第二十五章高血压药物治疗课件

第二十五章高血压药物治疗第二十五章高血压药物治疗第二十五章高血压药物治疗第二十五章高1 高血压高血压 收缩压收缩压18.7kPa(140mmHg)舒张压舒张压12.0kPa(90mmHg)药物治疗目的：药物治疗目的：降低血压至正常，减轻临床症状，降低血压至正常，减轻临床症状，减少或防止心、脑、肾并发症，减少或防止心、脑、肾并发症，降低死、残率降低死、残率 药物治疗效果：药物治疗效果：提高生活质量提高生活质量 延长寿命延长寿命 2 2一、高血压的病理生理机制及抗高血一、高血压的病理生理机制及抗高血压药的作用环节压药的作用环节一、高血压的病理生理机制及抗高血压药的作用环节3 3（一）交感神经亢进（一）交感神经亢进心肌、血管心肌、血管平滑肌等平滑肌等神经节神经节延髓心血延髓心血管中枢管中枢脊髓脊髓侧角侧角大脑皮层、皮层大脑皮层、皮层下中枢、脑干下中枢、脑干中枢中枢中枢性降压药：中枢性降压药：可乐定、甲基多巴可乐定、甲基多巴莫索尼定莫索尼定神经节阻断药：神经节阻断药：美卡拉明、咪噻芬美卡拉明、咪噻芬肾上腺素能神肾上腺素能神经末梢抑制药：经末梢抑制药：利血平、呱乙啶利血平、呱乙啶 a受体阻断药：哌受体阻断药：哌唑嗪、特拉唑嗪唑嗪、特拉唑嗪 受体阻断药：普受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔萘洛尔、美托洛尔（一）交感神经亢进心肌、血管平滑肌等神经节延髓心血管中枢4 4收缩小动脉收缩小动脉兴奋交感神经兴奋交感神经增加醛固酮分泌增加醛固酮分泌心肌血管平滑肌增生心肌血管平滑肌增生肾素肾素（二）肾素（二）肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮（RAA）系统活性增高）系统活性增高血管紧张素血管紧张素肾小球旁细胞肾小球旁细胞血管紧张素血管紧张素血管紧张素原血管紧张素原（血液）（血液）肝脏肝脏肺循环中肺循环中血管紧张素转化酶血管紧张素转化酶 受受体体阻阻断断药药血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利血管紧张素血管紧张素受体拮抗药：洛沙坦受体拮抗药：洛沙坦收缩小动脉肾素（二）肾素-血管紧张素-醛固酮（RAA）系5 5血管内皮功能异常：血管内皮功能异常：PGI2PGI2、NONO、ETET、EDCFEDCF。血管平滑肌收缩，管壁增生硬化，内皮功能异常血管平滑肌收缩，管壁增生硬化，内皮功能异常钙通道阻滞药钙通道阻滞药 钾通道开放药钾通道开放药 血管扩张药血管扩张药 硝酸甘油硝普钠（三）血管结构和功能异常（三）血管结构和功能异常血管内皮功能异常：PGI2、NO、ET、EDCF。钙通道阻6 6 其他：水钠潴留其他：水钠潴留 血液粘滞度血液粘滞度 缓激肽系统缓激肽系统 前列腺素系统前列腺素系统 胰岛素抵抗胰岛素抵抗利尿药利尿药 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂胰岛素抵抗综合症：胰岛素抵抗综合症：高血压伴有向心性肥胖、血脂异常、糖耐量降高血压伴有向心性肥胖、血脂异常、糖耐量降低、血胰岛素增高。低、血胰岛素增高。其他：水钠潴留 7 71.1.利尿药利尿药如如氢氯噻嗪氢氯噻嗪等。等。2.2.交感神经抑制药交感神经抑制药 (1)(1)(1)(1)中枢性降压药中枢性降压药中枢性降压药中枢性降压药：如可乐定、利美尼定等。如可乐定、利美尼定等。如可乐定、利美尼定等。如可乐定、利美尼定等。(2)(2)(2)(2)神神神神经节阻断药经节阻断药经节阻断药经节阻断药 ：如如如如樟樟樟樟磺咪芬等。磺咪芬等。磺咪芬等。磺咪芬等。(3)(3)(3)(3)去甲肾素能神经末梢阻滞药去甲肾素能神经末梢阻滞药去甲肾素能神经末梢阻滞药去甲肾素能神经末梢阻滞药:如利血平、肌乙如利血平、肌乙如利血平、肌乙如利血平、肌乙啶啶啶啶等。等。等。等。(4)(4)(4)(4)肾上腺素受体阻断药：如普荼洛尔等。肾上腺素受体阻断药：如普荼洛尔等。肾上腺素受体阻断药：如普荼洛尔等。肾上腺素受体阻断药：如普荼洛尔等。3.3.肾素肾素-血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药 (1)(1)血管紧张素转化酶血管紧张素转化酶血管紧张素转化酶血管紧张素转化酶(ACE)ACE)抑制药抑制药抑制药抑制药:如卡托普利等。如卡托普利等。如卡托普利等。如卡托普利等。(2)(2)血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药:如氯沙坦等。如氯沙坦等。如氯沙坦等。如氯沙坦等。(3)(3)肾素抑制药肾素抑制药肾素抑制药肾素抑制药:如雷米克林等。如雷米克林等。如雷米克林等。如雷米克林等。4.4.钙拮抗药钙拮抗药 如硝苯地平等。如硝苯地平等。5.5.血管扩张药血管扩张药 如如肼屈嗪肼屈嗪和和硝普钠硝普钠等。等。1.利尿药如氢氯噻嗪等。8 8 利尿药利尿药 钙拮抗药钙拮抗药 -受体阻断药受体阻断药 血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药 血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药 受体阻断药受体阻断药 利尿药9 9 降压机制：降压机制：降压机制：降压机制：早期由于血容量下降；早期由于血容量下降；早期由于血容量下降；早期由于血容量下降；后期平滑肌细胞内后期平滑肌细胞内后期平滑肌细胞内后期平滑肌细胞内NaNa+细胞内细胞内细胞内细胞内CaCa+剂量问题：剂量问题：剂量问题：剂量问题：现主张应用小剂量氢氯噻嗪（现主张应用小剂量氢氯噻嗪（现主张应用小剂量氢氯噻嗪（现主张应用小剂量氢氯噻嗪（12.5/12.5/次，次，次，次，1 1次次次次/日日日日）治疗高血压。）治疗高血压。）治疗高血压。）治疗高血压。超过超过超过超过25mg25mg降压不增，增不良反应。降压不增，增不良反应。降压不增，增不良反应。降压不增，增不良反应。低血钾低血钾低血钾低血钾问题：问题：合用留合用留钾利尿药或钾利尿药或钾利尿药或钾利尿药或ACEIACEI。脂质代谢紊乱问题：脂质代谢紊乱问题：脂质代谢紊乱问题：脂质代谢紊乱问题：吲哒帕胺吲哒帕胺吲哒帕胺吲哒帕胺 （寿比山）（寿比山）（寿比山）（寿比山）不良反应不良反应不良反应不良反应也较少。不引起也较少。不引起也较少。不引起也较少。不引起脂质代谢紊乱。脂质代谢紊乱。脂质代谢紊乱。脂质代谢紊乱。糖耐量下降糖耐量下降糖耐量下降糖耐量下降:高血压伴糖尿病不宜用高血压伴糖尿病不宜用高血压伴糖尿病不宜用高血压伴糖尿病不宜用 降压机制：早期由于血容量下降；1010短效短效：硝苯地平硝苯地平（nifedipine）价廉价廉 口服降压口服降压作用出现快，但作用时间短，在降压时常伴有反作用出现快，但作用时间短，在降压时常伴有反射性心率增快，引起心悸。射性心率增快，引起心悸。（缓释；控释剂）（缓释；控释剂）长效：长效：氨氯地平氨氯地平（amlodipine）（络活喜）半（络活喜）半衰期达衰期达40小时，可小时，可保护高血压靶器官免受损伤保护高血压靶器官免受损伤，佳但价贵。长效还有佳但价贵。长效还有拉西地平拉西地平（lacidipine）等等。中效：中效：尼群尼群地平地平（nitrendipine）疗效确实疗效确实价价低研究潜力大。低研究潜力大。短效：硝苯地平（nifedipine）价廉 口服降压作用出1111 -受体阻断药的抗高血压作用主要与其受体阻断药的抗高血压作用主要与其-受体受体阻断作用有关：阻断作用有关：抑制肾素释放，阻碍肾素抑制肾素释放，阻碍肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系醛固酮系统对血压的调节而降低血压统对血压的调节而降低血压(阻断肾阻断肾11受体受体)或抑制心肌收缩力，减慢心率，使心排出量减少或抑制心肌收缩力，减慢心率，使心排出量减少而降压而降压(阻断心阻断心11受体受体)阻断突触前膜阻断突触前膜 2 2受体，使交感神经末梢释放去甲受体，使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少肾上腺素减少作用于中枢作用于中枢-受体，改变中枢性血压调节机制而受体，改变中枢性血压调节机制而降压等。降压等。-受体阻断药的抗高血压作用主要与其-受体阻1212 -受体阻断药对受体阻断药对受体阻断药对受体阻断药对年轻年轻年轻年轻高血压患者、高血压患者、高血压患者、高血压患者、心排出量及肾素心排出量及肾素心排出量及肾素心排出量及肾素活性偏高活性偏高活性偏高活性偏高者疗效较好，心肌梗死后患者、高血压者疗效较好，心肌梗死后患者、高血压者疗效较好，心肌梗死后患者、高血压者疗效较好，心肌梗死后患者、高血压伴心绞伴心绞伴心绞伴心绞痛、焦虑痛、焦虑痛、焦虑痛、焦虑也是应用也是应用也是应用也是应用 -受体阻断药的适应症。受体阻断药的适应症。受体阻断药的适应症。受体阻断药的适应症。优点：优点：优点：优点：不引起直立性低血压，较少引起头痛和心悸，且与利尿不引起直立性低血压，较少引起头痛和心悸，且与利尿不引起直立性低血压，较少引起头痛和心悸，且与利尿不引起直立性低血压，较少引起头痛和心悸，且与利尿药合用时对多数高血压患者有效，亦无明显的耐药性。药合用时对多数高血压患者有效，亦无明显的耐药性。药合用时对多数高血压患者有效，亦无明显的耐药性。药合用时对多数高血压患者有效，亦无明显的耐药性。缺点：缺点：缺点：缺点：不具内在拟交感活性的对血脂不利。不具内在拟交感活性的对血脂不利。不具内在拟交感活性的对血脂不利。不具内在拟交感活性的对血脂不利。常用药物：常用药物：常用药物：常用药物：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔、比索洛尔普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔、比索洛尔普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔、比索洛尔普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔、比索洛尔等；等；等；等；拉贝洛尔、卡维地洛、氨磺洛尔兼有拉贝洛尔、卡维地洛、氨磺洛尔兼有拉贝洛尔、卡维地洛、氨磺洛尔兼有拉贝洛尔、卡维地洛、氨磺洛尔兼有 -及及及及 -受体阻断作用。受体阻断作用。受体阻断作用。受体阻断作用。1313 普萘洛尔普萘洛尔 口服易吸收，但生物利用度口服易吸收，但生物利用度口服易吸收，但生物利用度口服易吸收，但生物利用度25%25%且个体差异大且个体差异大且个体差异大且个体差异大2020倍。倍。倍。倍。优点：优点：优点：优点：服用方便；半衰期服用方便；半衰期服用方便；半衰期服用方便；半衰期4 4小时，小时，小时，小时，1-21-2次次次次/日；日；日；日；价廉价廉价廉价廉。用法：用法：用法：用法：口服从小剂量开始，每次口服从小剂量开始，每次口服从小剂量开始，每次口服从小剂量开始，每次10mg10mg最大耐受量维持最大耐受量维持最大耐受量维持最大耐受量维持但但但但停药时必须逐渐减量。停药时必须逐渐减量。停药时必须逐渐减量。停药时必须逐渐减量。突然停药可使心绞痛加剧，甚突然停药可使心绞痛加剧，甚突然停药可使心绞痛加剧，甚突然停药可使心绞痛加剧，甚至诱发急性心肌梗死，血压升高甚至超过给药前水平。至诱发急性心肌梗死，血压升高甚至超过给药前水平。至诱发急性心肌梗死，血压升高甚至超过给药前水平。至诱发急性心肌梗死，血压升高甚至超过给药前水平。支气管哮喘、心衰支气管哮喘、心衰支气管哮喘、心衰支气管哮喘、心衰 、心动过缓或房室传导阻滞者，、心动过缓或房室传导阻滞者，、心动过缓或房室传导阻滞者，、心动过缓或房室传导阻滞者，胰岛素依赖型糖尿病患者应避免使用胰岛素依赖型糖尿病患者应避免使用胰岛素依赖型糖尿病患者应避免使用胰岛素依赖型糖尿病患者应避免使用 -受体阻断药。受体阻断药。受体阻断药。受体阻断药。1414 卡维地洛卡维地洛Carvedilol 阻阻 阻阻 优点：优点：半衰期长，疗效维持可达半衰期长，疗效维持可达24小时；不影响血小时；不影响血脂和血糖轻。脂和血糖轻。但价贵但价贵。用法：用法：从从12.5mg25mg致多致多50mg/日。日。阿替洛尔，美托洛尔阿替洛尔，美托洛尔选择性选择性1受体阻断药对受体阻断药对2受体影响小。起效快，受体影响小。起效快，强度中，可持续强度中，可持续24小时。小时。1515 对1-受体2-受体 高1000倍 降压时不增快心率。降压时不增快心率。降压时不增快心率。降压时不增快心率。长期应用能改善脂质代谢长期应用能改善脂质代谢长期应用能改善脂质代谢长期应用能改善脂质代谢降低总胆固醇、三酰甘油、降低总胆固醇、三酰甘油、LDLLDL胆固醇，升高胆固醇，升高HDLHDL胆固醇胆固醇 可单用治疗轻度至中度高血压，可单用治疗轻度至中度高血压，对妊娠、肾功能不对妊娠、肾功能不对妊娠、肾功能不对妊娠、肾功能不良或合并有糖尿病、呼吸系统疾病的高血压患者均无不良影响，良或合并有糖尿病、呼吸系统疾病的高血压患者均无不良影响，良或合并有糖尿病、呼吸系统疾病的高血压患者均无不良影响，良或合并有糖尿病、呼吸系统疾病的高血压患者均无不良影响，也可用于高血压合并有前列腺肥大的患者也可用于高血压合并有前列腺肥大的患者也可用于高血压合并有前列腺肥大的患者也可用于高血压合并有前列腺肥大的患者。主要不良反应首剂现象主要不良反应首剂现象 对1-受体2-受体 高1000倍1616常用者有：常用者有：哌唑嗪哌唑嗪（prazosin）T1/21/2为为23小时，小时，多沙唑嗪多沙唑嗪（doxazosin）半衰期）半衰期11小时小时特拉唑嗪特拉唑嗪（terazosin）半衰期）半衰期12小时小时常用者有：1717拉贝洛尔：拉贝洛尔：有有、阻断作用和对阻断作用和对22受体的内在活性受体的内在活性，血管扩张，肾血流量可增加。但可引起体位性低血压。作用快而强，轻、中、重度及高血压急症。卡维地洛卡维地洛Carvedilol Carvedilol 阻阻 阻阻 优点：优点：半衰期长，疗效维持可达半衰期长，疗效维持可达半衰期长，疗效维持可达半衰期长，疗效维持可达2424小时；不影响血脂和血糖轻。小时；不影响血脂和血糖轻。小时；不影响血脂和血糖轻。小时；不影响血脂和血糖轻。但价贵但价贵但价贵但价贵。用法：用法：用法：用法：从从从从12.5mg25mg12.5mg25mg致多致多致多致多50mg/50mg/日。日。日。日。（五）（五）、受体阻断药受体阻断药拉贝洛尔：（五）、受体阻断药1818第二十五章高血压药物治疗课件1919 Angiotensinogen Renin inhibitorRenin inhibitor Angiotensin ACE inhibitorACE inhibitor Angiotensin AT receptor antagonistAT receptor antagonist ATAT1 1 receptor AT receptor AT2 2receptorreceptor血压血压 细胞增殖细胞增殖 细细胞分化、再生胞分化、再生 细胞外液容积细胞外液容积 抗细胞抗细胞增生、凋亡，血管扩张增生、凋亡，血管扩张 Angiotensinogen血压2020 该类药物优点：该类药物优点：1.1.既可降压减轻心脏负荷既可降压减轻心脏负荷;又逆转高血压左室肥又逆转高血压左室肥厚和抑制血管平滑肌的厚和抑制血管平滑肌的“构形重构构形重构”，作用明显。，作用明显。2.2.不影响血脂不影响血脂.能增加糖耐量能增加糖耐量.3.3.无中枢不良反应，无水钠潴留作用，不干扰交无中枢不良反应，无水钠潴留作用，不干扰交感神经反射功能，不致直立性低血压，连续长期感神经反射功能，不致直立性低血压，连续长期用药（如用药（如1-21-2年）不产生耐受性，停药无反跳现年）不产生耐受性，停药无反跳现象。象。该类药物缺点：该类药物缺点：咳嗽，高血钾，肾动脉狭窄禁用咳嗽，高血钾，肾动脉狭窄禁用 2121 卡托普利卡托普利 (captopril)(captopril)第一个第一个【药理作用药理作用】直接抑制直接抑制 ACE ACE 的作用的作用 降压作用降压作用起效快起效快，降压持续时间约降压持续时间约 8 812h12h。胰岛素敏感性增高胰岛素敏感性增高含含SHSH有自由基清除作用。有自由基清除作用。降压机制：降压机制：ACEIACEI紧张素紧张素；缓激肽；缓激肽【体内过程体内过程】口服吸收快口服吸收快 ,生物利用度为生物利用度为75%,75%,宜在进餐前宜在进餐前 1h1h服用。服用。T T1/21/2为为2h,2h,在在体内消除较快体内消除较快。卡托普利 (captopril)第一个【2222【临床应用临床应用】高血压（高血压（急性）急性）充血性心力衰竭充血性心力衰竭心肌梗死心肌梗死 糖尿病性肾病糖尿病性肾病 卡托普利卡托普利 (captopril)(captopril)【不良反应不良反应】首剂低血压首剂低血压 咳嗽（咳嗽（常见常见）高血高血钾钾-ADS -ADS 低血糖低血糖肾功能损伤肾功能损伤 妊娠妊娠与哺乳与哺乳 血管神经性水肿血管神经性水肿 含含SH SH 化学结构的化学结构的 ACE ACE 抑制药的不良反应：抑制药的不良反应：味觉障碍味觉障碍；白细胞减少；皮疹；白细胞减少；皮疹【临床应用】卡托普利 (captopril)【不良反应】2323特点：特点：特点：特点：作用比卡托普利作用比卡托普利作用比卡托普利作用比卡托普利强约强约 10 10 倍倍。作用作用作用作用出现较缓慢出现较缓慢 ,维持时间较长维持时间较长 ,每日每日每日每日给药给药给药给药 1 1 1 1 次次次次（半衰期为（半衰期为（半衰期为（半衰期为10101010小时）小时）小时）小时）对血糖和脂质代谢影响很小对血糖和脂质代谢影响很小对血糖和脂质代谢影响很小对血糖和脂质代谢影响很小 .常见不良反应为常见不良反应为常见不良反应为常见不良反应为干咳、干咳、干咳、干咳、低血压、血管神经性低血压、血管神经性低血压、血管神经性低血压、血管神经性水肿、高血水肿、高血水肿、高血水肿、高血钾钾钾钾、急性肾功能衰竭等。、急性肾功能衰竭等。、急性肾功能衰竭等。、急性肾功能衰竭等。依那普利依那普利(enalapril)(enalapril)特点：依那普利(enalapril)2424赖诺赖诺普利普利、贝那、贝那普利普利、福辛、福辛普利普利喹那喹那普利普利、雷米、雷米普利普利、培哚、培哚普利普利西那西那普利普利等等共同特点：共同特点：1.1.长效长效2.2.除除赖诺普利赖诺普利外外其余都是前体药其余都是前体药其他其他普利普利赖诺普利、贝那普利、福辛普利其他普利2525 血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原 肾素肾素肾素肾素 血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 （）转换酶抑制剂）转换酶抑制剂）转换酶抑制剂）转换酶抑制剂 ACE ACE 卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利 血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 洛沙坦洛沙坦洛沙坦洛沙坦 +PD123319+PD123319 AT AT1 1受体受体受体受体 ATAT2 2受体受体受体受体 血压血压血压血压 细胞增殖细胞增殖细胞增殖细胞增殖 细胞分化、再生细胞分化、再生细胞分化、再生细胞分化、再生 细胞外液容积细胞外液容积细胞外液容积细胞外液容积 抗细胞增生、凋亡抗细胞增生、凋亡抗细胞增生、凋亡抗细胞增生、凋亡 血管扩张血管扩张血管扩张血管扩张 血管紧张素原2626 AT1受体阻断剂受体阻断剂-sartan有有:氯氯沙坦沙坦、缬、缬沙坦沙坦、厄贝、厄贝沙坦沙坦、坎地坎地沙坦沙坦、替米、替米沙坦沙坦等等降压作用降压作用、治疗心力衰竭 保护肾功能，延缓肾病发展 AT1受体阻断剂2727洛沙坦（氯沙坦，科索亚，洛沙坦（氯沙坦，科索亚，Losartan,CozaarLosartan,Cozaar）对对ATAT1 1受体的选择性为其对受体的选择性为其对ATAT2 2受体的受体的1000010000倍，倍，在体内有在体内有14%14%转化成其活性代谢物转化成其活性代谢物EXP-3174EXP-3174，对对ATAT1 1受体的作用比洛沙坦强受体的作用比洛沙坦强10-4010-40倍。倍。优点：优点：不会咳嗽和血管神经性水肿不会咳嗽和血管神经性水肿.但本品孕妇但本品孕妇,哺乳妇不宜哺乳妇不宜;会引起高血钾和肾功能会引起高血钾和肾功能障碍障碍.用于用于治疗高血压，口服治疗高血压，口服50mg/50mg/次，次，1 1次次/日，或日，或25mg/25mg/次，次，2 2次次/日，不良反应较少。日，不良反应较少。第二十五章高血压药物治疗课件2828中枢性降压药中枢性降压药可乐定可乐定 Clonidine甲基多巴甲基多巴 methyldopa莫索尼定莫索尼定 moxonidine中枢性降压药2929 -甲基多巴甲基多巴甲基多巴甲基多巴 可乐定可乐定可乐定可乐定 莫索尼定莫索尼定莫索尼定莫索尼定 选择性选择性选择性选择性 非选择性非选择性非选择性非选择性 选择性选择性选择性选择性 2 2受体受体受体受体 1 1咪唑啉受体咪唑啉受体咪唑啉受体咪唑啉受体唾液腺唾液腺唾液腺唾液腺 蓝斑核蓝斑核蓝斑核蓝斑核 NTS RVLMNTS RVLM口干口干口干口干 镇静镇静镇静镇静 抑制交感神经活性抑制交感神经活性抑制交感神经活性抑制交感神经活性 抑制去甲肾上腺素释放抑制去甲肾上腺素释放抑制去甲肾上腺素释放抑制去甲肾上腺素释放 扩张血管扩张血管扩张血管扩张血管 降压降压降压降压 -甲基多巴 可乐定 3030 【药理作用】【药理作用】【药理作用】【药理作用】降压降压（中等偏强中等偏强）特点：特点：特点：特点：抑制胃肠分泌及运动抑制胃肠分泌及运动抑制胃肠分泌及运动抑制胃肠分泌及运动并并并并有明显有明显有明显有明显中枢抑制中枢抑制。机制：激动中枢的机制：激动中枢的机制：激动中枢的机制：激动中枢的2 2 2 2和和和和I I I I1 1 1 1-咪唑啉受体咪唑啉受体咪唑啉受体咪唑啉受体 【临床应用】【临床应用】【临床应用】【临床应用】1.1.1.1.中度高血压尤其中度高血压尤其中度高血压尤其中度高血压尤其合并溃疡病的高血压合并溃疡病的高血压合并溃疡病的高血压合并溃疡病的高血压 2.2.2.2.控制吗啡类药物的戒断症状控制吗啡类药物的戒断症状控制吗啡类药物的戒断症状控制吗啡类药物的戒断症状 3.3.3.3.滴滴滴滴眼用于眼用于眼用于眼用于治疗开角型青光眼治疗开角型青光眼治疗开角型青光眼治疗开角型青光眼：激动外周交感神经激动外周交感神经激动外周交感神经激动外周交感神经a a a a2 2 2 2受体，负反馈抑制其活性，减少房受体，负反馈抑制其活性，减少房受体，负反馈抑制其活性，减少房受体，负反馈抑制其活性，减少房水生成。对瞳孔大小、对光反应及调节功能无影响。水生成。对瞳孔大小、对光反应及调节功能无影响。水生成。对瞳孔大小、对光反应及调节功能无影响。水生成。对瞳孔大小、对光反应及调节功能无影响。【药理作用】3131 为第二代中枢性降压药，选择性作用于延髓嘴端为第二代中枢性降压药，选择性作用于延髓嘴端为第二代中枢性降压药，选择性作用于延髓嘴端为第二代中枢性降压药，选择性作用于延髓嘴端腹外侧核腹外侧核腹外侧核腹外侧核(RVLM)(RVLM)(RVLM)(RVLM)的的的的I I I I1 1 1 1-咪唑啉受体。咪唑啉受体。咪唑啉受体。咪唑啉受体。莫索尼定对莫索尼定对莫索尼定对莫索尼定对 2 2 2 2受体的亲和力比其对受体的亲和力比其对受体的亲和力比其对受体的亲和力比其对I I I I1 1 1 1-咪唑啉咪唑啉咪唑啉咪唑啉 受体的亲和力弱受体的亲和力弱受体的亲和力弱受体的亲和力弱40-20040-20040-20040-200倍，倍，倍，倍，因此在降压时不减慢因此在降压时不减慢心率，也无明显中枢镇静作用。心率，也无明显中枢镇静作用。高血压患者一次口高血压患者一次口高血压患者一次口高血压患者一次口服服服服0.2-0.4mg0.2-0.4mg0.2-0.4mg0.2-0.4mg，在给药后，在给药后，在给药后，在给药后2-4h2-4h2-4h2-4h血压降至最低值，血压降至最低值，血压降至最低值，血压降至最低值，T1/2为为2小时左右小时左右，长期用药（一年以上）也有良好长期用药（一年以上）也有良好降压效果。降压效果。利美尼定（利美尼定（rilmenidine）T1/2为为8小时左右小时左右 为第二代中枢性降压药，选择性作用于延髓嘴端腹3232肼屈嗪肼屈嗪 hydralazine米诺地尔米诺地尔 minoxidil 长压定长压定二氮嗪二氮嗪 diazoxide硝普钠硝普钠 Sodium nitroprusside肼屈嗪 hydralazine33331.1.利血平利血平作用较弱作用较弱,不良反应多不良反应多,目前已不单独应用目前已不单独应用2.2.胍乙啶胍乙啶较易引起肾、脑血流量减少及水、较易引起肾、脑血流量减少及水、钠潴钠潴留留主要用于重症高血压。主要用于重症高血压。1.利血平3434 第四节第四节 新型抗高血压药新型抗高血压药 前列环素合成促进药前列环素合成促进药 沙克太宁沙克太宁沙克太宁沙克太宁 温和，副作用小。可能是温和，副作用小。可能是温和，副作用小。可能是温和，副作用小。可能是NONONONO介导。介导。介导。介导。肾素抑制药肾素抑制药 -kiren -kiren 依那克林依那克林依那克林依那克林-肽肽肽肽 雷米克林雷米克林雷米克林雷米克林 5-HT5-HT2A2A2A2A受体阻断药受体阻断药 酮舍林酮舍林酮舍林酮舍林 降压温和特别适合老年人。降压温和特别适合老年人。降压温和特别适合老年人。降压温和特别适合老年人。中枢中枢中枢中枢5-HT5-HT5-HT5-HT2A2A2A2A受受受受体阻断，增动脉压力感受反射。体阻断，增动脉压力感受反射。体阻断，增动脉压力感受反射。体阻断，增动脉压力感受反射。内皮素受体阻断药内皮素受体阻断药 波生坦（波生坦（波生坦（波生坦（bosentanbosentanbosentanbosentan）阻断内皮素受体，非肽，口服有效）阻断内皮素受体，非肽，口服有效）阻断内皮素受体，非肽，口服有效）阻断内皮素受体，非肽，口服有效心房肽调节剂心房肽调节剂 内肽酶抑制剂：内肽酶抑制剂：内肽酶抑制剂：内肽酶抑制剂：SQ29072 SQ28603 SQ28133SQ29072 SQ28603 SQ28133SQ29072 SQ28603 SQ28133SQ29072 SQ28603 SQ28133 第四节 新型抗高血压药3535改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式:减轻体重减轻体重减轻体重减轻体重,减少乙醇摄入减少乙醇摄入减少乙醇摄入减少乙醇摄入限制氯化钠限制氯化钠限制氯化钠限制氯化钠,戒烟戒烟戒烟戒烟有规律地轻度活动有规律地轻度活动有规律地轻度活动有规律地轻度活动未能有效控制血压升高未能有效控制血压升高未能有效控制血压升高未能有效控制血压升高(160/90mmHg)160/90mmHg)药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗:首选药首选药首选药首选药:利尿药利尿药利尿药利尿药,受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药钙拮抗剂、转化酶抑制剂钙拮抗剂、转化酶抑制剂钙拮抗剂、转化酶抑制剂钙拮抗剂、转化酶抑制剂未达抗高血压疗效未达抗高血压疗效未达抗高血压疗效未达抗高血压疗效 或或或或 或或或或 仍未达抗高血压疗效仍未达抗高血压疗效仍未达抗高血压疗效仍未达抗高血压疗效加上第二个或第三个加上第二个或第三个加上第二个或第三个加上第二个或第三个抗高血压药物抗高血压药物抗高血压药物抗高血压药物增加药物剂量更换另一抗高血压药加上第二个作用机制和部位不同的抗高血压药改变生活方式:增加药物剂量更换另一抗高血压药加上第二个作用机3636第二十五章高血压药物治疗课件3737第五节第五节 抗高血压药物治疗的新概念抗高血压药物治疗的新概念合理应用抗高血压药合理应用抗高血压药一、有效治疗与终身治疗一、有效治疗与终身治疗有效治疗：有效治疗：将血压控制在将血压控制在140/90mmHg以下；以下；纠正尽量不用药的错误。目标血压：纠正尽量不用药的错误。目标血压：138/83mmHg。终身治疗：终身治疗：病因不明无法根治需终身治疗。病因不明无法根治需终身治疗。第五节 抗高血压药物治疗的新概念3838第五节第五节 抗高血压药物治疗的新概抗高血压药物治疗的新概念念二、保护靶器官：二、保护靶器官：ACEI 长效钙拮抗药长效钙拮抗药 AT1受体阻断受体阻断药有保护靶器官的作用药有保护靶器官的作用三、平稳降压：三、平稳降压：要求要求谷谷/峰峰比在比在50%以上以上第五节 抗高血压药物治疗的新概念3939第五节第五节 抗高血压药物治疗的新概念抗高血压药物治疗的新概念四、个体化治疗：四、个体化治疗：19781978年年年年WHOWHO专家组提出专家组提出专家组提出专家组提出 抗高血压药物的抗高血压药物的抗高血压药物的抗高血压药物的阶梯治疗方案阶梯治疗方案阶梯治疗方案阶梯治疗方案2020世纪世纪世纪世纪9090年代抗高血压药物治疗方针年代抗高血压药物治疗方针年代抗高血压药物治疗方针年代抗高血压药物治疗方针 从阶梯治疗方案转为从阶梯治疗方案转为从阶梯治疗方案转为从阶梯治疗方案转为个体化治疗方案个体化治疗方案个体化治疗方案个体化治疗方案（individualized therapyindividualized therapy），），），），即根据病人的具体即根据病人的具体即根据病人的具体即根据病人的具体情况，如年龄、性别、种族、血压升高情况，如年龄、性别、种族、血压升高情况，如年龄、性别、种族、血压升高情况，如年龄、性别、种族、血压升高 和重要器官和重要器官和重要器官和重要器官损伤的程度及有无其它合并症等，选用药物。损伤的程度及有无其它合并症等，选用药物。损伤的程度及有无其它合并症等，选用药物。损伤的程度及有无其它合并症等，选用药物。对病人进行抗高血压反应的敏感性试验。对病人进行抗高血压反应的敏感性试验。第五节 抗高血压药物治疗的新概念4040第五节第五节 抗高血压药物治疗的新概念抗高血压药物治疗的新概念四、个体化治疗：四、个体化治疗：1.1.伴糖尿病的降压药选择伴糖尿病的降压药选择A ACEIA ACEI或或ARB ARB、钙拮抗剂、钙拮抗剂 2.2.有左室肥厚的高血压应选择有左室肥厚的高血压应选择ACEIACEI或或ARB ARB 3.3.有心衰的高血压首选利尿剂。在病情稳定后，加用有心衰的高血压首选利尿剂。在病情稳定后，加用ACEIACEI或或（和）（和）-受体阻滞剂（卡维地洛）受体阻滞剂（卡维地洛）4.4.高血压，又有肾病：肾功正常可选高血压，又有肾病：肾功正常可选ACEIACEI或或ARBARB，如已有肾功不，如已有肾功不全应选中枢性全应选中枢性22受体激动药中的甲基多巴和利尿剂受体激动药中的甲基多巴和利尿剂5.5.有心绞痛的高血压患者应首选钙拮抗剂和有心绞痛的高血压患者应首选钙拮抗剂和-受体阻滞剂受体阻滞剂 6.6.有血脂异常的高血压患者：首选钙拮抗剂、有血脂异常的高血压患者：首选钙拮抗剂、ACEIACEI、-受体阻受体阻滞剂。尽量避免使用滞剂。尽量避免使用-受体阻滞剂及利尿剂。受体阻滞剂及利尿剂。第五节 抗高血压药物治疗的新概念4141第五节第五节 抗高血压药物治疗的新概念抗高血压药物治疗的新概念四、个体化治疗：四、个体化治疗：7.7.高血压伴痛风：免用利尿剂，选用高血压伴痛风：免用利尿剂，选用ARBARB氯沙坦（科素亚）氯沙坦（科素亚）8.8.有喘息性支气管炎的高血压：可选用利尿剂或钙拮抗剂但应有喘息性支气管炎的高血压：可选用利尿剂或钙拮抗剂但应注意低氯血症。如在用注意低氯血症。如在用ACEIACEI时引起咳嗽，可以改选时引起咳嗽，可以改选ARBARB。而非。而非选择性选择性-受体阻滞剂应该禁用。受体阻滞剂应该禁用。9.9.合并外周血管病的高血压：可用钙拮抗剂、合并外周血管病的高血压：可用钙拮抗剂、ACEIACEI、11受体阻受体阻滞剂或血管扩张剂。不能用非选择性滞剂或血管扩张剂。不能用非选择性-受体阻滞剂。受体阻滞剂。10.10.阳痿的高血压：首选阳痿的高血压：首选-受体阻滞剂特拉唑嗪或缬沙坦，尽受体阻滞剂特拉唑嗪或缬沙坦，尽量不用利尿剂、量不用利尿剂、-受体阻滞剂。受体阻滞剂。11.11.妊娠高血压：最好选用中枢性妊娠高血压：最好选用中枢性22受体激动药甲基多巴、钙受体激动药甲基多巴、钙拮抗剂尼卡地平（佩尔地平）、尼群地平，而拮抗剂尼卡地平（佩尔地平）、尼群地平，而ACEIACEI、ARBARB可致可致胎儿畸形，必须禁用。胎儿畸形，必须禁用。12.12.需要预防脑卒中的高血压：首选钙拮抗剂和需要预防脑卒中的高血压：首选钙拮抗剂和ARBARB或或ACEIACEI。第五节 抗高血压药物治疗的新概念4242第五节第五节 抗高血压药物治疗的新概抗高血压药物治疗的新概念念五、联合用药：五、联合用药：通过不同机制降压，可增加降压疗效通过不同机制降压，可增加降压疗效不同类降压药物的副作用可能相互抵消不同类降压药物的副作用可能相互抵消不同峰效应时间的药物联合应用有可能延长不同峰效应时间的药物联合应用有可能延长降压作用时间降压作用时间联合用药一般只需小剂量，不良反应发生率联合用药一般只需小剂量，不良反应发生率第五节 抗高血压药物治疗的新概念4343谢谢大家！谢谢大家！44