第五章-消化系统药物课件

第五章第五章消化系统消化系统药物药物第五章消化系统1消化系统疾病是临床常消化系统疾病是临床常见病、多发病，消化系见病、多发病，消化系统药物在临床上占有重统药物在临床上占有重要地位。要地位。本章主要介绍本章主要介绍抗溃疡药、促胃肠动力抗溃疡药、促胃肠动力药和止吐药药和止吐药。学习要求学习要求授课内容授课内容学习小结学习小结重点难点重点难点第五章 消化系统药物消化系统疾病是临床常见病、多发病，消化系统药物在临床2学习要求掌握掌握盐酸雷尼替丁、奥美拉唑、多潘立酮、盐酸昂丹盐酸雷尼替丁、奥美拉唑、多潘立酮、盐酸昂丹司琼司琼的名称、化学结构、理化性质、临床用途；的名称、化学结构、理化性质、临床用途；熟悉抗溃疡药的分类、熟悉抗溃疡药的分类、H H2 2受体拮抗剂的结构类型、质受体拮抗剂的结构类型、质子泵抑制剂的作用机制；子泵抑制剂的作用机制；H H2 2受体拮抗剂、质子泵抑制剂受体拮抗剂、质子泵抑制剂的结构及作用特点；的结构及作用特点；了解消化系统药物的发展概况及了解消化系统药物的发展概况及H H2 2受体拮抗剂的构效受体拮抗剂的构效关系。关系。学习要求掌握盐酸雷尼替丁、奥美拉唑、多潘立酮、盐3重点难点重点：重点：盐酸雷尼替丁、奥美拉唑、多潘立酮、盐酸昂丹盐酸雷尼替丁、奥美拉唑、多潘立酮、盐酸昂丹司琼的名称、化学结构、理化性质、临床用途；司琼的名称、化学结构、理化性质、临床用途；H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂的结构及作用特点。受体拮抗剂、质子泵抑制剂的结构及作用特点。难点：难点：H2受体拮抗剂的构效关系受体拮抗剂的构效关系、质子泵抑制剂的作用、质子泵抑制剂的作用机制。机制。重点难点重点：4授课内容 第一节第一节 抗溃疡药抗溃疡药 一、一、一、一、组胺组胺H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂 二、二、二、二、质子泵抑制剂质子泵抑制剂 第二节第二节 促胃肠动力药和止吐药促胃肠动力药和止吐药 一、促胃肠动力药一、促胃肠动力药 二、止吐药二、止吐药授课内容第一节抗溃疡药5第五章-消化系统药物课件6(F)口腔口腔 食管食管 胃胃 小肠小肠 大肠大肠唾液腺唾液腺 胰腺胰腺 肝脏肝脏 胆囊胆囊消化道消化道:附属器官附属器官概概 述述(F)口腔唾液腺消化道:附属器官概述7水、水、维生素和无机生素和无机盐:直接吸收直接吸收蛋白蛋白质（F F F F）碳水化合物碳水化合物脂肪脂肪消化消化吸收吸收废物排出废物排出机械性消化机械性消化化学性消化化学性消化水、维生素和无机盐:直接吸收蛋白质（F）碳水化合物脂肪消化8消化系统疾病消化系统疾病 治疗药物治疗药物胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡 抗消化性溃疡药抗消化性溃疡药胃肠道运动异常胃肠道运动异常 促胃肠动力药、止吐药促胃肠动力药、止吐药 止泻药、泻药止泻药、泻药消化功能失调消化功能失调 助消化药助消化药肝胆系统功能异常肝胆系统功能异常 护肝药、利胆药护肝药、利胆药消化系统疾病治疗药物9第一节第一节抗溃疡药抗溃疡药第五章-消化系统药物课件10消化性溃疡消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，发病率约慢性溃疡，发病率约10%10%，男，男 女，具有女，具有自然缓解和反复发作的特点。自然缓解和反复发作的特点。临床主要症状临床主要症状：反酸、嗳气、周期性上腹：反酸、嗳气、周期性上腹部疼痛。部疼痛。发病机制发病机制：损伤胃肠粘膜的：损伤胃肠粘膜的攻击因子攻击因子增强增强或或防御因子防御因子减弱所致。减弱所致。消化系统疾病中消化系统疾病中最为常见最为常见的疾病的疾病消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，发病率约10%11防御因子防御因子粘液分泌粘液分泌碳酸氢盐缓冲碳酸氢盐缓冲上皮细胞再生上皮细胞再生局部血液循环局部血液循环前列腺素前列腺素攻击因子攻击因子胃酸过多（胃酸过多（Ach胃泌素、胃泌素、组胺受体）组胺受体）幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌胃蛋白酶原胃蛋白酶原遗传因素遗传因素吸烟、药物吸烟、药物消化性溃疡发病机制、致溃疡因素和抗溃疡因素的不平衡消化性溃疡发病机制、致溃疡因素和抗溃疡因素的不平衡防御因子攻击因子消化性溃疡发病机制、致溃疡因素和12H+胃蛋白酶胃蛋白酶H2O+CO2NaHCO3-Cl-H+pH2腔腔粘液层粘液层NaClPG粘液粘液pH7粘粘膜膜有通道膜有通道膜的壁细胞的壁细胞胃液胃液Cl-乙酰水杨酸乙酰水杨酸吲哚美辛吲哚美辛PGPG粘液层的保护作用粘液层的保护作用H+胃蛋白酶H2O+CO2NaHCO3-Cl-H+pH2腔粘13消化性溃疡消化性溃疡(内窥镜照片内窥镜照片)消化性溃疡(内窥镜照片)14抗消化性溃疡药的主要作用是：抗消化性溃疡药的主要作用是：降低胃黏膜酸度，减少胃蛋白酶活降低胃黏膜酸度，减少胃蛋白酶活性，减少性，减少“攻击因子攻击因子”的作用；的作用；保护胃黏膜功能及修复或增强胃的保护胃黏膜功能及修复或增强胃的“防御因子防御因子”。抗消化性溃疡药的主要作用是：15中和胃酸中和胃酸抗酸药抗酸药抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌H2受体阻断药受体阻断药H+-K+-ATP酶抑制药酶抑制药保护胃黏膜保护胃黏膜硫糖铝硫糖铝根除幽门螺杆菌根除幽门螺杆菌抗菌药抗菌药常用抗消化性溃疡药物常用抗消化性溃疡药物中和胃酸抑制胃酸分泌保护胃黏膜根除幽门螺杆菌常用抗消16一般不单用一般不单用，常用复方制剂，常用复方制剂如胃舒平、胃如胃舒平、胃得乐等。得乐等。可增效，克服不良反应。可增效，克服不良反应。组成：组成：氢氧化铝、三硅酸镁、颠茄流浸膏氢氧化铝、三硅酸镁、颠茄流浸膏理理想想抗抗酸酸药药应应该该是是作作用用强强、迅迅速速、持持久久、不不吸吸收收、不不产产气气、不不引引起起腹腹泻泻或或便便秘秘，对对粘粘膜及溃疡面有保护收敛作用。膜及溃疡面有保护收敛作用。本本类类药药物物作作用用基基本本相相同同，主主要要区区别别在在于于吸吸收程度、作用快慢、持续时间和不良反应。收程度、作用快慢、持续时间和不良反应。抗酸药抗酸药一般不单用，常用复方制剂如胃舒平、胃得乐等。可增效，17抗酸药比较抗酸药比较-药名药名特点特点副作用副作用-氢氧化铝氢氧化铝不产生不产生CO2胃排空减慢胃排空减慢收敛收敛便秘便秘-氢氧化镁氢氧化镁反应迅速反应迅速腹泻腹泻高镁血症高镁血症-碳酸钙碳酸钙作用快、强作用快、强嗳气、腹涨嗳气、腹涨-复方制剂（复方氢氧化铝）：作用增强、复方制剂（复方氢氧化铝）：作用增强、副作用减少副作用减少本品本品为抗酸药氢氧化铝、为抗酸药氢氧化铝、三硅酸镁与解痉药颠茄三硅酸镁与解痉药颠茄流浸膏组成的复方制剂流浸膏组成的复方制剂抗酸药比较-18抗酸药抗酸药抗酸药19抑制胃酸分泌药抑制胃酸分泌药胃胃酸酸分分泌泌受受组组胺胺、促促胃胃液液素素和和ACh的的控控制制，兴兴奋奋壁壁细细胞胞（泌泌酸酸细细胞胞）膜膜上上H2-R、促促胃胃液液素素-R和和M-R，通通过过第第二二信信使使激激活活质质子子泵泵，将将H+从从壁壁细细胞胞内内转转运运到到胃胃腔腔，K+从从胃胃腔腔转转运运到到壁壁细细胞胞内内，通通过过H+-K+交换分泌胃酸。交换分泌胃酸。抑制胃酸分泌药20促胃液素受体阻断药促胃液素受体阻断药丙谷胺丙谷胺药理作用药理作用抑制促胃液素受体抑制促胃液素受体抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌增加胃黏液己糖胺量增加胃黏液己糖胺量提高胃黏膜屏障作用提高胃黏膜屏障作用临床应用临床应用胃和十二指肠溃疡及胃炎胃和十二指肠溃疡及胃炎(现已少用现已少用）促胃液素受体阻断药丙谷胺药理作用21细胞屏障细胞屏障由胃黏膜细胞顶部的细胞膜和由胃黏膜细胞顶部的细胞膜和细胞间隙紧密连接组成，有抵抗胃酸、细胞间隙紧密连接组成，有抵抗胃酸、胃蛋白酶的作用。胃蛋白酶的作用。黏液黏液-HCO-2盐屏障盐屏障在胃黏膜表面形成具在胃黏膜表面形成具有保护作用的黏液不动层，防止胃酸、有保护作用的黏液不动层，防止胃酸、胃蛋白酶损伤胃黏膜。胃蛋白酶损伤胃黏膜。当胃黏膜屏障功能受损时，可导致溃疡当胃黏膜屏障功能受损时，可导致溃疡发作。胃黏膜保护药能增强胃黏膜的屏发作。胃黏膜保护药能增强胃黏膜的屏障功能，主要用于消化性溃疡的治疗障功能，主要用于消化性溃疡的治疗胃黏膜保护药胃黏膜保护药细胞屏障由胃黏膜细胞顶部的细胞膜和细胞间隙紧密连接组成，有抵22抗幽门螺杆菌（抗幽门螺杆菌（HpHp）药）药 Hp为为革革兰兰氏氏阴阴性性厌厌氧氧菌菌，是是慢慢性性胃胃窦窦炎炎的的主主要要病病原原体体，能能产产生生有有害害物物质质如如酶酶和和细细胞胞毒毒素素，分分解解粘粘液液，引引起起组组织织炎炎症症。杀杀灭灭Hp是是控控制制和和根根治治Hp阳阳性性溃溃疡疡病病的的主主要要手手段段。Hp在在体体外外对对多多种种抗抗菌菌药药非非常常敏敏感，感，但体内单用一种药物几乎无效。但体内单用一种药物几乎无效。抗幽门螺杆菌（Hp）药Hp为革兰氏阴性厌氧菌，是慢性胃窦23长期以来，医学界认为：长期以来，医学界认为：胃内几乎是无菌的胃内几乎是无菌的19821982年发现年发现幽门幽门寄生的寄生的螺杆菌螺杆菌找到大多数慢性十二指肠及胃溃疡的找到大多数慢性十二指肠及胃溃疡的病因病因 根除该菌可治疗消化性溃疡根除该菌可治疗消化性溃疡 长期以来，医学界认为：24电镜下杆状幽门螺杆菌电镜下杆状幽门螺杆菌电镜下杆状幽门螺杆菌25电镜下球型幽门螺杆菌电镜下球型幽门螺杆菌电镜下球型幽门螺杆菌26扫描电镜显示胃粘膜表面的幽门螺杆菌扫描电镜显示胃粘膜表面的幽门螺杆菌扫描电镜显示胃粘膜表面的幽门螺杆菌27四环素抑制幽门螺杆菌四环素抑制幽门螺杆菌四环素抑制幽门螺杆菌28抗微生物药物抗微生物药物抗微生物药物292005诺奖诺奖-马歇尔和沃伦马歇尔和沃伦2005诺奖-马歇尔和沃伦30幽门螺杆菌感染导致的疾病幽门螺杆菌感染导致的疾病 由于巴里由于巴里 马歇尔和罗宾马歇尔和罗宾 沃伦沃伦19821982年的发现，使得年的发现，使得原本慢性的、经常无药可救的胃溃疡变成了只需抗生素原本慢性的、经常无药可救的胃溃疡变成了只需抗生素和一些其他药物短期就可治愈的疾病。和一些其他药物短期就可治愈的疾病。“在在19821982年马歇尔和沃伦发现这种细菌之前，生活年马歇尔和沃伦发现这种细菌之前，生活压力和生活方式被认为是胃溃疡的主要引发原因。压力和生活方式被认为是胃溃疡的主要引发原因。”“现在已经得到普遍证明，超过现在已经得到普遍证明，超过90%90%的十二指肠溃的十二指肠溃疡和超过疡和超过80%80%的胃溃疡都是由幽门螺杆菌引起的。的胃溃疡都是由幽门螺杆菌引起的。”幽门螺杆菌感染导致的疾病由于巴里马歇尔和罗宾沃伦31临临床床上上常常用用克克拉拉霉霉素素、阿阿莫莫西西林林、甲甲硝硝唑唑、四四环环素素、呋呋喃喃唑唑酮酮、庆庆大大霉霉素素等等2-32-3种种药药联联用用与与1 1种种质质子子泵泵抑抑制制药药或或铋铋剂剂同同时时应用，组成应用，组成三联或四联疗法。三联或四联疗法。临床上常用克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮32抗生素抗生素:阿莫西林阿莫西林/克拉霉素克拉霉素联合用药联合用药抑制胃酸分泌药抑制胃酸分泌药+阿莫西林阿莫西林/克拉霉素克拉霉素H.pylorieg:omeprazole-clarithromycin-amoxicillin(2周周)H.pylori感染治愈率感染治愈率(75%)H.pylori 根除率根除率溃疡复发率溃疡复发率抗生素:联合用药抑制胃酸分泌药H.pylorieg:H.py33临床对抗溃疡药物的要求临床对抗溃疡药物的要求1 1、缓解症状、缓解症状 （疼痛、恶心、呕吐、嗳气、胃灼热）（疼痛、恶心、呕吐、嗳气、胃灼热）2 2、治愈率高（现已达、治愈率高（现已达90%90%）3 3、防止复发和并发症、防止复发和并发症4 4、免除药物的副反应、免除药物的副反应5 5、价廉易得、价廉易得临床对抗溃疡药物的要求1、缓解症状34一、一、H2受体受体拮抗剂拮抗剂 通过阻断胃壁细胞通过阻断胃壁细胞H2受体，抑制胃酸分泌作用受体，抑制胃酸分泌作用较较M胆碱受体阻滞药强而持久，治疗消化性溃胆碱受体阻滞药强而持久，治疗消化性溃疡疗程短，溃疡愈合率高，不良反应少。疡疗程短，溃疡愈合率高，不良反应少。常用药：常用药：西咪替丁、雷尼替丁西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、法莫替丁、尼扎替丁、罗沙替丁。罗沙替丁。一、H2受体拮抗剂35法莫替丁法莫替丁尼扎替丁尼扎替丁NHSCH3CH3NONHCH3NO2雷尼替丁雷尼替丁呋喃类呋喃类噻唑类噻唑类法莫替丁尼扎替丁NHSCH3CH3NONHCH3NO2雷尼替36H2-受体拮抗剂受体拮抗剂咪唑类（第一代）咪唑类（第一代）呋喃类（第二代）呋喃类（第二代）噻唑类（第三代）噻唑类（第三代）西咪替丁西咪替丁雷尼替丁雷尼替丁法莫替丁法莫替丁尼扎替丁尼扎替丁H2-受体拮抗剂咪唑类（第一代）呋喃类（第二代）噻唑类（第三37构效关系：构效关系：123NHSCH3CH3NONHCH3NO2碱性芳杂环或碱性芳杂环或碱性基团取代碱性基团取代的芳杂环的芳杂环中间为易绕曲中间为易绕曲的四原子链的四原子链平面的平面的“脒脲基团脒脲基团”构效关系：138西咪替丁西咪替丁 Cimetidine Cimetidine甲氰咪呱甲氰咪呱泰胃美泰胃美 TagamentTagament西咪替丁Cimetidine甲氰咪呱39结构和命名结构和命名NN-甲基甲基-N”N”-2-(5-2-(5-甲基甲基-1-1H H-咪唑咪唑-4-4-基基)-)-甲基甲基 硫代硫代-乙基乙基-N N-氰基氰基胍胍结构和命名N-甲基-N”-2-(5-甲基-1H-咪唑40西咪替丁上市西咪替丁上市第一个第一个H H2 2受体拮抗剂药物受体拮抗剂药物 19761976年在英国率先上市年在英国率先上市 西咪替丁上市第一个H2受体拮抗剂药物41与原有的治疗方法比较与原有的治疗方法比较传统的胃溃疡治疗方法传统的胃溃疡治疗方法 抗酸剂和手术抗酸剂和手术 这两种方法都不使人满意这两种方法都不使人满意 与原有的治疗方法比较传统的胃溃疡治疗方法42抗酸剂的副作用抗酸剂的副作用碳酸氢钠碳酸氢钠 增加钠、碱负担，胃胀，嗳气增加钠、碱负担，胃胀，嗳气碳酸钙碳酸钙 便泌、高钙血症、乳碱中和症便泌、高钙血症、乳碱中和症氧化镁氧化镁 腹泻腹泻氢氧化铝氢氧化铝 便泌、防碍磷的吸收便泌、防碍磷的吸收抗酸剂的副作用碳酸氢钠43抗酸剂的实际作用抗酸剂的实际作用计算表明：计算表明：每天需每天需60g60g 碳酸氢钠，合碳酸氢钠，合120120片片/0.5g/0.5g 中和中和1000ml 0.1mol1000ml 0.1mol的盐酸到的盐酸到pH 5pH 5左右左右普通剂量，只能起到普通剂量，只能起到“止痛剂止痛剂”的作用的作用 大剂量的抗酸剂的副作用也大大剂量的抗酸剂的副作用也大 抗酸剂的实际作用至今尚不清楚抗酸剂的实际作用至今尚不清楚 抗酸剂的实际作用计算表明：44胃溃疡的手术治疗胃溃疡的手术治疗胃溃疡的手术治疗45西咪替丁在治疗上的成功西咪替丁在治疗上的成功改变改变 传统用抗酸剂和手术的胃溃疡的治传统用抗酸剂和手术的胃溃疡的治疗方法疗方法 胃溃疡治疗上的胃溃疡治疗上的“泰胃美泰胃美”革命革命 西咪替丁在治疗上的成功改变传统用抗酸剂和手术的胃溃疡的治疗46西咪替丁在商业上的成功西咪替丁在商业上的成功上市时上市时 20 20美元美元100100粒粒药学史上第一个每年的销售额超过十亿药学史上第一个每年的销售额超过十亿美元的药物美元的药物西咪替丁在商业上的成功上市时20美元100粒47体内代谢体内代谢口服吸收良好口服吸收良好 生物利用度为静脉注射量的生物利用度为静脉注射量的 70%70%药物的大部分以原形随尿排出药物的大部分以原形随尿排出1212小时排除小时排除40-50%40-50%体内代谢口服吸收良好48临床作用临床作用治疗活动性十二指肠溃疡，预防溃疡复治疗活动性十二指肠溃疡，预防溃疡复发发 对胃溃疡、反流性食管炎、预防与治疗对胃溃疡、反流性食管炎、预防与治疗应激性溃疡等均有效应激性溃疡等均有效 中断用药后复发率高，中断用药后复发率高，需维持治疗需维持治疗 可用于增强免疫功能可用于增强免疫功能 临床作用治疗活动性十二指肠溃疡，预防溃疡复发49副作用副作用与与雌激素受体有亲和作用雌激素受体有亲和作用 长期应用可产生男子乳腺发育和阳萎，妇女长期应用可产生男子乳腺发育和阳萎，妇女溢乳等副作用溢乳等副作用 停药后可消失停药后可消失 副作用与雌激素受体有亲和作用50与其它药物的相互作用与其它药物的相互作用可可抑制肝脏微粒体氧化酶抑制肝脏微粒体氧化酶的活性的活性延缓某些药物的消除延缓某些药物的消除 如华法林、地西泮、吲哚美辛、普萘如华法林、地西泮、吲哚美辛、普萘洛尔、茶碱、苯妥英钠等洛尔、茶碱、苯妥英钠等 与其它药物的相互作用可抑制肝脏微粒体氧化酶的活性51案例分析案例分析李某，女，李某，女，58岁，自从三年前丈夫去世后岁，自从三年前丈夫去世后就服用地西泮帮助睡眠。最近因胃溃疡，就服用地西泮帮助睡眠。最近因胃溃疡，医生处方用西咪替丁。最近李某到你工作医生处方用西咪替丁。最近李某到你工作的药房购买处方药地西泮时，的药房购买处方药地西泮时，抱怨她现在抱怨她现在早上起来锻练时感到困难。早上起来锻练时感到困难。1、确定是否属于用药的问题。、确定是否属于用药的问题。2、在你作为药剂师，为病人根据处方发、在你作为药剂师，为病人根据处方发售地西泮的时候，你对病人的医师有什么售地西泮的时候，你对病人的医师有什么建议？并解释你的理由。建议？并解释你的理由。案例分析52雷尼替丁雷尼替丁 Ranitidine Ranitidine（重点重点）第二个第二个上市组胺上市组胺H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂雷尼替丁Ranitidine（重点）第二个上市组胺H53结构和命名结构和命名N-N-甲基甲基-N-2-5-N-2-5-（二甲氨甲（二甲氨甲基）基）-2-2-呋喃基呋喃基 甲基甲基 硫代硫代 乙基乙基-2-2-硝基硝基-1,1-1,1-乙烯二胺乙烯二胺 盐酸盐盐酸盐结构和命名N-甲基-N-2-5-（二甲54雷尼替丁的发现雷尼替丁的发现GlaxoGlaxo公司亦步亦趋的追踪西咪替丁的研究公司亦步亦趋的追踪西咪替丁的研究开发公司的开发公司的me-too Hme-too H2 2受体拮抗剂药物受体拮抗剂药物 开始时研究四唑衍生物，未能成功开始时研究四唑衍生物，未能成功 雷尼替丁的发现Glaxo公司亦步亦趋的追踪西咪替丁的研究55雷尼替丁的发现雷尼替丁的发现选择选择呋喃环呋喃环，并用环外的，并用环外的二甲氨基二甲氨基以使以使其有类似咪唑环的硷性其有类似咪唑环的硷性终于得到了成功终于得到了成功 雷尼替丁的发现选择呋喃环，并用环外的二甲氨基以使其有类似咪唑56性性 质质本品为类白色或淡黄色结晶性粉末，有异臭，本品为类白色或淡黄色结晶性粉末，有异臭，味微苦带涩，易溶于水，极易潮解，吸潮后味微苦带涩，易溶于水，极易潮解，吸潮后颜色变深，应遮光、密封，在凉暗干燥处保颜色变深，应遮光、密封，在凉暗干燥处保存。存。本品具有含硫化合物的反应，用小火缓缓加本品具有含硫化合物的反应，用小火缓缓加热，产生硫化氢气体，遇醋酸铅试纸生成黑热，产生硫化氢气体，遇醋酸铅试纸生成黑色硫化铅。色硫化铅。性质本品为类白色或淡黄色结晶性粉末，有异臭，味微苦带涩，易57作用作用用于治疗十二指肠溃疡，良性胃溃疡，用于治疗十二指肠溃疡，良性胃溃疡，术后溃疡，返流性食管炎等术后溃疡，返流性食管炎等 较西咪替丁强较西咪替丁强5-85-8倍，对胃及十二指肠溃倍，对胃及十二指肠溃疡疗效高疡疗效高 速效和长效速效和长效 作用用于治疗十二指肠溃疡，良性胃溃疡，术后溃疡，返流性食管炎58雷尼替丁的副作用雷尼替丁的副作用较西咪替丁小较西咪替丁小无抗雄性激素的副作用无抗雄性激素的副作用 与其它药物的相互作用也较小与其它药物的相互作用也较小 雷尼替丁的副作用较西咪替丁小59其它其它H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂其它H2受体拮抗剂60罗沙替丁罗沙替丁罗沙替丁61二、质子泵抑二、质子泵抑制剂制剂Proton Pump Proton Pump InhibitorInhibitor二、质子泵抑制剂ProtonPumpInhibitor62含义：质子泵即含义：质子泵即H H+/K/K+-ATP-ATP酶，酶，仅存在于胃壁细胞仅存在于胃壁细胞。质子泵抑制剂又名质子泵抑制剂又名H H+/K/K+-ATP-ATP酶抑制剂，质子泵抑制酶抑制剂，质子泵抑制剂直接作用于分泌胃酸的最后一个环节剂直接作用于分泌胃酸的最后一个环节H H+/K/K+-ATP-ATP酶，酶，抑制各种因素引起的胃酸分泌。抑制各种因素引起的胃酸分泌。作用特点：与作用特点：与H H2 2受体拮抗剂相比，受体拮抗剂相比，具有作用强，选具有作用强，选择性高，副作用较小等优点。择性高，副作用较小等优点。分类及代表药物：分类及代表药物：不可逆型：不可逆型：奥美拉唑奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑 可逆型：可逆型：雷贝拉唑雷贝拉唑 含义：质子泵即H+/K+-ATP酶，仅存在于胃壁细胞。质子泵63质子泵抑制剂的作用特点质子泵抑制剂的作用特点1 1、作用面广、作用面广2 2、作用最强、作用最强3 3、作用专一，选择性高，、作用专一，选择性高，副作用较小副作用较小ss质子泵抑制剂的作用特点1、作用面广ss64结构与作用特点奥美拉唑奥美拉唑-苯并咪唑类不可苯并咪唑类不可逆型逆型，对胃酸分泌抑制作，对胃酸分泌抑制作用强而持久用强而持久。兰索拉唑兰索拉唑-苯并苯并咪唑类不可咪唑类不可逆型逆型，为，为含氟含氟化合物，作化合物，作用比奥美拉唑强用比奥美拉唑强23倍，倍，稳定性和生物利用度更好，稳定性和生物利用度更好，具有一定的抗幽门螺杆菌具有一定的抗幽门螺杆菌作用。作用。结构与作用特点奥美拉唑-苯并咪唑类不可逆型，对胃酸分泌抑制作65泮托拉唑泮托拉唑-苯并咪唑类不可苯并咪唑类不可逆型，与奥美拉唑相比，与逆型，与奥美拉唑相比，与质子泵的结合选择性更高，质子泵的结合选择性更高，稳定性更强。稳定性更强。雷贝拉唑雷贝拉唑-苯并咪唑类苯并咪唑类可逆可逆型型，对质子泵抑制作用起效，对质子泵抑制作用起效速度比奥美拉唑、兰索拉唑速度比奥美拉唑、兰索拉唑和泮托拉唑快。和泮托拉唑快。泮托拉唑-苯并咪唑类不可逆型，与奥美拉唑相比，与质子泵的结合66奥美拉唑的发现奥美拉唑的发现早期质子泵抑制剂的研究集中在苯并咪早期质子泵抑制剂的研究集中在苯并咪唑类的衍生物中唑类的衍生物中奥美拉唑的发现早期质子泵抑制剂的研究集中在苯并咪唑类的衍生物67结构和命名结构和命名(R,S）5-甲氧基甲氧基-2-(4-甲氧基甲氧基-3,5-二甲基二甲基-吡吡啶啶-2-基基-甲基氧硫基甲基氧硫基)苯并咪唑苯并咪唑结构和命名(R,S）5-甲氧基-2-(4-甲氧基-3,568奥美拉唑的结构特点奥美拉唑的结构特点苯并咪唑环苯并咪唑环吡啶环吡啶环联结的亚磺酰基联结的亚磺酰基奥美拉唑的结构特点苯并咪唑环吡啶环联结的亚磺酰基69亚砜化合物的光学活性亚砜化合物的光学活性硫硫上两个烃基不同时，硫上两个烃基不同时，硫有手性有手性亚砜亚砜具光学活性具光学活性亚砜化合物的光学活性硫上两个烃基不同时，硫有手性70奥美拉唑的光学活性奥美拉唑的光学活性左旋体有活性，药用外消旋体左旋体有活性，药用外消旋体左旋体有活性，药用外消旋体左旋体有活性，药用外消旋体 埃索美拉唑于埃索美拉唑于2000年上市年上市，埃索美拉唑埃索美拉唑在体内在体内的代谢更慢，并且经体内循环更易重复生成，使血的代谢更慢，并且经体内循环更易重复生成，使血药浓度更高，维持时间更长，其疗效和作用时间均药浓度更高，维持时间更长，其疗效和作用时间均优于奥美拉唑优于奥美拉唑奥美拉唑的光学活性左旋体有活性，药用外消旋体埃索美拉唑于271奥美拉唑的理化性质奥美拉唑的理化性质弱酸弱碱性弱酸弱碱性水溶液中不稳定水溶液中不稳定对强酸对强酸 不稳定不稳定 弱酸性弱酸性弱碱性弱碱性弱碱性弱碱性奥美拉唑的理化性质弱酸弱碱性弱酸性弱碱性72性质：性质：本品为白色或类白色结晶性粉末，无臭，遇光易变本品为白色或类白色结晶性粉末，无臭，遇光易变色，不溶于水。亚砜基上硫原子有手性，具光学活色，不溶于水。亚砜基上硫原子有手性，具光学活性，药用其外消旋体。其性，药用其外消旋体。其S-S-（）型异构体为埃索）型异构体为埃索美拉唑。美拉唑。本品为酸碱两性化合物，可溶于碱液，在强酸性水本品为酸碱两性化合物，可溶于碱液，在强酸性水溶液中不稳定，很快分解。溶液中不稳定，很快分解。应低温避光保存应低温避光保存 性质：73作用特点：作用特点：口服吸收后选择性地聚集在胃壁细胞（酸性环口服吸收后选择性地聚集在胃壁细胞（酸性环境）。体外无活性，在酸性条件下转化为次磺境）。体外无活性，在酸性条件下转化为次磺酰胺，与酰胺，与H H+/K/K+-ATP-ATP酶形成二硫键的共价结合，酶形成二硫键的共价结合，使酶失活。奥美拉唑是次磺酰胺的前药，使酶失活。奥美拉唑是次磺酰胺的前药，次磺次磺酰胺是奥美拉唑的活性代谢物。酰胺是奥美拉唑的活性代谢物。不可逆型质子泵抑制剂，不可逆型质子泵抑制剂，有可能引发胃癌，不有可能引发胃癌，不宜长期连续使用。宜长期连续使用。作用特点：74制剂制剂一般作成肠溶胶囊一般作成肠溶胶囊 奥美拉唑遇酸不稳定奥美拉唑遇酸不稳定 制剂一般作成肠溶胶囊75临床作用临床作用治疗十二指肠溃疡，良性胃溃疡，术后治疗十二指肠溃疡，良性胃溃疡，术后溃疡，返流性食管炎等溃疡，返流性食管炎等 较西咪替丁强较西咪替丁强 5-8 5-8倍倍 对胃及十二指肠溃疡疗效高对胃及十二指肠溃疡疗效高速效和长效速效和长效 对卓、艾二氏综合症患者有效对卓、艾二氏综合症患者有效 胰脏肿瘤分泌大量胃泌胰脏肿瘤分泌大量胃泌素，令胃酸大幅度增加。素，令胃酸大幅度增加。临床作用治疗十二指肠溃疡，良性胃溃疡，术后溃疡，返流性食管炎76特点特点比传统的比传统的H H2 2受体拮抗剂的治愈率高、速度受体拮抗剂的治愈率高、速度快、不良反应少快、不良反应少 自自19971997年，销售额在世界年，销售额在世界抗溃疡药物市抗溃疡药物市场中跃居首位场中跃居首位 特点比传统的H2受体拮抗剂的治愈率高、速度快、不良反应少77其它质子泵抑制剂其它质子泵抑制剂吡啶环，亚磺酰基，苯并咪唑环吡啶环，亚磺酰基，苯并咪唑环三个部三个部分。分。兰索拉唑兰索拉唑潘妥拉唑潘妥拉唑其它质子泵抑制剂吡啶环，亚磺酰基，苯并咪唑环三个部分。兰索拉78质子泵抑制剂的缺陷质子泵抑制剂的缺陷不宜长期连续使用不宜长期连续使用 长期抑制胃酸分泌，会诱发胃窦反馈机制长期抑制胃酸分泌，会诱发胃窦反馈机制 导致导致高胃泌素血症高胃泌素血症 可能在胃体中引起内分泌细胞的增生，形可能在胃体中引起内分泌细胞的增生，形成类癌成类癌 希望得到希望得到可逆可逆的质子泵抑制剂的质子泵抑制剂 非共价件键的结合非共价件键的结合质子泵抑制剂的缺陷不宜长期连续使用79类癌的图片类癌的图片类癌的图片80第二节第二节促胃肠动力药和止吐药促胃肠动力药和止吐药一、促胃肠动力药一、促胃肠动力药促胃肠动力药：促胃肠动力药：能增加胃肠推进性蠕动能增加胃肠推进性蠕动,促使胃肠道内容物向前移促使胃肠道内容物向前移动的药物。动的药物。代表药物：代表药物：甲氧氯普胺（第一代）甲氧氯普胺（第一代）多潘立酮（第二代）多潘立酮（第二代）莫沙必利、西沙必利（第三代）莫沙必利、西沙必利（第三代）第二节促胃肠动力药和止吐药一、促胃肠动力药促胃肠动力药：81药物结构：药物结构：多潘立酮多潘立酮 甲氧氯普胺甲氧氯普胺 莫沙必利莫沙必利 西沙必利西沙必利一、促胃肠动力药一、促胃肠动力药药物结构：一、促胃肠动力药82作用特点：作用特点：甲氧氯普胺：又名甲氧氯普胺：又名胃复安胃复安，属于苯甲酰胺类化合，属于苯甲酰胺类化合物，物，遇光变成黄色或黄棕色后，毒性增加遇光变成黄色或黄棕色后，毒性增加。本品为。本品为多巴胺受体拮抗剂，可作用于胃肠道和中枢神经系多巴胺受体拮抗剂，可作用于胃肠道和中枢神经系统，兼有促动力和止吐的功效，统，兼有促动力和止吐的功效，主要不良反应为镇主要不良反应为镇静作用等中枢神经系统反应。静作用等中枢神经系统反应。2009 2009年，年，FDAFDA对甲氧氯普胺发出对甲氧氯普胺发出红色警告红色警告，该药作，该药作为长期用药或大剂量用药时，会引起肌肉痉挛，症为长期用药或大剂量用药时，会引起肌肉痉挛，症状包括四肢、脸部、舌头出现不可控制的震颤，通状包括四肢、脸部、舌头出现不可控制的震颤，通常该症状停药后也可能难以消除常该症状停药后也可能难以消除作用特点：2009年，FDA对甲氧氯普胺发出红色警告，该83 西沙必利：为第三代促胃肠动力药，是对甲氧西沙必利：为第三代促胃肠动力药，是对甲氧氯普胺结构改造发现的新药。在该药上市后的氯普胺结构改造发现的新药。在该药上市后的不良反应监测中，不良反应监测中，发现可能引起罕见的、能危发现可能引起罕见的、能危及生命的室性心律失常。及生命的室性心律失常。国家规定零售药店停国家规定零售药店停止销售西沙必利，将其限制在医院医生处方下止销售西沙必利，将其限制在医院医生处方下由医院药房发售，并对西沙必利使用说明书进由医院药房发售，并对西沙必利使用说明书进行了修改。行了修改。西沙必利：为第三代促胃肠动力药，是对甲氧氯普胺结构改造发84多潘立酮多潘立酮化学名：化学名：5-5-氯氯-1-1-3-1-1-3-（2,3-2,3-二氢二氢-2-2-氧代氧代-1-1H H-苯并咪唑苯并咪唑-1-1-基）丙基基）丙基4-4-哌啶哌啶-1,3-1,3-二氢二氢-2-2H H-苯苯并咪唑并咪唑-2-2-酮，又名酮，又名吗丁啉吗丁啉。性质：苯并咪唑衍生物，白色或类白色粉末，几性质：苯并咪唑衍生物，白色或类白色粉末，几乎不溶于水。乎不溶于水。多潘立酮化学名：5-氯-1-1-3-（2,3-二氢-2-85作用：作用：外周多巴胺受体拮抗剂，作用强，有促外周多巴胺受体拮抗剂，作用强，有促进胃动力及止吐作用，使胃排空速率加进胃动力及止吐作用，使胃排空速率加快，并抑制各种原因所致的恶心、呕吐。快，并抑制各种原因所致的恶心、呕吐。极性较大，不透过血脑屏障，对脑内多极性较大，不透过血脑屏障，对脑内多巴胺受体无拮抗作用，中枢神经系统不巴胺受体无拮抗作用，中枢神经系统不良反应较少，优于甲氧氯普胺。良反应较少，优于甲氧氯普胺。作用：86（1）对胃肠道多巴胺）对胃肠道多巴胺D2选择性高；选择性高；（2）极性较大，）极性较大，不能通过血脑屏障，无锥体外不能通过血脑屏障，无锥体外系系副反应；副反应；缺点缺点：产生一些像女性泌乳，男性乳房发育，：产生一些像女性泌乳，男性乳房发育，哮喘哮喘发作等，但停止服药后，发作等，但停止服药后，副作用消失。副作用消失。优点：优点：（1）对胃肠道多巴胺D2选择性高；（2）极87别把吗丁啉当助消化药别把吗丁啉当助消化药多潘力酮（吗丁啉）直接作用于胃肠壁，是一多潘力酮（吗丁啉）直接作用于胃肠壁，是一种新型促胃动力药和高效止吐药，能促进胃蠕种新型促胃动力药和高效止吐药，能促进胃蠕动，缩短餐后胃排空时间，并可使胃幽门口直动，缩短餐后胃排空时间，并可使胃幽门口直径增大、舒张期延长，便于食物进入肠道，提径增大、舒张期延长，便于食物进入肠道，提高贲门括约肌的紧张度，防止食管反流，高贲门括约肌的紧张度，防止食管反流，能强能强效止吐而不影响胃的分泌功能。效止吐而不影响胃的分泌功能。吗丁啉适用于由胃排空延缓、胃食道反流、食吗丁啉适用于由胃排空延缓、胃食道反流、食道炎引起的消化不良，表现为止腹部胀感和疼道炎引起的消化不良，表现为止腹部胀感和疼痛、嗳气、恶心、呕吐以及胃烧灼感，还可治痛、嗳气、恶心、呕吐以及胃烧灼感，还可治疗放疗、化疗等引起的恶心、呕吐。疗放疗、化疗等引起的恶心、呕吐。别把吗丁啉当助消化药多潘力酮（吗丁啉）直接作用于胃肠壁，88不少人认为，吗丁啉与干酵母、多酶片、胃淀不少人认为，吗丁啉与干酵母、多酶片、胃淀粉酶、胃蛋白酶和乳酶生等一样，都属于助消粉酶、胃蛋白酶和乳酶生等一样，都属于助消化药，一旦有恶心、腹胀、胃痛等症状，就到化药，一旦有恶心、腹胀、胃痛等症状，就到药房买一两盒，以为持续吃几天就万事大吉了。药房买一两盒，以为持续吃几天就万事大吉了。其实这种认识和做法都是错误的，因为吗丁啉其实这种认识和做法都是错误的，因为吗丁啉并不是助消化药。并不是助消化药。助消化药中含有多种消化酶的成分，是通过化助消化药中含有多种消化酶的成分，是通过化学作用来促进消化的，主要适用于消化液分泌学作用来促进消化的，主要适用于消化液分泌不足，例如消化功能低下的儿童和老人。而吗不足，例如消化功能低下的儿童和老人。而吗丁啉属于促胃肠动力药，是通过促进胃肠道蠕丁啉属于促胃肠动力药，是通过促进胃肠道蠕动来帮助消化的，这是一种物理作用，适用于动来帮助消化的，这是一种物理作用，适用于胃肠道本身动力不足的病人。胃肠道本身动力不足的病人。不少人认为，吗丁啉与干酵母、多酶片、胃淀粉酶、胃蛋白酶和乳89知识拓展知识拓展多潘立酮有杨森制药公司多潘立酮有杨森制药公司1974年研究开年研究开发，发，1978年首先在比利时上市，后在德年首先在比利时上市，后在德意英日法等国上市。在过去意英日法等国上市。在过去20年内，该年内，该公司一直在努力向公司一直在努力向FDA申请，为了证明申请，为了证明该药对胃轻瘫的安全性和药效，做了大该药对胃轻瘫的安全性和药效，做了大量的临床试验，但没有被量的临床试验，但没有被FDA批准在美批准在美国上市，国上市，2004年年6月，月，FDA正式告诫妇女正式告诫妇女不要服用多潘立酮，并指出多潘立酮对不要服用多潘立酮，并指出多潘立酮对老人和幼儿有许多未知的副作用。老人和幼儿有许多未知的副作用。知识拓展多潘立酮有杨森制药公司1974年研究开发，1978年90二、止吐药二、止吐药通过不同环节抑制呕吐，用于胃肠道疾通过不同环节抑制呕吐，用于胃肠道疾病、晕动症、外科手术后、放射治疗及病、晕动症、外科手术后、放射治疗及某些药物治疗引起的恶心、呕吐等。某些药物治疗引起的恶心、呕吐等。第五章-消化系统药物课件91胃肠道胃肠道5-HT3咽喉咽喉迷走神经迷走神经CTZ5-HT3D2M1内耳内耳小脑小脑H1M孤束核孤束核5-HT3D2M2H1延髓延髓呕吐中枢呕吐中枢高级高级中枢中枢胃肠道咽喉迷走神经CTZ内耳小脑孤束92止吐药止吐药苯海拉明（H1受体阻断药）东莨菪碱（M受体阻断药）氯丙嗪（D2受体阻断药）晕动病、内耳性眩晕病引起的呕吐晕动病，术后恶心、呕吐 肿瘤化学治疗引起的呕吐止吐药苯海拉明（H1受体阻断药）晕动病、内耳性晕93盐酸昂丹司琼盐酸昂丹司琼 化学名：化学名：2,3-2,3-二氢二氢-9-9-甲基甲基-3-(2-3-(2-甲基咪唑甲基咪唑-1-1-基基)甲基甲基-4(1-4(1H H)-)-咔唑酮盐酸盐二水合物。又名奥咔唑酮盐酸盐二水合物。又名奥丹西隆、枢复宁。丹西隆、枢复宁。性质：性质：白色或类白色结晶性粉末，无臭、味苦。白色或类白色结晶性粉末，无臭、味苦。在甲醇中易溶，在水中略溶，在丙酮中微溶。在甲醇中易溶，在水中略溶，在丙酮中微溶。HCl2H2O盐酸昂丹司琼化学名：HCl2H2O94作用：作用：高强度，高选择性高强度，高选择性5-HT3受体拮抗剂。受体拮抗剂。适用于治疗由化疗和放疗引起的恶心、适用于治疗由化疗和放疗引起的恶心、呕吐，可用于预防和治疗手术后引起的呕吐，可用于预防和治疗手术后引起的恶心、呕吐，不引起椎体外系反应，无恶心、呕吐，不引起椎体外系反应，无镇静作用。镇静作用。作用：95