月月1 1次次胸胸片片、心心脏脏彩彩超超评评估估左左心心室室参参数数(如如左左心心室室收收缩缩与与舒舒张张末末内内径径、左左心心室室体体积积和和射射血血分分数数)，如如果果患患者者心心胸胸比比例例、左左心心室室容容积积、心心输输出出量量进进行行性性增增加加，应应采采取取干干预预措措施施。1818动静脉内瘘并发症的处理高输出量心力衰竭：18动静脉内瘘并发症的处理n n通通路路相相关关性性缺缺血血综综合合征征n nA AV VF F建建立立后后，局局部部血血流流动动力力学学发发生生变变化化，造造成成远远端端肢肢体体供供血血减减少少，出出现现缺缺血血性性改改变变的的一一组组临临床床症症状状综综合合征征，主主要要表表现现有有肢肢体体发发凉凉、苍苍白白、麻麻木木、疼疼痛痛等等症症状状严严重重者者可可出出现现坏坏死死。n n临临床床分分级级依依据据临临床床缺缺血血程程度度将将DDA AI II IS S分分为为4 4级级。0 0级级：无无缺缺血血症症状状；1 1级级：轻轻度度，手手指指末末端端发发凉凉，几几乎乎不不伴伴有有其其他他临临床床症症状状；2 2级级：中中度度，透透析析或或运运动动时时出出现现肢肢体体缺缺血血性性疼疼痛痛；3 3级级：重重度度，静静息息状状态态下下出出现现疼疼痛痛或或组组织织出出现现溃溃疡疡、坏坏疽疽等等症症状状。1919动静脉内瘘并发症的处理通路相关性缺血综合征19动静脉内瘘并发症的处理n n通通路路相相关关性性缺缺血血综综合合征征n n保保守守治治疗疗：症症状状较较轻轻、临临床床分分级级为为1 1级级者者。手手部部保保暖暖及及功功能能锻锻炼炼及及改改善善血血液液循循环环的的药药物物治治疗疗。n n手手术术治治疗疗缺缺血血症症状状严严重重、临临床床分分级级为为2 23 3级级者者需需手手术术治治疗疗。可可采采用用如如下下方方法法：吻吻合合口口远远端端桡桡动动脉脉结结扎扎术术(适适于于存存在在窃窃血血现现象象者者)；P PT TA A：应应用用于于内内瘘瘘动动脉脉存存在在狭狭窄窄者者；内内瘘瘘限限流流术术：适适用用于于内内瘘瘘流流量量过过高高者者，包包括括环环阻阻法法、折折叠叠缩缩窄窄法法、MMI IL LL LE ER R法法等等；流流入入动动脉脉重重塑塑术术：包包括括吻吻合合口口远远心心端端与与近近心心端端动动脉脉旁旁路路术术(DDR RI IL L)、内内瘘瘘静静脉脉与与吻吻合合口口远远心心端端动动脉脉旁旁路路术术(R RU UDDI I)、内内瘘瘘静静脉脉与与吻吻合合口口近近心心端端动动脉脉旁旁路路术术(P PA AI I)等等术术式式；结结扎扎内内瘘瘘。2020动静脉内瘘并发症的处理通路相关性缺血综合征20动静脉内瘘并发症的处理n nAVF感染较少见且较易控制，遵循外科感染处理方法。2121动静脉内瘘并发症的处理AVF感染较少见且较易控制，遵循外科感