第二十六章-胃十二指肠疾病病人护理课件

第二十六章第二十六章 胃十二指胃十二指肠疾病病人疾病病人护理理第二十六章 胃十二指肠疾病病人护理第二十六章 胃十二指肠疾病1第一节第一节解剖生理概要解剖生理概要第一节解剖生理概要2胃的解剖胃的解剖位置位置位于腹腔左上方；位于腹腔左上方；形态形态弧形囊状器官弧形囊状器官胃分为胃底、胃体胃分为胃底、胃体 和胃窦部和胃窦部 （幽门窦）三部分；（幽门窦）三部分；胃的解剖3胃的解剖胃的解剖贲门切迹：食管腹段与胃大弯的交贲门切迹：食管腹段与胃大弯的交角，防止胃内容物向食管反流的作角，防止胃内容物向食管反流的作用。用。贲门切迹贲门切迹胃的解剖贲门切迹4胃壁结构 四层（从内至外：粘膜 粘膜下 肌层 浆膜）胃底、胃体：主细胞-胃蛋白酶、凝乳酶原 壁细胞-盐酸、抗贫血因子 粘液细胞（贲门部、贲门腺）-粘液 胃窦：G细胞-胃泌素（促胃液素）D细胞-生长抑素（抑制胃泌素分泌）胃的血运 A-胃左、胃右、胃网膜左、胃网膜右、胃短A V-胃左、胃右、胃网膜左、胃网膜右、胃短V胃的解剖胃的解剖胃壁结构胃的解剖5胃壁的解剖结构胃壁的解剖结构胃的解剖胃的解剖胃壁的解剖结构胃的解剖6粘膜层：粘膜上皮层，粘膜固有层，粘膜肌层 胃黏膜屏障：1、粘膜-碳酸氢盐屏障2、粘膜上皮紧密连接3、粘膜丰富的毛细血管网胃的解剖胃的解剖粘膜层：粘膜上皮层，粘膜固有层，粘膜肌层 胃的解剖7胃蛋白酶原盐酸碱性粘液碱性粘液胃泌素细胞胃泌素细胞嗜银细胞嗜银细胞胃泌素胃泌素胃的解剖胃的解剖胃蛋白酶原盐酸碱性粘液胃泌素细胞胃泌素胃的解剖8胃短A胃网膜左A胃左A胃网膜右A胃右A胃的血管胃的动脉：来源于腹腔动脉干。胃的静脉：与同名动脉伴行，均汇集于门静脉。胃的解剖胃的解剖胃短A胃网膜左A胃左A胃网膜右A胃右A胃的血管胃的解剖9胃淋巴（3站16组）按淋巴的主要引流方向分为以下四群：1、腹腔淋巴结群：引流胃小弯上部淋巴液；2、胰脾淋巴结群：引流胃大弯上部淋巴液；3、幽门上淋巴结群：引流胃小弯下部淋巴液；4、幽门下淋巴结群：引流胃大弯下部淋巴结液（经腹主动脉周围淋巴结汇入胸导管）胃的神经管理胃的运动与分泌 交感（抑制）副交感（促进）胃的解剖胃的解剖胃淋巴（3站16组）胃的解剖10贮存食物和消化食物，具有运动和分泌两大功能1.胃的运动：通过运动完成食物的混合搅拌极有规律的排空，混合性食物从进食到胃完全排空约需46h。2.胃的分泌：胃腺分泌胃液，正常成人15002500天,主要成分为胃酸胃酶，电解质，粘液和水 基础分泌：消化间期分泌,不受食物刺激，量较小 餐后分泌：消化期分泌，头相、胃相、肠相胃的生理胃的生理贮存食物和消化食物，具有运动和分泌两大功能胃的生理11球部球部45CM溃疡好发部位溃疡好发部位降部降部胆总管主胰管的开口胆总管主胰管的开口水平部水平部10CM升部升部屈氏韧带屈氏韧带长约长约25cm十二指肠的解剖与生理十二指肠的解剖与生理位于幽门和空肠之间，位于幽门和空肠之间，“C C”形环绕胰腺头部形环绕胰腺头部十二指肠的解剖与生理位于幽门和空肠之间，“C”形环绕胰腺头部12粘膜内brunner腺：分泌碱性十二指肠液内含多种酶如：肠蛋白酶、乳糖酶、蔗糖酶粘膜内的内分泌细胞分泌肠抑胃肽、胰泌素、缩胆囊素、促胰素接受胃内食糜，胆汁和胰液十二指肠的解剖与生理十二指肠的解剖与生理粘膜内brunner腺：分泌碱性十二指肠液内含多种酶如：肠蛋13 第二节 胃14溃疡：全层粘膜缺损溃疡：全层粘膜缺损15发生于胃十二指肠的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，又称消化性溃疡。发生于胃十二指肠的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，又称消化性溃疡。胃十二指肠溃疡是男性青壮年常见病，好发于胃小弯和十二指肠球部的粘膜。胃十二指肠溃疡是男性青壮年常见病，好发于胃小弯和十二指肠球部的粘膜。重者可深达粘膜下及肌层，多为单个，常反复发作。重者可深达粘膜下及肌层，多为单个，常反复发作。如侵及血管引起大出血，侵及全层导致急性穿孔，胃溃疡有恶变倾向，较大瘢痕愈后可致瘢痕性幽门梗阻，如侵及血管引起大出血，侵及全层导致急性穿孔，胃溃疡有恶变倾向，较大瘢痕愈后可致瘢痕性幽门梗阻，均需外科手术治疗。均需外科手术治疗。概述概述发生于胃十二指肠的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，又称消化16发生发生分泌胃酸过多，分泌胃酸过多，激活胃蛋白酶激活胃蛋白酶“自我消化自我消化”作用。作用。胃粘膜屏障破坏（阿斯匹林类）胃粘膜屏障破坏（阿斯匹林类）。幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（HPHP）。）。精神遗传因素（多愁善感、精神紧张、过劳、精神遗传因素（多愁善感、精神紧张、过劳、O O型血型）。型血型）。概述概述发生分泌胃酸过多，激活胃蛋白酶“自我消化”作用。概述17慢性病程和周期性节律性腹痛慢性病程和周期性节律性腹痛症状症状:十二指肠溃疡：中青年男性，餐后延迟痛，饥饿痛或十二指肠溃疡：中青年男性，餐后延迟痛，饥饿痛或 夜间痛进食后可缓解，服用抗酸药能止痛，多夜间痛进食后可缓解，服用抗酸药能止痛，多 为烧灼痛或钝痛，秋冬，冬春好发。为烧灼痛或钝痛，秋冬，冬春好发。疼痛疼痛进餐进餐缓解缓解胃溃疡：餐后半小时开始，持续胃溃疡：餐后半小时开始，持续1-2h1-2h，进餐后不缓解，服用抗，进餐后不缓解，服用抗 酸药物作用不明显酸药物作用不明显 进餐进餐疼痛疼痛缓解缓解体征：胃溃疡压痛在剑突下或稍偏左。体征：胃溃疡压痛在剑突下或稍偏左。十二指肠溃疡脐部偏右上方。十二指肠溃疡脐部偏右上方。临床表现临床表现慢性病程和周期性节律性腹痛临床表现181 1、X X线钡餐：示粘膜溃疡龛影，十二指肠球部变形。线钡餐：示粘膜溃疡龛影，十二指肠球部变形。2 2、胃镜检查：见溃疡形态，并可取活检及、胃镜检查：见溃疡形态，并可取活检及HPHP检查，检查，首选方法。首选方法。3 3、胃酸测定：十二指肠溃疡胃酸增高、胃酸测定：十二指肠溃疡胃酸增高 4mmol/h(4mmol/h(正常正常2mmol/h)2mmol/h)4 4、大便隐血试验（、大便隐血试验（+）辅助检查辅助检查1、X线钡餐：示粘膜溃疡龛影，十二指肠球部变形。辅助检查191.1.非手术治疗非手术治疗（1 1）一般治疗：饮食、生活、心理、劳逸结）一般治疗：饮食、生活、心理、劳逸结 合合（2 2）药物治疗：抑酸药、保护胃粘膜药）药物治疗：抑酸药、保护胃粘膜药处理原则处理原则1.非手术治疗处理原则202.2.手术治疗：手术治疗：外科手术适应证：外科手术适应证：内科系统治疗无效的顽固溃疡；内科系统治疗无效的顽固溃疡；胃十二指肠溃疡急性穿孔；胃十二指肠溃疡急性穿孔；胃十二指肠溃疡大出血；胃十二指肠溃疡大出血；胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻；胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻；胃溃疡恶变胃溃疡恶变 溃疡巨大（直径溃疡巨大（直径2.5cm2.5cm）或高位溃疡）或高位溃疡 胃十二指肠复合性溃疡胃十二指肠复合性溃疡处理原则处理原则2.手术治疗：处理原则21手术方式：手术方式：胃大部切除术：毕胃大部切除术：毕式，毕式，毕式，胃大部切除术后胃空肠吻合术式，胃大部切除术后胃空肠吻合术 胃迷走胃迷走N N切除术：切除术：胃大部切除术（首选术式）理论根据：胃大部切除术（首选术式）理论根据：切除了胃窦部，消除了由于促胃液素引起的（胃相）胃酸分泌。切除了胃窦部，消除了由于促胃液素引起的（胃相）胃酸分泌。切除了大部分胃体减少了胃酸分泌的场所。切除了大部分胃体减少了胃酸分泌的场所。切除了溃疡好发部位。切除了溃疡好发部位。切除了溃疡本身。切除了溃疡本身。处理原则处理原则手术方式：处理原则22胃大部切除术切除范围：胃远侧胃大部切除术切除范围：胃远侧23342334，包括部分胃体、胃窦部、幽门和十二指肠壶腹球部近胃部分，包括部分胃体、胃窦部、幽门和十二指肠壶腹球部近胃部分重建方式：毕罗重建方式：毕罗 ；毕罗；毕罗处理原则处理原则优缺点？优缺点？胃大部切除术切除范围：胃远侧2334，包括部分胃体、胃23迷走迷走N N切除术切除术适于十二指肠溃疡适于十二指肠溃疡机理：通过切断迷走机理：通过切断迷走N N，消除神经性胃酸分泌，达到治愈溃疡。，消除神经性胃酸分泌，达到治愈溃疡。手术类型：手术类型：迷走迷走N N干切除；干切除；选择性迷走选择性迷走N N切除；切除；高选择性迷走高选择性迷走N N切除。切除。保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术处理原则处理原则迷走N切除术适于十二指肠溃疡处理原则24其他手术方法有：其他手术方法有：全胃切除（胃癌）、胃窦切除；全胃切除（胃癌）、胃窦切除；穿孔修补；穿孔修补；出血缝扎等。出血缝扎等。处理原则处理原则其他手术方法有：处理原则25 （一）术前评估：（一）术前评估：1 1、健康史、健康史(一般情况、用非甾体药）一般情况、用非甾体药）2 2、身体状况、身体状况 （1 1）局部表现：腹痛、腹胀、呕血、黑便、腹膜刺激征）局部表现：腹痛、腹胀、呕血、黑便、腹膜刺激征）（2 2）全身表现：）全身表现：穿孔者（感染、腹膜炎）穿孔者（感染、腹膜炎）大出血者（失血、休克、贫血征）大出血者（失血、休克、贫血征）幽门梗阻者（失水、酸碱失衡、营养不良征）幽门梗阻者（失水、酸碱失衡、营养不良征）胃癌者（消瘦、恶变质、转移征）胃癌者（消瘦、恶变质、转移征）3 3、心理和社会支持、心理和社会支持 护理评估护理评估 （一）术前评估：护理评估26 （二）术后评估（二）术后评估 1 1、手术状况（麻醉、手术处理、意外）、手术状况（麻醉、手术处理、意外）2 2、康复状况（生命体征、腹部体征、引流状况、康复状况（生命体征、腹部体征、引流状况、饮食饮食 状况状况）3 3、心理和认知状况（对术后康复知识掌握情、心理和认知状况（对术后康复知识掌握情 况）况）4 4、并发症发生情况、并发症发生情况护理护理评估评估 （二）术后评估护理评估27护理诊断护理诊断1.1.体液不足体液不足(fluid volume deficit)(fluid volume deficit)：与穿孔、出血、幽门梗阻等有关。：与穿孔、出血、幽门梗阻等有关。2.2.组织灌流量改变组织灌流量改变(altered tissue perfusion)(altered tissue perfusion)：与穿孔和出血有关。：与穿孔和出血有关。3.3.焦虑和恐惧：与担心疾病预后有关。焦虑和恐惧：与担心疾病预后有关。4.4.营养失调：低于机体需要量。营养失调：低于机体需要量。5.5.潜在（术后）并发症：吻合口出血、梗阻、倾倒综合征等。潜在（术后）并发症：吻合口出血、梗阻、倾倒综合征等。6.6.知识缺乏：缺乏疾病相关知识。知识缺乏：缺乏疾病相关知识。护理诊断1.体液不足(fluid volume defici28（一）术前护理（一）术前护理1.1.心理护理：安慰、关心病人，耐心解答病人的问题，根据病人个体情况，消除病人不良心理，增强病人对手术心理护理：安慰、关心病人，耐心解答病人的问题，根据病人个体情况，消除病人不良心理，增强病人对手术 的信心。的信心。2.2.做好术前宣教（深呼吸、咳痰方法，床上排大小便）做好术前宣教（深呼吸、咳痰方法，床上排大小便）3.3.营养护理：对于营养状况差营养护理：对于营养状况差/贫血的病人应补充血浆或全血贫血的病人应补充血浆或全血4.4.术前常规护理：备皮、备血、试敏及心肺功能检查等术前常规护理：备皮、备血、试敏及心肺功能检查等5.5.饮食护理饮食护理护理措施护理措施（一）术前护理护理措施29术前饮食指导术前饮食指导目的目的1.1.保证病人必要的生理需求，增加手术的耐受性保证病人必要的生理需求，增加手术的耐受性2.2.为病人术后康复提高必要条件；为病人术后康复提高必要条件；3.3.利于手术顺利进行，防止术后并发症。利于手术顺利进行，防止术后并发症。术前饮食指导目的30食物种类：高蛋白、高热量、高维生素、食物种类：高蛋白、高热量、高维生素、易消化、无刺激性的少渣饮食；易消化、无刺激性的少渣饮食；方式：少食多餐。方式：少食多餐。完全梗阻的病人：应禁食，遵医嘱静脉补充营养完全梗阻的病人：应禁食，遵医嘱静脉补充营养 或给予要素饮食；或给予要素饮食；术前一天：进流质饮食，如瘦肉汤、牛奶、菜汤等术前一天：进流质饮食，如瘦肉汤、牛奶、菜汤等术前术前1212小时：禁食水小时：禁食水如何进食？如何进食？术前饮食指导术前饮食指导食物种类：高蛋白、高热量、高维生素、如何进食？术前饮食指导316.6.合并症的护理合并症的护理 急性穿孔：观察生命体征及腹部情况急性穿孔：观察生命体征及腹部情况(腹膜刺激征腹膜刺激征)等。等。禁食水，胃肠减压，维持水、电解质平衡，抗感染，预防及禁食水，胃肠减压，维持水、电解质平衡，抗感染，预防及治疗休克，作好手术准备。治疗休克，作好手术准备。出血：观察生命体征、呕血、便血及血容量不足的表现。出血：观察生命体征、呕血、便血及血容量不足的表现。平卧位，禁食水，输血、补液，抗休克，必要时手术。平卧位，禁食水，输血、补液，抗休克，必要时手术。梗阻：术前应胃肠减压，术前梗阻：术前应胃肠减压，术前3 3天，每晚用天，每晚用300300-500ml500ml温生理盐水洗胃。温生理盐水洗胃。护理措施护理措施6.合并症的护理 急性穿孔：观察生命体征及腹部情况(腹327.7.行迷走神经切断术的病人行迷走神经切断术的病人 术前测定病人的胃酸，作为手术方式选择的参考，术前测定病人的胃酸，作为手术方式选择的参考，术前、术后对比，了解手术的效果术前、术后对比，了解手术的效果 包括夜间包括夜间1212小时分泌量（反映神经性分泌），小时分泌量（反映神经性分泌），最大分泌量（反映全部壁细胞的功能）最大分泌量（反映全部壁细胞的功能）胰岛素试验分泌（刺激胃酸分泌是通过神经性的效）胰岛素试验分泌（刺激胃酸分泌是通过神经性的效）护理措施护理措施7.行迷走神经切断术的病人护理措施33（二）术后护理（二）术后护理1.1.体位：神志清楚，血压平稳给予半卧位（体位：神志清楚，血压平稳给予半卧位（4 46h6h）2.2.抗炎、补液、营养支持治疗；抗炎、补液、营养支持治疗；3.3.镇痛：适当给止痛药（或止痛泵）。镇痛：适当给止痛药（或止痛泵）。4.4.活动：床上活动：床上双下肢主动、被动运动防止静脉血栓双下肢主动、被动运动防止静脉血栓形成。早期下床活动形成。早期下床活动促进肠蠕动、肠功能恢复。促进肠蠕动、肠功能恢复。5.5.协助翻身、拍背：防止肺部并发症；协助翻身、拍背：防止肺部并发症；护理措施护理措施（二）术后护理 护理措施346.6.监测病情变化监测病情变化生命体征、神志的变化生命体征、神志的变化 (术后最初术后最初6 6小时每半小时测量一次，小时每半小时测量一次，)出血的观察出血的观察:术后术后2448小时之严密观察出血。一般情况，小时之严密观察出血。一般情况，24小时内胃管引出少量暗红色或咖啡色胃液，小时内胃管引出少量暗红色或咖啡色胃液，量不量不 超过超过300ml。如术后短时间内胃管引出大量鲜血，呕血或黑便，应立即采取措施。如术后短时间内胃管引出大量鲜血，呕血或黑便，应立即采取措施。引流液的观察：引流液的观察：观察腹部切口和引流口处敷料的渗出情况观察腹部切口和引流口处敷料的渗出情况护理措施护理措施6.监测病情变化护理措施357.术后饮食指导与护理术后饮食指导与护理原则：少量多餐，循序渐进原则：少量多餐，循序渐进7.术后饮食指导与护理原则：少量多餐，循序渐进36步步 骤骤术后术后24247272小时，肠蠕动恢复，小时，肠蠕动恢复，肛门排气后方可考虑拔管；肛门排气后方可考虑拔管；拔管前，闭管拔管前，闭管4 46h6h，观察病人有无腹痛、腹胀等不适；观察病人有无腹痛、腹胀等不适；拔管当日可少量饮水，拔管当日可少量饮水，每次每次4 45 5汤匙，汤匙，1 12 2小时一次；小时一次；7.术后饮食指导与护理术后饮食指导与护理步 骤术后2472小时，肠蠕动恢复，7.术后饮食指导与护理37若无不适反应，次日进半量流质食物，若无不适反应，次日进半量流质食物，每次每次505080ml80ml第三日给全量流质饮食，每次第三日给全量流质饮食，每次100100150ml150ml。摄入含高蛋白、高维生素和多种矿物质的食物摄入含高蛋白、高维生素和多种矿物质的食物应避免易胀气的食物，以蛋汤、菜汤、藕粉为佳应避免易胀气的食物，以蛋汤、菜汤、藕粉为佳步步 骤骤7.术后饮食指导与护理术后饮食指导与护理若无不适反应，次日进半量流质食物，步 骤7.术后饮食指导与护38若术后恢复正常，第四日可进半流质食物若术后恢复正常，第四日可进半流质食物如稀粥及其它低糖半流饮食如稀粥及其它低糖半流饮食两周后进食软食，两周后进食软食，主食与配菜宜选营养丰富，易消化的食物主食与配菜宜选营养丰富，易消化的食物忌食生硬、油炸、浓茶、酒等刺激性食品忌食生硬、油炸、浓茶、酒等刺激性食品步步 骤骤7.术后饮食指导与护理术后饮食指导与护理若术后恢复正常，第四日可进半流质食物步 骤7.术后饮食指导与39 8.8.术后并发症的观察和护理术后并发症的观察和护理胃大部切除术后并发症胃大部切除术后并发症 1 1、术后胃出血、术后胃出血 2 2、十二指肠残端破裂、十二指肠残端破裂 3 3、吻合口梗阻、吻合口梗阻 4 4、空肠输出段梗阻、空肠输出段梗阻 5 5、空肠输入段梗阻、空肠输入段梗阻 6 6、倾倒综合征、倾倒综合征 7 7、低血糖综合征、低血糖综合征 8 8、碱性返流性胃炎、碱性返流性胃炎 9 9、吻合口溃疡、吻合口溃疡 10 10、残胃癌、残胃癌 11 11、营养不良、贫血、腹泻、骨病等、营养不良、贫血、腹泻、骨病等 8.术后并发症的观察和护理胃大部切除术后并发症40 8.8.术后并发症的观察和护理术后并发症的观察和护理迷走神经切断术后并发症迷走神经切断术后并发症 1 1、下段食管穿孔、下段食管穿孔 2 2、胃小弯缺血坏死、胃小弯缺血坏死 3 3、吞咽困难、吞咽困难 4 4、胃排空障碍、胃排空障碍 5 5、溃疡复发、腹泻、倾倒综合征、胆囊结石、溃疡复发、腹泻、倾倒综合征、胆囊结石 8.术后并发症的观察和护理迷走神经切断术后并发症41 8.8.术后并发症的观察和护理术后并发症的观察和护理-胃大部切除术后并发症胃大部切除术后并发症(1)(1)术后胃出血术后胃出血（2424小时小时300ml500ml500ml再次手术止血。再次手术止血。8.术后并发症的观察和护理-胃大部切除术后并发症(1)术后42（2 2）十二指肠残端破裂）十二指肠残端破裂原因：残端处理不当或输入段梗阻。原因：残端处理不当或输入段梗阻。表现：多发生在术后表现：多发生在术后242448H48H。突发右上腹剧烈疼。突发右上腹剧烈疼 痛和明显腹膜刺激征，腹穿抽出胆汁样液体。痛和明显腹膜刺激征，腹穿抽出胆汁样液体。处理：急诊手术引流，补液输血、处理：急诊手术引流，补液输血、肠外营养支持、抗感染，肠外营养支持、抗感染，保护引流处周围皮肤。保护引流处周围皮肤。8.8.术后并发症的观察和护理术后并发症的观察和护理-胃大部切除术后并发症胃大部切除术后并发症（2）十二指肠残端破裂 8.术后并发症的观察和护理-胃大部切43（3 3）胃肠吻合口破裂或瘘）胃肠吻合口破裂或瘘原因：吻合口张力大、缝合不良、水肿、营养不良等。原因：吻合口张力大、缝合不良、水肿、营养不良等。表现：多发生于术后表现：多发生于术后1 1周内；高热、脉速；腹腔引流管引出含肠内容物的浑浊液体，腹膜炎征，后期可能周内；高热、脉速；腹腔引流管引出含肠内容物的浑浊液体，腹膜炎征，后期可能形成腹腔脓肿。形成腹腔脓肿。处理：有弥漫性腹膜炎征，立即手术修补；无弥漫性腹膜炎征，腹腔引流、冲洗，营养支持，抗感染，促处理：有弥漫性腹膜炎征，立即手术修补；无弥漫性腹膜炎征，腹腔引流、冲洗，营养支持，抗感染，促吻合愈合；若形成瘘管，经久不愈，须再次手术。吻合愈合；若形成瘘管，经久不愈，须再次手术。8.8.术后并发症的观察和护理术后并发症的观察和护理-胃大部切除术后并发症胃大部切除术后并发症（3）胃肠吻合口破裂或瘘 8.术后并发症的观察和护理-胃大部44（4 4）胃排空延迟（胃瘫）（迷走神经切除术）胃排空延迟（胃瘫）（迷走神经切除术）原因：胆汁返干扰胃功能、输出肠段麻痹、变态反应等。原因：胆汁返干扰胃功能、输出肠段麻痹、变态反应等。表现：多见于术后表现：多见于术后 4 4 1010天，上腹饱胀、胃无蠕动、呕吐，呕吐含胆汁胃内容物。天，上腹饱胀、胃无蠕动、呕吐，呕吐含胆汁胃内容物。轻者：禁食水轻者：禁食水3 34 4天可自愈。天可自愈。重者：频繁呕吐，可持续重者：频繁呕吐，可持续20203030天。天。处理：继续禁食、胃肠减压、补液纠正水、电解质失衡（处理：继续禁食、胃肠减压、补液纠正水、电解质失衡（K K+）、胃动力药（吗丁林）。）、胃动力药（吗丁林）。切忌再次手术切忌再次手术 8.8.术后并发症的观察和护理术后并发症的观察和护理-胃大部切除术后并发症胃大部切除术后并发症（4）胃排空延迟（胃瘫）（迷走神经切除术）8.术后并发症的45（5 5）术后梗阻（分输入段、输出段、吻合口）术后梗阻（分输入段、输出段、吻合口）1 1）急性完全性输入段梗阻急性完全性输入段梗阻原因：输出袢系膜悬吊过紧压迫输入袢；输入袢过长，穿入输出袢与横结肠系膜的间隙形成内疝。原因：输出袢系膜悬吊过紧压迫输入袢；输入袢过长，穿入输出袢与横结肠系膜的间隙形成内疝。表现：表现：上腹部突发性剧烈疼痛、频繁呕吐，量少，不含胆汁，呕吐后症状不缓解上腹部突发性剧烈疼痛、频繁呕吐，量少，不含胆汁，呕吐后症状不缓解 处理：同十二指肠残端破裂，急诊手术。处理：同十二指肠残端破裂，急诊手术。8.8.术后并发症的观察和护理术后并发症的观察和护理-胃大部切除术后并发症胃大部切除术后并发症（5）术后梗阻（分输入段、输出段、吻合口）8.术后并发症的462 2）慢性不完全性输入段梗阻慢性不完全性输入段梗阻原因：输入袢过长扭曲或输入袢过短在吻合口处形成锐角原因：输入袢过长扭曲或输入袢过短在吻合口处形成锐角表现：进食后表现：进食后1530分钟，上腹突感胀痛或狡窄痛分钟，上腹突感胀痛或狡窄痛 大量喷射状呕吐含胆汁的食物，呕吐后症状消失，亦称大量喷射状呕吐含胆汁的食物，呕吐后症状消失，亦称“输入段综合症输入段综合症”处理：禁食、胃肠减压、营养支持。数周或数内不能缓解，需手术治疗处理：禁食、胃肠减压、营养支持。数周或数内不能缓解，需手术治疗。8.8.术后并发症的观察和护理术后并发症的观察和护理-胃大部切除术后并发症胃大部切除术后并发症2）慢性不完全性输入段梗阻 8.术后并发症的观察和护理-胃大473 3）输出段梗阻）输出段梗阻原因：粘连、扭转、大网膜原因：粘连、扭转、大网膜水肿、炎性肿块压迫。水肿、炎性肿块压迫。表现：上腹饱胀，呕吐胆表现：上腹饱胀，呕吐胆汁和食物。汁和食物。处理：禁食、补液、再处理：禁食、补液、再 次手术次手术(Rouxen-y)(Rouxen-y)。8.8.术后并发症的观察和护理术后并发症的观察和护理-胃大部切除术后并发症胃大部切除术后并发症3）输出段梗阻 8.术后并发症的观察和护理-胃大部切除术后并48 4 4）吻合口梗阻）吻合口梗阻原因：吻合口的胃肠壁内翻过多、过小或水肿。原因：吻合口的胃肠壁内翻过多、过小或水肿。表现：表现：进食后上腹饱胀感和溢出性呕吐进食后上腹饱胀感和溢出性呕吐，呕吐物含或不含胆汁，呕吐物含或不含胆汁处理：禁食、补液、再次手术。处理：禁食、补液、再次手术。8.8.术后并发症的观察和护理术后并发症的观察和护理-胃大部切除术后并发症胃大部切除术后并发症 4）吻合口梗阻 8.术后并发症的观察和护理-胃大部切除术后49 （6 6）倾倒综合症倾倒综合症由于胃大部切除术后，失去对胃排空的控制，导致胃排空过快所产生的一系列综合症。由于胃大部切除术后，失去对胃排空的控制，导致胃排空过快所产生的一系列综合症。可分为早期倾倒综合症和晚期倾倒综合症可分为早期倾倒综合症和晚期倾倒综合症 8.8.术后并发症的观察和护理术后并发症的观察和护理-胃大部切除术后并发症胃大部切除术后并发症（6）倾倒综合症 8.术后并发症的观察和护理-胃大部切除术50 1）（早期）倾倒综合症）（早期）倾倒综合症表表现现：进进甜甜流流质质饮饮食食后后半半小小时时内内，剑剑突突下下不不适适、心心悸悸、乏乏力力、出出汗汗、头头晕晕、恶恶心心、呕呕吐吐甚甚至至虚虚脱脱，常常伴伴肠肠鸣鸣及及腹腹泻泻处理：餐后平卧处理：餐后平卧10分钟分钟预预防防：少少量量多多餐餐，避避免免进进甜甜、过过咸咸、过过浓浓的的流流质质饮饮食食，宜宜进进食食低低碳碳水水化化合合物物、高高蛋蛋白白饮饮食食，进进食食后后平平卧卧1020分分钟。半年至钟。半年至1年可自愈年可自愈 8.8.术后并发症的观察和护理术后并发症的观察和护理-胃大部切除术后并发症胃大部切除术后并发症 1）（早期）倾倒综合症 8.术后并发症的观察和护理-胃大部51表现：多发生在进食后表现：多发生在进食后2 24 4小时，心慌、无力、小时，心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，甚至虚脱眩晕、出汗、手颤、嗜睡，甚至虚脱 处理：进饮食（糖类食物）处理：进饮食（糖类食物）预防：少食多餐，预防：少食多餐，宜进食低碳水化合物、高蛋白饮食宜进食低碳水化合物、高蛋白饮食2）低血糖综合症又称晚期倾倒）低血糖综合症又称晚期倾倒综合症综合症高渗食物高渗食物 小肠小肠 吸收吸收 高血糖高血糖 反应性低血糖反应性低血糖 胰岛素大量释放胰岛素大量释放迅速迅速快速快速引起引起导致导致继发继发 8.8.术后并发症的观察和护理术后并发症的观察和护理-胃大部切除术后并发症胃大部切除术后并发症表现：多发生在进食后24小时，心慌、无力、2）低血糖综合症52 （1）吞咽困难）吞咽困难原因：迷走切除后食道运动失调或食道炎原因：迷走切除后食道运动失调或食道炎表现：早期进固体食物时胸骨后疼痛，影响下咽，线见食道下端狭窄，贲门痉挛。表现：早期进固体食物时胸骨后疼痛，影响下咽，线见食道下端狭窄，贲门痉挛。处理：无需特殊处理，多在处理：无需特殊处理，多在1-2个月内自行缓解。个月内自行缓解。8.8.术后并发症的观察和护理术后并发症的观察和护理-迷走切除术后并发迷走切除术后并发症症（1）吞咽困难 8.术后并发症的观察和护理-迷走切除术后53 （1）吞咽困难）吞咽困难原因：迷走切除后食道运动失调或食道炎原因：迷走切除后食道运动失调或食道炎表现：早期进固体食物时胸骨后疼痛，影响下咽，线见食道下端狭窄，贲门痉挛。表现：早期进固体食物时胸骨后疼痛，影响下咽，线见食道下端狭窄，贲门痉挛。处理：无需特殊处理，多在处理：无需特殊处理，多在1-2个月内自行缓解。个月内自行缓解。8.8.术后并发症的观察和护理术后并发症的观察和护理-迷走切除术后并发迷走切除术后并发症症（1）吞咽困难 8.术后并发症的观察和护理-迷走切除术后54（2 2）腹泻）腹泻原因：迷走切断后，肠道功能紊乱、胃酸、胆胰液分泌障碍或胃潴留细菌繁殖。原因：迷走切断后，肠道功能紊乱、胃酸、胆胰液分泌障碍或胃潴留细菌繁殖。表现：腹泻、脂泻表现：腹泻、脂泻处理：助消化药、止泻剂，数月后可自缓。处理：助消化药、止泻剂，数月后可自缓。（3 3）胃小弯坏死）胃小弯坏死原因：损伤血管，导致血运障碍原因：损伤血管，导致血运障碍表现：胃穿孔腹膜炎表现：胃穿孔腹膜炎处理：立即手术处理：立即手术 8.8.术后并发症的观察和护理术后并发症的观察和护理-迷走切除术后并发迷走切除术后并发症症（2）腹泻 8.术后并发症的观察和护理-迷走切除术后并发症55健健 康康 教教 育育健 康 教 育561.1.饮食护理饮食护理 原则：定时、定量、少食多餐、细爵慢咽，原则：定时、定量、少食多餐、细爵慢咽，避免过冷、过热、过辣及油煎食物避免过冷、过热、过辣及油煎食物 且勿酗酒、吸烟且勿酗酒、吸烟1.饮食护理 原则：定时、定量、少食多餐、细爵慢咽，57饮食方法饮食方法 1 1）消除害怕吃东西而影响刀口愈合等不良心理因素）消除害怕吃东西而影响刀口愈合等不良心理因素2 2）少食多餐）少食多餐,每天进餐每天进餐6 67 7次，次，定时定量进餐可以使胃内不空不满，定时定量进餐可以使胃内不空不满，并能逐步适应残胃的消化功能。并能逐步适应残胃的消化功能。饮食方法 1）消除害怕吃东西而影响刀口愈合等不良心理因素2）583 3）干稀分食，延长食物在胃内停留时间）干稀分食，延长食物在胃内停留时间 进餐时先进食较干食物，不喝水，进餐时先进食较干食物，不喝水，在进餐在进餐30分钟以后喝水，分钟以后喝水，作用：避免食物被快速冲入小肠，保证食物在作用：避免食物被快速冲入小肠，保证食物在 小肠缓慢通过，促进食物的进一步吸收。小肠缓慢通过，促进食物的进一步吸收。3）干稀分食，延长食物在胃内停留时间594 4）逐步增加食量和食物种类，）逐步增加食量和食物种类，从流食、半流食逐步转为软食或普通膳食，从流食、半流食逐步转为软食或普通膳食，可根据病人的饮食习惯增多花样，可根据病人的饮食习惯增多花样，提高病人的食欲，有助于病人的康复提高病人的食欲，有助于病人的康复 但烹调方式忌煎、炸。但烹调方式忌煎、炸。5）进食后进食后57天，注意有无腹痛，引流液是否出现异常天，注意有无腹痛，引流液是否出现异常4）逐步增加食量和食物种类，5）进食后57天，注意有无腹606）限制碳水化合物摄入，预防倾倒综合症。限制碳水化合物摄入，预防倾倒综合症。7 7）进餐采取坐位或半卧位，）进餐采取坐位或半卧位，进食后要平卧进食后要平卧15153030分钟后再活动。分钟后再活动。作用：防止残胃内的食物突然进入十二指肠作用：防止残胃内的食物突然进入十二指肠 和空肠而引起的上腹胀满、恶心、呕吐和空肠而引起的上腹胀满、恶心、呕吐 、腹泻和心慌等腹泻和心慌等6）限制碳水化合物摄入，预防倾倒综合症。7）进餐采取坐位612.2.休息：注意休息，避免过劳保，保持乐观的态度休息：注意休息，避免过劳保，保持乐观的态度3.指导用药：指导用药：根据医嘱，继续服药，注意服用药物的时间、方根据医嘱，继续服药，注意服用药物的时间、方 式、剂量及药物的副作用，避免服用对胃粘膜有式、剂量及药物的副作用，避免服用对胃粘膜有 损害性的药物，损害性的药物，如阿司匹林、消炎痛、皮质类固醇等如阿司匹林、消炎痛、皮质类固醇等4.4.定期复查，病情有变化随时来诊定期复查，病情有变化随时来诊2.休息：注意休息，避免过劳保，保持乐观的态度3.指导用药：62胃、十二指肠溃疡急性穿孔胃、十二指肠溃疡急性穿孔（病因（病因病理）病理）是常见的严重并发症，起病急，变化快，危及生命。是常见的严重并发症，起病急，变化快，危及生命。溃疡在活动期逐渐加深侵蚀胃或十二指肠壁，导致穿孔，大量酸性或碱性内容物突然流入腹腔，引溃疡在活动期逐渐加深侵蚀胃或十二指肠壁，导致穿孔，大量酸性或碱性内容物突然流入腹腔，引起化学性腹膜炎，导致腹部剧烈疼痛及渗出。起化学性腹膜炎，导致腹部剧烈疼痛及渗出。6-86-8小时后转变为细菌性腹膜炎。小时后转变为细菌性腹膜炎。胃、十二指肠溃疡急性穿孔（病因病理）是常见的严重并发症，起病63症状：症状：体征：体征：辅助检查：辅助检查：剑突下、上腹部突然发生刀割样剧痛剑突下、上腹部突然发生刀割样剧痛 伴有恶心、呕吐，波及脐周及全腹伴有恶心、呕吐，波及脐周及全腹 轻度休克症状轻度休克症状急性面容，舟状腹，腹式呼吸减弱或消失急性面容，舟状腹，腹式呼吸减弱或消失腹膜刺激症，上腹明显，可出现板状腹腹膜刺激症，上腹明显，可出现板状腹肝浊音界缩小或消失肝浊音界缩小或消失肠鸣音明显减弱或消失肠鸣音明显减弱或消失立位立位X X线示隔下游离气体、血象高线示隔下游离气体、血象高腹穿：抽出液含胆汁或食物残渣。腹穿：抽出液含胆汁或食物残渣。胃、十二指肠溃疡急性穿孔胃、十二指肠溃疡急性穿孔（临（临床表现）床表现）症状：剑突下、上腹部突然发生刀割样剧痛急性面容，舟状腹，641 1、非手术治疗、非手术治疗适应证：适应证：空腹穿孔，污染轻；空腹穿孔，污染轻；全身情况好；全身情况好；超过超过24h腹膜炎已局限；腹膜炎已局限；造影证实穿孔已封闭；造影证实穿孔已封闭；无出血、幽门无出血、幽门梗阻及恶变等。梗阻及恶变等。治疗措施：治疗措施：禁食；禁食；胃肠减压；胃肠减压；补液；补液；应用抗菌素，控制感染；应用抗菌素，控制感染；应用抑酸剂、质子泵抑制剂应用抑酸剂、质子泵抑制剂严密观察严密观察6 6 8 8小时无好转反加重者转手术。小时无好转反加重者转手术。2 2、手术：单纯穿孔缝合术、手术：单纯穿孔缝合术 彻底溃疡切除术：胃大部切除、迷走彻底溃疡切除术：胃大部切除、迷走N N切除加胃窦切除）切除加胃窦切除）胃、十二指肠溃疡急性穿孔胃、十二指肠溃疡急性穿孔（处理原则（处理原则）1、非手术治疗胃、十二指肠溃疡急性穿孔（处理原则）65缓解疼痛：禁饮食，持续胃肠减压缓解疼痛：禁饮食，持续胃肠减压 体位：半卧位体位：半卧位 抗菌药抗菌药维持体液平衡：观察病情，记录出入量维持体液平衡：观察病情，记录出入量 静脉输液：合理安排静脉输液：合理安排预防腹腔内残余脓肿：体位预防腹腔内残余脓肿：体位半卧位半卧位 应用抗菌药，控制感染应用抗菌药，控制感染 保持腹腔引流通畅保持腹腔引流通畅 病情观察病情观察：积极术前准备：积极术前准备 胃、十二指肠溃疡急性穿孔胃、十二指肠溃疡急性穿孔（护理措施（护理措施）缓解疼痛：禁饮食，持续胃肠减压胃、十二指肠溃疡急性穿孔（护理66 溃疡侵蚀胃粘膜下血管所致，上消化道大出血最常见的原因溃疡侵蚀胃粘膜下血管所致，上消化道大出血最常见的原因（一）临床表现（一）临床表现 1 1、大呕血或柏油样黑便。、大呕血或柏油样黑便。2 2、休克症状：头晕、眼花、面色苍白、脉快，血压下降，甚、休克症状：头晕、眼花、面色苍白、脉快，血压下降，甚 至发生休克。至发生休克。3 3、腹部体征：腹部稍涨，上腹部轻压痛，肠鸣音亢进、腹部体征：腹部稍涨，上腹部轻压痛，肠鸣音亢进（二）辅助检查（二）辅助检查1 1、血常规：红细胞、血红蛋白、红细胞比容均急剧下降。、血常规：红细胞、血红蛋白、红细胞比容均急剧下降。2 2、纤维胃镜：明确出血部位及原因，且可止血处理。、纤维胃镜：明确出血部位及原因，且可止血处理。24h24h阳性阳性 率达率达70%-80%70%-80%，48h48h后阳性率下降后阳性率下降3 3、血管造影：明确出血部位及原因，且可栓塞治疗或止血处理。、血管造影：明确出血部位及原因，且可栓塞治疗或止血处理。胃、十二指肠溃疡大出血胃、十二指肠溃疡大出血（临床表现（临床表现）溃疡侵蚀胃粘膜下血管所致，上消化道大出血最常见的原因胃、67 1、非手术、非手术 一般处理：卧床、镇静、吸氧一般处理：卧床、镇静、吸氧 补充血容量：输血、输液补充血容量：输血、输液 禁食，留置胃管：生理盐水冲洗胃腔，禁食，留置胃管：生理盐水冲洗胃腔，直至胃液变清，注入直至胃液变清，注入200ml含含 8mg去甲肾上腺素的生理盐去甲肾上腺素的生理盐 水，每水，每4-6h一次。一次。止血，抑酸药物止血，抑酸药物 局部（冰生理盐水局部（冰生理盐水 、去甲肾上腺素）、去甲肾上腺素）全身（全身（H H2 2受体阻滞剂、生长抑素）受体阻滞剂、生长抑素）急诊胃镜止血（电凝、激光、硬化剂）急诊胃镜止血（电凝、激光、硬化剂）胃、十二指肠溃疡大出血胃、十二指肠溃疡大出血（处理原则（处理原则）1、非手术胃、十二指肠溃疡大出血（处理原则）68 2 2、手术、手术（1 1）手术指征：）手术指征：严重大出血，短期内休克；严重大出血，短期内休克；非手术不能止血；非手术不能止血；年龄年龄6060岁岁;不久前发生大出血不久前发生大出血;伴溃疡穿孔和幽门梗阻。伴溃疡穿孔和幽门梗阻。（2 2）手术方法：）手术方法：胃大部切除术；胃大部切除术；贯穿缝扎术；贯穿缝扎术；贯穿缝扎术贯穿缝扎术+迷走迷走N N干切除干切除+胃窦切除胃窦切除 贯穿缝扎术贯穿缝扎术+迷走迷走N N干切除干切除+幽门成形术幽门成形术胃、十二指肠溃疡大出血胃、十二指肠溃疡大出血（处理原则（处理原则）2、手术胃、十二指肠溃疡大出血（处理原则）691、缓解焦虑、缓解焦虑2、体位、体位 平卧位，呕血者：头偏向一侧平卧位，呕血者：头偏向一侧3、补充血容量、补充血容量4、应用止血药物或冰盐水洗胃、应用止血药物或冰盐水洗胃5、病情观察、病情观察6、饮食：暂禁食，出血停止后可进流食、饮食：暂禁食，出血停止后可进流食7、积极术前准备、积极术前准备 胃、十二指肠溃疡大出血胃、十二指肠溃疡大出血（护理措施（护理措施）1、缓解焦虑胃、十二指肠溃疡大出血（护理措施）70症状：症状：1、上腹饱胀不适伴反酸、嗳气、上腹饱胀不适伴反酸、嗳气 2、呕吐：、呕吐：下午或晚上，呕吐量大下午或晚上，呕吐量大1000-2000ml，呕吐物为积食，不含胆汁，呕吐物为积食，不含胆汁 体征：体征：1、因失水眼窝下陷，皮肤干燥、弹性消失、因失水眼窝下陷，皮肤干燥、弹性消失 2、胃型及胃蠕动波、胃型及胃蠕动波 3、震水音、震水音 胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻（临床表现）（临床表现）症状：胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻（临床表现）71手术为绝对适应症手术为绝对适应症,手术的目的解除梗阻手术的目的解除梗阻 1、胃大部切除术、胃大部切除术 2、迷走神经切断、迷走神经切断+胃窦切除术胃窦切除术 3、老年病人、老年病人：胃空肠吻合术：胃空肠吻合术 胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻（处理原则）（处理原则）手术为绝对适应症,手术的目的解除梗阻胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽721、营养支持、营养支持 非完全梗阻可予无渣半流质，完全梗非完全梗阻可予无渣半流质，完全梗 阻应禁食阻应禁食2、静脉输液、静脉输液 补充营养，维持水电解质和酸碱平衡补充营养，维持水电解质和酸碱平衡3、洗胃、洗胃 术前三日用术前三日用3%300-500ml温生理盐水洗温生理盐水洗 胃。胃。胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻（护理措施）（护理措施）1、营养支持 非完全梗阻可予无渣半流质，完全梗 胃、十二73第三节胃癌74概述概述胃癌是消化道常见的肿瘤，男性恶性肿瘤发病率仅次于肺癌居第二位，女性恶性肿瘤第四位。胃癌是消化道常见的肿瘤，男性恶性肿瘤发病率仅次于肺癌居第二位，女性恶性肿瘤第四位。居恶性肿瘤死亡率第三位，每年死亡率居恶性肿瘤死亡率第三位，每年死亡率25.23/10 25.23/10 万人（我国）。万人（我国）。5050岁岁以上以上为高发，男高于女为高发，男高于女2:12:1。胃癌多见于胃窦部，其次是贲门。胃癌多见于胃窦部，其次是贲门。概述胃癌是消化道常见的肿瘤，男性恶性肿瘤发病率仅次于肺癌居第75胃癌病因尚未完全清楚，胃癌病因尚未完全清楚，1 1、环境、饮食因素（亚州、西北与东部、环境、饮食因素（亚州、西北与东部沿海；腌制、熏烤；亚硝酸钠等）沿海；腌制、熏烤；亚硝酸钠等）2 2、胃幽门螺杆菌（、胃幽门螺杆菌（HPHP）（促亚硝酸钠转变为亚硝）（促亚硝酸钠转变为亚硝酸胺，促上皮增生、毒性产物）酸胺，促上皮增生、毒性产物）3 3、癌前疾病和癌前病变（胃粘膜上皮异型增生、癌前疾病和癌前病变（胃粘膜上皮异型增生、胃溃疡胃溃疡 、胃息肉、萎缩性胃炎、残胃炎）胃息肉、萎缩性胃炎、残胃炎）（重度异型增生（重度异型增生75%75%80%80%可能发展为胃癌）可能发展为胃癌）4 4、遗传、遗传病因病因胃癌病因尚未完全清楚，病因76胃癌胃癌化学因子化学因子生活、生活、饮饮食食 习惯习惯胃幽门螺旋杆菌感染胃幽门螺旋杆菌感染 胃良性慢性疾病胃良性慢性疾病环境环境 遗传因素因素胃癌 77病理生理及分型病理生理及分型胃癌易发部位：胃癌易发部位：50%50%好发于胃窦部，其次为贲门部，胃体者少见好发于胃窦部，其次为贲门部，胃体者少见 胃窦胃窦 贲门贲门 胃体胃体胃癌的大体类型：胃癌的大体类型：早期胃癌：局限在粘膜或粘膜下的胃癌，不论大小或有无淋巴结的转移（早期胃癌：局限在粘膜或粘膜下的胃癌，不论大小或有无淋巴结的转移（6 610mm10mm小胃癌，小胃癌，5mm5mm微小胃癌，微小胃癌，粘膜活检时诊断但切除胃标本未见癌组织一点癌）粘膜活检时诊断但切除胃标本未见癌组织一点癌）隆起型：癌灶突出胃腔隆起型：癌灶突出胃腔浅表型（浅表型（abc)abc)：无明显隆起或凹陷：无明显隆起或凹陷 凹陷型：为较深的溃疡凹陷型：为较深的溃疡进展期胃癌（进展期胃癌（结节结节型、型、溃疡局限型；溃疡局限型；溃疡浸润型、溃疡浸润型、弥漫浸润型（恶性高，转移早）。弥漫浸润型（恶性高，转移早）。病理生理及分型胃癌易发部位：50%好发于胃窦部，其次78进展期胃癌：包括中晚期胃癌，癌组织超出粘膜下层、侵入肌层为中期胃癌，病变达到或超出浆膜层向外侵润至进展期胃癌：包括中晚期胃癌，癌组织超出粘膜下层、侵入肌层为中期胃癌，病变达到或超出浆膜层向外侵润至临近脏器或有转移者称晚期胃癌临近脏器或有转移者称晚期胃癌Bormann 1Bormann 1型：结节型，病变突入胃腔的菜花状肿块，型：结节型，病变突入胃腔的菜花状肿块，边界清楚；边界清楚；Bormann 2Bormann 2型：溃疡限局型，为边界清楚并略隆起的溃疡；型：溃疡限局型，为边界清楚并略隆起的溃疡；Bormann 3Bormann 3型：溃疡浸润型，为边界不清楚的溃疡，型：溃疡浸润型，为边界不清楚的溃疡，癌组织向周围浸癌组织向周围浸 润；润；Bormann Bormann 4 4型型：弥弥漫漫浸浸润润型型，癌癌组组织织沿沿胃胃壁壁各各层层弥弥漫漫性性浸浸润润生生长长，累累及及全全胃胃时时，整整个个胃胃僵僵硬硬而而呈呈皮皮革革状状，称称皮革胃，恶性程度最高，发生淋巴转移早。皮革胃，恶性程度最高，发生淋巴转移早。病理生理及分型病理生理及分型进展期胃癌：包括中晚期胃癌，癌组织超出粘膜下层、侵入肌层为中79组织学分型组织学分型上皮型肿瘤上皮型肿瘤（1 1）腺癌（占绝大多数）（）腺癌（占绝大多数）（乳头状腺癌、管状腺癌乳头状腺癌、管状腺癌 、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）；）；（2 2）腺鳞癌；）腺鳞癌；（3 3）鳞癌；）鳞癌；（4 4）未分化；）未分化；（5 5）不能分类的癌）不能分类的癌类癌类癌病理生理及分型病理生理及分型组织学分型病理生理及分型80胃癌的转移扩散途径胃癌的转移扩散途径 p 直接浸润直接浸润p 淋巴转移（主要途径，进展期胃癌淋巴转移率为淋巴转移（主要途径，进展期胃癌淋巴转移率为7070左右）左右）p 血行转移（肝、肺、骨、肾、脑）血行转移（肝、肺、骨、肾、脑）p 种植转移（种植转移（Blumers shelfBlumers shelf、KrukenbergKrukenberg肿瘤）肿瘤）病理生理及分型病理生理及分型胃癌的转移扩散途径 病理生理及分型81胃癌的转移途径胃癌的转移途径50胃癌的患者在首次就诊的时候就发生区域性或全身性的转移病理生理及分型病理生理及分型胃癌的转移途径50胃癌的患者在首次就诊的时候就发生区域性或82N0N1N2N3T1ABT2BAT3ABT4ABH1P1CY1M1病理生理及分型病理生理及分型TNMTNM临床病理分期临床病理分期T T 代表原发肿瘤浸润胃壁深度代表原发肿瘤浸润胃壁深度N N 代表局部淋巴结的转移数代表局部淋巴结的转移数M M 代表肿瘤远处转移代表肿瘤远处转移N0N1N2N3T1ABT2BAT3ABT83早早 期期 不明显、不典型，不明显、不典型，如捉摸不定的上腹不适、隐痛、嗳气、如捉摸不定的上腹不适、隐痛、嗳气、反酸、食欲减退、轻度贫血等，反酸、食欲减退、轻度贫血等，类似胃十二指肠溃疡或慢性胃炎等症状类似胃十二指肠溃疡或慢性胃炎等症状临床表现临床表现 早 期临床表现 84发展期：腹疼痛、食欲减退、消瘦、体重减轻发展期：腹疼痛、食欲减退、消瘦、体重减轻 胃窦部癌可出现幽门部分或完全梗阻胃窦部癌可出现幽门部分或完全梗阻 贲门癌可出现进食后梗阻贲门癌可出现进食后梗阻 癌肿破溃或侵袭血管，可出血或穿孔癌肿破溃或侵袭血管，可出血或穿孔晚期晚期上腹肿块，肝肿大、上腹肿块，肝肿大、腹水、锁骨上淋巴结肿大腹水、锁骨上淋巴结肿大 消瘦、贫血明显、呈恶病质消瘦、贫血明显、呈恶病质临床表现临床表现 发展期：腹疼痛、食欲减退、消瘦、体重减轻晚期临床表现 85辅助检查辅助检查1 1、内镜检查：纤维胃镜（准确率、内镜检查：纤维胃镜（准确率90%90%以上）以上）2 2、影像学检查：、影像学检查：X X线钡餐或气钡双重造影，腹部超声，螺旋线钡餐或气钡双重造影，腹部超声，螺旋CTCT3 3、实验室检查：胃液细胞学检查（冲洗、实验室检查：胃液细胞学检查（冲洗 、离、离 心、涂片、镜检）心、涂片、镜检）大便潜血试验：持续阳性者应高度考大便潜血试验：持续阳性者应高度考 虑本病。虑本病。胃液分析示游离酸缺乏；血清癌胚抗胃液分析示游离酸缺乏；血清癌胚抗 原或基因检查等有助诊断原或基因检查等有助诊断辅助检查1、内镜检查：纤维胃镜（准确率90%以上）86处理原则处理原则 早发现、早诊断、早治疗。是提高胃癌病人生存率和治愈率的关键。手术治疗为主，辅以化疗、放疗、免疫治疗早发现、早诊断、早治疗。是提高胃癌病人生存率和治愈率的关键。手术治疗为主，辅以化疗、放疗、免疫治疗1 1、手术治疗：、手术治疗：胃癌根治术（早期）胃癌根治术（早期）微创手术微创手术 姑息性切除术（中晚期）如幽门梗阻行胃肠吻合术姑息性切除术（中晚期）如幽门梗阻行胃肠吻合术 2 2、化学疗法：最主要的辅助治疗方式，常用给药途径有：口服，静脉，腹膜腔，动脉内药物灌注（选择性胃左、化学疗法：最主要的辅助治疗方式，常用给药途径有：口服，静脉，腹膜腔，动脉内药物灌注（选择性胃左A A或腹腔或腹腔A A插管注抗癌药如插管注抗癌药如5-FU5-FU、丝裂霉素、阿霉素）、丝裂霉素、阿霉素）3 3、其他：、其他：内窥镜治疗（通过内镜用激光、微波、注射无水酒精或免疫增强剂治疗）放疗，热疗，免疫治疗，中医药治疗内窥镜治疗（通过内镜用激光、微波、注射无水酒精或免疫增强剂治疗）放疗，热疗，免疫治疗，中医药治疗处理原则 早发现、早诊断、早治疗。是提高胃癌病人生存率和治87护理评估护理评估(一一)术前评估术前评估 1 1、健康史和相关因素、健康史和相关因素 2 2、身体状况、身体状况 3 3、心理社会支持情况、心理社会支持情况(二二)术后评估术后评估 1 1、一般情况（麻醉、手术，生命体征）、一般情况（麻醉、手术，生命体征）2 2、术后并发症（出血、感染、吻合口瘘、梗阻等）（见胃手术并发症章节）、术后并发症（出血、感染、吻合口瘘、梗阻等）（见胃手术并发症章节）护理评估(一)术前评估88护护理理诊诊断断/问题和和预期目期目标护护理理诊诊断断/问题预期目期目标1.焦虑焦虑/恐惧恐惧 病人焦虑病人焦虑/恐惧缓解或减轻。恐惧缓解或减轻。2.疼痛疼痛 病人疼痛缓解或减轻。病人疼痛缓解或减轻。3.知识缺乏知识缺乏 病人了解与疾病相关知识，病人了解与疾病相关知识，掌握康复知识。掌握康复知识。4.营养失调营养失调低于机体需要量低于机体需要量 病人的营养状况得到改善。病人的营养状况得到改善。5.潜在并发症：出血、感染、潜在并发症：出血、感染、病人未发生并发症，病人未发生并发症，吻合口瘘、梗阻、倾倒综合征吻合口瘘、梗阻、倾倒综合征 或及时发现与处理。或及时发现与处理。低血糖综合征等。低血糖综合征等。Nursing护理诊断/问题和预期目标护理诊断/问题 89护理措施护理措施（一）术前护理：（一）术前护理：1 1、思想工作，消除顾虑，配合治疗。、思想工作，消除顾虑，配合治疗。2 2、高营养饮食，少食多餐，术前进流质。、高营养饮食，少食多餐，术前进流质。3 3、补液、输血，提高耐受力。、补液、输血，提高耐受力。4 4、禁食、禁食12h12h、禁饮、禁饮4h4h。幽门梗阻者术前三天洗胃；置胃管，必要时置导尿管。幽门梗阻者术前三天洗胃；置胃管，必要时置导尿管。5 5、备血、备皮。、备血、备皮。