第二节颅脑损伤病人的护理ppt课件

第二节颅脑损伤病人的护理第二节颅脑损伤病人的护理1优选第二节颅脑损伤病人的护理优选第二节颅脑损伤病人的护理2解剖概要解剖概要【头皮头皮】分为五层：分为五层：各层的特点各层的特点解剖概要3一一.头皮损伤头皮损伤头皮血肿：头皮血肿：分为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿分为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿处理：处理：小血肿自行吸收无需特殊处理。小血肿自行吸收无需特殊处理。血肿大，分次穿刺抽血加压包扎。血肿大，分次穿刺抽血加压包扎。头皮裂伤：出血多、易休克头皮裂伤：出血多、易休克 处理：局部压迫止血，及早清创缝合。处理：局部压迫止血，及早清创缝合。头皮撕脱伤：剧烈疼痛及大量出血，可导致失血性头皮撕脱伤：剧烈疼痛及大量出血，可导致失血性 或疼痛性休克。或疼痛性休克。处理：加压包扎止血，抗休克，及早清创植皮。处理：加压包扎止血，抗休克，及早清创植皮。一.头皮损伤头皮血肿：4二二.颅骨骨折颅骨骨折定定义义：颅颅骨骨受受暴暴力力作作用用致致颅颅骨骨结结构构改改变变。其其临临床床意意义义不不在在于于骨骨折折本本身身，而而在在于于骨骨折折所所引引起起的的脑脑膜膜、脑脑、血血管管、神神经经损损伤伤，可可合合并并脑脑脊脊液液漏漏、颅颅内内血血肿肿及及颅颅内内感染。感染。二.颅骨骨折定义：颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临5分类分类颅盖骨折和颅底骨折颅盖骨折和颅底骨折线线性性骨骨折折和和凹凹陷陷性性骨骨折折开开放放性性骨骨折折和和闭闭合合性性骨折骨折分类颅盖骨折和颅底骨折6解剖概要解剖概要 颅骨分为颅盖和颅底两部分颅骨分为颅盖和颅底两部分解剖概要颅骨分为颅盖和颅底两部分7骨折机制骨折机制骨折机制81.线线性性骨骨折折：发发生生率率高高、局局部部压压痛痛、肿肿胀胀，应应警警惕惕脑脑损损伤伤及及颅颅内内出出血血,“X”或或“CT”可以确诊。可以确诊。2.凹凹陷陷性性骨骨折折：局局部部可可扪扪及及局局限限性性下下陷陷区区，如如凹凹陷陷部部位位在在脑脑功功能能区区可可出出现现相相应应神神经经系系统统病病征征。“X”或或“CT”可可协协助诊断。助诊断。【临床表现临床表现】（一）颅盖骨折（一）颅盖骨折1.线性骨折：发生率高、局部压痛、肿胀，应警惕脑损伤及颅内9多多因因强强大大的的间间接接暴暴力力引引起起，常常为为线线性性骨骨折折，易易引引起起脑脑脊脊液液漏漏，常常因因脑脑脊脊液液漏漏而而确确诊诊，可可分分颅颅前前窝窝、颅颅中中窝窝、颅颅后后窝骨折窝骨折。【临床表现临床表现】（二）颅底骨折（二）颅底骨折多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，10颅底骨折的临床表现颅底骨折的临床表现骨折部位骨折部位脑脊液漏脑脊液漏瘀斑部位瘀斑部位可能累及的脑神经可能累及的脑神经颅前窝颅前窝鼻漏鼻漏眶周、球结膜下（眶周、球结膜下（“熊猫眼熊猫眼”征）征）嗅神经、视神嗅神经、视神经经颅中窝颅中窝鼻漏或耳漏鼻漏或耳漏乳突区（乳突区（Battle征）征）面神经、听神经面神经、听神经颅后窝颅后窝无无乳突部、咽后壁乳突部、咽后壁少见少见颅底骨折的临床表现骨折部位脑脊液漏11【处理原则处理原则】（一（一）颅盖骨折：颅盖骨折：1.线性骨折：线性骨折：无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。2.凹陷性骨折：凹陷性骨折：如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。（二（二）颅底骨折：颅底骨折：重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经 损伤等合并症。损伤等合并症。【处理原则】（一）颅盖骨折：12第二节颅脑损伤病人的护理ppt课件13【颅骨骨折颅骨骨折护理评估护理评估】1.1.健康史健康史2.身体状况身体状况：了解病人目前的症状、体征，判断受伤严重程度。了解病人目前的症状、体征，判断受伤严重程度。明确有无脑脊液漏。明确有无脑脊液漏。了解了解“CT”检查结果，确定骨折部位和性质，检查结果，确定骨折部位和性质，注意有无骨折引起的继发性损伤。注意有无骨折引起的继发性损伤。3.3.心理社会状况心理社会状况【颅骨骨折护理评估】1.健康史14【颅骨骨折护理诊断颅骨骨折护理诊断】1、有感染的危险潜在并发症、有感染的危险潜在并发症颅内感染颅内感染 与脑脊液外漏有关。与脑脊液外漏有关。2、知知识识缺缺乏乏：缺缺乏乏有有关关脑脑脊脊液液外外漏漏后后的的体体位位要求要求 及预防感染方面的相关保健知识。及预防感染方面的相关保健知识。3、潜在并发症：、潜在并发症：颅颅内内出出血血、颅颅内内压压增增高高、颅颅内内低低压压综综合征。合征。、躯体移动障碍、躯体移动障碍、意识障碍、意识障碍、自理缺陷、自理缺陷【颅骨骨折护理诊断】1、有感染的危险潜在并发症15卧床休息12周，周内逐渐好转，2周左右可望完全恢复。是头部受外力打击后，由于脑干网状结构受损而立即发生的一时性广泛的脑功能障碍。如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。意识障碍典型有中间清醒期或疼痛性休克。常有头痛、恶心、呕吐等症状。（二）颅底骨折：严禁为其从鼻腔吸痰或置胃管，禁作鼻、耳道给药、冲洗和填塞【临床表现】（二）颅底骨折（三）心理和社会支持情况处理：局部压迫止血，及早清创缝合。（一）以非手术治疗为主。常有头痛、恶心、呕吐等症状。脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤，营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经分为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿头皮撕脱伤：剧烈疼痛及大量出血，可导致失血性清理呼吸道无效与脑损伤后意识不清有关明确有无脑脊液漏。【护理措施护理措施】（一）颅骨骨折病情观察：（一）颅骨骨折病情观察：有无继发性损伤、有无继发性损伤、颅低压、颅低压、颅高压综合征颅高压综合征卧床休息12周，周内逐渐好转，2周左右可望完全恢复。【护16【护理措施护理措施】（二）防止颅内感染（二）防止颅内感染q保保持持外外耳耳道道、鼻鼻腔腔和和口口腔腔清清洁洁，每每日日两两次次清清洁洁、消消毒毒，注注意意棉棉球球不不可可过过湿湿，以以免免液液体体逆逆流入颅。流入颅。q在在前前鼻鼻庭庭或或外外耳耳道道口口松松松松地地放放置置干干棉棉球球，随随湿湿随随换换，记记录录24小小时时浸浸湿湿的的棉棉球球数数，以以估估计计脑脊液外漏量。脑脊液外漏量。q严严禁禁为为其其从从鼻鼻腔腔吸吸痰痰或或置置胃胃管管，禁禁作作鼻鼻、耳耳道给药、冲洗和填塞道给药、冲洗和填塞【护理措施】（二）防止颅内感染17q遵遵医医嘱嘱，预预防防性性应应用用抗抗生生素素及及破破伤伤风风抗抗毒毒素或破伤风类毒素。素或破伤风类毒素。q嘱嘱病病人人勿勿挖挖耳耳、抠抠鼻鼻、擤擤鼻鼻，勿勿用用力力排排便便、咳咳嗽嗽、打打喷喷嚏嚏。以以免免颅颅内内压压骤骤然然升升降降导导致致气颅或脑脊液逆流。气颅或脑脊液逆流。遵医嘱，预防性应用抗生素及破伤风抗毒素或破伤风类毒素。18（四）注意颅内低压综合征：（四）注意颅内低压综合征：大量脑脊液外流可引起剧烈大量脑脊液外流可引起剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、脉细弱、血压偏低等，招迟钝、脉细弱、血压偏低等，招高头端或端坐时，头痛加重；补高头端或端坐时，头痛加重；补充大量水分后可缓解。充大量水分后可缓解。（四）注意颅内低压综合征：19【健健 康康 教教 育育】告告诉诉病病人人如如何何摆摆放放体体位位，劝劝告告病病人人勿勿挖挖鼻鼻、抠抠耳耳，勿勿用用力力屏屏气气排排便便、咳咳嗽嗽、擤擤鼻鼻涕涕或或打打喷嚏等。喷嚏等。颅颅骨骨骨骨折折达达到到骨骨性性愈愈合合需需要要一一定定时时间间：线线性性骨骨折折，一一般般成成人人需需25年年，小小儿儿需需1年年。若若有有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。【健康教育】告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠20三、脑损伤三、脑损伤 脑损伤：脑膜、脑损伤：脑膜、脑组织脑组织 脑血管脑血管 脑神经脑神经三、脑损伤脑损伤：脑膜、21【分类分类】（一）开放性和闭合性脑损伤。（一）开放性和闭合性脑损伤。（二）原发性和继发性脑损伤（二）原发性和继发性脑损伤 原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等，原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等，继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。【分类】（一）开放性和闭合性脑损伤。22二、脑二、脑 震震 荡荡 脑脑震震荡荡是是最最常常见见的的轻轻度度原原发发性性脑脑损损伤伤，它它既既无无肉肉眼眼可可见见的的结结构构损损伤伤也也无无神神经经功功能能废废损损。是是头头部部受受外外力力打打击击后后，由由于于脑脑干干网网状状结结构构受受损损而而立立即即发发生生的的一一时时性广泛的脑功能障碍。性广泛的脑功能障碍。脑震荡为一过性脑功能障碍。脑震荡为一过性脑功能障碍。二、脑震荡脑震荡是最常见的轻度原发性脑损伤，它23 24【临床表现临床表现】病病人人在在伤伤后后立立即即出出现现短短暂暂的的意意识识障障碍碍，持持续续数数秒秒或或数数分分钟钟，不不超超过过3030分分钟钟，清清醒醒后后大大多多数数不不能能回回忆忆受受伤伤及及当当时时的的情情况况，称称逆逆行行性性遗遗忘忘。常常有有头头痛痛、恶恶心心、呕呕吐吐等等症症状状。“CT”检检查查，无阳性体征。无阳性体征。【临床表现】病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，持25【处理原则处理原则】密切观察病情变化，无需特殊处理。密切观察病情变化，无需特殊处理。卧卧床床休休息息12周周，周周内内逐逐渐渐好好转转，2周左右可望完全恢复。周左右可望完全恢复。心心理理护护理理 消消除除患患者者心心理理上上对对脑脑损损伤伤的的恐恐惧惧、注注意意脑脑力力休休息息，头头2周周，减减少脑力活动。少脑力活动。【处理原则】密切观察病情变化，无需特殊处理。26三、脑挫裂伤三、脑挫裂伤脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤，脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤，【临床表现临床表现】:1 1、意识障碍、意识障碍 2 2、神经系统阳性病征、神经系统阳性病征 3 3、生命征紊乱、生命征紊乱 4 4、头痛、恶心呕吐、头痛、恶心呕吐 5 5、颅内压增高和脑疝、颅内压增高和脑疝 6 6、辅助检查：、辅助检查：“CT”和和“MRI”检查检查三、脑挫裂伤脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤，27【处理原则处理原则】（一）以非手术治疗为主。（一）以非手术治疗为主。一般处理一般处理防防治治脑脑水水肿肿 是是治治疗疗脑脑挫挫裂裂伤伤的的关关键键促促进进脑脑功功能能恢恢复复 应用营养神经药。应用营养神经药。（二）手术治疗：（二）手术治疗：如如经经非非手手术术治治疗疗无无效效，颅颅内内压压增增高高明明显显甚甚至至出出 现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。【处理原则】（一）以非手术治疗为主。28卧床休息12周，周内逐渐好转，2周左右可望完全恢复。颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需25年，小儿需1年。颅内压增高及脑疝表现无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。常有头痛、恶心、呕吐等症状。严禁为其从鼻腔吸痰或置胃管，禁作鼻、耳道给药、冲洗和填塞“CT”检查，无阳性体征。如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。损伤等合并症。严禁为其从鼻腔吸痰或置胃管，禁作鼻、耳道给药、冲洗和填塞保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。处理：局部压迫止血，及早清创缝合。卧床休息12周，周内逐渐好转，2周左右可望完全恢复。脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤，（二）原发性和继发性脑损伤颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。损伤等合并症。明确有无脑脊液漏。有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。四、颅内血肿四、颅内血肿 颅颅内内血血肿肿是是颅颅脑脑损损伤伤中中最最多多见见、最最危危险险，却却又又是是可可逆逆的的继继发发性性病病变变，如如不不及及时时发发现现及及时时处处理理，可可引引起起脑脑疝疝危及生命。危及生命。福建中医学院护理学系卧床休息12周，周内逐渐好转，2周左右可望完全恢复。四、29分类分类据据血血肿肿来来源源及及部部位位分分硬硬膜膜外外血血肿肿、硬硬膜下血肿和脑内血肿。膜下血肿和脑内血肿。据据颅颅高高压压及及早早期期脑脑疝疝所所需需时时间间分分：急急性性（3天天内内）、亚亚急急性性（3天天3周周）、慢性（慢性（3周以上）周以上）分类据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。30三种颅内血肿示意图三种颅内血肿示意图福建中医学院护理学系三种颅内血肿示意图福建中医学院护理学系311、硬膜外血肿：、硬膜外血肿：指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间临床表现：临床表现：意识障碍意识障碍 典型有中间清醒期典型有中间清醒期 颅内压增高及脑疝表现颅内压增高及脑疝表现处理：确诊后手术清除血肿处理：确诊后手术清除血肿1、硬膜外血肿：指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间322 2、硬脑膜下血肿：、硬脑膜下血肿：血血液液积积聚聚在在硬硬脑脑膜膜下下腔腔，是是最最常常见见的的颅颅内内血血肿肿，分分急急性性、慢慢性性硬硬膜膜下下血血肿。肿。2、硬脑膜下血肿：血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅333、脑内血肿：、脑内血肿：分分浅浅部部和和深深部部血血肿肿二二种种，临临床床表表现现以以进进行行性性加加重重的的意意识识障障碍碍为为主主，若若血血肿肿位位于于重重要要脑脑功功能能区区，可可出出现现偏偏瘫瘫、失失语语等等局局灶灶症症状状，经经“CTCT”确确诊诊后后，行行手术清除术。手术清除术。3、脑内血肿：分浅部和深部血肿二种，临床表现以34五、护理五、护理福建中医学院护理学系 【护理评估护理评估】：（一）（一）健康史健康史（二）（二）身体状况身体状况（三）（三）心理和社会支持情况心理和社会支持情况五、护理福建中医学院护理学系【护理评估】：35【护理诊断护理诊断/问题问题】1.意识模糊意识模糊/昏乱昏乱 与脑损伤、颅内压增高有关与脑损伤、颅内压增高有关2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关与脑损伤后意识不清有关3.营营养养失失调调：低低于于机机体体需需要要量量 与与脑脑损损伤伤后后高高代代谢谢、呕吐、高热等有关。呕吐、高热等有关。4.有有废废用用综综合合征征的的危危险险 与与脑脑损损伤伤后后意意识识和和肢肢体体功功能能障碍及长期卧床有关。障碍及长期卧床有关。5.潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。【护理诊断/问题】1.意识模糊/昏乱与脑损伤、颅36【护理措施护理措施】（一）现场急救（一）现场急救保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅妥善处理伤口妥善处理伤口防治休克防治休克做好护理记录做好护理记录（二）病情观察（二）病情观察1.意识意识2.生命体征生命体征3.神经系统病征神经系统病征【护理措施】（一）现场急救（二）病情观察371、意识、意识传统分为：清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级传统分为：清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级意识状态意识状态语言刺激反应语言刺激反应痛刺激反应痛刺激反应生理反应生理反应大小便能否自理大小便能否自理配合检查配合检查清醒清醒灵敏灵敏灵敏灵敏正常正常能能能能模糊模糊迟钝迟钝不灵敏不灵敏正常正常有时不能有时不能尚能尚能浅昏迷浅昏迷无无迟钝迟钝不能不能不能不能不能不能昏迷昏迷无无无防御无防御减弱减弱不能不能不能不能深昏迷深昏迷无无无无无无不能不能不能不能1、意识传统分为：清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级意识状38脑神经脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤，优选第二节颅脑损伤病人的护理分为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿严禁为其从鼻腔吸痰或置胃管，禁作鼻、耳道给药、冲洗和填塞意识模糊/昏乱与脑损伤、颅内压增高有关脑震荡为一过性脑功能障碍。颅中窝鼻漏或耳漏乳突区（Battle征）面神经、听神经若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。密切观察病情变化，无需特殊处理。“X”或“CT”可协助诊断。脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤，严禁为其从鼻腔吸痰或置胃管，禁作鼻、耳道给药、冲洗和填塞意识障碍典型有中间清醒期处理：局部压迫止血，及早清创缝合。处理：小血肿自行吸收无需特殊处理。以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。2、生命体征、生命体征 病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响准确性，监测时，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。脑神经2、生命体征病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测39