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血液系统疾病的诊断血液系统疾病的诊断 1血液系统疾病的诊断1病史采集病史采集血液病的常见症状有贫血、出血倾向，血液病的常见症状有贫血、出血倾向，发热或易感染，肿块、肝、脾、淋巴发热或易感染，肿块、肝、脾、淋巴结肿大，骨痛等。对每一患者应了解结肿大，骨痛等。对每一患者应了解这些症状的有无及特点。还应询问有这些症状的有无及特点。还应询问有无药物及毒物接触史，营养及饮食习无药物及毒物接触史，营养及饮食习惯，手术史，月经孕产史及家族史。惯，手术史，月经孕产史及家族史。2病史采集血液病的常见症状有贫血、出血倾向，发热或易感染，肿块体格检查体格检查皮肤粘膜颜色、出血点，皮肤结皮肤粘膜颜色、出血点，皮肤结节或斑块，黄疸，舌乳头、浅表淋巴节或斑块，黄疸，舌乳头、浅表淋巴结，胸骨压痛，肝脾有无肿大，腹部结，胸骨压痛，肝脾有无肿大，腹部有无肿块等。有无肿块等。3体格检查皮肤粘膜颜色、出血点，皮肤结节或斑块，黄疸，实验室检查实验室检查n血常规及血小板计数，为最基本的化验检查血常规及血小板计数，为最基本的化验检查 n网积红细胞计数，以了解骨髓增生情况。各种网积红细胞计数，以了解骨髓增生情况。各种红细胞平均指数的测定，对贫血患者进行形态红细胞平均指数的测定，对贫血患者进行形态学分类，有助于寻找贫血的原因。学分类，有助于寻找贫血的原因。n骨髓检查包括骨髓穿刺涂片及骨髓活体组织骨髓检查包括骨髓穿刺涂片及骨髓活体组织检查，对某些血液病有确诊价值（如白血病、检查，对某些血液病有确诊价值（如白血病、骨髓瘤、骨髓纤维化等）及参考价值（如增生骨髓瘤、骨髓纤维化等）及参考价值（如增生性贫血）。性贫血）。4实验室检查血常规及血小板计数，为最基本的化验检查4实验室检查实验室检查n出血性疾病出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、出血性疾病出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、白陶土部分凝血活酶时间、纤维蛋白原定量为基本的白陶土部分凝血活酶时间、纤维蛋白原定量为基本的检查。尚可做血块回缩试验、血小板聚集和粘附试验检查。尚可做血块回缩试验、血小板聚集和粘附试验以了解血小板功能。以了解血小板功能。n溶血性疾病检查常用的试验有游离血红蛋白测定、溶血性疾病检查常用的试验有游离血红蛋白测定、血浆结合珠蛋白测定、血浆结合珠蛋白测定、Rous试验、尿潜血（血管试验、尿潜血（血管内溶血）；酸溶血试验、蔗糖水试验（内溶血）；酸溶血试验、蔗糖水试验（PNH）；渗透）；渗透脆性试验（先天性球成形红细胞增多症）；高铁血红脆性试验（先天性球成形红细胞增多症）；高铁血红蛋白还原试验（蛋白还原试验（G6PD酶缺乏）；抗人球蛋白试验酶缺乏）；抗人球蛋白试验（自身免疫性溶贫）等以确定溶血原因。（自身免疫性溶贫）等以确定溶血原因。5实验室检查出血性疾病出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、白陶实验室检查实验室检查n细胞化学染色对诊断急性白血病的类细胞化学染色对诊断急性白血病的类型有价值，如过氧化酶、碱性磷酸酶、型有价值，如过氧化酶、碱性磷酸酶、非特异性酯酶等。非特异性酯酶等。n活体组织检查如淋巴结或浸润包块的活体组织检查如淋巴结或浸润包块的活检对诊断淋巴瘤或恶性血液病的浸润活检对诊断淋巴瘤或恶性血液病的浸润有诊断价值。有诊断价值。6实验室检查细胞化学染色对诊断急性白血病的类型有价值，如过氧实验室检查实验室检查n生化及免疫学检查自身免疫性血液病及淋巴生化及免疫学检查自身免疫性血液病及淋巴系统常有免疫球蛋白的异常及细胞免疫功能的系统常有免疫球蛋白的异常及细胞免疫功能的异常。近年来已应用单克隆抗体对急性白血病异常。近年来已应用单克隆抗体对急性白血病进行免疫学分型。进行免疫学分型。n器械检查如超声波、器械检查如超声波、CT对纵膈及腹膜后淋巴对纵膈及腹膜后淋巴瘤的诊断。瘤的诊断。n放射性核素放射性核素应用于用于红细胞寿命、胞寿命、红细胞破坏胞破坏部位部位测定，骨髓定，骨髓显像、淋巴瘤像、淋巴瘤显像等。像等。7实验室检查生化及免疫学检查自身免疫性血液病及淋巴系统常有免贫血的定义贫血的定义n定义：外周血液在单位体积中的血红蛋定义：外周血液在单位体积中的血红蛋白（白（hemoglobinhemoglobin）浓度、红细胞）浓度、红细胞（erythrocyteerythrocyte）计数和（或）红细胞压）计数和（或）红细胞压积低于正常最低值。积低于正常最低值。n以血红蛋白（携氧能力）最为重要，红以血红蛋白（携氧能力）最为重要，红细胞大小影响红细胞与血红蛋白之间的细胞大小影响红细胞与血红蛋白之间的比值。小细胞贫血患者红细胞数可正常，比值。小细胞贫血患者红细胞数可正常，血红蛋白则可显著减少。血红蛋白则可显著减少。8贫血的定义定义：外周血液在单位体积中的血红蛋白（hemogl诊断贫血的注意点诊断贫血的注意点n性别差异、居住地（高海拔和低海拔）、血液性别差异、居住地（高海拔和低海拔）、血液稀释状态（妊娠中后期、低白蛋白血症）、血稀释状态（妊娠中后期、低白蛋白血症）、血液浓缩状态（严重脱水、大面积烧伤）液浓缩状态（严重脱水、大面积烧伤）n平原地区的诊断标准：血红蛋白成年男性低于平原地区的诊断标准：血红蛋白成年男性低于120g/L120g/L（正常值（正常值120120160g/L160g/L），成年女性低），成年女性低于于110g/L110g/L（正常值（正常值110110150g/L150g/L），妊娠低于），妊娠低于100g/L100g/L。n贫血是症状，要寻找病因。贫血是症状，要寻找病因。9诊断贫血的注意点性别差异、居住地（高海拔和低海拔）、血液稀释贫血的病因贫血的病因n红细胞生成减少：造血原料不足（常见红细胞生成减少：造血原料不足（常见的为铁、叶酸、维生素的为铁、叶酸、维生素B B1212），红细胞生），红细胞生成障碍（再障、成障碍（再障、MDSMDS、骨髓病性贫血）、骨髓病性贫血）n红细胞寿命缩短：正常红细胞寿命缩短：正常120120天，溶血性贫天，溶血性贫血血n红细胞丢失：急性和慢性失血，慢性失红细胞丢失：急性和慢性失血，慢性失血造成缺铁性贫血血造成缺铁性贫血10贫血的病因红细胞生成减少：造血原料不足（常见的为铁、叶酸、维贫血的实验室检查贫血的实验室检查 类型MCV(m)MCH（pg）MCHC（%）大细胞性贫血100323235巨幼红细胞性贫血（megaloblastic anemia）正细胞性贫血8010026323235再生障碍性贫血（aplastic anemia)急性失血性贫血（acute blood loss）小细胞低色素性贫血802630缺铁性贫血（iron deficiency anemia）铁粒幼细胞性贫血海洋性贫血11贫血的实验室检查类型MCV(m)MCH（pg）MCHC（贫血的严重程度贫血的严重程度n轻度贫血，轻度贫血，90g/L90g/L；n中度贫血，中度贫血，606090g/L90g/L；n重度贫血，重度贫血，303060g/L60g/L；n极重度贫血，极重度贫血，30g/L30g/L。12贫血的严重程度轻度贫血，90g/L；12贫血的症状贫血的症状 n血液携氧能力的减低是贫血的病理生理学基础血液携氧能力的减低是贫血的病理生理学基础 n贫血症状体征的有无、轻重，不单取决于血红贫血症状体征的有无、轻重，不单取决于血红蛋白降低的程度，与许多其他因素如贫血发生蛋白降低的程度，与许多其他因素如贫血发生和发展的速度、血液总量有无减少、患者的年和发展的速度、血液总量有无减少、患者的年龄及其心血管系统的代偿能力等均有关龄及其心血管系统的代偿能力等均有关 n一般血红蛋白低于一般血红蛋白低于808090g/L90g/L时才出现症状时才出现症状 13贫血的症状血液携氧能力的减低是贫血的病理生理学基础13贫血的症状贫血的症状n皮肤粘膜苍白，是各种贫血的共有特征。皮肤粘膜苍白，是各种贫血的共有特征。n呼呼吸吸循循环环系系统统表表现现，心心悸悸、气气短短，贫贫血血低低于于30g/L30g/L持持续续3 3个个月月以以上上可可发发生生贫贫血血性性心脏病。心脏扩大造成杂音。心脏病。心脏扩大造成杂音。n神神经经肌肌肉肉系系统统表表现现，头头痛痛、头头晕晕、晕晕厥厥、失失眠眠、记记忆忆力力衰衰退退、思思想想不不集集中中，严严重重贫血可发生昏迷。贫血可发生昏迷。14贫血的症状皮肤粘膜苍白，是各种贫血的共有特征。14贫血的症状贫血的症状n消消化化系系统统，恶恶心心、腹腹胀胀、腹腹部部不不适适、便便秘秘。食食欲不振和厌食是巨幼红细胞贫血的早期表现。欲不振和厌食是巨幼红细胞贫血的早期表现。n泌泌尿尿生生殖殖系系统统表表现现，多多尿尿、尿尿比比重重低低、蛋蛋白白尿尿及及肾肾小小球球滤滤过过功功能能和和肾肾小小管管分分泌泌和和重重吸吸收收功功能能障碍。性功能减退，女性月经紊乱。障碍。性功能减退，女性月经紊乱。n其它不同原因贫血的伴随症状：黄疸（溶血性其它不同原因贫血的伴随症状：黄疸（溶血性贫血）、发热（白血病）、出血（白血病）、贫血）、发热（白血病）、出血（白血病）、骨关节痛（白血病、多发性骨髓瘤）等。骨关节痛（白血病、多发性骨髓瘤）等。15贫血的症状消化系统，恶心、腹胀、腹部不适、便秘。食欲不振和厌病例举例病例举例n女性，女性，2222岁，岁，n3 3天来头晕无力加重，面色苍白，血红蛋天来头晕无力加重，面色苍白，血红蛋白逐渐下降，红细胞形态正常，无黄疸，白逐渐下降，红细胞形态正常，无黄疸，无发热等其它症状，补液后头晕稍好转。无发热等其它症状，补液后头晕稍好转。n血红蛋白从血红蛋白从10g/L10g/L下降至下降至6g/L6g/L。16病例举例女性，22岁，16出出 血血皮肤粘膜出血、内脏出血、软组织皮肤粘膜出血、内脏出血、软组织出血等出血等17出血皮肤粘膜出血、内脏出血、软组织出血等17n皮肤粘膜出血是由于机体止血、凝血功能障碍皮肤粘膜出血是由于机体止血、凝血功能障碍引起。引起。n通常以全身性或局限性皮肤粘膜自发出血或损通常以全身性或局限性皮肤粘膜自发出血或损伤后难以止血为特征。伤后难以止血为特征。n局部因素导致出血。局部因素导致出血。1818病因及发病机制病因及发病机制n毛细血管壁的缺陷毛细血管壁的缺陷n血小板数量或功能异常血小板数量或功能异常n凝血功能异常凝血功能异常凝血因子缺乏或活性降低凝血因子缺乏或活性降低血液中病理性抗凝物质增多血液中病理性抗凝物质增多纤溶亢进纤溶亢进19病因及发病机制毛细血管壁的缺陷19血管壁功能异常血管壁功能异常 血管破损血管破损 局部小血管发生反射性局部小血管发生反射性收缩收缩 血流变慢，以利初期止血血流变慢，以利初期止血 在血小板释放的血管收缩素等血清在血小板释放的血管收缩素等血清素作用下素作用下 毛细血管较持久收缩毛细血管较持久收缩 发挥止血作用发挥止血作用20血管壁功能异常血管破损局部小血管发生反射性收缩血小板异常血小板异常n n血小板在血管损伤处血小板相互粘附、血小板在血管损伤处血小板相互粘附、聚集聚集白色血栓阻塞伤口白色血栓阻塞伤口n n血小板膜磷脂在磷脂酶作用下释放花生血小板膜磷脂在磷脂酶作用下释放花生四烯酸四烯酸 转化为血栓烷转化为血栓烷(TXA2)促进促进血小板聚集血小板聚集 强烈的血管收缩作用强烈的血管收缩作用 促进局部止血促进局部止血n n当血小板数量或功能异常时，均可引起当血小板数量或功能异常时，均可引起皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血21血小板异常血小板在血管损伤处血小板相互粘附、聚集白色血栓阻血小板减少血小板减少n n血小板生成减少：再生障碍性贫血、白血小板生成减少：再生障碍性贫血、白血病、感染、药物性抑制等血病、感染、药物性抑制等n n血小板破坏过多：特发性血小板减少性血小板破坏过多：特发性血小板减少性紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜n n血小板消耗过多：血栓性血小板减少性血小板消耗过多：血栓性血小板减少性紫斑、弥散性血管内凝血紫斑、弥散性血管内凝血22血小板减少血小板生成减少：再生障碍性贫血、白血病、感染、药物血小板功能异常血小板功能异常n n遗传性：血小板无力症遗传性：血小板无力症(thrombasthenia)(主要为聚集功能异常主要为聚集功能异常)血小板病血小板病(thrombopathy)(主要为血小板第主要为血小板第3因子异常因子异常)n n继发性：继发于药物、尿毒症、继发性：继发于药物、尿毒症、肝病、异常球蛋白血症等肝病、异常球蛋白血症等23血小板功能异常遗传性：血小板无力症(thrombasthen血小板增多血小板增多n n原发性：原发性血小板增多症原发性：原发性血小板增多症原发性：原发性血小板增多症原发性：原发性血小板增多症n n继发性：继发性：继发性：继发性：继发于继发于继发于继发于 慢性粒细胞白血病、脾切除后慢性粒细胞白血病、脾切除后慢性粒细胞白血病、脾切除后慢性粒细胞白血病、脾切除后 感染、创伤等。感染、创伤等。感染、创伤等。感染、创伤等。24血小板增多原发性：原发性血小板增多症24凝血功能障碍凝血功能障碍n n许多凝血因子参与凝血过程许多凝血因子参与凝血过程n n任何一个凝血因子缺乏或功能不足均可任何一个凝血因子缺乏或功能不足均可引起凝血障碍，导致皮肤粘膜出血引起凝血障碍，导致皮肤粘膜出血25凝血功能障碍25临床表现临床表现n n皮肤粘膜出血表现为血液瘀积于皮肤或皮肤粘膜出血表现为血液瘀积于皮肤或粘膜下，形成红色或暗红色斑，压之不粘膜下，形成红色或暗红色斑，压之不褪色褪色n n视出血面积大小可分为瘀点、紫癜和瘀视出血面积大小可分为瘀点、紫癜和瘀斑斑26临床表现26皮肤下出血（皮肤下出血（subcutaneous hemorrhage）根据其直径大小及伴随情况分为以下几种：根据其直径大小及伴随情况分为以下几种：n n小于小于2mm称为瘀点（称为瘀点（petechia）n n3-5mm称为紫癜（称为紫癜（purpura）n n大于大于5mm称为瘀斑（称为瘀斑（ecchymosis）n n片状出血伴有皮肤显著隆起称为血肿片状出血伴有皮肤显著隆起称为血肿（hematoma）27皮肤下出血（subcutaneoushemorrhage）n鉴别：血管痣、蜘蛛痣鉴别：血管痣、蜘蛛痣n注意：大小、分布范围、其他伴随的出注意：大小、分布范围、其他伴随的出血症状、病程、其他伴发疾病血症状、病程、其他伴发疾病28鉴别：血管痣、蜘蛛痣28伴随症状伴随症状n n四肢对称性紫癜伴有关节痛及腹痛、血尿四肢对称性紫癜伴有关节痛及腹痛、血尿四肢对称性紫癜伴有关节痛及腹痛、血尿四肢对称性紫癜伴有关节痛及腹痛、血尿n n紫癜伴有广泛性出血紫癜伴有广泛性出血紫癜伴有广泛性出血紫癜伴有广泛性出血n n紫癜伴有黄疽紫癜伴有黄疽紫癜伴有黄疽紫癜伴有黄疽n n自幼有轻伤后出血不止，有关节肿痛或畸自幼有轻伤后出血不止，有关节肿痛或畸自幼有轻伤后出血不止，有关节肿痛或畸自幼有轻伤后出血不止，有关节肿痛或畸形者形者形者形者29伴随症状29问诊要点问诊要点n n出血时间、缓急、部位、范围、特点出血时间、缓急、部位、范围、特点出血时间、缓急、部位、范围、特点出血时间、缓急、部位、范围、特点(自发性或自发性或自发性或自发性或损伤后损伤后损伤后损伤后)、诱因、诱因、诱因、诱因n n有无伴发鼻出血、牙龈渗血、咯血、呕血、便有无伴发鼻出血、牙龈渗血、咯血、呕血、便有无伴发鼻出血、牙龈渗血、咯血、呕血、便有无伴发鼻出血、牙龈渗血、咯血、呕血、便血、血尿等出血症状血、血尿等出血症状血、血尿等出血症状血、血尿等出血症状n n有无皮肤苍白、乏力、头晕、眼花、耳鸣、记有无皮肤苍白、乏力、头晕、眼花、耳鸣、记有无皮肤苍白、乏力、头晕、眼花、耳鸣、记有无皮肤苍白、乏力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、发热、黄疽、腹痛、骨关节痛等贫忆力减退、发热、黄疽、腹痛、骨关节痛等贫忆力减退、发热、黄疽、腹痛、骨关节痛等贫忆力减退、发热、黄疽、腹痛、骨关节痛等贫血及相关疾病症状血及相关疾病症状血及相关疾病症状血及相关疾病症状30问诊要点30问诊要点问诊要点n n过敏史、外伤、感染、肝肾疾病史过敏史、外伤、感染、肝肾疾病史n n过去易出血及易出血病家族史过去易出血及易出血病家族史n n职业特点，有无化学药物及放射性物质职业特点，有无化学药物及放射性物质接触史、服药史接触史、服药史31问诊要点31皮肤粘膜出血的伴随出血症状皮肤粘膜出血的伴随出血症状n血疱、鼻衄、齿衄血疱、鼻衄、齿衄n深部组织出血：深部组织出血：血肿、关节出血、浆膜腔出血、眼底出血血肿、关节出血、浆膜腔出血、眼底出血n内脏出血：内脏出血：咯血、呕血、便血、血尿、阴道出血、颅内咯血、呕血、便血、血尿、阴道出血、颅内出血出血n出血相关症状与体征：出血相关症状与体征：晕厥、休克、心肺功能不全、压迫性症状、晕厥、休克、心肺功能不全、压迫性症状、关节畸形、肌肉萎缩关节畸形、肌肉萎缩32皮肤粘膜出血的伴随出血症状血疱、鼻衄、齿衄32各类出血性疾病的特点各类出血性疾病的特点类型类型皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血特点特点其他部位出血其他部位出血血管性血管性皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血为主。皮肤瘀为主。皮肤瘀斑、瘀点多见。斑、瘀点多见。少见少见血小板性血小板性与血管性类似。与血管性类似。严重时可并发严重时可并发颅内出血。颅内出血。33各类出血性疾病的特点类型皮肤粘膜出血特点其他部位出血血管性皮类型类型皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血特点特点其他部位出血其他部位出血凝血因子缺乏凝血因子缺乏少见少见关节、肌肉出关节、肌肉出血血病理性抗凝物病理性抗凝物质质皮下片状出血皮下片状出血肌肉出血肌肉出血纤溶亢进纤溶亢进皮下片状出血皮下片状出血 肌肉出血，延肌肉出血，延迟性出血迟性出血34类型皮肤粘膜出血特点其他部位出血凝血因子缺乏少见关节、肌肉出发热发热 Fever Fever35发热Fever35原因原因n感染：占多数，主要原因为中性粒细胞感染：占多数，主要原因为中性粒细胞减少，少数患者为体液或细胞免疫缺陷。减少，少数患者为体液或细胞免疫缺陷。如见于：再生障碍性贫血、急性白血病、如见于：再生障碍性贫血、急性白血病、慢性淋巴细胞白血病多发性骨髓瘤等。慢性淋巴细胞白血病多发性骨髓瘤等。n肿瘤热：白血病、淋巴瘤肿瘤热：白血病、淋巴瘤36原因感染：占多数，主要原因为中性粒细胞减少，少数患者为体液或感染的原因感染的原因粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症n疾病本身和放化疗后可导致正常中性粒疾病本身和放化疗后可导致正常中性粒细胞减少。细胞减少。500/l感染机会增加，感染机会增加，100/l可发生严重感染。可发生严重感染。n感染部位：皮肤、牙周组织、口咽部、感染部位：皮肤、牙周组织、口咽部、结肠、肛周是常见感染部位。结肠、肛周是常见感染部位。n微生物学：微生物学：G-菌致病力强，特别是绿脓菌致病力强，特别是绿脓杆菌，致死率高。杆菌，致死率高。G+和真菌感染几率增和真菌感染几率增加。加。37感染的原因粒细胞缺乏症疾病本身和放化疗后可导致正常中性粒细感染的原因感染的原因细胞免疫缺陷细胞免疫缺陷n疾病、抗肿瘤药物或皮质激素引起。疾病、抗肿瘤药物或皮质激素引起。HD和和AL缓解期，都可发生。缓解期，都可发生。n微生物学：细菌、分枝杆菌、真菌（隐微生物学：细菌、分枝杆菌、真菌（隐球菌、卡氏肺孢子虫）、病毒（水痘带球菌、卡氏肺孢子虫）、病毒（水痘带状疱疹病毒、巨细胞病毒）、原虫和蠕状疱疹病毒、巨细胞病毒）、原虫和蠕虫（鼠弓形虫、肠内原线虫）虫（鼠弓形虫、肠内原线虫）38感染的原因细胞免疫缺陷疾病、抗肿瘤药物或皮质激素引起。HD感染的原因感染的原因体液免疫缺陷体液免疫缺陷n丙种球蛋白缺乏和低丙种球蛋白血症易丙种球蛋白缺乏和低丙种球蛋白血症易发生感染，其缺少对囊包产脓细菌起调发生感染，其缺少对囊包产脓细菌起调理作用的抗体，同时多数患者存在补体理作用的抗体，同时多数患者存在补体缺陷。见于慢淋、多发性骨髓瘤。缺陷。见于慢淋、多发性骨髓瘤。n微生物学：肺炎链球菌感染占优势，补微生物学：肺炎链球菌感染占优势，补体活性降低增加了流感嗜血杆菌、脑膜体活性降低增加了流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、大肠杆菌感染的机会。炎奈瑟菌、大肠杆菌感染的机会。39感染的原因体液免疫缺陷丙种球蛋白缺乏和低丙种球蛋白血症易发感染的原因感染的原因脾切除脾切除n脾是清除不受调理作用细菌的最有效器脾是清除不受调理作用细菌的最有效器官。脾切除患者不能产生起调理作用的官。脾切除患者不能产生起调理作用的抗体，感染囊包细菌时，常常会出现脓抗体，感染囊包细菌时，常常会出现脓毒血症。毒血症。n微生物学：肺炎链球菌感染，其次是流微生物学：肺炎链球菌感染，其次是流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌。感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌。40感染的原因脾切除脾是清除不受调理作用细菌的最有效器官。脾切感染的原因感染的原因其他因素其他因素n留置静脉导管留置静脉导管n卧床和卧床时间卧床和卧床时间n营养不良和神经功能障碍营养不良和神经功能障碍n局部肿瘤作用局部肿瘤作用41感染的原因其他因素留置静脉导管41感染性发热与肿瘤热的区别感染性发热与肿瘤热的区别n原因原因n发热程度发热程度n热型热型n对治疗的反应对治疗的反应42感染性发热与肿瘤热的区别原因42骨关节疼痛骨关节疼痛n白血病：白血病细胞在髓腔内恶性增生白血病：白血病细胞在髓腔内恶性增生可引起骨痛，胸骨压痛。可引起骨痛，胸骨压痛。n多发性骨髓瘤：可造成骨痛，腰痛多见，多发性骨髓瘤：可造成骨痛，腰痛多见，严重时可引起病理性骨折，与肿瘤骨转严重时可引起病理性骨折，与肿瘤骨转移鉴别。移鉴别。n是肿瘤浸润的表现，非肿瘤性疾病罕见是肿瘤浸润的表现，非肿瘤性疾病罕见此症状。此症状。43骨关节疼痛白血病：白血病细胞在髓腔内恶性增生可引起骨痛，胸骨血液系统体格检查血液系统体格检查淋淋 巴巴 结结 检检 查查44血液系统体格检查淋巴结检查44淋巴结检查注意事项淋巴结检查注意事项n部位、大小、数目、压痛、硬度、移动部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、性、瘘管、疤痕等瘘管、疤痕等 n检查次序：检查次序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、胴窝等。车上、腹股沟、胴窝等。45淋巴结检查注意事项部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘n检查某部淋巴结时，应使该部皮肤和肌肉松弛，检查某部淋巴结时，应使该部皮肤和肌肉松弛，以利于触摸。检查左颌下淋巴结时，将左手置以利于触摸。检查左颌下淋巴结时，将左手置于被检查者头顶上，以便能随时改变其头位而于被检查者头顶上，以便能随时改变其头位而配合检查，使头微向左前倾斜，右手四肢并拢，配合检查，使头微向左前倾斜，右手四肢并拢，屈曲指掌及指间关节，沿下颌骨内缘向上滑屈曲指掌及指间关节，沿下颌骨内缘向上滑动触摸。检查右侧时，两手换位，让被检查者动触摸。检查右侧时，两手换位，让被检查者向右前倾斜。检查颈部淋巴结时，检查者站在向右前倾斜。检查颈部淋巴结时，检查者站在被检查者背后，让病人的头向前倾，并稍向检被检查者背后，让病人的头向前倾，并稍向检查的一侧倾斜，然后用手指紧贴检查部位，由查的一侧倾斜，然后用手指紧贴检查部位，由浅人深进行滑动触诊。浅人深进行滑动触诊。46检查某部淋巴结时，应使该部皮肤和肌肉松弛，以利于触摸。检查左n检查锁骨上窝淋巴结时，检查者面对病人检查锁骨上窝淋巴结时，检查者面对病人(可可取坐位或仰卧位取坐位或仰卧位)，用右手检查病人的左锁骨，用右手检查病人的左锁骨上窝，用左手检查其右锁骨上窝，检查时将示上窝，用左手检查其右锁骨上窝，检查时将示指与中指屈曲并拢，在锁骨上窝进行触诊，并指与中指屈曲并拢，在锁骨上窝进行触诊，并深入锁骨的后部。检查腋窝淋巴结时，用手扶深入锁骨的后部。检查腋窝淋巴结时，用手扶被检查者前臂稍外展，医师以右手检查左侧，被检查者前臂稍外展，医师以右手检查左侧，以左手检查右侧，触诊时由浅人深，直达腋窝以左手检查右侧，触诊时由浅人深，直达腋窝顶部。检查滑车上淋巴结时，以左手扶托病人顶部。检查滑车上淋巴结时，以左手扶托病人左上臂，以右手在其肱骨上髁两横指许，在肱左上臂，以右手在其肱骨上髁两横指许，在肱二头肌内侧滑动触诊。检查腹股沟淋巴结时，二头肌内侧滑动触诊。检查腹股沟淋巴结时，受检查者仰卧，检查者用手指在腹股沟平行处受检查者仰卧，检查者用手指在腹股沟平行处进行触诊。进行触诊。47检查锁骨上窝淋巴结时，检查者面对病人(可取坐位或仰卧位)，用局限性淋巴结肿大局限性淋巴结肿大n非特异性淋巴结炎非特异性淋巴结炎颌下淋巴结肿大常由口腔颌下淋巴结肿大常由口腔内炎症所致；颈部淋巴结肿大常由化脓性扁内炎症所致；颈部淋巴结肿大常由化脓性扁桃腺炎等急、慢性炎症所致；上肢的炎症常桃腺炎等急、慢性炎症所致；上肢的炎症常引起腋窝淋巴结肿大；下肢炎症常引起腹股引起腋窝淋巴结肿大；下肢炎症常引起腹股沟淋巴结肿大，一般炎症所致的淋巴结肿大沟淋巴结肿大，一般炎症所致的淋巴结肿大多有触痛，表面光滑，无粘连，质不硬。多有触痛，表面光滑，无粘连，质不硬。n淋巴结结核淋巴结结核肿大的淋巴结常发生在颈部血管肿大的淋巴结常发生在颈部血管周围，多发性，质地较硬，大小不等，周围，多发性，质地较硬，大小不等，可互相粘连，或与邻近组织粘连。如组织发可互相粘连，或与邻近组织粘连。如组织发生干酪性坏死，则可触到波动。晚期破溃后生干酪性坏死，则可触到波动。晚期破溃后形成形成48局限性淋巴结肿大非特异性淋巴结炎颌下淋巴结肿大常由口腔内局限性淋巴结肿大局限性淋巴结肿大n恶性肿瘤转移性淋巴肿结大恶性肿瘤转移性淋巴肿结大质硬，或有橡皮质硬，或有橡皮样感，一般无压痛，表面光滑，与周样感，一般无压痛，表面光滑，与周围组织粘连，不易推动。左锁骨上窝淋巴结肿围组织粘连，不易推动。左锁骨上窝淋巴结肿大，多为腹腔脏器肿瘤大，多为腹腔脏器肿瘤(胃癌、肝癌苎胃癌、肝癌苎)，苎，苎移；右锁骨上窝淋巴结肿大，多为胸腔脏器癌移；右锁骨上窝淋巴结肿大，多为胸腔脏器癌肿肿(肺癌、食管癌等肺癌、食管癌等)转移；鼻咽癌易转芦到转移；鼻咽癌易转芦到颈部淋巴结；乳腺癌常引起腋下淋巴结肿大。颈部淋巴结；乳腺癌常引起腋下淋巴结肿大。49局限性淋巴结肿大恶性肿瘤转移性淋巴肿结大质硬，或有橡皮样全身淋巴结肿大全身淋巴结肿大n传染性单核细胞增多症可引起全身淋巴结肿大，传染性单核细胞增多症可引起全身淋巴结肿大，以颈部为明显，疼痛，不化脓。淋巴细胞性白以颈部为明显，疼痛，不化脓。淋巴细胞性白血病可引起全身各处淋巴结皆肿大，但活动、血病可引起全身各处淋巴结皆肿大，但活动、不粘连、光滑、不硬、不痛、也不化脓溃破。不粘连、光滑、不硬、不痛、也不化脓溃破。淋巴瘤所致淋巴结肿大发展迅速，连成巨块，淋巴瘤所致淋巴结肿大发展迅速，连成巨块，淋巴结坚实而有弹性，无移动性，无疼痛及压淋巴结坚实而有弹性，无移动性，无疼痛及压痛，多见于颈部。系统性红斑狼疮、链霉素过痛，多见于颈部。系统性红斑狼疮、链霉素过敏反应等也可引起全身淋巴结肿大。敏反应等也可引起全身淋巴结肿大。50全身淋巴结肿大传染性单核细胞增多症可引起全身淋巴结肿大，以发热发热 Fever Fever51发热Fever51定义定义 definition definitionn机体在致热原作用下或体温中枢的功能机体在致热原作用下或体温中枢的功能障碍时障碍时n产热过程产热过程，散热过程不能相应，散热过程不能相应或散热或散热n使体温超过正常范围使体温超过正常范围52定义definition机体在致热原作用下或体温中枢的功正常体温正常体温 normal normal temperaturetemperaturen正常体温正常体温36-3736-37n口测法口测法n肛测法肛测法n腋测法腋测法53正常体温normaltemperature正常体温36发热程度发热程度febrile degreefebrile degreen低热低热 37.3-38 37.3-38n中等度热中等度热 38.1-39 38.1-39n高热高热 39.1-41 39.1-41n超高热超高热 41 4154发热程度febriledegree低热发热机制发热机制febrile mechanismfebrile mechanismn人体体温调节高级中枢在下丘脑水平人体体温调节高级中枢在下丘脑水平（hypothalamic levelhypothalamic level）的视前前下）的视前前下丘脑（丘脑（preoptic anterior preoptic anterior hypothalamus,POAH)hypothalamus,POAH)n体温调节次级中枢在延髓、脊髓、大脑体温调节次级中枢在延髓、脊髓、大脑皮层皮层n“调停点（调停点（set point)”set point)”学说学说55发热机制febrilemechanism人体体温调节高级中致热原致热原pyrogenpyrogenn外源性致热原外源性致热原(exogenous pyrogen)(exogenous pyrogen)n来自于宿主来自于宿主(host)(host)外部外部n细菌、病毒、内毒素细菌、病毒、内毒素-G-G-菌的脂多糖菌的脂多糖（endotoxin,lipopolysaccharide)endotoxin,lipopolysaccharide)、抗原抗体复合物、致敏淋巴细胞等抗原抗体复合物、致敏淋巴细胞等56致热原pyrogen外源性致热原(exogenouspyr致热原致热原n内源性致热原内源性致热原(endogenous pyrogen)(endogenous pyrogen)n由各种宿主细胞产生的多肽由各种宿主细胞产生的多肽（polypeptide)polypeptide)n单核细胞单核细胞(monocyte)(monocyte)、中性粒细胞、中性粒细胞(neutrophilic granulocyte(neutrophilic granulocyte、组织巨噬、组织巨噬细胞细胞(tissue macrophage)(tissue macrophage)57致热原内源性致热原(endogenouspyrogen)5致热原致热原 内源性致热原细胞因子内源性致热原细胞因子(endogenous(endogenous pyrogenic cytokine)pyrogenic cytokine)：n白细胞介素白细胞介素-1-1（interleukin-1)interleukin-1)n肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor)(tumor necrosis factor)n白介素白介素-6(interleukin-6)-6(interleukin-6)n干扰素干扰素-(interferon-)-(interferon-)58致热原内源性致热原细胞因子(endogenouspyr59发热机制模式图59病因与分类病因与分类n感染性发热感染性发热 占占50%-60%50%-60%n非感染性发热非感染性发热60病因与分类感染性发热占50%-60%60感染性发热感染性发热n细菌性感染细菌性感染 占占43%43%n病毒感染病毒感染 6%6%n真菌真菌n支原体支原体n寄生虫寄生虫61感染性发热细菌性感染占43%61非感染性发热非感染性发热n无菌性坏死物质吸收无菌性坏死物质吸收n变态反应变态反应n内分泌与代谢疾病内分泌与代谢疾病n心力衰竭、皮肤疾病心力衰竭、皮肤疾病n体温调节中枢功能失常体温调节中枢功能失常n植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱62非感染性发热无菌性坏死物质吸收62无菌性坏死组织吸收无菌性坏死组织吸收n吸收热吸收热n物理、化学因素或机械性损伤物理、化学因素或机械性损伤n组织坏死或细胞破坏组织坏死或细胞破坏n血管栓塞或血栓形成血管栓塞或血栓形成63无菌性坏死组织吸收吸收热63变态反应变态反应n风湿热风湿热n血清病血清病n药物热药物热n结缔组织病结缔组织病n恶性肿瘤恶性肿瘤64变态反应风湿热64内分泌与代谢疾病内分泌与代谢疾病n甲亢（产热甲亢（产热 散热）散热）65内分泌与代谢疾病甲亢（产热散热）65心力衰竭、皮肤疾病心力衰竭、皮肤疾病n慢性心功能不全慢性心功能不全n大面积深度烧伤大面积深度烧伤n鱼鳞病鱼鳞病66心力衰竭、皮肤疾病慢性心功能不全66体温调节中枢功能失常体温调节中枢功能失常n物理性因素物理性因素 中暑中暑n化学性因素化学性因素 重度安眠药中毒重度安眠药中毒n机械性因素机械性因素 颅脑外伤、脑血管病变颅脑外伤、脑血管病变67体温调节中枢功能失常物理性因素中暑67植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱n功能性低热伴植物神经功能紊乱表现功能性低热伴植物神经功能紊乱表现n原发性低热原发性低热n感染性低热感染性低热 感染后低热，体温调节感染后低热，体温调节中枢功能尚未恢复中枢功能尚未恢复n夏季低热夏季低热 体温调节中枢功能不完善体温调节中枢功能不完善n生理性低热生理性低热 剧烈运动、紧张、妇女剧烈运动、紧张、妇女月经前、妊娠初期月经前、妊娠初期68植物神经功能紊乱功能性低热伴植物神经功能紊乱表现68血液系统疾病的发热原因血液系统疾病的发热原因n感染性发热感染性发热n肿瘤性发热肿瘤性发热69血液系统疾病的发热原因感染性发热69临床表现临床表现n发热临床过程三阶段发热临床过程三阶段n体温上升期体温上升期n高热期高热期n体温下降期体温下降期70临床表现发热临床过程三阶段70体温上升期体温上升期n产热产热 散热散热n疲乏、肌肉酸痛、畏寒、寒战、皮肤苍疲乏、肌肉酸痛、畏寒、寒战、皮肤苍白白n骤升型骤升型 数小时数小时n缓升型缓升型 数天数天71体温上升期产热散热71高热期高热期n产热产热=散热（在较高水平平衡）散热（在较高水平平衡）n皮肤潮红、灼热、呼吸加快皮肤潮红、灼热、呼吸加快n持续时间不等，数小时至数周持续时间不等，数小时至数周72高热期产热=散热（在较高水平平衡）72体温下降期体温下降期n产热产热 散热散热n出汗多、皮肤湿出汗多、皮肤湿n骤降型骤降型 数小时数小时n缓降型缓降型 数天数天73体温下降期产热散热73热型及临床意义热型及临床意义n稽留热稽留热n弛张热弛张热n间歇热间歇热n波状热波状热n回归热回归热n不规则热不规则热74热型及临床意义稽留热74 稽留热稽留热n高热高热39-4039-40n高热持续数天高热持续数天-数周数周n2424小时体温波动小时体温波动1 2 2 n体温最低时仍体温最低时仍 正常正常n常见于败血症、风湿热、重症肺常见于败血症、风湿热、重症肺TBTB、化、化脓性炎症脓性炎症77弛张热高热77弛张热弛张热78弛张热78间歇热间歇热n体温骤升、骤降体温骤升、骤降n高热与无热（间歇期）期交替反复出现高热与无热（间歇期）期交替反复出现n疟疾、急性肾盂肾炎疟疾、急性肾盂肾炎79间歇热体温骤升、骤降79间歇热间歇热80间歇热80波状热波状热n渐升、渐降渐升、渐降n高热反复高热反复n布鲁菌病布鲁菌病81波状热渐升、渐降81波状热波状热82波状热82回归热回归热n骤升高热持续数天，骤降至正常，规律骤升高热持续数天，骤降至正常，规律性交替性交替n回归热、霍奇金淋巴瘤、周期热回归热、霍奇金淋巴瘤、周期热83回归热骤升高热持续数天，骤降至正常，规律性交替83回归热回归热84回归热84不规则热不规则热n热型无任何规律热型无任何规律n结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎胸膜炎85不规则热热型无任何规律85不规则热不规则热86不规则热86伴随症状伴随症状n有利于病因诊断和鉴别诊断有利于病因诊断和鉴别诊断87伴随症状有利于病因诊断和鉴别诊断87伴随症状伴随症状n寒战寒战n结膜充血结膜充血n单纯疱疹单纯疱疹n淋巴结肿大淋巴结肿大n肝脾肿大肝脾肿大n出血出血n关节肿痛关节肿痛n皮疹皮疹n昏迷昏迷88伴随症状寒战出血88寒战寒战n绝大多数发生在体温上升期绝大多数发生在体温上升期n大叶性肺炎、疟疾、急性肾盂肾炎败血大叶性肺炎、疟疾、急性肾盂肾炎败血症、急性胆囊炎、流脑、急性溶血、输症、急性胆囊炎、流脑、急性溶血、输血反应血反应89寒战绝大多数发生在体温上升期89结膜充血结膜充血n麻疹、出血热、咽结膜炎、斑疹伤寒、麻疹、出血热、咽结膜炎、斑疹伤寒、钩端螺旋体病钩端螺旋体病90结膜充血麻疹、出血热、咽结膜炎、斑疹伤寒、钩端螺旋体病90单纯疱疹单纯疱疹n大叶性肺炎、流行性脑脊膜炎、间日疟、大叶性肺炎、流行性脑脊膜炎、间日疟、流感流感91单纯疱疹大叶性肺炎、流行性脑脊膜炎、间日疟、流感91淋巴结肿大淋巴结肿大n传染性单核细胞增多症、风湿热、结核、传染性单核细胞增多症、风湿热、结核、化脓性感染、白血病、淋巴瘤、转移性化脓性感染、白血病、淋巴瘤、转移性癌、丝虫病癌、丝虫病92淋巴结肿大传染性单核细胞增多症、风湿热、结核、化脓性感染、白肝脾肿大肝脾肿大n传染性单核细胞增多症、肝炎胆道感染、传染性单核细胞增多症、肝炎胆道感染、布鲁菌病、疟疾、结缔组织病、白血病、布鲁菌病、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、急性血吸虫病淋巴瘤、黑热病、急性血吸虫病93肝脾肿大传染性单核细胞增多症、肝炎胆道感染、布鲁菌病、疟疾、出血出血n重症感染、传染病、流行性出血热、肝重症感染、传染病、流行性出血热、肝炎、斑疹伤寒、败血症、血液病炎、斑疹伤寒、败血症、血液病94出血重症感染、传染病、流行性出血热、肝炎、斑疹伤寒、败血症、关节肿痛关节肿痛n败血症、猩红热、结缔组织病、风湿热、败血症、猩红热、结缔组织病、风湿热、布鲁菌病、痛风布鲁菌病、痛风95关节肿痛败血症、猩红热、结缔组织病、风湿热、布鲁菌病、痛风9皮疹皮疹n麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒免疫性疾病、药物热免疫性疾病、药物热96皮疹麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒免疫性疾病、药物热96昏迷昏迷n先发热：病毒性脑炎、斑疹伤寒、流脑、先发热：病毒性脑炎、斑疹伤寒、流脑、中毒性菌痢、中暑中毒性菌痢、中暑n先昏迷：脑出血、巴比妥类安眠药物中先昏迷：脑出血、巴比妥类安眠药物中毒毒97昏迷先发热：病毒性脑炎、斑疹伤寒、流脑、中毒性菌痢、中暑97骨关节疼痛骨关节疼痛n白血病：白血病细胞在髓腔内恶性增生白血病：白血病细胞在髓腔内恶性增生可引起骨痛，胸骨压痛。可引起骨痛，胸骨压痛。n多发性骨髓瘤：可造成骨痛，腰痛多见，多发性骨髓瘤：可造成骨痛，腰痛多见，严重时可引起病理性骨折，与肿瘤骨转严重时可引起病理性骨折，与肿瘤骨转移鉴别。移鉴别。98骨关节疼痛白血病：白血病细胞在髓腔内恶性增生可引起骨痛，胸骨血液系统体格检查血液系统体格检查淋淋 巴巴 结结 检检 查查99血液系统体格检查淋巴结检查99淋巴结检查注意事项淋巴结检查注意事项n部位、大小、数目、压痛、硬度、移动部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、性、瘘管、疤痕等瘘管、疤痕等 n检查次序检查次序100淋巴结检查注意事项部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘个人观点供参考，欢迎讨论！个人观点供参考，欢迎讨论！
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