血液透析血管通路的建立和维护培训ppt课件

血液透析血管通路的建立和维护血液透析血管通路的建立和维护1一、建立通路前对病人的评价及建立时机的选择一、建立通路前对病人的评价及建立时机的选择 1 1、查看病人是否有以下情况：、查看病人是否有以下情况：、查看病人是否有以下情况：、查看病人是否有以下情况：将要建立血管通路的肢体有水肿将要建立血管通路的肢体有水肿将要建立血管通路的肢体有水肿将要建立血管通路的肢体有水肿 将要建立血管通路的静脉有侧枝静脉显现。将要建立血管通路的静脉有侧枝静脉显现。将要建立血管通路的静脉有侧枝静脉显现。将要建立血管通路的静脉有侧枝静脉显现。双侧肢体不等粗，而相关肢体将建立血管通路。双侧肢体不等粗，而相关肢体将建立血管通路。双侧肢体不等粗，而相关肢体将建立血管通路。双侧肢体不等粗，而相关肢体将建立血管通路。将要建立血管通路的肢体侧的锁骨下静脉有或曾经有任何类型的插管将要建立血管通路的肢体侧的锁骨下静脉有或曾经有任何类型的插管将要建立血管通路的肢体侧的锁骨下静脉有或曾经有任何类型的插管将要建立血管通路的肢体侧的锁骨下静脉有或曾经有任何类型的插管操作。操作。操作。操作。将要建立血管通路部位的静脉系统的近心端放置或曾经放置心脏起搏将要建立血管通路部位的静脉系统的近心端放置或曾经放置心脏起搏将要建立血管通路部位的静脉系统的近心端放置或曾经放置心脏起搏将要建立血管通路部位的静脉系统的近心端放置或曾经放置心脏起搏器。器。器。器。将要建立血管通路部位的静脉系统的近心端曾经有过肢体、颈部、胸将要建立血管通路部位的静脉系统的近心端曾经有过肢体、颈部、胸将要建立血管通路部位的静脉系统的近心端曾经有过肢体、颈部、胸将要建立血管通路部位的静脉系统的近心端曾经有过肢体、颈部、胸部创伤或外科手术；部创伤或外科手术；部创伤或外科手术；部创伤或外科手术；将要建立血管通路的肢体多次接受静脉穿刺或以前多次做过内瘘成型将要建立血管通路的肢体多次接受静脉穿刺或以前多次做过内瘘成型将要建立血管通路的肢体多次接受静脉穿刺或以前多次做过内瘘成型将要建立血管通路的肢体多次接受静脉穿刺或以前多次做过内瘘成型术。术。术。术。血液透析血管通路的建立和维护2一、建立通路前对病人的评价及建立时机的选择 1、查看病一、建立通路前对病人的评价及建立时机的选择一、建立通路前对病人的评价及建立时机的选择 2 2、长期血管通路的选择及建立部位的顺序如下长期血管通路的选择及建立部位的顺序如下长期血管通路的选择及建立部位的顺序如下长期血管通路的选择及建立部位的顺序如下1.1.腕部腕部腕部腕部(挠动脉一头静脉挠动脉一头静脉挠动脉一头静脉挠动脉一头静脉)初始的初始的初始的初始的AVAV内瘘。内瘘。内瘘。内瘘。2.2.肘部肘部肘部肘部(肱动脉一头静脉肱动脉一头静脉肱动脉一头静脉肱动脉一头静脉)初始的初始的初始的初始的AVAV内瘘。内瘘。内瘘。内瘘。如果无法建立上述血管通路，可使用下述方法如果无法建立上述血管通路，可使用下述方法如果无法建立上述血管通路，可使用下述方法如果无法建立上述血管通路，可使用下述方法3.3.人工合成材料移植物人工合成材料移植物人工合成材料移植物人工合成材料移植物AVAV内瘘成型术。内瘘成型术。内瘘成型术。内瘘成型术。4.4.肱动脉一贵要静脉内瘘成型术。肱动脉一贵要静脉内瘘成型术。肱动脉一贵要静脉内瘘成型术。肱动脉一贵要静脉内瘘成型术。5.5.使用建立隧道、带袖套的中心静脉插管作为长期血管通路使用建立隧道、带袖套的中心静脉插管作为长期血管通路使用建立隧道、带袖套的中心静脉插管作为长期血管通路使用建立隧道、带袖套的中心静脉插管作为长期血管通路血液透析血管通路的建立和维护3一、建立通路前对病人的评价及建立时机的选择 2、长一、建立通路前对病人的评价及建立时机的选择一、建立通路前对病人的评价及建立时机的选择 3 3、血管通路的建立时机血管通路的建立时机血管通路的建立时机血管通路的建立时机 当患者当患者当患者当患者1 1年内需要血液透析治疗或年内需要血液透析治疗或年内需要血液透析治疗或年内需要血液透析治疗或Ccr25mlCcr4mgScr4mgdldl时，时，时，时，就应当建立自体就应当建立自体就应当建立自体就应当建立自体AVAV内瘘。内瘘。内瘘。内瘘。在建立在建立在建立在建立AVAV内瘘之前，应当根据肾脏专家的意见，制定终末期肾脏病患内瘘之前，应当根据肾脏专家的意见，制定终末期肾脏病患内瘘之前，应当根据肾脏专家的意见，制定终末期肾脏病患内瘘之前，应当根据肾脏专家的意见，制定终末期肾脏病患者最合适的治疗方案，包括血液透析、腹膜透析、肾移植等者最合适的治疗方案，包括血液透析、腹膜透析、肾移植等者最合适的治疗方案，包括血液透析、腹膜透析、肾移植等者最合适的治疗方案，包括血液透析、腹膜透析、肾移植等(观点观点观点观点)。一个新自体一个新自体一个新自体一个新自体AVAV瘘的成熟时间最少瘘的成熟时间最少瘘的成熟时间最少瘘的成熟时间最少1 1个月，最好个月，最好个月，最好个月，最好3 34 4个月后再开始使用个月后再开始使用个月后再开始使用个月后再开始使用(观点观点观点观点)。对于不准备做自体对于不准备做自体对于不准备做自体对于不准备做自体AVAV内瘘的患者，移植物建内瘘的患者，移植物建内瘘的患者，移植物建内瘘的患者，移植物建AvAv内瘘应当在开始血液透内瘘应当在开始血液透内瘘应当在开始血液透内瘘应当在开始血液透析前析前析前析前3 36 6周置入周置入周置入周置入(观点观点观点观点)。如果使用双腔导管作为血管通路，如果使用双腔导管作为血管通路，如果使用双腔导管作为血管通路，如果使用双腔导管作为血管通路，不要提前置入，应当在使用时才置不要提前置入，应当在使用时才置不要提前置入，应当在使用时才置不要提前置入，应当在使用时才置入入入入(证据证据证据证据 观点观点观点观点)。血液透析血管通路的建立和维护4一、建立通路前对病人的评价及建立时机的选择 3、4、临时性血管通路、临时性血管通路 少于少于少于少于3 3周的血液透析应当使用股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉的无袖周的血液透析应当使用股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉的无袖周的血液透析应当使用股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉的无袖周的血液透析应当使用股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉的无袖套临时导管。套临时导管。套临时导管。套临时导管。如果患者可能需要做如果患者可能需要做如果患者可能需要做如果患者可能需要做AVAV内瘘作为长期血管通路，不应当在锁骨下插管。内瘘作为长期血管通路，不应当在锁骨下插管。内瘘作为长期血管通路，不应当在锁骨下插管。内瘘作为长期血管通路，不应当在锁骨下插管。在颈内静脉或锁骨下静脉插管后，导管的顶端在上腔静脉或在腔静脉在颈内静脉或锁骨下静脉插管后，导管的顶端在上腔静脉或在腔静脉在颈内静脉或锁骨下静脉插管后，导管的顶端在上腔静脉或在腔静脉在颈内静脉或锁骨下静脉插管后，导管的顶端在上腔静脉或在腔静脉和右心房连接处。和右心房连接处。和右心房连接处。和右心房连接处。股静脉插管最少要达到股静脉插管最少要达到股静脉插管最少要达到股静脉插管最少要达到19cm19cm长以减少再循环，不带袖套的导管保留长以减少再循环，不带袖套的导管保留长以减少再循环，不带袖套的导管保留长以减少再循环，不带袖套的导管保留时间不要长于时间不要长于时间不要长于时间不要长于5d5d，其仅用于卧床的患者。，其仅用于卧床的患者。，其仅用于卧床的患者。，其仅用于卧床的患者。一、建立通路前对病人的评价及建立时机的选择一、建立通路前对病人的评价及建立时机的选择血液透析血管通路的建立和维护54、临时性血管通路一、建立通路前对病人的评价及建立时机的选择二、各血管通路的建立方法及优缺点比较二、各血管通路的建立方法及优缺点比较 1 1、腕部、腕部、腕部、腕部(挠动脉一头静脉挠动脉一头静脉挠动脉一头静脉挠动脉一头静脉)内瘘内瘘内瘘内瘘 优点优点优点优点：手术简单；手术简单；手术简单；手术简单；为将来的血管通路储备了更多的近心端血管；为将来的血管通路储备了更多的近心端血管；为将来的血管通路储备了更多的近心端血管；为将来的血管通路储备了更多的近心端血管；并发症少。盗血现象很少发生，成熟内瘘的感染和血管狭窄并发症也很少。并发症少。盗血现象很少发生，成熟内瘘的感染和血管狭窄并发症也很少。并发症少。盗血现象很少发生，成熟内瘘的感染和血管狭窄并发症也很少。并发症少。盗血现象很少发生，成熟内瘘的感染和血管狭窄并发症也很少。缺点缺点缺点缺点 成熟时问较长，需要成熟时问较长，需要成熟时问较长，需要成熟时问较长，需要1 14 4个月后才能使用。个月后才能使用。个月后才能使用。个月后才能使用。在某些患者静脉穿刺比在某些患者静脉穿刺比在某些患者静脉穿刺比在某些患者静脉穿刺比AVAV移植物穿刺困难。移植物穿刺困难。移植物穿刺困难。移植物穿刺困难。在前臂可见扩张的静脉。在前臂可见扩张的静脉。在前臂可见扩张的静脉。在前臂可见扩张的静脉。与其它部位相比可能提供的与其它部位相比可能提供的与其它部位相比可能提供的与其它部位相比可能提供的血流量较少血流量较少血流量较少血流量较少。如果。如果。如果。如果4 4个月后个月后个月后个月后这个部位的内瘘仍这个部位的内瘘仍这个部位的内瘘仍这个部位的内瘘仍不能提供足量的血流，应当考虑其它位。不能提供足量的血流，应当考虑其它位。不能提供足量的血流，应当考虑其它位。不能提供足量的血流，应当考虑其它位。血液透析血管通路的建立和维护6二、各血管通路的建立方法及优缺点比较 1、腕部(挠动脉一头静二、各血管通路的建立方法及优缺点比较二、各血管通路的建立方法及优缺点比较2 2、肘部、肘部、肘部、肘部(肱动脉一头静脉肱动脉一头静脉肱动脉一头静脉肱动脉一头静脉)内瘘内瘘内瘘内瘘优点：优点：优点：优点：比腕部内瘘提供的血流量大；比腕部内瘘提供的血流量大；肘部静脉穿刺容易肘部静脉穿刺容易 而且穿衣服后可以遮盖，而且穿衣服后可以遮盖，比较美观。比较美观。缺点是：缺点是：比腕部手术困难；比腕部手术困难；比腕部内瘘更容易引起水肿；比腕部内瘘更容易引起水肿；比腕部内瘘引起更多的盗血现象。比腕部内瘘引起更多的盗血现象。血液透析血管通路的建立和维护7二、各血管通路的建立方法及优缺点比较2、肘部(肱动脉一头静脉二、各血管通路的建立方法及优缺点比较二、各血管通路的建立方法及优缺点比较3 3、动脉一静脉血管移植物（人造血管）建立动脉一静脉血管移植物（人造血管）建立动脉一静脉血管移植物（人造血管）建立动脉一静脉血管移植物（人造血管）建立AVAV内瘘内瘘内瘘内瘘 如果自体血管如果自体血管如果自体血管如果自体血管AVAV内瘘不能建立，可以选择合成材料的动脉一静脉血管内瘘不能建立，可以选择合成材料的动脉一静脉血管内瘘不能建立，可以选择合成材料的动脉一静脉血管内瘘不能建立，可以选择合成材料的动脉一静脉血管移植物建立移植物建立移植物建立移植物建立AVAV内瘘内瘘内瘘内瘘(证据证据证据证据)。应当首先选择聚四氟乙烯应当首先选择聚四氟乙烯应当首先选择聚四氟乙烯应当首先选择聚四氟乙烯(PTFE)(PTFE)材料做成的移植物，它与其它生物材材料做成的移植物，它与其它生物材材料做成的移植物，它与其它生物材材料做成的移植物，它与其它生物材料相比有退化慢、使用时料相比有退化慢、使用时料相比有退化慢、使用时料相比有退化慢、使用时 问长、容易获得等优点问长、容易获得等优点问长、容易获得等优点问长、容易获得等优点(证据观点证据观点证据观点证据观点)。移植物可以直型、弯曲或袢状连接动脉一静脉，弯曲和袢状可以提供移植物可以直型、弯曲或袢状连接动脉一静脉，弯曲和袢状可以提供移植物可以直型、弯曲或袢状连接动脉一静脉，弯曲和袢状可以提供移植物可以直型、弯曲或袢状连接动脉一静脉，弯曲和袢状可以提供最大的穿刺面积最大的穿刺面积最大的穿刺面积最大的穿刺面积(观点观点观点观点)。血液透析血管通路的建立和维护8二、各血管通路的建立方法及优缺点比较3、动脉一静脉血管移植物二、各血管通路的建立方法及优缺点比较二、各血管通路的建立方法及优缺点比较3 3、动脉一静脉血管移植物（人造血管）建立、动脉一静脉血管移植物（人造血管）建立、动脉一静脉血管移植物（人造血管）建立、动脉一静脉血管移植物（人造血管）建立AVAV内瘘内瘘内瘘内瘘优点优点优点优点：提供的穿刺面积大；提供的穿刺面积大；提供的穿刺面积大；提供的穿刺面积大；穿刺容易；穿刺容易；穿刺容易；穿刺容易；成熟时间短成熟时间短成熟时间短成熟时间短(但至少需要但至少需要但至少需要但至少需要1414天保证伤口愈合及移植物与周围组织粘连天保证伤口愈合及移植物与周围组织粘连天保证伤口愈合及移植物与周围组织粘连天保证伤口愈合及移植物与周围组织粘连)穿刺部位多；穿刺部位多；穿刺部位多；穿刺部位多；可供选择的移植物种类多；可供选择的移植物种类多；可供选择的移植物种类多；可供选择的移植物种类多；手术容易；手术容易；手术容易；手术容易；出现问题后，外科处理较容易。出现问题后，外科处理较容易。出现问题后，外科处理较容易。出现问题后，外科处理较容易。缺点：缺点：缺点：缺点：血清肿血清肿血清肿血清肿 盗血综合征盗血综合征盗血综合征盗血综合征 愈合问题愈合问题愈合问题愈合问题 失败后重新手术时可用的血管减少失败后重新手术时可用的血管减少失败后重新手术时可用的血管减少失败后重新手术时可用的血管减少 可以使用的动脉包括挠动脉、尺动脉、上肢远端的分支动脉、腋动脉及其分支、可以使用的动脉包括挠动脉、尺动脉、上肢远端的分支动脉、腋动脉及其分支、可以使用的动脉包括挠动脉、尺动脉、上肢远端的分支动脉、腋动脉及其分支、可以使用的动脉包括挠动脉、尺动脉、上肢远端的分支动脉、腋动脉及其分支、股动脉等。可以使用的静脉有头静脉、贵要静脉及其属支、腋窝静脉及其属支、股动脉等。可以使用的静脉有头静脉、贵要静脉及其属支、腋窝静脉及其属支、股动脉等。可以使用的静脉有头静脉、贵要静脉及其属支、腋窝静脉及其属支、股动脉等。可以使用的静脉有头静脉、贵要静脉及其属支、腋窝静脉及其属支、颈静脉、股静脉颈静脉、股静脉颈静脉、股静脉颈静脉、股静脉血液透析血管通路的建立和维护9二、各血管通路的建立方法及优缺点比较3、动脉一静脉血管移植物血液透析血管通路的建立和维护培训ppt课件10二、各血管通路的建立方法及优缺点比较二、各血管通路的建立方法及优缺点比较 总上所述总上所述总上所述总上所述-腕部腕部腕部腕部(挠动脉一头静脉挠动脉一头静脉挠动脉一头静脉挠动脉一头静脉)和肘部和肘部和肘部和肘部(肱动脉一头静脉肱动脉一头静脉肱动脉一头静脉肱动脉一头静脉)是动静脉内瘘的首选是动静脉内瘘的首选是动静脉内瘘的首选是动静脉内瘘的首选部位部位部位部位 肘部内瘘是血管通路的第二选择肘部内瘘是血管通路的第二选择肘部内瘘是血管通路的第二选择肘部内瘘是血管通路的第二选择 如果腕部或肘部内瘘失败，选择采用合成材料如果腕部或肘部内瘘失败，选择采用合成材料如果腕部或肘部内瘘失败，选择采用合成材料如果腕部或肘部内瘘失败，选择采用合成材料(PTFE(PTFE或其它或其它或其它或其它)的移植物的移植物的移植物的移植物AVAV瘘（人造血管）或挠动脉一贵要静脉内瘘成型术瘘（人造血管）或挠动脉一贵要静脉内瘘成型术瘘（人造血管）或挠动脉一贵要静脉内瘘成型术瘘（人造血管）或挠动脉一贵要静脉内瘘成型术 有隧道和袖套的导管的使用寿命很短，并发症很多，因此不推荐作为有隧道和袖套的导管的使用寿命很短，并发症很多，因此不推荐作为有隧道和袖套的导管的使用寿命很短，并发症很多，因此不推荐作为有隧道和袖套的导管的使用寿命很短，并发症很多，因此不推荐作为首选首选首选首选 血液透析血管通路的建立和维护11二、各血管通路的建立方法及优缺点比较 总上所述-三、血管通路的成熟三、血管通路的成熟促进内瘘成熟的措施：促进内瘘成熟的措施：1 1、内瘘侧手和肢体的运动、内瘘侧手和肢体的运动、内瘘侧手和肢体的运动、内瘘侧手和肢体的运动(如可用或不用止血带，手挤压橡皮球如可用或不用止血带，手挤压橡皮球如可用或不用止血带，手挤压橡皮球如可用或不用止血带，手挤压橡皮球)2 2、选择性阻断主要静脉的侧枝；、选择性阻断主要静脉的侧枝；、选择性阻断主要静脉的侧枝；、选择性阻断主要静脉的侧枝；3 3、如果内瘘有血肿及变硬和水肿，不应当使用上述促进自体动脉一、如果内瘘有血肿及变硬和水肿，不应当使用上述促进自体动脉一、如果内瘘有血肿及变硬和水肿，不应当使用上述促进自体动脉一、如果内瘘有血肿及变硬和水肿，不应当使用上述促进自体动脉一静脉内瘘成熟的措施静脉内瘘成熟的措施静脉内瘘成熟的措施静脉内瘘成熟的措施,生物合成的生物合成的生物合成的生物合成的PTFEPTFE血管移植物在置入最少血管移植物在置入最少血管移植物在置入最少血管移植物在置入最少1414天以天以天以天以后才可使用。如果后才可使用。如果后才可使用。如果后才可使用。如果1414天以后由于水肿或其他原因，移植物的血管搏动天以后由于水肿或其他原因，移植物的血管搏动天以后由于水肿或其他原因，移植物的血管搏动天以后由于水肿或其他原因，移植物的血管搏动不能触及，仍然不能使用。不能触及，仍然不能使用。不能触及，仍然不能使用。不能触及，仍然不能使用。4 4 患者的肢体水肿用抬高的方法不能减轻，或水肿时间超出患者的肢体水肿用抬高的方法不能减轻，或水肿时间超出患者的肢体水肿用抬高的方法不能减轻，或水肿时间超出患者的肢体水肿用抬高的方法不能减轻，或水肿时间超出2 2周，应周，应周，应周，应重新评价中心静脉的情况。重新评价中心静脉的情况。重新评价中心静脉的情况。重新评价中心静脉的情况。5 5 带袖套、建立隧道的中心静脉双腔导管可以立刻使用，不需要成熟带袖套、建立隧道的中心静脉双腔导管可以立刻使用，不需要成熟带袖套、建立隧道的中心静脉双腔导管可以立刻使用，不需要成熟带袖套、建立隧道的中心静脉双腔导管可以立刻使用，不需要成熟时间。时间。时间。时间。血液透析血管通路的建立和维护12三、血管通路的成熟促进内瘘成熟的措施：血液透析血管通路的建立四、血管通路的并发症及处理四、血管通路的并发症及处理1.1.血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成自体自体自体自体AVAV内瘘或移植物动静脉内瘘血栓形成内瘘或移植物动静脉内瘘血栓形成内瘘或移植物动静脉内瘘血栓形成内瘘或移植物动静脉内瘘血栓形成 经皮溶栓治疗经皮溶栓治疗经皮溶栓治疗经皮溶栓治疗-尿激酶溶栓尿激酶溶栓尿激酶溶栓尿激酶溶栓,方法多种如尿激酶方法多种如尿激酶方法多种如尿激酶方法多种如尿激酶4040万单位经皮局部推注万单位经皮局部推注万单位经皮局部推注万单位经皮局部推注4H,4H,成功率可达成功率可达成功率可达成功率可达70%;70%;外科手术外科手术外科手术外科手术;发现血栓形成后应当尽快治疗，以减少对临时通路的需求发现血栓形成后应当尽快治疗，以减少对临时通路的需求发现血栓形成后应当尽快治疗，以减少对临时通路的需求发现血栓形成后应当尽快治疗，以减少对临时通路的需求(观点观点观点观点)；自体；自体；自体；自体AV AV 瘘血栓的治疗效果远不如血管移植物血栓形成的治疗。瘘血栓的治疗效果远不如血管移植物血栓形成的治疗。瘘血栓的治疗效果远不如血管移植物血栓形成的治疗。瘘血栓的治疗效果远不如血管移植物血栓形成的治疗。最低目标为：最低目标为：最低目标为：最低目标为：经皮溶栓伴血管成型术：经皮溶栓伴血管成型术：经皮溶栓伴血管成型术：经皮溶栓伴血管成型术：3 3 个月时个月时个月时个月时40%40%的通路维持其功能，可继续使用的通路维持其功能，可继续使用的通路维持其功能，可继续使用的通路维持其功能，可继续使用 外科手术切除及血管再造：外科手术切除及血管再造：外科手术切除及血管再造：外科手术切除及血管再造：6 6 个月时个月时个月时个月时50%50%的通路维持其功能，可继续使的通路维持其功能，可继续使的通路维持其功能，可继续使的通路维持其功能，可继续使用；用；用；用；1 1 年时年时年时年时40%40%的通路可继续使用；的通路可继续使用；的通路可继续使用；的通路可继续使用；上述两种方法：上述两种方法：上述两种方法：上述两种方法：85%85%患者的通路经治疗后立刻开放。患者的通路经治疗后立刻开放。患者的通路经治疗后立刻开放。患者的通路经治疗后立刻开放。血液透析血管通路的建立和维护13四、血管通路的并发症及处理1.血栓形成血液透析血管通路的建立四、血管通路的并发症及处理四、血管通路的并发症及处理带袖套、建立隧道导管功能不良带袖套、建立隧道导管功能不良带袖套、建立隧道导管功能不良带袖套、建立隧道导管功能不良 导管血栓形成是导管功能不良的最常见原因。尿激酶溶栓治疗的成导管血栓形成是导管功能不良的最常见原因。尿激酶溶栓治疗的成导管血栓形成是导管功能不良的最常见原因。尿激酶溶栓治疗的成导管血栓形成是导管功能不良的最常见原因。尿激酶溶栓治疗的成功率为功率为功率为功率为70%70%90%90%，应当作为首选，应当作为首选，应当作为首选，应当作为首选.如果有纤维蛋白鞘形成或导管内血栓形成，可以进行导管内尿激酶灌如果有纤维蛋白鞘形成或导管内血栓形成，可以进行导管内尿激酶灌如果有纤维蛋白鞘形成或导管内血栓形成，可以进行导管内尿激酶灌如果有纤维蛋白鞘形成或导管内血栓形成，可以进行导管内尿激酶灌注注注注6h,6h,每小时每小时每小时每小时20000 20000 单位单位单位单位 肝素肝素肝素肝素+尿激酶动静脉端各尿激酶动静脉端各尿激酶动静脉端各尿激酶动静脉端各2.52.5万单位封管万单位封管万单位封管万单位封管 如果治疗后仍然有残存血栓，可以进行血栓取出术如果治疗后仍然有残存血栓，可以进行血栓取出术如果治疗后仍然有残存血栓，可以进行血栓取出术如果治疗后仍然有残存血栓，可以进行血栓取出术 如果有纤维蛋白鞘形成、导管位置不良或导管不够长，可以在导丝引如果有纤维蛋白鞘形成、导管位置不良或导管不够长，可以在导丝引如果有纤维蛋白鞘形成、导管位置不良或导管不够长，可以在导丝引如果有纤维蛋白鞘形成、导管位置不良或导管不够长，可以在导丝引导下行导管更换术导下行导管更换术导下行导管更换术导下行导管更换术血液透析血管通路的建立和维护14四、血管通路的并发症及处理带袖套、建立隧道导管功能不良血液透四、血管通路的并发症及处理四、血管通路的并发症及处理2.自体自体AV内瘘静脉狭窄内瘘静脉狭窄 如果内瘘的内径狭窄大于如果内瘘的内径狭窄大于如果内瘘的内径狭窄大于如果内瘘的内径狭窄大于50%50%经皮腔内成型术经皮腔内成型术经皮腔内成型术经皮腔内成型术(PTA)(PTA)血管外科处理血管外科处理血管外科处理血管外科处理 PTAPTA：6 6 个月时个月时个月时个月时50%50%的通路可以继续使用的通路可以继续使用的通路可以继续使用的通路可以继续使用(证据证据证据证据)；术后残；术后残；术后残；术后残 余狭窄余狭窄余狭窄余狭窄不超过不超过不超过不超过30%30%且无生理指征的狭窄；且无生理指征的狭窄；且无生理指征的狭窄；且无生理指征的狭窄；外科手术：外科手术：外科手术：外科手术：1 1 年时年时年时年时50%50%的通路可以继续使用的通路可以继续使用的通路可以继续使用的通路可以继续使用(观点观点观点观点)。如果患者如果患者如果患者如果患者3 3个月内需要进行个月内需要进行个月内需要进行个月内需要进行2 2次以上经皮血管成型术，在病情许可的次以上经皮血管成型术，在病情许可的次以上经皮血管成型术，在病情许可的次以上经皮血管成型术，在病情许可的情况下，建议行外科手术治疗。情况下，建议行外科手术治疗。情况下，建议行外科手术治疗。情况下，建议行外科手术治疗。如果经皮血管成型术失败，在某些情况下放置支架是有用的如果经皮血管成型术失败，在某些情况下放置支架是有用的如果经皮血管成型术失败，在某些情况下放置支架是有用的如果经皮血管成型术失败，在某些情况下放置支架是有用的,血液透析血管通路的建立和维护15四、血管通路的并发症及处理2.自体AV内瘘静脉狭窄血液透析血四、血管通路的并发症及处理四、血管通路的并发症及处理3.3.缺血缺血缺血缺血(盗血综合征盗血综合征盗血综合征盗血综合征)高危因素的人群高危因素的人群高危因素的人群高危因素的人群:糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 老人老人老人老人 在同侧肢体多次进行内瘘成型手术，在同侧肢体多次进行内瘘成型手术，在同侧肢体多次进行内瘘成型手术，在同侧肢体多次进行内瘘成型手术，手术后手术后手术后手术后24h24h内应当严密监测肢体的缺血情况内应当严密监测肢体的缺血情况内应当严密监测肢体的缺血情况内应当严密监测肢体的缺血情况症状症状症状症状 患者的自觉症状，包括肢体发冷、麻木、针刺样感觉、运动障碍患者的自觉症状，包括肢体发冷、麻木、针刺样感觉、运动障碍患者的自觉症状，包括肢体发冷、麻木、针刺样感觉、运动障碍患者的自觉症状，包括肢体发冷、麻木、针刺样感觉、运动障碍（非手术疼痛引起）（非手术疼痛引起）（非手术疼痛引起）（非手术疼痛引起）客观的检查，包括皮肤温度、感觉功能检查、运动功能检查、远端客观的检查，包括皮肤温度、感觉功能检查、运动功能检查、远端客观的检查，包括皮肤温度、感觉功能检查、运动功能检查、远端客观的检查，包括皮肤温度、感觉功能检查、运动功能检查、远端动脉搏动，与对侧比较动脉搏动，与对侧比较动脉搏动，与对侧比较动脉搏动，与对侧比较血液透析血管通路的建立和维护16四、血管通路的并发症及处理3.缺血(盗血综合征)血液透析血管四、血管通路的并发症及处理四、血管通路的并发症及处理3.缺血缺血(盗血综合征盗血综合征)有糖尿病或其他疾病引起的血管结构异常或动脉粥样硬化，有糖尿病或其他疾病引起的血管结构异常或动脉粥样硬化，有糖尿病或其他疾病引起的血管结构异常或动脉粥样硬化，有糖尿病或其他疾病引起的血管结构异常或动脉粥样硬化，出现缺血的机会较多。血管通路远端的肢体缺血可能出现出现缺血的机会较多。血管通路远端的肢体缺血可能出现出现缺血的机会较多。血管通路远端的肢体缺血可能出现出现缺血的机会较多。血管通路远端的肢体缺血可能出现于手术后数小时到数月。于手术后数小时到数月。于手术后数小时到数月。于手术后数小时到数月。轻度缺血时患者感觉肢体发凉，测量相应部位皮肤温度下轻度缺血时患者感觉肢体发凉，测量相应部位皮肤温度下轻度缺血时患者感觉肢体发凉，测量相应部位皮肤温度下轻度缺血时患者感觉肢体发凉，测量相应部位皮肤温度下降，可随时间推移逐渐好转。对轻度缺血患者可以进行对降，可随时间推移逐渐好转。对轻度缺血患者可以进行对降，可随时间推移逐渐好转。对轻度缺血患者可以进行对降，可随时间推移逐渐好转。对轻度缺血患者可以进行对症治疗，比如冬天戴手套等，并加强监护，以便早期发现症治疗，比如冬天戴手套等，并加强监护，以便早期发现症治疗，比如冬天戴手套等，并加强监护，以便早期发现症治疗，比如冬天戴手套等，并加强监护，以便早期发现亚临床神经病变和肌肉萎缩等问题。亚临床神经病变和肌肉萎缩等问题。亚临床神经病变和肌肉萎缩等问题。亚临床神经病变和肌肉萎缩等问题。如果经上述治疗不见好转则应当进行外科处理如果经上述治疗不见好转则应当进行外科处理如果经上述治疗不见好转则应当进行外科处理如果经上述治疗不见好转则应当进行外科处理血液透析血管通路的建立和维护17四、血管通路的并发症及处理3.缺血(盗血综合征)血液透析血管四、血管通路的并发症及处理四、血管通路的并发症及处理4.4.假性动脉瘤形成假性动脉瘤形成假性动脉瘤形成假性动脉瘤形成如果有下述情况，应当嵌入移植物或切除假性动脉瘤：如果有下述情况，应当嵌入移植物或切除假性动脉瘤：如果有下述情况，应当嵌入移植物或切除假性动脉瘤：如果有下述情况，应当嵌入移植物或切除假性动脉瘤：动脉瘤迅速增大；动脉瘤迅速增大；动脉瘤迅速增大；动脉瘤迅速增大；超过移植物直径超过移植物直径超过移植物直径超过移植物直径2 2 倍倍倍倍 皮肤张力过高皮肤张力过高皮肤张力过高皮肤张力过高 有感染有感染有感染有感染原理原理原理原理 穿刺假性动脉瘤会导致出血，应当避免。穿刺假性动脉瘤会导致出血，应当避免。穿刺假性动脉瘤会导致出血，应当避免。穿刺假性动脉瘤会导致出血，应当避免。切除只有当自体切除只有当自体切除只有当自体切除只有当自体AVAV内瘘动脉瘤影响到动脉的吻合才需要外内瘘动脉瘤影响到动脉的吻合才需要外内瘘动脉瘤影响到动脉的吻合才需要外内瘘动脉瘤影响到动脉的吻合才需要外科治疗。科治疗。科治疗。科治疗。血液透析血管通路的建立和维护18四、血管通路的并发症及处理4.假性动脉瘤形成血液透析血管通路四、血管通路的并发症及处理四、血管通路的并发症及处理5.5.感染感染感染感染目标目标目标目标:自体自体自体自体AV AV 内瘘的感染发生率不应当超过内瘘的感染发生率不应当超过内瘘的感染发生率不应当超过内瘘的感染发生率不应当超过1%1%；AVAV移植物感染的发生率不应当超出移植物感染的发生率不应当超出移植物感染的发生率不应当超出移植物感染的发生率不应当超出10%10%建立隧道、带袖套的中心静脉插管建立隧道、带袖套的中心静脉插管建立隧道、带袖套的中心静脉插管建立隧道、带袖套的中心静脉插管3 3 个月全身感染发生率应当少于个月全身感染发生率应当少于个月全身感染发生率应当少于个月全身感染发生率应当少于10%10%，1 1 年应当少于年应当少于年应当少于年应当少于50%50%现状现状现状现状:当前自体当前自体当前自体当前自体AV AV 内瘘局部感染和菌血症的发生率分别是内瘘局部感染和菌血症的发生率分别是内瘘局部感染和菌血症的发生率分别是内瘘局部感染和菌血症的发生率分别是1%1%和和和和4%4%AV AV 移植物的局部感染和菌血症发生率分别是移植物的局部感染和菌血症发生率分别是移植物的局部感染和菌血症发生率分别是移植物的局部感染和菌血症发生率分别是11%11%和和和和20%20%导管的感染率变化很大，和使用时间有关。导管的感染率变化很大，和使用时间有关。导管的感染率变化很大，和使用时间有关。导管的感染率变化很大，和使用时间有关。不带袖套的中心静脉插管不带袖套的中心静脉插管不带袖套的中心静脉插管不带袖套的中心静脉插管2 2 周的感染率一般低于周的感染率一般低于周的感染率一般低于周的感染率一般低于8%,8%,使用使用使用使用3 3 个月，菌个月，菌个月，菌个月，菌血症的发生率不到血症的发生率不到血症的发生率不到血症的发生率不到5%5%。使用。使用。使用。使用12 12 月因感染拔除的占月因感染拔除的占月因感染拔除的占月因感染拔除的占50%50%血液透析血管通路的建立和维护19四、血管通路的并发症及处理5.感染血液透析血管通路的建立和维四、血管通路的并发症及处理四、血管通路的并发症及处理5.感染感染AV AV 移植物的局部感染移植物的局部感染移植物的局部感染移植物的局部感染 根据细菌培养的结果选择抗生素，并切除感染段移植物。根据细菌培养的结果选择抗生素，并切除感染段移植物。根据细菌培养的结果选择抗生素，并切除感染段移植物。根据细菌培养的结果选择抗生素，并切除感染段移植物。广泛感染的广泛感染的广泛感染的广泛感染的AVAV移植物应当全部切除，并应用抗生素治疗。移植物应当全部切除，并应用抗生素治疗。移植物应当全部切除，并应用抗生素治疗。移植物应当全部切除，并应用抗生素治疗。如果移植物置入术后如果移植物置入术后如果移植物置入术后如果移植物置入术后1 1 月内发生移植物感染，无论感染程度如何，均月内发生移植物感染，无论感染程度如何，均月内发生移植物感染，无论感染程度如何，均月内发生移植物感染，无论感染程度如何，均应当切除移植物，并配合抗生素治疗。应当切除移植物，并配合抗生素治疗。应当切除移植物，并配合抗生素治疗。应当切除移植物，并配合抗生素治疗。开始的抗生素治疗应当选择广谱抗生素开始的抗生素治疗应当选择广谱抗生素开始的抗生素治疗应当选择广谱抗生素开始的抗生素治疗应当选择广谱抗生素(包括针对革兰氏阴性及革兰包括针对革兰氏阴性及革兰包括针对革兰氏阴性及革兰包括针对革兰氏阴性及革兰氏阳性菌），并能覆盖肠球菌氏阳性菌），并能覆盖肠球菌氏阳性菌），并能覆盖肠球菌氏阳性菌），并能覆盖肠球菌.血液透析血管通路的建立和维护20四、血管通路的并发症及处理5.感染血液透析血管通路的建立和维四、血管通路的并发症及处理四、血管通路的并发症及处理5.5.感染感染感染感染自体自体自体自体AV AV 内瘘的感染内瘘的感染内瘘的感染内瘘的感染 十分少见，应当按亚急性细菌性心内膜炎治疗，使用抗生素十分少见，应当按亚急性细菌性心内膜炎治疗，使用抗生素十分少见，应当按亚急性细菌性心内膜炎治疗，使用抗生素十分少见，应当按亚急性细菌性心内膜炎治疗，使用抗生素6 6 周。如果有脓周。如果有脓周。如果有脓周。如果有脓栓形成，应当放弃内瘘。栓形成，应当放弃内瘘。栓形成，应当放弃内瘘。栓形成，应当放弃内瘘。带袖套、建立隧道导管感染的治疗带袖套、建立隧道导管感染的治疗带袖套、建立隧道导管感染的治疗带袖套、建立隧道导管感染的治疗 局部使用抗生素，加强出口处的护理，不需拔管；局部使用抗生素，加强出口处的护理，不需拔管；局部使用抗生素，加强出口处的护理，不需拔管；局部使用抗生素，加强出口处的护理，不需拔管；如果隧道内流液，除了局部处理措施，应当经非肠道途径给予抗生素治疗。如果隧道内流液，除了局部处理措施，应当经非肠道途径给予抗生素治疗。如果隧道内流液，除了局部处理措施，应当经非肠道途径给予抗生素治疗。如果隧道内流液，除了局部处理措施，应当经非肠道途径给予抗生素治疗。培养结果出来后再酌情调整。培养结果出来后再酌情调整。培养结果出来后再酌情调整。培养结果出来后再酌情调整。治疗无效，应当拔除导管，另选择部位治疗无效，应当拔除导管，另选择部位治疗无效，应当拔除导管，另选择部位治疗无效，应当拔除导管，另选择部位(不同的隧道及出口不同的隧道及出口不同的隧道及出口不同的隧道及出口)，重新置入新导，重新置入新导，重新置入新导，重新置入新导管。管。管。管。导管相关的菌血症无论有没有全身症状和体如果患者有全身症状且持续时间导管相关的菌血症无论有没有全身症状和体如果患者有全身症状且持续时间导管相关的菌血症无论有没有全身症状和体如果患者有全身症状且持续时间导管相关的菌血症无论有没有全身症状和体如果患者有全身症状且持续时间超过超过超过超过36h36h，应当拔除导管，应当拔除导管，应当拔除导管，应当拔除导管血液透析血管通路的建立和维护21四、血管通路的并发症及处理5.感染血液透析血管通路的建立和维四、血管通路的并发症及处理四、血管通路的并发症及处理血液透析血管通路的建立和维护22四、血管通路的并发症及处理血液透析血管通路的建立和维护22四、血管通路的并发症及处理四、血管通路的并发症及处理血液透析血管通路的建立和维护23四、血管通路的并发症及处理血液透析血管通路的建立和维护23建立通路前对病人的评价建立通路前对病人的评价血液透析血管通路的建立和维护24建立通路前对病人的评价血液透析血管通路的建立和维护24