第二十六章治疗充血性心力衰竭药物课件

第二十六章治第二十六章治疗充血性心力衰竭充血性心力衰竭药物物第二十六章治疗充血性心力衰竭药物第二十六章治疗充血性心力衰竭1充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（congestive heart failure,congestive heart failure,CHF)CHF)又称慢性心功能不全，又称慢性心功能不全，指心肌收缩力减弱指心肌收缩力减弱或舒张不全，致心脏排出血量绝对或相对减少，或舒张不全，致心脏排出血量绝对或相对减少，不能满足全身组织器官代谢需要得一种病理状态。不能满足全身组织器官代谢需要得一种病理状态。A A系统供血不足，系统供血不足，V V淤血淤血 其预后较差其预后较差充血性心力衰竭（congestive heart failu2世界卫生组织将世界卫生组织将CHFCHF分为四级分为四级 I I级级 体力活动不受限，一般活动不引起乏力、体力活动不受限，一般活动不引起乏力、心悸、气短、心绞痛心悸、气短、心绞痛IIII级级 活动明显受限，一般活动可致乏力、心活动明显受限，一般活动可致乏力、心悸、气短或心绞痛悸、气短或心绞痛IIIIII级级 体力活动明显受限，低于一般可致上述体力活动明显受限，低于一般可致上述症状症状IVIV级级 不能从事任何体力活动，休息时可有心不能从事任何体力活动，休息时可有心力衰竭等症状，活动后加重。力衰竭等症状，活动后加重。世界卫生组织将CHF分为四级 I级 体力活动不受限，一般3（一）、（一）、CHFCHF时神经内分泌变化时神经内分泌变化1 1交感神经系统激活交感神经系统激活:心缩力心缩力 CO CO 交感交感N N反射反射 心率心率 、CO CO 、氧耗氧耗 、外周血管收缩外周血管收缩 早期的代偿机制，是一种快速调节早期的代偿机制，是一种快速调节 久后心肌氧耗量增加，后负荷增加久后心肌氧耗量增加，后负荷增加心脏工作加重，反使病情恶化，形成恶心脏工作加重，反使病情恶化，形成恶性循环性循环CHFCHF的病理生理学的病理生理学（一）、CHF时神经内分泌变化CHF的病理生理学4 2.2.肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活交感交感N N 、（、（CO CO ）肾血流）肾血流 肾素肾素 早期有一定的代偿作用早期有一定的代偿作用 长期的长期的RAASRAAS激活激活:血管收缩力血管收缩力AngAng 促促NA释放释放 醛固酮醛固酮 水钠储留水钠储留 血容量血容量 心肌重构心肌重构 Ang原原AngAngACE 2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活Ang原ACE5（二）心脏结构变化（二）心脏结构变化 1 1心肌细胞的变化心肌细胞的变化 心肌细胞内心肌细胞内 Ca Ca2+2+超载，心肌细胞凋亡超载，心肌细胞凋亡 2 2心肌细胞外基质的变化心肌细胞外基质的变化 心肌组织纤维心肌组织纤维化化 3 3心肌肥厚与重构心肌肥厚与重构 又称心脏构形重建出现心肌细胞肥大、又称心脏构形重建出现心肌细胞肥大、心肌组织纤维化、并最终发展为心力衰竭心肌组织纤维化、并最终发展为心力衰竭（二）心脏结构变化6（三）、心肌肾上腺素（三）、心肌肾上腺素受体信号转导的变受体信号转导的变化化1.受体下调受体下调2.2.受体与兴奋性受体与兴奋性GsGs蛋白脱耦联或减敏蛋白脱耦联或减敏3.G3.G蛋白耦联受体激酶蛋白耦联受体激酶(GRKs)(GRKs)活性增强活性增强（三）、心肌肾上腺素受体信号转导的变化1.受体下调7心功能障碍心功能障碍收缩功能收缩功能舒张功能舒张功能输出量输出量血管收缩血管收缩神经激素神经激素心肌心肌受体下调受体下调水钠潴留水钠潴留血容量血容量静脉淤血静脉淤血后负荷后负荷血管肥厚重构血管肥厚重构心缩力心缩力顺应性顺应性心肌肥大重构心肌肥大重构回心血回心血(RAA N A )前负荷前负荷 心功能障碍收缩功能舒张功能输出量血管收缩神经激素心肌受体下8 三、治疗三、治疗CHFCHF药物的分类药物的分类 1.1.强心苷类强心苷类 地高辛地高辛 2.2.肾素血管紧张素醛固酮系统抑制药肾素血管紧张素醛固酮系统抑制药 卡托普利，氯沙坦卡托普利，氯沙坦 螺内酯螺内酯 3.3.利尿药利尿药：噻嗪类：噻嗪类 4.4.-受体阻断药受体阻断药:美托洛尔等美托洛尔等 5.5.其他抗其他抗CHFCHF药物药物 扩血管药：扩血管药：硝普钠硝普钠 钙通道阻滞药：钙通道阻滞药：氨氯地平氨氯地平 非苷类正性肌力药：非苷类正性肌力药：米力农米力农 三、治疗CHF药物的分类9地高辛（地高辛（digoxindigoxin）洋地黄毒苷（洋地黄毒苷（digitoxindigitoxin）毛花苷丙毛花苷丙(cedilanide,(cedilanide,西地西地兰兰)毒毛花苷毒毛花苷K(strophanthin K)K(strophanthin K)第二节第二节 强心苷类强心苷类(cardiac(cardiac glycosides)glycosides)地高辛（digoxin）第二节 强心苷类(cardiac10第二十六章治疗充血性心力衰竭药物课件11不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表 药物药物 羟基羟基 吸收率吸收率 蛋白结合蛋白结合 肝肠循环肝肠循环 生物转化生物转化 肾排出肾排出 血浆血浆 (%)(%)(%)(%)(%)t1/2 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 1 90100 97 27 3070 10 57d 地高辛地高辛 2 6085 收缩血管收缩血管(四四)对血管的作用对血管的作用收缩血管收缩血管血管阻力降低，心排血量增加血管阻力降低，心排血量增加正常人：血压CHF:交感 收缩血管(四)对血管的作用23 临床应用临床应用效差：效差：甲亢及严重贫血甲亢及严重贫血 肺心病、肺心病、活动性活动性心肌炎心肌炎1.治疗治疗CHF最佳适应症最佳适应症：伴房颤、房扑：伴房颤、房扑 的的CHFCHF良好：良好：瓣膜病、高血压、瓣膜病、高血压、先心病、冠心病先心病、冠心病伴机械阻塞的伴机械阻塞的CHFCHF1.1.治疗治疗CHFCHF临床应用效差：甲亢及严重贫血1.治疗CHF最佳适应症：242.2.治疗某些心律失常治疗某些心律失常 心房颤动心房颤动 心房扑动心房扑动 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 注意：室性心动过速禁用注意：室性心动过速禁用2.治疗某些心律失常 心房颤动25心房率房室结 心室率房颤400-600/分不应期 120-140/分强心苷无影响ERP心室率房扑250-200/分过滤140-150/分强心苷心房肌ERPERP心室率将扑动 颤动有规则 无规则心房率房室结心室率房颤400-600/分不应期120-14263.3.心脏毒性：心脏毒性：不良反应不良反应1.1.胃肠道反应胃肠道反应:早期早期 、最常见，但无诊断意、最常见，但无诊断意义义2.CNS2.CNS神经系统反应神经系统反应:黄视症、绿视症黄视症、绿视症停药停药 1)1)快速型心律失常快速型心律失常:室早室早.室颤室颤停药停药3)3)窦性心动过缓心率窦性心动过缓心率 60次次 分分 停药停药2)2)房室传导阻滞房室传导阻滞3.心脏毒性：不良反应1.胃肠道反应:早期、最常见27中中 毒毒 预预 防防警惕中毒先兆和停药指征警惕中毒先兆和停药指征监测血药浓度监测血药浓度 地高辛地高辛3ng/ml及时纠正诱因：低血钾、低血镁、缺氧、及时纠正诱因：低血钾、低血镁、缺氧、高血钙、肾功不良、急性心肌梗死高血钙、肾功不良、急性心肌梗死中 毒 预 防警惕中毒先兆和停药指征28中中 毒毒 救救 治治补钾补钾 但严重房室传导阻滞但严重房室传导阻滞及肾衰者慎用或禁用及肾衰者慎用或禁用2.2.快速性心律失常者快速性心律失常者3.3.严重室速和室颤严重室速和室颤 苯妥英钠、利多卡因苯妥英钠、利多卡因 4.4.心动过缓或房室阻滞心动过缓或房室阻滞阿托品阿托品5.5.致死性中毒致死性中毒地高辛抗体地高辛抗体1.1.停药停药中 毒 救 治补钾 但严重房室传导阻滞及肾衰者慎用或禁用229 相互作用相互作用 1.1.抗心律失常药抗心律失常药-减量减量2.苯妥英钠苯妥英钠-增量增量3.肾上腺素肾上腺素-易中毒易中毒4.4.排钾利尿药排钾利尿药-易中毒易中毒相互作用1.抗心律失常药-减量2.苯妥英钠-增30 给药方法给药方法1.1.先全效量后维持量经典方法先全效量后维持量经典方法2.2.显效快，易中毒显效快，易中毒 2.2.每日维持量疗法每日维持量疗法4 45 t5 t1/21/2达到稳态达到稳态 显效慢，但不易中毒显效慢，但不易中毒 给药方法先全效量后维持量经典方法 31强心苷类特点：强心苷类特点：正性肌力作用、缺乏正性松弛作用正性肌力作用、缺乏正性松弛作用毒性大，安全范围小毒性大，安全范围小对严重的对严重的CHFCHF疗效不佳，不降低死亡率疗效不佳，不降低死亡率新开发的品种不多，临床应用的仅新开发的品种不多，临床应用的仅3 35 5种种强心苷类特点：正性肌力作用、缺乏正性松弛作用32第三节第三节 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药1.1.缓解心衰症状缓解心衰症状2.2.提高生活质量提高生活质量 降低病死率降低病死率3.3.改善预后，逆转左室肥厚改善预后，逆转左室肥厚第三节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药1.缓解心衰症33 ACEIACEI：卡托普利、依那普利：卡托普利、依那普利1.(-)ACE2.抑制心肌及血管重构抑制心肌及血管重构3.对血流动力学对血流动力学久用无耐受性久用无耐受性治疗治疗CHFCHF的作用机制的作用机制4.抑制交感神经活性抑制交感神经活性 ACEI：卡托普利、依那普利1.(-)ACE2.抑制心肌34ACEI治疗治疗CHF的机制的机制收缩血管收缩血管升高血压升高血压ACE局局部及循环部及循环血管内皮血管内皮B2受体受体PGI2NO缓激肽缓激肽失活肽失活肽AngIAngIIACEIACE局局部及循环部及循环血管舒张血管舒张血压下降血压下降AngII减少减少ACEI治疗CHF的机制收缩血管ACE局血管内皮PGI2NO35缓解或消除缓解或消除CHFCHF症状，提高运动耐力，症状，提高运动耐力，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率防止和逆转心肌肥厚，降低病死率 与利尿药、地高辛合用与利尿药、地高辛合用 治疗治疗CHFCHF的基础药物的基础药物ACEI 临床应用临床应用ACEI 临床应用36三三.抗醛固酮药抗醛固酮药二.血管紧张素血管紧张素II受体（受体（AT1受体）拮抗药受体）拮抗药螺内酯氯沙坦合用合用ACEI ACEI 可增强疗效，效果更佳可增强疗效，效果更佳三.抗醛固酮药二.血管紧张素II受体（AT1受体）拮抗药螺内37伴急性肺水肿：伴急性肺水肿：呋噻米呋噻米 不良反应不良反应 加重心衰，电解质、代谢紊乱加重心衰，电解质、代谢紊乱第四节第四节 利尿药利尿药 对伴有水肿或有明显淤血者尤为适用对伴有水肿或有明显淤血者尤为适用轻度：轻度：单独应用小剂量噻嗪类单独应用小剂量噻嗪类中、重度：中、重度：合用小量地高辛、合用小量地高辛、ACEIACEI、受体阻断药受体阻断药 伴急性肺水肿：呋噻米第四节 利尿药 对伴有水肿或38治疗治疗CHFCHF作用机制作用机制1.1.抗交感神经作用，防止儿茶酚胺对心脏损害抗交感神经作用，防止儿茶酚胺对心脏损害2.RAAS 2.RAAS ，前、后负荷，前、后负荷 、改善心肌重构、改善心肌重构3.3.抗心律失常与抗心肌缺血抗心律失常与抗心肌缺血4.4.上调上调受体数量，增加对受体数量，增加对儿茶酚胺敏感性儿茶酚胺敏感性 （小）（小）第五节第五节 受体阻断药受体阻断药 卡维地洛（卡维地洛（carvedilol）、1-R 、抗氧化抗氧化治疗CHF作用机制第五节 受体阻断药 卡维地洛39 应用及注意应用及注意 扩张型心肌病扩张型心肌病注意事项：注意事项：1.1.从小量开始从小量开始2.2.奏效慢奏效慢3.3.应合用利尿药应合用利尿药.ACEI.ACEI.地高辛地高辛4.4.禁用禁用:严重心动过缓严重心动过缓,左室功左室功,房室传阻房室传阻 血压血压,哮喘哮喘应用及注意扩张型心肌病注意事项：40一一.扩血管药扩血管药舒舒张张V V-回回心心血血量量 前前负负荷荷-LVEDP-LVEDP 缓缓解解肺淤血肺淤血舒舒张张小小A A-外外周周阻阻力力 后后负负荷荷 心心输输出出量量 增加动脉供血增加动脉供血第六节 其他治疗CHF药一.扩血管药第六节 其他治疗CHF药41硝酸酯类硝酸酯类 扩张扩张V 易耐受易耐受 肼屈嗪肼屈嗪(hydralazine)扩张小扩张小A-心输出量心输出量.肾血流量肾血流量硝普钠硝普钠(nitroprusside sodium)扩张小扩张小V.小小A-控制危急的控制危急的CHF哌唑嗪哌唑嗪(prazosin)(-)1-R扩张扩张V.A-心前心前.后负荷后负荷硝酸酯类肼屈嗪(hydralazine)硝普钠(nitro42 氨氯地平氨氯地平(amlodipine)(amlodipine)非洛地平非洛地平(felodipine)(felodipine)临床应用临床应用 最佳适应症：伴有冠心病、高血压、最佳适应症：伴有冠心病、高血压、舒张功能障碍舒张功能障碍CHFCHF -不宜常规用不宜常规用二二.钙拮抗药钙拮抗药 氨氯地平(amlodipine)二.钙拮抗药 43Thank You世界触手可及世界触手可及携手共携手共进，齐创精品工程精品工程Thank You世界触手可及携手共进，齐创精品工程44