血管外科常用药物概述课件

CommonagentsofVascularsurgery2012-06-10CommonagentsofVascularsurgery1ContentAnticoagulant drugsAntiplatelet agentsThrombolytics Drugs to improve the microcirculationDetumescence medicationsAntihypertensive drugsVasopressorsContentAnticoagulantdrugs2PartI:CoagulationandFibrinolysisPartI:CoagulationandFibr3内凝途径内凝途径 外凝途径外凝途径凝血活酶凝血活酶 生成期生成期纤维蛋白纤维蛋白 生成期生成期 a a aa Ca2+PF3 aa Ca2+PF3凝血酶原凝血酶原（）凝血酶凝血酶aaCa2+纤维蛋纤维蛋白原白原(I)纤维蛋纤维蛋白单体白单体（IaIa）交联纤交联纤维蛋白维蛋白a PF2共同途径共同途径3、凝血系统、凝血系统3、凝血系统、凝血系统凝血系统凝血系统凝血酶凝血酶生成期生成期内凝途径内凝途径41212个经典因子个经典因子I-XIII,I-XIII,除（除（Ca+Ca+）外，均为蛋）外，均为蛋白质，且大多数由肝脏产生白质，且大多数由肝脏产生IIII、VIIVII、IXIX、X X 合成均依赖于合成均依赖于VitkVitk，称为，称为VitkVitk依赖因子依赖因子凝血系统凝血系统12个经典因子个经典因子I-XIII,除（除（Ca+）外，均为蛋白质，且）外，均为蛋白质，且5血管损伤血管损伤暴露血管内皮下胶原暴露血管内皮下胶原血小板激活血小板激活（粘附、聚集、释放）（粘附、聚集、释放）血小板止血栓血小板止血栓血凝块形成血凝块形成血管收缩血管收缩凝血系统凝血系统激活激活纤维蛋白纤维蛋白形成形成2 2、血小板、血小板血小板功能和作用血小板功能和作用血管损伤血管收缩凝血系统纤维蛋白血管损伤血管收缩凝血系统纤维蛋白2、血小板血小板功能和作用、血小板血小板功能和作用6FXIIa,FIIFXIIa,FII纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂 t-PA u-PA 纤溶酶纤溶酶纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶原激活过程外激活外激活内激活内激活纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统溶栓药溶栓药SK和和UKFXIIa,FII纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂纤溶酶纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原纤溶酶原7纤维蛋白纤维蛋白单体单体交联交联纤维蛋白纤维蛋白纤维纤维蛋白原蛋白原极附属物极附属物极附属物极附属物多聚体，复合物多聚体，复合物B B1-421-42X,Y,D,EX,Y,D,EB B15-2415-24X X,Y,Y,D,E,D,E,D-D-二聚体二聚体X X,Y,Y,D,E,D,E,aa纤溶纤溶 酶酶纤溶纤溶 酶酶纤溶纤溶 酶酶凝血酶凝血酶FPA,FPBFPA,FPB FDP FDP纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统纤维蛋白交联纤维极附属物极附属物多聚体，复合物纤维蛋白交联纤维极附属物极附属物多聚体，复合物B1-42B8第二部分第二部分第二部分第二部分9原理与方法原理与方法XII因子活化剂因子活化剂Ca+磷脂磷脂（代替（代替PF3）启）启动血浆内原性凝动血浆内原性凝血途径血途径观察血浆凝固时间观察血浆凝固时间（normal:32-43s，正常对正常对照照10s为延长。为延长。)血浆XII因子活化剂Ca+磷脂（代替PF3）活化的部分凝血活酶时间活化的部分凝血活酶时间（Activated Partial Thromboplastin Activated Partial Thromboplastin Time,APTTTime,APTT）APTTAPTT原理与方法原理与方法血浆血浆XII因子活化剂因子活化剂Ca+磷脂（代替磷脂（代替10APTTAPTT延长见于：延长见于：内源性途径的凝血因子缺陷（内源性途径的凝血因子缺陷（、）：血友病：血友病A A、B B，因子，因子XIXI缺乏症缺乏症共同途径凝血因子缺陷：如共同途径凝血因子缺陷：如FVFV、FXFX、凝血酶原、凝血酶原、纤维蛋白原纤维蛋白原 严重肝病、严重肝病、DICDIC循环中抗凝物质增多循环中抗凝物质增多普通肝素应用的首选监测指标使普通肝素应用的首选监测指标使APTTAPTT延长延长1.5-1.5-2.52.5倍。（肝素通过倍。（肝素通过ATAT抑制因子抑制因子,，,，内凝和共同途径，内凝和共同途径)APTT缩短见于高凝状态（脑血栓、心梗、DIC高凝期）临床意义临床意义APTT延长见于：延长见于：APTT缩短见于缩短见于临床意义临床意义11血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间（ProthrombinTime;PTProthrombinTime;PT）原理与方法原理与方法血浆血浆+Ca+TF血浆凝固血浆凝固通过外源性凝血通过外源性凝血系统系统Normal:11-13s;应有正常对照，应有正常对照，超过对照超过对照3s为延为延长长血浆TF（兔脑粉）Ca+PTPT血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间（Prothrombin12PTPT延长延长:遗传性遗传性 VII VII缺乏缺乏遗传性共同途径因子遗传性共同途径因子I I、IIII、V V、X X、缺乏、缺乏VitkVitk缺乏症、严重肝病缺乏症、严重肝病纤溶亢进（如纤溶亢进（如DICDIC后期）后期）循环中抗凝物质增加，如循环中抗凝物质增加，如 SLE SLE口服抗凝剂首选监测指标：口服抗凝剂首选监测指标：PTPT延长延长 2 23 3倍，（倍，（PTR=PTp/PTc,2-3PTR=PTp/PTc,2-3）（INR:INR:国际标准化比值国际标准化比值=PTRISI,=PTRISI,正常：正常：1.0+/-0.11.0+/-0.1；口服抗凝：；口服抗凝：2-3)2-3)PTPT缩短：高凝状态缩短：高凝状态临床意义临床意义PT延长延长:临床意义临床意义13血浆纤维蛋白原(Fibrinogen)原理原理 凝血酶比浊法凝血酶比浊法,双缩脲法双缩脲法 正常值正常值 2-4 2-4克克/L/L 临床意义临床意义 FIBFIB降低：降低：DIC 纤溶亢进纤溶亢进 严重肝病、低严重肝病、低纤维蛋白原血症纤维蛋白原血症增高：增高：病理性高凝状态病理性高凝状态,血血栓性疾病，急性炎栓性疾病，急性炎症、手术创伤症、手术创伤(急性急性时相反应蛋白）、时相反应蛋白）、恶性肿瘤等恶性肿瘤等 生理性：部分正常生理性：部分正常老人，妊娠晚期老人，妊娠晚期血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原(Fibrinogen)原理原理凝血酶比浊凝血酶比浊14 血浆纤维蛋白（原）降解产物血浆纤维蛋白（原）降解产物 Fibrin Degradation Products,FDP Fibrin Degradation Products,FDP原原理理、方方法法：“抗抗原原抗抗体体”反反应应（乳乳胶凝集法）胶凝集法）临床意义：临床意义：FDPFDP见于见于DIC/DIC/原发性纤溶等原发性纤溶等FDPFDP血浆纤维蛋白（原）降解产物血浆纤维蛋白（原）降解产物FibrinDegr15 血浆血浆DD二聚体（二聚体（D-Dimer,D-D)D-Dimer,D-D)原理：抗原原理：抗原抗体反应；抗体反应；方法：乳胶凝集法方法：乳胶凝集法意义：交联的纤维蛋白的特异性标志意义：交联的纤维蛋白的特异性标志阳性阳性 DIC DIC（继发性纤溶亢进）（继发性纤溶亢进）血栓形成血栓形成原发性纤溶：阴性原发性纤溶：阴性D-DD-D血浆血浆D二聚体（二聚体（D-Dimer,D-D)原理：抗原原理：抗原抗体抗体16抗凝药物抗凝药物u适应症u 预防和治疗周围血管血栓闭塞性疾病u 急性肺动脉栓塞、急性心肌梗死、脑动脉血栓形成或栓塞及DICu 视网膜血管血栓闭塞性疾病u禁忌症u出血性疾病或有出血倾向者、Vit-K和Vit-C缺乏者，肝肾功能严重不全或恶病质者u高血压病或脑淤血者u溃疡病出血或肺部疾病咯血者uDIC已过渡到纤维蛋白溶解亢进阶段u妊娠初3月或末3周，产后及哺乳期慎用u除非有绝对适应症，大手术后应慎用抗凝药物适应症抗凝药物适应症17高度硫酸化的葡糖胺聚糖，高度硫酸化的葡糖胺聚糖，MW 3000MW 30003000030000来源于动物组织，如肺、肝和小肠肥大细胞来源于动物组织，如肺、肝和小肠肥大细胞不能通过浆膜和胎盘，口服或直肠给药无效，皮下或肌肉注射不能通过浆膜和胎盘，口服或直肠给药无效，皮下或肌肉注射易于吸收，静脉给药效果最快，但如雾化吸入可产生轻微抗凝易于吸收，静脉给药效果最快，但如雾化吸入可产生轻微抗凝血作用达血作用达14ds14ds抗凝血作用抗凝血作用10mins10mins内达高峰，半衰期为内达高峰，半衰期为1h1h，3-4hs3-4hs后消失后消失主要经肝脏分解后，通过肾脏排除主要经肝脏分解后，通过肾脏排除用来抗凝和抗血栓。有效抑制因子用来抗凝和抗血栓。有效抑制因子、a a和和因因子活性，阻碍活性凝血活酶形成；灭活凝血酶，增强子活性，阻碍活性凝血活酶形成；灭活凝血酶，增强AT-AT-活活性；干扰纤维蛋白原水解，刺激内皮细胞释放血浆素原活化素性；干扰纤维蛋白原水解，刺激内皮细胞释放血浆素原活化素促进纤溶活性；降低血液粘滞度，改善血流。促进纤溶活性；降低血液粘滞度，改善血流。临床有效预防和治疗栓塞，保持导管通畅临床有效预防和治疗栓塞，保持导管通畅概述概述高度硫酸化的葡糖胺聚糖，高度硫酸化的葡糖胺聚糖，MW300030000概述概述18用用法法皮下或静脉给药，剂量要求个体化。给药方案活动性深静脉血栓、肺栓塞：负荷量5000-10000U，维持量500-600U/kg，24h，使aPTT为对照值的1.52.5倍，持续410d（即血栓固定在血管壁，被内皮组织覆盖的时间）血液透析：首剂50-80U/kg透析前10min静注，以后500-1000U/h体外循环：300U/kg维持外周静脉导管通畅：100u/mL，q6或q8h冲击疗程 不宜过长，预防用：5-7天。治疗用：7-10天，长期抗凝宜过渡到口服抗凝药。血透用：透析结束前30min停药。用药期间应密切监测APTT和INR，调整aPTT使达5580s,INR2.03.0。用用法皮下或静脉给药，剂量要求个体化。法皮下或静脉给药，剂量要求个体化。19特殊病人剂量问题肾衰病人不需调整剂量肾衰病人不需调整剂量 血、腹透者不需调剂量，因肝素不被透出且血、腹透者不需调剂量，因肝素不被透出且t1/2t1/2不变不变老人不需调剂量，但监测出血指征、避免抑制老人不需调剂量，但监测出血指征、避免抑制PLTPLT功能功能对对肥肥胖胖者者有有争争议议，有有认认为为胖胖人人血血浆浆肝肝素素水水平平，t1/2t1/2，应调剂量，应调剂量孕孕期期使使用用是是安安全全的的，因因大大分分子子不不易易过过胎胎盘盘，但但3m3m，且且15000u/d15000u/d，孕，孕38w38w后仍需用有增加产后出血的危险后仍需用有增加产后出血的危险不经乳汁分泌不经乳汁分泌特殊病人剂量问题肾衰病人不需调整剂量特殊病人剂量问题肾衰病人不需调整剂量20慎用于因肝素来源于动物，所以应慎用于有过敏史者因肝素来源于动物，所以应慎用于有过敏史者肾病、肝病、经期高血压、有内置导管的病人肾病、肝病、经期高血压、有内置导管的病人如给孕妇长期皮下注射肝素也应小心如给孕妇长期皮下注射肝素也应小心有些统计学数据表明有些统计学数据表明6060岁以上的老人出血并发岁以上的老人出血并发症的风险要大症的风险要大糖尿病或肾功能不全者对肝素诱导的醛甾酮过糖尿病或肾功能不全者对肝素诱导的醛甾酮过少症和高血钾更敏感，故用药时务必监测血钾少症和高血钾更敏感，故用药时务必监测血钾慢性酒精中毒者慢性酒精中毒者日剂量日剂量22500u22500u者应避免有创损伤者应避免有创损伤硬膜外麻醉或脊髓穿刺者硬膜外麻醉或脊髓穿刺者 慎用于因肝素来源于动物，所以应慎用于有过敏史者慎用于因肝素来源于动物，所以应慎用于有过敏史者21肝素不良反应血液系统-1DICDIC、出出血血，主主要要位位点点在在肠肠道道、皮皮肤肤和和生生殖殖泌泌尿尿道道，出出血血发发生生率率为为1.5%1.5%20%20%（尽尽管管常常规规发发生率报告为生率报告为5%5%10%10%）单独监测凝血时间不能确保预防出血单独监测凝血时间不能确保预防出血停停药药可可减减少少出出血血，紧紧急急情情况况可可用用新新鲜鲜全全血血或或新鲜冻血浆对抗（提供凝血因子）新鲜冻血浆对抗（提供凝血因子）静注静注1 1硫酸鱼精蛋白中和硫酸鱼精蛋白中和肝素不良反应血液系统肝素不良反应血液系统-1DIC、出血，主要位点在肠道、皮肤、出血，主要位点在肠道、皮肤22肝素不良反应血液系统-2免免疫疫介介导导的的肝肝素素引引起起的的血血小小板板减减少少HITHIT为为1 13%3%，而而非非免免疫疫介介导导的的肝肝素素相相关关的的血血小小板板减减少少HATHAT近近10%Shalansky 10%Shalansky SJ,SJ,Verma Verma AK AK&Levine Levine M:M:Factors Factors to to consider consider before before discontinuing discontinuing heparin heparin in in patients patients who who develop develop thrombocytopenia.thrombocytopenia.Pharmacotherapy 1999;19(8):1011-1012Pharmacotherapy 1999;19(8):1011-1012因因为为这这些些并并发发症症在在开开始始治治疗疗的的最最初初几几天天并并不不常常见见，急急性性静静脉脉栓栓塞塞或或肺肺栓栓塞塞病病人人用用肝肝素素只只是是几几天天，然然后后就就改改为为口口服服抗抗凝凝剂剂，这这样样就就可可预预防防90%90%以以上上因因肝肝素素引引起起的的血血小小板板减减少少或或血血栓栓形成形成 肝素不良反应血液系统肝素不良反应血液系统-2免疫介导的肝素引起的血小板减少免疫介导的肝素引起的血小板减少HI23肝素、LMWH不良反应CNS1FDAFDA曾警告临床医生如果因肝素（包括低分子曾警告临床医生如果因肝素（包括低分子肝素或肝素样物质）产品引发的脊柱内出血肝素或肝素样物质）产品引发的脊柱内出血（硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉、脊髓穿刺（硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉、脊髓穿刺时），可有脊椎血肿和永久性麻痹（瘫痪）时），可有脊椎血肿和永久性麻痹（瘫痪）的潜在危险的潜在危险Anon:Health advisory for certain Anon:Health advisory for certain anticoagulant drugs(low molecular anticoagulant drugs(low molecular weight heparins and heparinoids)weight heparins and heparinoids)，(cited 12/18/97)(cited 12/18/97)肝素、肝素、LMWH不良反应不良反应CNS1FDA曾警告临床医生如果因曾警告临床医生如果因24肝素、LMWH不良反应CNS2合并症的风险可在下述情况下增加合并症的风险可在下述情况下增加脊椎管内置管以给止痛药脊椎管内置管以给止痛药合用其它影响凝血机制的药物如非甾体抗炎合用其它影响凝血机制的药物如非甾体抗炎药、血小板抑制药或其它抗凝剂药、血小板抑制药或其它抗凝剂创伤或再次硬膜外或脊柱穿刺创伤或再次硬膜外或脊柱穿刺到到19971997年约有年约有3030份描述神经损伤的报告递交份描述神经损伤的报告递交给给FDAFDA包括长期或永久性的麻痹，多数病人为包括长期或永久性的麻痹，多数病人为进行矫正术的老年妇女进行矫正术的老年妇女肝素、肝素、LMWH不良反应不良反应CNS2合并症的风险可在下述情况下合并症的风险可在下述情况下25肝素不良反应内分泌和代谢高血钾高血钾醛固酮过少症醛固酮过少症脂代谢异常脂代谢异常垂体出血垂体出血卟啉症卟啉症甲甲状状腺腺激激素素水水平平升升高高Laji Laji K,K,Rhidha Rhidha B,B,John John R R et et al:al:Abnormal Abnormal serum serum free free thyroid thyroid hormone hormone levels levels due due to to heparin heparin administration.administration.Q Q J J Med Med 2001;2001;94:471-94:471-473473肝素不良反应内分泌和代谢高血钾肝素不良反应内分泌和代谢高血钾26肝素、克赛、法安明不良反应高血钾scsc给给药药后后7 78%8%会会出出现现，停停药药和和给给聚聚苯苯乙乙烯烯磺磺酸酸钠钠并并输输液液后后血血钾钾恢恢复复正正常常，但但再再给给药药后后又又升升高高Orlando Orlando MP,MP,Dillon Dillon ME,ME,ODell ODell MW:MW:Heparin-Heparin-induced induced hyperkalemia hyperkalemia confirmed confirmed by by drug drug rechallenge.rechallenge.Am Am J J Phys Phys Med Med Rehabil Rehabil 2000;2000;79:93-9679:93-96建议用普通肝素或低分子肝素都要监测血钾建议用普通肝素或低分子肝素都要监测血钾特特别别是是慢慢性性肾肾衰衰、DMDM或或合合用用其其它它已已知知可可造造成成高高血血钾的药时，钾会高于正常水平钾的药时，钾会高于正常水平肝素、克赛、法安明不良反应高血钾肝素、克赛、法安明不良反应高血钾sc给药后给药后78%会出现，会出现，27肝素不良反应其它1泌尿生殖系统：阴茎异常勃起、尿变橙色或红色泌尿生殖系统：阴茎异常勃起、尿变橙色或红色肝毒性肝毒性5959的的用用牛牛肝肝素素的的病病人人和和27%27%用用猪猪肝肝素素的的病病人人会会有有酶酶水水平平（ALTALT、ASTAST）升升高高，与与男男性性和和基基线线酶酶水水平平较高相关，较高相关，80%80%停药后酶水平恢复正常停药后酶水平恢复正常3636的病人乳酸脱氢酶不正常，但未见肝功受损的病人乳酸脱氢酶不正常，但未见肝功受损建议长期接受肝素治疗者应注意监测肝毒性症状建议长期接受肝素治疗者应注意监测肝毒性症状肝素不良反应其它肝素不良反应其它1泌尿生殖系统：阴茎异常勃起、尿变橙色或泌尿生殖系统：阴茎异常勃起、尿变橙色或28肝素不良反应其它2眼睛：可能发生过敏性结膜炎眼睛：可能发生过敏性结膜炎骨骨骼骼肌肌骨骨质质疏疏松松：治治疗疗剂剂量量的的肝肝素素可可导导致致严严重重的的骨骨质质疏疏松松，可可能能与与肝肝素素影影响响VitDVitD和和钙钙代代谢谢或或酶酶抑抑制制有有关关。不不可可能能预预测测骨骨质质疏疏松松，但但低低剂剂量量相相对对安安全全些些，鉴鉴于于better better safe safe than than sorrysorry的的态态度度建建议议在在用用肝肝素素期期间间应应每每天天补充补充1 12g2g钙和钙和1500U1500U的的vitDvitD肝素不良反应其它肝素不良反应其它2眼睛：可能发生过敏性结膜炎眼睛：可能发生过敏性结膜炎29肝素过量CCIS:CCIS:过过量量用用鱼鱼精精蛋蛋白白中中和和，注注意意剂剂量量个个体体化化。1 1 mgmg鱼鱼精精蛋蛋白白中中和和80-90u80-90u的的肝肝素素(lung)(lung)或或 100100115115肝肝素素(mucosal)(mucosal)。如如是是肝肝素素注注射射后后15 15 minmin鱼鱼精精蛋蛋白白必必须须减减量量，避避免免静静脉脉快快速速注注射射，因因可可能能低低血血压压、心心动过缓、呼吸困难和温热感或皮肤潮红动过缓、呼吸困难和温热感或皮肤潮红撤药综合征为高凝状态撤药综合征为高凝状态 ChP:ChP:通通常常1mg1mg鱼鱼精精蛋蛋白白能能中中和和100U100U肝肝素素，如如注注射射肝肝素已过素已过30min30min，鱼量减半。，鱼量减半。过过量量的的鱼鱼精精蛋蛋白白也也有有抗抗凝凝作作用用因因其其抑抑制制凝凝血血酶酶纤纤维蛋白原反应维蛋白原反应肝素过量肝素过量CCIS:过量用鱼精蛋白中和，注意剂量个体化。过量用鱼精蛋白中和，注意剂量个体化。1m30妊娠用药FDAFDA认为妊娠药认为妊娠药C C类，澳大利亚也为类，澳大利亚也为C C类类Brill-Edwards Brill-Edwards 建议对有栓塞史和验血不正建议对有栓塞史和验血不正常的孕妇可在产前选用肝素但要定期随访检常的孕妇可在产前选用肝素但要定期随访检查查 Brill-Edwards P,Ginsberg JS,Gent M Brill-Edwards P,Ginsberg JS,Gent M et al:Safety of withholding heparin in et al:Safety of withholding heparin in pregnant women with a history of venous pregnant women with a history of venous thromboembolism;Recurrence of Clot in thromboembolism;Recurrence of Clot in This Pregnancy Study Group.N Engl J This Pregnancy Study Group.N Engl J Med 2000;343:1439-1444 Med 2000;343:1439-1444 妊娠用药妊娠用药FDA认为妊娠药认为妊娠药C类，澳大利亚也为类，澳大利亚也为C类类31药物药物相互作用-1前列地尔前列地尔-出血危险出血危险阿阿替替普普酶酶、瑞瑞替替普普酶酶、链链激激酶酶、尿尿激激酶酶-不不主主张张并用因出血危险并用因出血危险，过度出血，相加作用，过度出血，相加作用抑肽酶抑肽酶-会延长凝血时间但作用机理不同会延长凝血时间但作用机理不同阿司匹林阿司匹林-出血危险出血危险，抑制血小板功能，抑制血小板功能华法林华法林-相加作用相加作用氯氯吡吡格格雷雷-相相加加,出出血血危危险险，虽虽健健康康受受试试者者未未见见相互作用报道但应监测出血情况，特别是相互作用报道但应监测出血情况，特别是GIGI出血出血药物药物相互作用药物药物相互作用-1前列地尔前列地尔-出血危险出血危险32药物药物相互作用-2头头孢孢孟孟多多、头头孢孢哌哌酮酮、头头孢孢哌哌酮酮舒舒巴巴坦坦、拉拉氧氧头头孢孢-出血危险出血危险，抑制，抑制PLTPLT功能，减少凝血因子合成功能，减少凝血因子合成合合用用地地西西泮泮、氯氯氮氮卓卓、奥奥沙沙西西泮泮、罗罗拉拉西西泮泮，会会导导致致游离型西泮升高游离型西泮升高150%150%250%250%右旋糖酐右旋糖酐7070，减低红细胞黏度，出血危险，减低红细胞黏度，出血危险红红细细胞胞生生成成素素-肾肾衰衰病病人人要要明明显显增增加加肝肝素素量量（从从治治疗疗前前1071335 u/h1071335 u/h到到1558486 u/h 1558486 u/h 贫血完全纠正贫血完全纠正)硝硝酸酸甘甘油油-降降低低抗抗凝凝效效果果，临临床床可可能能需需增增加加肝肝素素量量或或调调大肝素滴注速度大肝素滴注速度药物药物相互作用药物药物相互作用-2头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、33肝素钙和肝素钠临床差别肝肝素素钠钠和和肝肝素素钙钙在在预预防防静静脉脉血血栓栓方方面面是是等等效效的的，有有分分歧歧的的争争议议只只是是在在其其生生物物利利用用度度、淤淤斑形成和注射部位疼痛几方面斑形成和注射部位疼痛几方面肝肝素素钙钙比比肝肝素素钠钠略略疼疼。尚尚需需大大量量的的研研究究来来描描述注射部位的副作用述注射部位的副作用ChPChP临临床床用用药药须须知知20022002：肝肝素素钙钙皮皮下下注注射射疼疼痛痛刺激程度较肝素钠为轻刺激程度较肝素钠为轻 肝素钙和肝素钠临床差别肝素钠和肝素钙在预防静脉血栓方面是等效肝素钙和肝素钠临床差别肝素钠和肝素钙在预防静脉血栓方面是等效34预防深静脉血栓时合用抗凝药和抗血小板药一一般般来来说说，已已形形成成静静脉脉血血栓栓者者抗抗凝凝治治疗疗至至少少要要3m3m（口口服服华华或或有有些些时时候候用用肝肝素素）。而而多多次次复复发发的的和和/或或一直处于一直处于DVTDVT高危状态的则需终身用药高危状态的则需终身用药 NIHNIH咨咨询询会会建建议议采采用用小小剂剂量量肝肝素素、调调整整剂剂量量的的肝肝素素、右旋糖酐和华法林来预防右旋糖酐和华法林来预防VTVT和和PEPE结结论论:明明显显证证据据证证明明对对复复发发的的DVTDVT合合用用抗抗血血小小板板药药和和抗抗凝凝药药是是合合理理的的，但但并并没没有有足足够够的的数数据据证证明明这这一一给给药方案在预防药方案在预防DVTDVT和和PEPE方面亦是充分有效的方面亦是充分有效的预防深静脉血栓时合用抗凝药和抗血小板药一般来说，已形成静脉血预防深静脉血栓时合用抗凝药和抗血小板药一般来说，已形成静脉血35ACCP有关静脉栓塞预防和治疗的建议预防静脉血栓 不建议用阿司匹林，因有更有效的药物不建议用阿司匹林，因有更有效的药物理理想想的的预预防防周周期期到到底底多多长长尚尚不不确确定定，但但建议至少建议至少5 51010天天出院病人用低分子肝素更安全些出院病人用低分子肝素更安全些ACCP有关静脉栓塞预防和治疗的建议预防静脉血栓有关静脉栓塞预防和治疗的建议预防静脉血栓不建议用不建议用36ACCP有关静脉栓塞预防和治疗的建议血栓的治疗 患患DVTDVT和和PEPE者可用者可用LMWHLMWH、或、或iviv或或scsc给调剂量的普通肝素给调剂量的普通肝素LMWHLMWH比普通肝素优在易使用比普通肝素优在易使用采采用用LMWHLMWH或或普普通通肝肝素素的的治治疗疗应应至至少少连连续续5d5d（大大面面积积PEPE或或严严重的髂股栓塞要重的髂股栓塞要10d10d），然后与），然后与popo抗凝药重叠抗凝药重叠4 45d5d口口服服抗抗凝凝药药至至少少应应用用3m3m，调调整整INRINR在在2 23 3，不不耐耐受受口口服服者者可可用用LMWHLMWH或普通肝素或普通肝素第第一一次次发发生生髂髂股股栓栓塞塞的的治治疗疗至至少少要要6m6m；复复发发的的或或高高危危因因素素者者（如如癌癌症症等等）要要用用12m12m或或更更长长；如如是是复复发发C C或或S S蛋蛋白白缺缺乏乏则则可能需长期用药；系统性腓静脉栓塞治疗可能需长期用药；系统性腓静脉栓塞治疗6 612w12wACCP有关静脉栓塞预防和治疗的建议血栓的治疗有关静脉栓塞预防和治疗的建议血栓的治疗患患DVT和和37华法林华法林-概述概述人工合成香豆素类衍生物，口服抗凝药物。人工合成香豆素类衍生物，口服抗凝药物。机制为与依赖机制为与依赖VitKVitK因子拮抗，从而抑制凝血酶形成。因子拮抗，从而抑制凝血酶形成。本品体外无效，体内需待已合成的凝血因子耗竭后才本品体外无效，体内需待已合成的凝血因子耗竭后才能发挥作用，故用药早期与肝素并用。能发挥作用，故用药早期与肝素并用。经肾脏代谢。经肾脏代谢。口服后吸收迅速，口服后吸收迅速，90min90min血浆水平达高峰，半衰期血浆水平达高峰，半衰期35-35-45h45h，作用时间可长达，作用时间可长达4-54-5天，抗血栓形成则需天，抗血栓形成则需6d6d起效。起效。停药后抗凝作用仍持续停药后抗凝作用仍持续4 45d5d，因与，因与VitKVitK依赖性凝血因依赖性凝血因子子IIII、VIIVII、IXIX和和X X的再合成相关。的再合成相关。华法林华法林-概述人工合成香豆素类衍生物，口服抗凝药物。概述人工合成香豆素类衍生物，口服抗凝药物。38治疗用途治疗用途房颤房颤治疗和预防深静脉血栓治疗和预防深静脉血栓预防心脏瓣膜置换术后栓塞预防心脏瓣膜置换术后栓塞心梗心梗预防肺栓塞预防肺栓塞（还用于心脏搭桥、先天性抗凝血酶（还用于心脏搭桥、先天性抗凝血酶IIIIII、蛋白、蛋白C C或或S S缺乏；预防高危、不动病人如老年矫形外缺乏；预防高危、不动病人如老年矫形外科术后栓塞）科术后栓塞）治疗用途房颤治疗用途房颤39治疗和预防深静脉血栓治疗和预防深静脉血栓包括与包括与DVTDVT相关的肺栓塞、或因手术、肿瘤发相关的肺栓塞、或因手术、肿瘤发展成展成DVT/PEDVT/PE预防已形成的栓塞的播散预防已形成的栓塞的播散对没栓塞危险因子的病人，治疗期可少于对没栓塞危险因子的病人，治疗期可少于3m3m对初次对初次DVTDVT建议用华法林建议用华法林3 36m6m，复发的可更长，复发的可更长些些治疗时：先治疗时：先iviv肝素肝素稳定后稳定后始重叠始重叠popo华法林华法林两药重叠数天使华法林真正起效两药重叠数天使华法林真正起效一旦一旦PTPT值值稳定在对照值的稳定在对照值的1.31.31.51.5倍倍(INR 2(INR 23)3)则停肝则停肝素素治疗时间须参照病人情况变化如发生栓塞的数治疗时间须参照病人情况变化如发生栓塞的数量、情况、用药的效益风险比定量、情况、用药的效益风险比定治疗和预防深静脉血栓包括与治疗和预防深静脉血栓包括与DVT相关的肺栓塞、或因手术、肿瘤相关的肺栓塞、或因手术、肿瘤40抗凝治疗指南明确诊断后肝素抗凝治疗指南明确诊断后肝素小壶给肝素小壶给肝素80u/kg，并维持，并维持iv输注输注18u/kg6h时查时查APTT，应使，应使APTT保持在治疗所需范围保持在治疗所需范围内内每日查血小板数每日查血小板数于于d1开始重叠华法林开始重叠华法林5mg，并按，并按INR调整剂量调整剂量至少在合并用药至少在合并用药45d后或连续后或连续2dINR2.0时停时停肝素肝素用华法林抗凝至少用华法林抗凝至少3m，INR保持在保持在2.03.0抗凝治疗指南明确诊断后肝素小壶给肝素抗凝治疗指南明确诊断后肝素小壶给肝素80u/kg，并维持，并维持41抗凝治疗指南明确诊断后低分子肝素抗凝治疗指南明确诊断后低分子肝素每每12h皮下给皮下给LMWH1mg/kg，或每，或每24h皮下给皮下给LMWH1.5mg/kg于于d1开始重叠华法林开始重叠华法林5mg，并按，并按INR调整剂量调整剂量在在35日间考虑查血小板数日间考虑查血小板数至少在合并用药至少在合并用药45d后或连续后或连续2dINR2.0时时停停LMWH用华法林抗凝至少用华法林抗凝至少3m，INR保持在保持在2.03.0抗凝治疗指南明确诊断后低分子肝素每抗凝治疗指南明确诊断后低分子肝素每12h皮下给皮下给LMWH42 禁忌证禁忌证泌尿生殖系统和胃肠道损泌尿生殖系统和胃肠道损伤、肝病、脑血管意外、伤、肝病、脑血管意外、手术、创伤、恶性高血压、手术、创伤、恶性高血压、视网膜病视网膜病食道静脉曲张食道静脉曲张先兆流产、子痫、子痫前先兆流产、子痫、子痫前期、孕早期期、孕早期近期脑、眼或脊髓手术、近期脑、眼或脊髓手术、创伤创伤动脉瘤动脉瘤脊柱穿刺、近期腰麻脊柱穿刺、近期腰麻感染性心内膜炎或急性感染性心内膜炎或急性心包炎、心包渗出心包炎、心包渗出先天性凝血因子缺乏先天性凝血因子缺乏（血友病）或获得性凝（血友病）或获得性凝血因子缺乏（肝病、阻血因子缺乏（肝病、阻塞性黄疸）塞性黄疸）血小板减少、恶液质血小板减少、恶液质缺乏化验条件或无人监缺乏化验条件或无人监管的老人、精神病、酗管的老人、精神病、酗酒者或不合作的病人酒者或不合作的病人禁忌证泌尿生殖系统和胃肠道损伤、肝病、脑血管意外、手术、创禁忌证泌尿生殖系统和胃肠道损伤、肝病、脑血管意外、手术、创43副作用副作用主要是出血，最常见鼻忸、牙龈出血、主要是出血，最常见鼻忸、牙龈出血、咯血、皮肤瘀斑、青肿碰伤、血尿、经咯血、皮肤瘀斑、青肿碰伤、血尿、经血过多、便血、伤口及溃疡处出血不易血过多、便血、伤口及溃疡处出血不易停等，严重头痛停等，严重头痛据报告，出血的可能性为据报告，出血的可能性为2%2%48%48%副作用主要是出血，最常见鼻忸、牙龈出血、咯血、皮肤瘀斑、青肿副作用主要是出血，最常见鼻忸、牙龈出血、咯血、皮肤瘀斑、青肿44合用可增强抗凝作用的药物合用可增强抗凝作用的药物1因与血浆蛋白竞争结合，使游离因与血浆蛋白竞争结合，使游离华法林增加的药物如阿司匹林、华法林增加的药物如阿司匹林、水合氯醛、磺胺类药、非甾体抗水合氯醛、磺胺类药、非甾体抗炎药对乙酰氨基酚、吲哚美辛等炎药对乙酰氨基酚、吲哚美辛等合用可增强抗凝作用的药物合用可增强抗凝作用的药物1因与血浆蛋白竞争结合，使游离华法因与血浆蛋白竞争结合，使游离华法45合用可能增强抗凝作用的药物合用可能增强抗凝作用的药物2抑抑制制肝肝微微粒粒体体酶酶，或或竞竞争争P450P450酶酶减减少少华华法法林林代谢的药物代谢的药物抗抗生生素素：甲甲硝硝唑唑、阿阿奇奇霉霉素素、克克拉拉霉霉素素、红红霉霉素素；氯氯霉霉素素、多多西西环环素素、酮酮康康唑唑、氟氟康康唑唑、伊曲康唑、咪康唑；伊曲康唑、咪康唑；抑酸药物：奥美拉唑抑酸药物：奥美拉唑;西咪替丁、雷尼替丁；西咪替丁、雷尼替丁；抗抗心心律律失失常常药药如如胺胺碘碘酮酮、奎奎尼尼丁丁、普普罗罗帕帕酮；酮；抗病毒药地拉韦啶、沙奎那韦、左旋咪唑；抗病毒药地拉韦啶、沙奎那韦、左旋咪唑；抗抗肿肿瘤瘤药药如如环环磷磷酰酰胺胺、异异环环磷磷酰酰胺胺、甲甲氨氨蝶啉、蝶啉、5-FU5-FU、阿霉素等、阿霉素等合用可能增强抗凝作用的药物合用可能增强抗凝作用的药物2抑制肝微粒体酶，或竞争抑制肝微粒体酶，或竞争P45046合用可增强抗凝作用的药物合用可增强抗凝作用的药物3抑抑制制血血小小板板功功能能、减减少少凝凝血血因因子子合合成成、促促进进抗抗凝凝剂剂与与受受体体亲亲和和的的药药物物，如如大大剂剂量量阿阿司司匹匹林林、水水杨杨酸酸类类；头头孢孢替替坦坦、头头孢孢孟孟多多、头头孢孢哌哌酮酮、头头孢孢哌哌酮酮舒舒巴巴坦坦、头头孢孢唑唑啉啉或或拉拉氧氧头头孢孢等等头头孢孢类类抗抗生生素素；达达那那唑唑、睾睾酮酮、甲甲睾睾酮酮、司司坦坦唑唑醇醇、替替勃龙、氟他胺；甲状腺素、奎宁等勃龙、氟他胺；甲状腺素、奎宁等合用可增强抗凝作用的药物合用可增强抗凝作用的药物3抑制血小板功能、减少凝血因子合成抑制血小板功能、减少凝血因子合成47合用可增强抗凝作用的药物合用可增强抗凝作用的药物4存在相加作用的药物如肝素、低分存在相加作用的药物如肝素、低分子肝素、噻氯匹定、比伐卢定、链子肝素、噻氯匹定、比伐卢定、链激酶、尿激酶、阿昔单抗、阿替普激酶、尿激酶、阿昔单抗、阿替普酶、阿加曲班酶、阿加曲班合用可增强抗凝作用的药物合用可增强抗凝作用的药物4存在相加作用的药物如肝素、低分子存在相加作用的药物如肝素、低分子48合用可降低抗凝作用的药物合用可降低抗凝作用的药物降低口服药物吸收的药物合用，如硫糖铝降低口服药物吸收的药物合用，如硫糖铝产生拮抗作用的如维生素产生拮抗作用的如维生素K K增加凝血因子合成而降效的：免疫抑制剂如硫增加凝血因子合成而降效的：免疫抑制剂如硫唑嘌呤、巯嘌呤唑嘌呤、巯嘌呤为酶诱导剂而加速华法林代谢的利福平、抗肿为酶诱导剂而加速华法林代谢的利福平、抗肿瘤药氨鲁米特、米托坦、波生坦；卡马西平瘤药氨鲁米特、米托坦、波生坦；卡马西平等等机理不详的：口服避孕药和雌激素、灰黄霉素、机理不详的：口服避孕药和雌激素、灰黄霉素、抗病毒药利托那韦、螺内酯、环孢素、苯巴比抗病毒药利托那韦、螺内酯、环孢素、苯巴比妥、司可巴比妥、氯丙嗪、柳氮磺吡啶妥、司可巴比妥、氯丙嗪、柳氮磺吡啶合用可降低抗凝作用的药物降低口服药物吸收的药物合用，如硫糖铝合用可降低抗凝作用的药物降低口服药物吸收的药物合用，如硫糖铝49药物食物相互作用药物食物相互作用含含VitKVitK量高的食物或可能促进小肠吸收量高的食物或可能促进小肠吸收VKVK的食物会拮抗华法林的抗凝作用的食物会拮抗华法林的抗凝作用建议不要有大量的饮食变化，特别是含建议不要有大量的饮食变化，特别是含VitKVitK高的食物应避免或注意监测高的食物应避免或注意监测INRINR机理是改变吸收，直接拮抗华法林机理是改变吸收，直接拮抗华法林药物食物相互作用含药物食物相互作用含VitK量高的食物或可能促进小肠吸收量高的食物或可能促进小肠吸收VK5015155 5胡萝卜胡萝卜番茄番茄8989大白菜大白菜2222蒜苗蒜苗178178绿菜花绿菜花3030鲜榨菜鲜榨菜196196茴香茴香3030青椒青椒236236油菜油菜3030黄瓜黄瓜338338菠菜菠菜3636架豆架豆436436韭菜韭菜3737萝卜萝卜4040芹菜（茎）芹菜（茎）3737花椰菜花椰菜493493芹菜（叶）芹菜（叶）4646大葱大葱528528香菜香菜6666甘蓝甘蓝587587绿苋菜绿苋菜VK1VK1含量含量(ug/(ug/100g100g新鲜样新鲜样品品)蔬菜名称蔬菜名称VK1VK1含量含量(ug/(ug/100g100g新鲜样新鲜样品品)蔬菜名称蔬菜名称15胡萝卜胡萝卜89大白菜大白菜22蒜苗蒜苗178绿菜花绿菜花30鲜榨菜鲜榨菜196茴香茴香51华法林治疗总原则华法林治疗总原则在无凝血酶原测定的条件下，切不可滥用在无凝血酶原测定的条件下，切不可滥用不同患者对本品反应不一，用量须个体化不同患者对本品反应不一，用量须个体化依据依据PT/INRPT/INR而调整用量而调整用量预防高危术后静脉血栓形成：预防高危术后静脉血栓形成：INR 1.52.5INR 1.52.5；治疗静脉血栓形成：治疗静脉血栓形成：INR 2.02.5INR 2.02.5；心瓣膜置换术：心瓣膜置换术：INR 2.03.6INR 2.03.6华法林治疗总原则在无凝血酶原测定的条件下，切不可滥用华法林治疗总原则在无凝血酶原测定的条件下，切不可滥用52抗血小板药物抗血小板药物适应症深静脉血栓形成、动脉搭桥术后继发血栓形成、心脏瓣膜术后血栓栓塞、TIA、冠心病。副作用少，对抗凝或溶栓禁忌者，可选用该药。抗血小板药物适应症抗血小板药物适应症53抗血小板药抗血小板药抑制血小板代谢：阿司匹林、潘生丁等；干扰ADP介导血小板活化：噻氯匹定（抵克力得）、氯吡格雷（波力维）；血小板Gpb/a受体阻断药：阿昔单抗抗血小板药抑制血小板代谢：阿司匹林、潘生丁等；抗血小板药抑制血小板代谢：阿司匹林、潘生丁等；54阿司匹林阿司匹林作用：抑制环氧化酶PGI2、TXA2合成受抑，阻止血小板聚集和释放反应；提高cAMP水平，降低血小板黏附性和聚集性；减少凝血酶形成，间接抑制血小板聚集。适应症：预防血栓形成和栓塞性疾病。用法：成人1mg/kg/d即可，325mg/d用于急性心梗、不稳定心绞痛、脑血栓等。副作用：长期服用对消化道有刺激性，严重可致消化道出血，溃疡病者慎用。阿司匹林作用：抑制环氧化酶阿司匹林作用：抑制环氧化酶PGI2、TXA2合成受抑，阻止合成受抑，阻止55噻氯匹定、氯吡格雷噻氯匹定、氯吡格雷作用：不可逆抑制ADP诱导的血小板聚集，对胶原、花生四烯酸引起的血小板聚集也有一定程度抑制作用，还可抑制血小板粘附。适应症：防治动脉血栓栓塞性疾病（如缺血性心脏病、脑血管病等）；改善慢性闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化患者的临床症状，对糖尿病微血管病变也有一定防治作用。用法：噻氯匹定250mgbid、氯吡格雷75mgqd，24h起效，7天作用达峰，停药4-8天抗血小板作用和出血时间恢复。副作用：粒细胞等血细胞减少、腹泻、皮肤过敏反应等，应监测WBC记数及分类。噻氯匹定、氯吡格雷作用：不可逆抑制噻氯匹定、氯吡格雷作用：不可逆抑制ADP诱导的血小板聚集，对诱导的血小板聚集，对56溶血栓药物溶血栓药物尿激酶人体组织型纤溶酶原激活物（t-PA）东菱克栓酶溶血栓药物尿激酶溶血栓药物尿激酶57尿激酶尿激酶作用机制：直接水解激活纤维蛋白原，分别从内部和表面溶解。剂量至今无统一标准。日本采用小剂量，5000-10000u,总量50万u。欧美大剂量，首次15-25万u，1h内滴入，维持量10万-50万u/h。尿激酶后，最好用抗凝药物维持，预防新血栓形成。副作用为出血，但发生率较低。尿激酶作用机制：直接水解激活纤维蛋白原，分别从内部和表面溶解尿激酶作用机制：直接水解激活纤维蛋白原，分别从内部和表面溶解58