血管性认知功能障碍课件

血管性认知功能障碍血管性认知功能障碍1 1血管性认知障碍血管性认知障碍与血管性痴呆血管性痴呆血管性认知障碍与血管性痴呆2 2血管性认知功能障碍课件3 3血管性认知功能障碍课件4 4血管性认知功能障碍（Vascular cognitive impairment,VCI）目前老年期痴呆研究热点目前老年期痴呆研究热点 与脑血管病有关与脑血管病有关 所有不同程度的智能减退，包括痴呆及痴呆前认知损害所有不同程度的智能减退，包括痴呆及痴呆前认知损害 探讨痴呆的血管机制探讨痴呆的血管机制 认知功能障碍认知功能障碍+脑血管疾病客观依据如影像学脑血管疾病客观依据如影像学 早期诊断，在痴呆发生前，检测出认知功能损害早期诊断，在痴呆发生前，检测出认知功能损害 早期干预，防止认知损害向痴呆发展早期干预，防止认知损害向痴呆发展 从根本上改善血管源性痴呆的预后从根本上改善血管源性痴呆的预后血管性认知功能障碍（Vascular cognitiv5 5血管性认知功能障碍人口老龄化、卒中发病率，血管性认知功能障碍日益受到重视约20%-40%卒中患者有智能障碍VCI及血管性痴呆(vascular dementia,VaD)与卒中有共同的病因学机制干预心血管病危险因素预防VCI/VaD血管性认知功能障碍人口老龄化、卒中发病率，血管性认知功能6 6血管性认知功能障碍VCI研究国内外刚起步，众多问题有待解决 -早期的神经心理学特点尚不明确 -缺乏完整的VCI影像学特点资料 -诊断标准还在探索阶段血管性认知功能障碍VCI研究国内外刚起步，众多问题有待解决7 7血管性认知障碍（VCI）概念涵盖所有由脑血管病引起的认知损害类型及其临床表现包括不同程度痴呆、CIND和广义的MCI （非遗忘型）的一部分血管性认知障碍（VCI）概念涵盖所有由脑血管病引起的认知损害8 8VCI研究的意义研究的意义认识血管因素在痴呆发生发展中的作用 突破痴呆定义局限，发现更多可预防及可治疗的认知功能损害早期干预危险因素，降低痴呆发病率推动痴呆早期诊断和早期防治的进展VCI研究的意义认识血管因素在痴呆发生发展中的作用 9 9血管性痴呆定义 各种脑血管疾病引起脑损伤而导致的痴呆综合征称为血管性痴呆。血管性痴呆定义 各种脑血管疾病引起脑损伤而1010血管性痴呆血管性痴呆(vascular dementia,VaD)-有脑血管病史-有痴呆临床表现-血管因素与痴呆呈因果关系-除外其他病因 以上4点缺一不可-脑血管病3月内出现痴呆，持续4月-预后相对好，治疗途径广泛，可预防血管性痴呆(vascular dementia1111痴呆发病率 痴呆发病率 1212痴呆发病率 痴呆发病率 1313血管病理改变大血管动脉粥样硬化小血管动脉硬化类淀粉样血管病（CAA）特殊类型血管壁损伤（少见）血管病理改变大血管动脉粥样硬化1414血管性痴呆临床分类多发脑梗塞（多发脑梗塞（MIDMID）大面积脑梗塞大面积脑梗塞关键部位梗塞关键部位梗塞小血管病变所致痴呆小血管病变所致痴呆 BinswangerBinswanger病病 脑类淀粉样血管病脑类淀粉样血管病低灌注（分水岭梗塞）低灌注（分水岭梗塞）常染色体显性遗传脑动脉病伴皮质下梗塞白质脑常染色体显性遗传脑动脉病伴皮质下梗塞白质脑病（病（CADASILCADASIL）血管性痴呆临床分类多发脑梗塞（MID）1515特点明确脑血管病根据：-病史-影像病情阶梯样恶化，神经系体征认知功能“斑块”缺失特点明确脑血管病根据：1616ADVDADVD1717 辅助检查辅助检查 1.结构影像学检查 CT与MRI -显示脑内病灶 -MRI比CT更具优势，能显示CT难分辨的 微小病灶及脑干病灶2.血管影像学检查 CTA、MRA、DSA 脑血管狭窄、闭塞，畸形，侧枝循环 代偿等 辅助检查11818多发性脑梗死性痴呆多发性脑梗死性痴呆多发性脑梗死性痴呆1919左侧大片脑梗塞左侧大片脑梗塞左侧大片脑梗塞2020大面积脑梗死性痴呆大面积脑梗死性痴呆大面积脑梗死性痴呆2121小血管病变所致痴呆小血管病变所致痴呆小血管病变所致痴呆2222腔隙性腔隙性 梗塞性痴呆梗塞性痴呆腔隙性梗塞性痴呆2323双侧额叶脑梗塞双侧额叶脑梗塞双侧额叶脑梗塞2424 辅助检查辅助检查 3.功能影像学 -磁共振（MRS）-核医学检查 SPECT -检测局部脑血流量 PET -检测脑组织代谢 -病理结构改变前即可检测到代谢 -优势：早期诊断，疗效判断 -装置昂贵，不作为临床常规检查 25251HMRS中各代谢峰的测定及意义中各代谢峰的测定及意义定量分析脑组织特定化合物定量分析脑组织特定化合物 NAANAA：2.02ppm 2.02ppm，神经元的内标志物，神经元的内标志物 Lac Lac：1.33ppm 1.33ppm，无氧代谢产物，无氧代谢产物 ChoCho：3.20ppm 3.20ppm，反映细胞膜的转换，反映细胞膜的转换 Cr Cr：3.03ppm 3.03ppm，细胞内能量缓冲系统，细胞内能量缓冲系统1HMRS中各代谢峰的测定及意义定量分析脑组织特定化合物2626 PET 最先进的核医学技术及功能影像学技术最先进的核医学技术及功能影像学技术 唯一在活体从分子水平检测脑代谢及细胞活动唯一在活体从分子水平检测脑代谢及细胞活动 早期诊断：检测先于脑结构改变的代谢改变早期诊断：检测先于脑结构改变的代谢改变 检测先于形态学改变检测先于形态学改变(CT(CT、MRI)MRI)的功能性病变的功能性病变 半定量及定量分析半定量及定量分析 检测脑代谢、脑血流、受体密度及受体功能检测脑代谢、脑血流、受体密度及受体功能 -1818F-FDG PET F-FDG PET 脑代谢脑代谢 -1313N-NH3 PET N-NH3 PET 脑血流灌注脑血流灌注 -O-O3 PET -O-O3 PET 脑代谢、脑灌注脑代谢、脑灌注 -1111C-RTI32 PET C-RTI32 PET 多巴胺转运体多巴胺转运体 -1111C-Raclopride-PET C-Raclopride-PET 多巴胺多巴胺D2D2受体受体 2727局部脑缺血导致脑细胞代谢功能受损局部脑缺血导致脑细胞代谢功能受损局部脑缺血导致脑细胞代谢功能受损局部脑缺血导致脑细胞代谢功能受损局部脑缺血导致脑细胞代谢功能受损2828 13N-NH3 PET 18F-FDG PET CT 13N-NH3 PET 2929血管性认知功能障碍课件3030几种检测对痴呆的诊断价值几种检测对痴呆的诊断价值 形态形态 化学化学 生理生理EEG -+EEG -+CT +-CT +-MRI +MRI +MRS -+MRS -+SPET -+SPET -+PET -+活检 +几种检测对痴呆的诊断价值 3131血管性痴呆诊断要点明确痴呆明确血管病变（病史、体征、影像）痴呆与血管病相关联Hachinski量表评分7分了解血管性危险因子血管性痴呆诊断要点明确痴呆3232 目前应用较多的有目前应用较多的有5 5种诊断标准种诊断标准1)Hachinski1)Hachinski缺血指数缺血指数 (HIS7,Hachinski,1975)(HIS7,Hachinski,1975)2)California Alzheimer2)California Alzheimer病诊断和治疗中心病诊断和治疗中心 (ADDTC,Chui,1992)(ADDTC,Chui,1992)3)3)美国国立神经疾病与脑卒中研究所美国国立神经疾病与脑卒中研究所 （NINDS-AIREN,Roman,1993)NINDS-AIREN,Roman,1993)4)WHO4)WHO精神与行为障碍分类与诊断标准精神与行为障碍分类与诊断标准 (第十版第十版)（ICD-10,1993)ICD-10,1993)5)5)美国精神医学会的精神障碍诊断与统计手册美国精神医学会的精神障碍诊断与统计手册 (第四版第四版)(DSM-,1994)(DSM-,1994)目前应用较多的有5种诊断标准3333各诊断标准间的一致性各诊断标准间的一致性 诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准 一致性一致性一致性一致性 差异原因差异原因差异原因差异原因 DSM-III/ICD-10 100%DSM-III/ICD-10 100%NINDS-AIREN/DSM-IV 35.7%NINDS-AIREN/DSM-IV 35.7%局部局部局部局部NSNS体征和体征和体征和体征和/或或或或CVDCVD实验室依据实验室依据实验室依据实验室依据 NINDS-AIREN/NINDS-AIREN/ICD-10 ICD-10和和和和DSM-III 85.0%DSM-III 85.0%认知损害不对称认知损害不对称认知损害不对称认知损害不对称CVDCVD之之之之MRIMRI证据证据证据证据 NINDS-AIREN/ADDTC 33.3%NINDS-AIREN/ADDTC 33.3%局部神经体征局部神经体征局部神经体征局部神经体征 DSM-IV/ICD-10DSM-IV/ICD-10和和和和DSM-III 39.8%DSM-III 39.8%局部神经体征和局部神经体征和局部神经体征和局部神经体征和/或或或或CVD-CVD-实验室证据实验室证据实验室证据实验室证据 DSM-IV/ADDTC 87.3%DSM-IV/ADDTC 87.3%局部神经体征和局部神经体征和局部神经体征和局部神经体征和/或或或或CVD-CVD-实验室证据实验室证据实验室证据实验室证据 ICD-10ICD-10和和和和DSM-III/DSM-III/ADDTC 33.3%ADDTC 33.3%局部神经体征局部神经体征局部神经体征局部神经体征各诊断标准间的一致性 诊断标准 3434四种诊断标准的比较 DSM-DSM-ICD-10 ADDTC NINCDS-AIREN ICD-10 ADDTC NINCDS-AIREN ICD-10 ADDTC NINCDS-AIREN ICD-10 ADDTC NINCDS-AIREN缺血卒中缺血卒中缺血卒中缺血卒中 +脑出血脑出血脑出血脑出血 +-+-+-+-+局灶征局灶征局灶征局灶征 +NS +NS +NS +NS +局灶症状局灶症状局灶症状局灶症状 +-NS -+-NS -+-NS -+-NS -相关因素相关因素相关因素相关因素 +列举支持及列举支持及列举支持及列举支持及 -+-+-+-+不支持特征不支持特征不支持特征不支持特征诊断分层诊断分层诊断分层诊断分层 -+-+-+-+结构影像学依据结构影像学依据结构影像学依据结构影像学依据 -+-+-+-+四种诊断标准的比较 3535血管性痴呆的风险因子卒中有关的因子卒中有关的因子部位 左侧左侧/优势半球优势半球 额部、角回、丘脑额部、角回、丘脑 腔隙状态腔隙状态数目和体积静止性卒中脑萎缩白质改变血管性痴呆的风险因子卒中有关的因子3636AD是血管性疾病吗？！是血管性疾病吗？！AD是血管性疾病吗？！3737AD与与VaD的关系的关系ADAD样改变样改变+12+12个腔梗个腔梗痴呆临床表达危险痴呆临床表达危险 2020倍倍ADAD者有者有CVDCVD则痴呆更重则痴呆更重CVD/VaDCVD/VaD可促使可促使ADAD发病发病梗塞降低梗塞降低ADAD发生阈值发生阈值 若无严重梗塞，则需若无严重梗塞，则需88倍神经纤维缠结才表现同样程度痴呆倍神经纤维缠结才表现同样程度痴呆近年热点：近年热点：-ADAD是血管性疾病是血管性疾病 -ACEI -ACEI及及statinstatin对对ADAD和和VaDVaD均有效均有效AD与VaD的关系AD样改变+12个腔梗痴呆临床表达危险3838AD与与VaD的关系的关系 流行病学研究：流行病学研究：ADAD危险因素多具有血管性基础危险因素多具有血管性基础 大多大多ADAD的危险因素与的危险因素与VaDVaD有关有关 尸检尸检/活检：活检：ADAD有毛细血管退行性改变，海马尤著有毛细血管退行性改变，海马尤著 检测局部脑灌注障碍检测局部脑灌注障碍 临床前期预测临床前期预测ADAD发展发展 发现发现ADAD与脑微血管血流动力学病理改变有关临床证据与脑微血管血流动力学病理改变有关临床证据 ADAD与与VaDVaD临床症状学相似临床症状学相似 相同的病生基础？相同的病生基础？ADAD与与VaDVaD的脑血管病理改变重叠的脑血管病理改变重叠 35%AD 35%AD有脑血管病理改变有脑血管病理改变 40%VaD 40%VaD大脑有大脑有ADAD病理改变病理改变 ADAD脑脑低灌注证据可能先于低代谢、退性行病理改变及脑脑低灌注证据可能先于低代谢、退性行病理改变及认知下降出现认知下降出现 AD与VaD的关系流行病学研究：AD危险因素多具有血管性基础3939Possible Risk Factors of Alzheimer DementiaHead traumaEpilepsyCerebrovascular accidentsHigh LDL-cholesterolLow HDL-cholesterolDiabetes mellitusAtrial fibrillation Arterial hypertensionHigh homocystein levelsParkinsons diseaseThyroid diseasesMalnutritionNo intake of NSADNo intake of H2-antagonistsNo intake of statinsGenetic polymorphisms:APO-E 4.Possible Risk Factors of Alzhe4040Possible Risk Factors of Alzheimer DementiaCerebral understimulation DepressionLow intelligenceLow educationIlliteracySecondary hearing lossMental inactivity-Physical inactivity.Demographic variablesLow social classHigh number of siblingsChildhood rural residenceDominant spouseLow self-esteemFemale gender?.Possible Risk Factors of Alzhe4141血管性痴呆危险因素社会人口学因子社会人口学因子 年龄、性别（男）、种族、教育年龄、性别（男）、种族、教育家族史家族史遗传遗传 CADASIL APO 4 Dutch型型AD遗传脑出血伴淀粉样变遗传脑出血伴淀粉样变血管性因子血管性因子高血压高血压卒中和卒中和TIA史史心脏病心脏病 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 高血脂高血脂高血脂高血脂 吸烟吸烟吸烟吸烟 高凝状态（真红细胞增多症）高凝状态（真红细胞增多症）高凝状态（真红细胞增多症）高凝状态（真红细胞增多症）血压低血压低 纤维蛋白原、肥胖？纤维蛋白原、肥胖？纤维蛋白原、肥胖？纤维蛋白原、肥胖？抗凝脂抗体抗凝脂抗体抗凝脂抗体抗凝脂抗体 酗酒酗酒酗酒酗酒血管性痴呆危险因素社会人口学因子血管性因子4242控制危险因素预防血管性痴呆控制危险因素4343血管性认知障碍血管性认知障碍与与轻度认知功能障碍轻度认知功能障碍血管性认知障碍与轻度认知功能障碍4444MCI是否可发展为是否可发展为VaD是否是否VaD发病前首先经过发病前首先经过MCI阶段？阶段？据起病特点据起病特点VaDVaD分类分类 -突然发病：多发性脑梗或颅内出血突然发病：多发性脑梗或颅内出血 -起病隐匿：皮层下小血管病变，占起病隐匿：皮层下小血管病变，占36%67%36%67%，非白人更高，认知损害非白人更高，认知损害 痴呆痴呆 皮层下小血管病变是隐匿起病型皮层下小血管病变是隐匿起病型VaDVaD的重要原因的重要原因 小穿支的高血压性小动脉脂质透明病变（脑微血管病变）小穿支的高血压性小动脉脂质透明病变（脑微血管病变）腔梗、白质深部病变腔梗、白质深部病变 认知损害认知损害 VaD VaD 某些某些VaDVaD亚型有亚型有ADAD的神经病理改变的神经病理改变MCI是否可发展为VaD是否VaD发病前首先经过MCI阶段？4545MCI是否可发展为VaD是否是否VaD发病前首先经过发病前首先经过MCI阶段？阶段？CT/MRICT/MRI广泛应用，发现血管病变与认知损害的关系广泛应用，发现血管病变与认知损害的关系 微血管病变逐渐进展，临床病程与微血管病变逐渐进展，临床病程与ADAD相似相似 诊断诊断VaDVaD前已存在前已存在HBPHBP、高脂血症、糖尿病或与遗传有关、高脂血症、糖尿病或与遗传有关的脑血管病的脑血管病 神经病理改变神经病理改变 轻微认知功能障碍轻微认知功能障碍 皮层下小血管性痴呆起病隐匿，认知功能渐减退，皮层下小血管性痴呆起病隐匿，认知功能渐减退，83.3%83.3%有有MCIMCI 某些某些VaDVaD亚型尤其皮层下小血管性痴呆，病情发展类似亚型尤其皮层下小血管性痴呆，病情发展类似ADAD，诊断前首先经历，诊断前首先经历MCIMCI，但诊断痴呆后，但诊断痴呆后VaDVaD与与ADAD认知障碍认知障碍进展具有不同特点进展具有不同特点MCI是否可发展为VaD是否VaD发病前首先经过MCI阶段？4646AD+VaDAD+VaDAD+VaDAD+VaD遗忘型遗忘型遗忘型遗忘型MCIMCIMCIMCI ADAD VCIVCIVCIVCIVADVADVADVAD痴呆痴呆痴呆痴呆 认认 知知 功功 能能 损损 害害 的的 关关 系系非遗忘非遗忘非遗忘非遗忘型型型型MCIMCIAD+VaD遗忘型 4747MCI的异质性（Heterogeneity)MCI(遗忘型遗忘型)MCI(多认知多认知领域损害领域损害)MCI(单一非记忆单一非记忆认知损害认知损害)ADAD ADADVDVD？正常老年？正常老年LBD,LBD,VaDVaD,PD,ADPD,ADMCI的异质性（Heterogeneity)MCIAD4848血管性认知功能障碍课件4949 轻度度认知功能障碍（知功能障碍（MCIMCI）-老年期痴呆危老年期痴呆危险人群人群 轻度认知功能障碍（MCI）-老年期痴呆危险人群5050MMSE score0years from diagnosis+4+8-8The concept of MCI:longitudinal perspective The concept of MCI:longitudinal perspective-4010 2030normal cognitionAdapted from:Petersen et al.,Arch Neurol.58:1985-1992,2001;Linn et al.,Arch Neurol 53:485-490,1995;Wahlund et al.,Neurobiol Aging 17,suppl 4:S 147,1996;Johansson&Zarit,Int J Geriatr Psychiatry 12:53-59,1997 MCIdementialoss of independent livingMMSE score0years from diagnosi5151Efficacy Considerations:Efficacy Considerations:Potential Times for Pharmacological InterventionsPotential Times for Pharmacological Interventions老年性痴呆的三级预防老年性痴呆的三级预防老年性痴呆的三级预防老年性痴呆的三级预防 AAMI/ARCDMCIMCI二级预防二级预防二级预防二级预防AD or AD or dementiadementia三级预防三级预防三级预防三级预防cognitive performanceLowPreventionPrevention一级预防一级预防一级预防一级预防Efficacy Considerations:Poten5252血管性认知功能障碍治疗治疗原则治疗原则 控制危险因素控制危险因素控制危险因素控制危险因素 改善认知障碍改善认知障碍改善认知障碍改善认知障碍 延缓病程发展延缓病程发展延缓病程发展延缓病程发展高危人群干预高危人群干预 防止进展成痴呆防止进展成痴呆血管性认知功能障碍治疗治疗原则5353总总 结结 VCIVCI是涵盖所有与血管因素相关的认知功能障碍，包括痴是涵盖所有与血管因素相关的认知功能障碍，包括痴是涵盖所有与血管因素相关的认知功能障碍，包括痴是涵盖所有与血管因素相关的认知功能障碍，包括痴呆与非痴呆呆与非痴呆呆与非痴呆呆与非痴呆 MCIMCI是正常老年与痴呆的中间状态，有认知下降但无痴呆，是正常老年与痴呆的中间状态，有认知下降但无痴呆，是正常老年与痴呆的中间状态，有认知下降但无痴呆，是正常老年与痴呆的中间状态，有认知下降但无痴呆，是老年期痴呆的高危因素是老年期痴呆的高危因素是老年期痴呆的高危因素是老年期痴呆的高危因素 AD AD、VaDVaD、LBDLBD等等等等 VCIVCI包括血管性痴呆包括血管性痴呆包括血管性痴呆包括血管性痴呆 MCIMCI未包括未包括未包括未包括AD/AD/老年期痴呆老年期痴呆老年期痴呆老年期痴呆 VCIVCI与与与与MCIMCI有部分重叠有部分重叠有部分重叠有部分重叠 ADAD与与与与VaDVaD有部分重叠有部分重叠有部分重叠有部分重叠 VCIVCI、MCIMCI、ADAD、VaDVaD危险因素有重叠危险因素有重叠危险因素有重叠危险因素有重叠总 结VCI是涵盖所有与血管因素相关的认知功能障碍，包括5454谢谢！谢谢！5555