横纹肌溶解综合征的治疗进展课件

急性横纹肌溶解综合征的急性横纹肌溶解综合征的诊治进展诊治进展河南省人民医院河南省人民医院 刘冰刘冰Contents急性横纹肌溶解综合征（急性横纹肌溶解综合征（RM）概况）概况12CRRTCRRT治疗治疗RMRM34RMRM治疗原则治疗原则RMRM临床表现与实验室检查临床表现与实验室检查急性横纹肌溶解综合征急性横纹肌溶解综合征(rhabdomyolysisrhabdomyolysis,RM),RM)一系列因素影响横纹肌细胞膜、膜通道及其一系列因素影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供应的多种遗传性或获得性疾病导致能量供应的多种遗传性或获得性疾病导致的横纹肌损伤。的横纹肌损伤。细胞膜完整性的改变，细胞内容物漏出细胞膜完整性的改变，细胞内容物漏出,肌肌红蛋白红蛋白(Mb)(Mb)、肌酸磷酸激酶、肌酸磷酸激酶(CPK)(CPK)等酶类以等酶类以及离子和小分子毒性物质，进入外周血液及离子和小分子毒性物质，进入外周血液造成的临床综合征。造成的临床综合征。RMRM的认识历史的认识历史v18811881年年FlecheFleche首先报道了由于肌肉压迫所致的首先报道了由于肌肉压迫所致的RMRMv二次大战期间报道了大量由于外伤所致的二次大战期间报道了大量由于外伤所致的RMRM，曾称之为间隙综合征和挤压综合征。曾称之为间隙综合征和挤压综合征。v2020世纪世纪7070年代后，国外相继报道了中风、中毒年代后，国外相继报道了中风、中毒及感染等非创伤病因所致的及感染等非创伤病因所致的 RM(NRM)RM(NRM)。v20082008年，我国汶川地震伤及年，我国汶川地震伤及 挤压综合征。挤压综合征。横纹肌解剖横纹肌解剖病因病因非创伤非创伤性因素性因素创伤性创伤性因素因素RMRM病因病因RMRM病因：创伤性因素病因：创伤性因素v包括包括直接直接和和间接间接损伤。损伤。v创伤导致的创伤导致的RMRM曾命名为曾命名为间隙综合征间隙综合征及及挤压综合挤压综合征征。v间隙综合征指肢体因创伤或受挤压后骨筋膜间间隙综合征指肢体因创伤或受挤压后骨筋膜间隙压力增高造成的神经肌肉缺血的隙压力增高造成的神经肌肉缺血的局部表现局部表现；v挤压综合征是指直接创伤或缺血挤压综合征是指直接创伤或缺血-再灌流所造成再灌流所造成的肌损伤的的肌损伤的全身系统表现全身系统表现。v过度劳累、过量运动；过度劳累、过量运动；v肌肉缺血：包括全身性因素和肌肉局部创伤导致的肌肉缺血缺肌肉缺血：包括全身性因素和肌肉局部创伤导致的肌肉缺血缺氧；氧；v过度的高温和低温刺激；过度的高温和低温刺激；v电解质和渗透压的改变及代谢性疾病；电解质和渗透压的改变及代谢性疾病；v遗传和自身免疫性疾病：引起的糖原和脂类代谢紊乱；遗传和自身免疫性疾病：引起的糖原和脂类代谢紊乱；v药物和酒精：最常见药物和酒精：最常见他汀类他汀类降脂药物降脂药物(洛伐他汀、辛伐他汀、普洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀伐他汀)、毒品等；、毒品等；v感染：病毒（流感、单纯疱疹、感染：病毒（流感、单纯疱疹、EBVEBV、柯萨奇及、柯萨奇及HIVHIV等）和细菌等）和细菌（军团菌、链球菌属、沙门氏菌属等）。（军团菌、链球菌属、沙门氏菌属等）。RMRM病因：非创伤性因素病因：非创伤性因素RMRM发病机制发病机制Contents急性横纹肌溶解综合征（急性横纹肌溶解综合征（RM）概况）概况12CRRTCRRT治疗治疗RMRM34RMRM治疗原则治疗原则RMRM临床表现与实验室检查临床表现与实验室检查RMRM临床表现临床表现v尿色异常（黑、红、或者可乐色）；尿色异常（黑、红、或者可乐色）；v重症肌无力；重症肌无力；v病变部位肌肉退化；病变部位肌肉退化；v无显著症状的虚弱，伴或不伴发热；无显著症状的虚弱，伴或不伴发热；v肌强直或疼痛（肌痛）。肌强直或疼痛（肌痛）。RMRM实验室检查实验室检查v尿检：尿检：v颜色：淡红色或茶色，颜色：淡红色或茶色，v潜血：阳性（通常潜血：阳性（通常3+3+4+4+），），v镜检：可见肌红蛋白管型或微量破碎的红细胞。镜检：可见肌红蛋白管型或微量破碎的红细胞。v尿液成分：肌红蛋白尿（放免法）。尿液成分：肌红蛋白尿（放免法）。vpHpH：通常波动于：通常波动于5 56 6，v尿蛋白：阳性。尿蛋白：阳性。肌红蛋白尿的鉴别肌红蛋白尿的鉴别 肌红蛋白尿肌红蛋白尿血红蛋白尿血红蛋白尿血尿血尿病因病因急性横纹肌急性横纹肌溶解溶解溶血溶血尿潜血尿潜血+镜检红细胞镜检红细胞+血清血清CPK升高升高+生化检查生化检查v肌酸激酶肌酸激酶及其他肌酶及其他肌酶(转氨酶、醛缩酶、乳酸脱氢酶等转氨酶、醛缩酶、乳酸脱氢酶等)均升高；均升高；v肾功能异常肾功能异常：SCrSCr、BUNBUN、UAUA升高，升高，BUN/BUN/SCrSCr早期升高，早期升高，后期降低；后期降低；v电解质紊乱电解质紊乱：高：高K K、低、低CaCa（早期）或高（早期）或高CaCa（后期）（后期）、高、高P P；v代谢性代谢性(乳酸乳酸)酸中毒酸中毒；v血小板减少或血小板减少或DICDIC，白细胞升高；，白细胞升高；v急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭：10%10%40%40%患者合并患者合并ARFARF；v创伤性常伴有低血容量休克代谢紊乱及心脏受损。创伤性常伴有低血容量休克代谢紊乱及心脏受损。生化测定生化测定G.D.Giannoglou et al./European Journal of Internal Medicine 18(2007)90100肌红蛋白与肌酸激酶的测定肌红蛋白与肌酸激酶的测定G.D.Giannoglou et al./European Journal of Internal Medicine 18(2007)90100活检：活检：v肌活检肌活检：50%50%的横纹肌溶解患者无肌肉损伤症的横纹肌溶解患者无肌肉损伤症状，病理可见横纹肌组织部分肌纤维消失，状，病理可见横纹肌组织部分肌纤维消失，间质炎细胞浸润。间质炎细胞浸润。v肾活检肾活检：当合并有：当合并有ARFARF时，远端肾单位有肌红时，远端肾单位有肌红蛋白管型形成；近端肾小管坏死，上皮细胞蛋白管型形成；近端肾小管坏死，上皮细胞脱落；单克隆抗体脱落；单克隆抗体EnVisionEnVision法阳性。法阳性。肾活检肾活检肌红肌红蛋白蛋白并发症：并发症：v 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 (ARF)(ARF)：肌肉坏死使大量液体流到第三间隙，造成有效血容量减少导致低血容量休克；肌损伤后细胞坏死溶解，释放钾、磷酸、乳酸、肌球蛋白和肌酸激酶，经静脉回吸收进入血液循环造成高钾血症、酸中毒；大量的肌红蛋白对肾小管的直接损害以及造成肾小管腔阻塞，引起ARF；潜在的血管活性物质引起肾缺血，从而降低肾小球滤过率。急性肾衰竭（急性肾衰竭（ARFARF）发生机制）发生机制Y.S.Chatzizisis et al./European Journal of Internal Medicine 19(2008)568574并发症并发症v炎症反应及炎症反应及MODSMODS：横纹肌溶解后，血清中横纹肌溶解后，血清中TNF-TNF-浓度增高，继之浓度增高，继之-6-6等促炎介质大量释放，这些细胞因子和炎等促炎介质大量释放，这些细胞因子和炎症介质的大量释放促进内皮损伤，导致机体炎症症介质的大量释放促进内皮损伤，导致机体炎症反应的发生。反应的发生。机体在横纹肌溶解后的内皮损伤和凝血功能损机体在横纹肌溶解后的内皮损伤和凝血功能损伤的共同作用下促进脓毒症的发生和发展，病情伤的共同作用下促进脓毒症的发生和发展，病情进一步发展为进一步发展为MODSMODS。RMRM基本病理生理基本病理生理横纹肌溶解横纹肌溶解创伤应激反应创伤应激反应缺血缺氧缺血缺氧炎症反应炎症反应缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤SIRSSIRSMODS合并合并ARFARF与无与无ARFARF组的比较组的比较Shunji Kasaoka MD，et al.Journal of Critical Care(2010)ARFARF预测因素预测因素Shunji Kasaoka MD，et al.Journal of Critical Care(2010)MbMb成为成为ARFARF重要预测因素重要预测因素Shunji Kasaoka MD，et al.Journal of Critical Care(2010)Contents急性横纹肌溶解综合征（急性横纹肌溶解综合征（RM）概况）概况12CRRTCRRT治疗治疗RMRM34RMRM治疗原则治疗原则RMRM临床表现与实验室检查临床表现与实验室检查RMRM治疗治疗v严密监护严密监护v早期诊断早期诊断v及时干预及时干预RMRM治疗原则：治疗原则：v密切监测密切监测:观察肌肉疼痛、酸困乏力及发热观察肌肉疼痛、酸困乏力及发热等症状及尿检、各项生化指标。等症状及尿检、各项生化指标。v保守治疗保守治疗:（纠正病因，缓解诱因，急性肾（纠正病因，缓解诱因，急性肾功能衰竭的防治，及时纠正电解质紊乱、功能衰竭的防治，及时纠正电解质紊乱、代谢性酸中毒和其他并发症），代谢性酸中毒和其他并发症），v及时肾脏替代治疗及时肾脏替代治疗:保守治疗效差或出现急保守治疗效差或出现急性肾功能衰竭。性肾功能衰竭。RMRM治疗治疗RMRM治疗治疗一般治疗一般治疗预防预防ARFARF血液净化血液净化纠正水电解质、纠正水电解质、酸碱平衡酸碱平衡防治并发症防治并发症预防预防ARFARF早期补液早期补液：v早期输注大量补液（早期输注大量补液（生理盐水生理盐水）对于预防肌红蛋）对于预防肌红蛋白尿引起的白尿引起的ARFARF至关重要。至关重要。v纠正低血容量和肾脏缺血，增加肾脏血流量从而纠正低血容量和肾脏缺血，增加肾脏血流量从而增加肾小球滤过率及尿量。增加肾小球滤过率及尿量。v补液速度依赖于患者肌红蛋白尿的严重程度。补液速度依赖于患者肌红蛋白尿的严重程度。v补液目标：使达到尿量补液目标：使达到尿量300ml/h300ml/h。碱化尿液：碱化尿液：v应用碳酸氢钠，增加肌红蛋白和尿酸在尿应用碳酸氢钠，增加肌红蛋白和尿酸在尿液中溶解性，减少肌红蛋白管型及尿酸结液中溶解性，减少肌红蛋白管型及尿酸结晶的形成。晶的形成。v目标：维持尿目标：维持尿pHpH达到达到6.5-6.86.5-6.8，血，血pHpH波动于波动于7.407.407.457.45。预防预防ARFARFv利尿剂：利尿剂：v低容量纠正后，静脉应用低容量纠正后，静脉应用甘露醇和甘露醇和/或袢利尿剂或袢利尿剂。甘露醇通过促进肌红蛋白里甘露醇通过促进肌红蛋白里Fe2Fe2的释放，减少的释放，减少MbMb对肾小管的直对肾小管的直接和间接毒性作用、潜在的血管扩张作用，可提高肾血流，减接和间接毒性作用、潜在的血管扩张作用，可提高肾血流，减少肾缺血状态；同时作为自由基清除剂，减轻自由基对肾脏的少肾缺血状态；同时作为自由基清除剂，减轻自由基对肾脏的损害，损害，但近年亦有研究指出：对于预防但近年亦有研究指出：对于预防ARFARF，应用生理盐水联合甘露，应用生理盐水联合甘露醇并不优于比单纯盐水对照组。因此，对于甘露醇在预防醇并不优于比单纯盐水对照组。因此，对于甘露醇在预防ARFARF中的作用，目前仍存在争论。中的作用，目前仍存在争论。袢利尿剂在临床上也用于袢利尿剂在临床上也用于ARFARF的预防，它能够减少肌红蛋白在的预防，它能够减少肌红蛋白在远端肾小管的积聚，其机制仍不明确。远端肾小管的积聚，其机制仍不明确。预防预防ARFARF：v减少肾毒性药物应用减少肾毒性药物应用v非甾体类抗炎药，造影剂等。非甾体类抗炎药，造影剂等。v抗氧化剂如抗氧化剂如DesferrioxamineDesferrioxamine(去铁敏，螯合能够造去铁敏，螯合能够造成肾毒性的游离铁成肾毒性的游离铁)、谷胱甘肽、维生素、谷胱甘肽、维生素E E等对肌红等对肌红蛋白造成的肾脏上皮细胞损伤有保护作用。蛋白造成的肾脏上皮细胞损伤有保护作用。v别嘌醇通过减少尿酸结晶的形成亦有一定的作用。别嘌醇通过减少尿酸结晶的形成亦有一定的作用。v内质网上的钙通道阻滞剂内质网上的钙通道阻滞剂DantroleneDantrolene（丹曲林钠）也（丹曲林钠）也能够治疗横纹肌溶解。能够治疗横纹肌溶解。预防预防ARFARF血液净化治疗血液净化治疗v横纹肌溶解时肌酐、尿素氮及血横纹肌溶解时肌酐、尿素氮及血K K的浓度迅速提的浓度迅速提高，早行持续性肾脏替代疗法高，早行持续性肾脏替代疗法(CRRT)(CRRT)可以有效降可以有效降低肌酐、尿素氮及血钾浓度。低肌酐、尿素氮及血钾浓度。v肌红蛋白的分子量为肌红蛋白的分子量为17KD17KD，不能通过透析膜，血，不能通过透析膜，血浆置换可以清除肌红蛋白。浆置换可以清除肌红蛋白。vCRRTCRRT对清除炎症介质、避免其他脏器的继发性损对清除炎症介质、避免其他脏器的继发性损害具有重要意义。害具有重要意义。其他其他v阻止进一步肌肉损害：阻止进一步肌肉损害：去除可逆性导致肌肉损害去除可逆性导致肌肉损害的因素，如间隙综合征，采取的措施包括迅速去的因素，如间隙综合征，采取的措施包括迅速去除受压的肢体并转移到医院，使制动的肢体放松，除受压的肢体并转移到医院，使制动的肢体放松，去掉抗休克衣等。去掉抗休克衣等。v处理电解质紊乱及酸中毒、处理电解质紊乱及酸中毒、DICDIC等。等。Contents急性横纹肌溶解综合征（急性横纹肌溶解综合征（RM）概况）概况12CRRTCRRT治疗治疗RMRM34RMRM治疗原则治疗原则RMRM临床表现与实验室检查临床表现与实验室检查|合并多器官功能衰竭合并多器官功能衰竭|合并严重感染、败血症合并严重感染、败血症|血流动力学不稳定血流动力学不稳定|受压肢体可保全的情况受压肢体可保全的情况|存在顽固高代谢状态存在顽固高代谢状态|IHDIHD无法良好控制循环容量无法良好控制循环容量|IHDIHD难以纠正的电解质和酸碱失衡难以纠正的电解质和酸碱失衡CRRTCRRT治疗的指征治疗的指征持续清除内毒素持续清除内毒素持续清除内毒素持续清除内毒素清除中分子物质和炎性介质清除中分子物质和炎性介质清除中分子物质和炎性介质清除中分子物质和炎性介质重建免疫系统重建免疫系统重建免疫系统重建免疫系统多脏器的支持作用多脏器的支持作用多脏器的支持作用多脏器的支持作用血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定维护内环境的稳定维护内环境的稳定维护内环境的稳定维护内环境的稳定提供药物治疗提供药物治疗提供药物治疗提供药物治疗营养支持不受容量限制营养支持不受容量限制营养支持不受容量限制营养支持不受容量限制CRRTCRRT在在RMRM治疗中的优势治疗中的优势地震伤员死亡情况地震伤员死亡情况17.2%Sever MS,N Engl J Med.2006Erek E,Nephrol Dial Transplant.2002CRRTCRRT的优势的优势Uchino,Int J Art Organ.2007纳入观察存活患者纳入观察存活患者CKD发生率仅发生率仅5.6%提示提示CRRT可能有利于肾功能恢复可能有利于肾功能恢复MESSMESS评分评分根据根据MESS评分分组：评分分组：若若MESS评分评分10 截肢截肢若若MESS评分评分7-10 接受接受CRRT治疗治疗若若MESS评分评分7 接受常规治疗接受常规治疗Johansen K.J Trauma.1990Kuma M.K.Indian J Ortho.2007CRRT治疗可能为保全受压肢体创造了条件治疗可能为保全受压肢体创造了条件CRRTCRRT抢救地震伤抢救地震伤ARFARF疗效疗效v治疗地震伤相关治疗地震伤相关AKIAKIv降低危重患者的死亡率降低危重患者的死亡率v保护肾功能，减少保护肾功能，减少CRFCRF发生率发生率v纠正电解质和酸碱紊乱和高代谢状态纠正电解质和酸碱紊乱和高代谢状态v清除肌肉降解产物清除肌肉降解产物CRRTCRRT治疗能够有效的治疗能够有效的CRRTCRRT治疗可能有助于保存部分患者的肢体治疗可能有助于保存部分患者的肢体小小 结结vRMRM在我们临床实践中出现的几率越来越高在我们临床实践中出现的几率越来越高v发病机制非常明确发病机制非常明确v早期临床表现不典型，晚期病情严重、并早期临床表现不典型，晚期病情严重、并发症多发症多v动态观察血肌酸激酶、尿肌红蛋白等动态观察血肌酸激酶、尿肌红蛋白等v早期治疗预后好，早期治疗预后好，vCRRTCRRT适时应用效果好适时应用效果好