血液学检验骨髓象检查实用版课件

血液学检验骨髓象检查血液学检验骨髓象检查1（优选）血液学检验骨髓象检查（优选）血液学检验骨髓象检查2骨髓检查对临床疾病诊断、疗效的观骨髓检查对临床疾病诊断、疗效的观察、预后的判断起着重要作用。察、预后的判断起着重要作用。对血液病的诊断首推骨髓涂片检查，对血液病的诊断首推骨髓涂片检查，这是其他检验方法所不能替代的。这是其他检验方法所不能替代的。骨髓检查对临床疾病诊断、疗效的观察、预后的判断起着重要作用。3第一节第一节 概概 述述一、适应证和禁忌症一、适应证和禁忌症 1 1适应证包括贫血、出血、白血病；适应证包括贫血、出血、白血病；全血细胞减少，白细胞增多伴有幼稚细胞，全血细胞减少，白细胞增多伴有幼稚细胞，考虑有血液寄生虫病（如黑热病、疟疾等）考虑有血液寄生虫病（如黑热病、疟疾等），骨髓转移瘤和异常蛋白血症等。，骨髓转移瘤和异常蛋白血症等。不明原因的发热，肝、脾、淋巴结肿大，胸不明原因的发热，肝、脾、淋巴结肿大，胸骨压痛、恶病质；骨压痛、恶病质；总之，凡遇上述情况之一，都可以作骨髓穿总之，凡遇上述情况之一，都可以作骨髓穿刺，以前三种最为常见。刺，以前三种最为常见。第一节概述一、适应证和禁忌症4 2禁忌禁忌证严重出血的血友病患者，禁忌作骨髓穿刺；重出血的血友病患者，禁忌作骨髓穿刺；晚期孕晚期孕妇慎做；慎做；小儿及不合作者不宜作胸骨穿刺。小儿及不合作者不宜作胸骨穿刺。3.临床床应用用 了解骨髓造血功能；了解骨髓造血功能；辅助助诊断与断与鉴别诊断血液系断血液系统疾病及非血液疾病及非血液系系统疾病；疾病；协助血液系助血液系统疾病的疾病的疗效效观察、察、预后的判断。后的判断。2禁忌证5二、标本的采集二、标本的采集（一）骨髓取材的部位（一）骨髓取材的部位首选为骼骨，其次是胸骨、棘突首选为骼骨，其次是胸骨、棘突由于胸骨穿刺有一定的危险性，故首选骼由于胸骨穿刺有一定的危险性，故首选骼前或骼后上棘。前或骼后上棘。2岁以下小儿主张用胫骨粗隆穿刺。岁以下小儿主张用胫骨粗隆穿刺。必必要要时时应应多多部部位位取取材材，以以便便全全面面了了解解骨骨髓髓的造血情况。的造血情况。二、标本的采集（一）骨髓取材的部位6例骼后上棘穿刺术例骼后上棘穿刺术 患者侧卧，其上面的腿向胸部弯曲，下面的患者侧卧，其上面的腿向胸部弯曲，下面的腿伸直，使腰骸部向后突出，骼后上棘明显突出腿伸直，使腰骸部向后突出，骼后上棘明显突出于臀部之上。也可在相当于第于臀部之上。也可在相当于第5 5腰椎水平，向上约腰椎水平，向上约3cm3cm，用手触摸其钝圆形突起处。此处骨密质薄，用手触摸其钝圆形突起处。此处骨密质薄，骨髓腔大，容易刺人。骨髓腔大，容易刺人。用碘酒、酒精消毒局部，戴消毒手套，将孔用碘酒、酒精消毒局部，戴消毒手套，将孔布的孔口对准并盖于已消毒的穿刺部位。布的孔口对准并盖于已消毒的穿刺部位。注射注射2%2%的普鲁卡因的普鲁卡因12m112m1，麻醉局部皮肤、皮，麻醉局部皮肤、皮下组织并深至骨膜，揉摩注射处，使药液扩大麻下组织并深至骨膜，揉摩注射处，使药液扩大麻醉范围。醉范围。以左手拇指和示指将穿刺部位的皮肤压紧固以左手拇指和示指将穿刺部位的皮肤压紧固定，右手持穿刺针与骨棘面垂直，旋转刺人骼后定，右手持穿刺针与骨棘面垂直，旋转刺人骼后上棘，达骨髓腔时有空松感，深度约为针头达骨上棘，达骨髓腔时有空松感，深度约为针头达骨膜后再刺入膜后再刺入l eml em左右。左右。拔出针芯，接拔出针芯，接l0 mll0 ml干燥注射器，轻轻负压抽干燥注射器，轻轻负压抽取，抽取骨髓液不超过取，抽取骨髓液不超过0.2ml0.2ml，立即置载玻片上，立即置载玻片上，并涂片。并涂片。必要时再取骨髓液必要时再取骨髓液0.52m10.52m1，置肝素抗凝管内，置肝素抗凝管内，作有核细胞计数等项检查。作有核细胞计数等项检查。拔出穿刺针，压迫伤口，敷以消毒纱布。拔出穿刺针，压迫伤口，敷以消毒纱布。例骼后上棘穿刺术7（二）（二）标本采集的质量保证标本采集的质量保证 骨骨髓髓穿穿刺刺一一般般由由临临床床医医生生操操作作，其其注注意意事事项项如下如下1 1严严格格无无菌菌，预预防防感感染染。初初诊诊患患者者于于治治疗疗前前作作骨骨髓髓穿穿刺刺以以明明确确诊诊断断。死死亡亡病病例例需需检检查查时时，应在死亡后半小时内进行。应在死亡后半小时内进行。2 2抽抽吸吸骨骨髓髓液液的的动动作作要要缓缓慢慢，吸吸取取量量以以0.10.2m10.10.2m1为为宜宜，抽抽吸吸骨骨髓髓液液用用力力过过大大、过过快快，易易使使骨骨髓髓抽抽吸吸量量过过多多（0.2m10.2m1）造造成成稀稀释释。如如需需作作有有核核细细胞胞计计数数、细细菌菌培培养养、造造血血细细胞胞培培 养养、红红 斑斑 狼狼 疮疮 细细 胞胞 检检 查查 时时，再再 抽抽 吸吸0.52.0m10.52.0m1骨髓液肝素抗凝送检。骨髓液肝素抗凝送检。3 3多多部部位位穿穿刺刺可可提提高高某某些些疾疾病病的的诊诊断断率率，如如慢慢性性再再生生障障碍碍性性贫贫血血、恶恶性性组组织织细细胞胞病病等等。多多发发性性骨骨髓髓瘤瘤、转转移移癌癌等等，在在X X线线检检查查发发现现有有病变或有骨压痛的部位穿刺，可提高阳性率。病变或有骨压痛的部位穿刺，可提高阳性率。（二）标本采集的质量保证8增生程度的判断一般采用五级分类法，判断有核细胞增生程度，低倍镜下选择细胞分布均匀处，根据骨髓片中有核细胞的密度或有核细胞与成熟红细胞的比例来估计骨髓有核细胞的增生程度。骨髓涂片后，首先要登记编号，可以按年度连续编号。正常骨髓象应具备四项条件第二节骨髓象检查的方法现代血液病的临床诊断，已从过去的纯细胞形态学水平，进人骨髓穿刺液涂片形态、活检切片组织病理学相结合的新时代。细胞学特征与临床表现典型可作出肯定诊断，如各种类型白血病。（2）开始进针不宜太深，否则难以取出骨髓组织。将针管内的骨髓组织块（约如米粒大小），用针芯推出，放人10%甲醛液（或95%酒精）的小瓶内，备切片用。(2)注意观察红细胞形态有无异常。怀疑骨髓纤维化、骨髓转移癌、多发性骨髓瘤、多毛细胞白血病，某些急、慢性白血病及骨髓硬化症等。必要时再取骨髓液0.此处骨密质薄，骨髓腔大，容易刺人。计算机，最后打印骨髓图文报告单打印骨髓图文报告单将有诊断意义的典型骨髓细胞图像、（2）开始进针不宜太深，否则难以取出骨髓组织。3多部位穿刺可提高某些疾病的诊断率，如慢性再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等。满满意意的的骨骨髓髓取取材材和和良良好好的的骨骨髓髓涂涂片片制制备备是是骨骨髓髓细细胞胞形态学检查的重要环节，必须加以重视。形态学检查的重要环节，必须加以重视。骨髓取材满意的指标骨髓取材满意的指标(1)抽吸骨髓时，病人有特殊的酸痛感。抽吸骨髓时，病人有特殊的酸痛感。(2)骨髓液抽取应在骨髓液抽取应在0.2ml以内，否则易于稀释。以内，否则易于稀释。(3)骨髓涂片中应含有骨髓小粒或脂肪滴。骨髓涂片中应含有骨髓小粒或脂肪滴。(4)显显微微镜镜检检查查，可可见见骨骨髓髓的的特特有有细细胞胞，如如巨巨核核细细胞胞、浆浆细细胞胞、组组织织细细胞胞、组组织织嗜嗜碱碱细细胞胞、成成骨骨细细胞胞、破破骨细胞等。骨细胞等。(5)髓髓细细胞胞分分类类，中中性性杆杆状状核核粒粒细细胞胞与与分分叶叶核核粒粒细细胞胞之比大于血涂片。之比大于血涂片。增生程度的判断一般采用五级分类法，满意的骨髓取材和良好的骨髓92.取材失败部分稀释骨髓有核细胞减少，成熟细胞比例增加。完全稀释无骨髓成分，与血片一样。2.取材失败10（三）干抽（三）干抽干干抽抽（dry dry taptap）是是指指非非技技术术操操作作或或穿穿刺刺不不当当而而抽抽不不出出骨骨髓髓液液或或只只抽抽到到少少量量血血液液。常常见见于于 原发性和继发性骨髓纤维化症。原发性和继发性骨髓纤维化症。骨骨髓髓极极度度增增生生，细细胞胞过过于于紧紧密密结结实实，如如白白血病、真性红细胞增多症等。血病、真性红细胞增多症等。骨髓增生减低，如再生障碍性贫血。骨髓增生减低，如再生障碍性贫血。肿肿瘤瘤骨骨髓髓浸浸润润，包包括括恶恶性性淋淋巴巴瘤瘤、多多发发性性骨髓瘤、骨髓转移癌。骨髓瘤、骨髓转移癌。当当发发生生干干抽抽时时，有有时时在在针针头头中中可可有有少少量量骨骨髓髓组组织织，如如用用针针心心将将其其推推出出，可可制制作作一一张张涂涂片片，仍仍可可供供检检查查。一一般般可可更更换换部部位位再再行行穿穿刺刺，部部分分病病例例（如如骨骨髓髓纤纤维维化化）必必须须作作骨骨髓活检。髓活检。（三）干抽11三、骨髓涂片、染色及其质量保证三、骨髓涂片、染色及其质量保证骨髓涂片及染色方法，与血片基本相同，骨髓涂片及染色方法，与血片基本相同，但含有骨髓小粒和脂肪，有核细胞量多，但含有骨髓小粒和脂肪，有核细胞量多，较血液浓稠，推片时角度要略小，速度要较血液浓稠，推片时角度要略小，速度要慢，涂片过厚可影响细胞形态的观察。慢，涂片过厚可影响细胞形态的观察。三、骨髓涂片、染色及其质量保证骨髓涂片及染色方法，与血片12骨髓的涂片和染色注意事项骨髓的涂片和染色注意事项1.载玻片要洁净载玻片要洁净2.推玻片与载玻片之间呈推玻片与载玻片之间呈30角为宜，角度越角为宜，角度越小，推片速度越慢，骨髓涂片越薄。小，推片速度越慢，骨髓涂片越薄。3.抽取骨髓液后应立即制备骨髓涂片。选择含抽取骨髓液后应立即制备骨髓涂片。选择含骨髓小粒多的标本作涂片效果更佳。骨髓小粒多的标本作涂片效果更佳。4.涂片一般不用抗凝剂。涂片一般不用抗凝剂。5.体积较大的特殊细胞多在片尾和边缘。体积较大的特殊细胞多在片尾和边缘。6.涂片制成后，应在空气中快速摇动或扇干，涂片制成后，应在空气中快速摇动或扇干，不能用火烤不能用火烤骨髓的涂片和染色注意事项137.骨髓中有核细胞较多，涂片固定和染色时骨髓中有核细胞较多，涂片固定和染色时间较血片稍长，以保证幼稚细胞着色均匀，间较血片稍长，以保证幼稚细胞着色均匀，结构清晰。染色时间的长短与气温、染料的结构清晰。染色时间的长短与气温、染料的性质有关。性质有关。8若染色太浅，可于涂片干燥后重染；若染色太浅，可于涂片干燥后重染；染色过深或有沉淀物，可干燥后滴加甲醇数染色过深或有沉淀物，可干燥后滴加甲醇数滴，稍停后冲洗。滴，稍停后冲洗。9制备的骨髓涂片宜全部送检，供染色选制备的骨髓涂片宜全部送检，供染色选择、血细胞化学染色或会诊用，送骨髓涂片择、血细胞化学染色或会诊用，送骨髓涂片的最好同时送血涂片。的最好同时送血涂片。7.骨髓中有核细胞较多，涂片固定和染色时间较血片稍长，以保证14第二节第二节骨髓象检查的方法骨髓象检查的方法第二节骨髓象检查的方法15骨髓穿刺一般由临床医生操作，其注意事项如下必要时应多部位取材，以便全面了解骨髓的造血情况。即使血小板减少症和其他许多出血性疾病进行此项操作也比较安全，一般没有明显出血。染色时间的长短与气温、染料的性质有关。可以发现骨髓涂片不能发现的病理性变化，如骨髓纤维化、骨髓坏死、胶样变性及肉芽肿等，骨髓有核细胞增生程度五级分类法计算各期巨核细胞百分比或各期巨核细胞的个数。（2）开始进针不宜太深，否则难以取出骨髓组织。报告组织化学染色结果。巨幼细胞贫血，多发性骨髓瘤、骨髓转移瘤、戈谢病、尼曼匹克病等。报告血涂片检查结果如需作有核细胞计数、细菌培养、造血细胞培养、红斑狼疮细胞检查时，再抽吸0.严重出血的血友病患者，禁忌作骨髓穿刺；3明确诊断某些疾病及化疗后骨髓的抑制程度，如再生障碍性贫血、缺铁性贫血及骨髓增生异常综合征。（2）开始进针不宜太深，否则难以取出骨髓组织。如需作有核细胞计数、细菌培养、造血细胞培养、红斑狼疮细胞检查时，再抽吸0.巨核细胞，破碎细胞，分裂象细胞不计数在有核细胞百分比内，对巨核细胞单独进行计数和分类；2ml以内，否则易于稀释。涂片制成后，应在空气中快速摇动或扇干，不能用火烤0m1骨髓液肝素抗凝送检。一、检查的步骤一、检查的步骤（一）低倍镜观察（一）低倍镜观察1.观察取材、涂片、染色情况是否满意。观察取材、涂片、染色情况是否满意。2.判判断断有有核核细细胞胞增增生生程程度度，低低倍倍镜镜下下选选择择细细胞胞分分布布均均匀匀处处，根根据据骨骨髓髓片片中中有有核核细细胞胞的的密密度度或或有有核核细细胞胞与与成成熟熟红红细细胞胞的的比比例例来来估估计骨髓有核细胞的增生程度。计骨髓有核细胞的增生程度。骨髓穿刺一般由临床医生操作，其注意事项如下一、检查的步骤16 增生极度活跃：增生极度活跃：1：1 大于大于500个有核细胞个有核细胞 各种白血病各种白血病 增生明显活跃：增生明显活跃：1：10 200500 各种白血病各种白血病、增生性贫血、增生性贫血 增生活跃：增生活跃：1：20 20200 正常骨髓象、某些贫血正常骨髓象、某些贫血 增生低下：增生低下：1：50 320 造血功能底下造血功能底下 增生重度低下：增生重度低下：1：200 小于小于3 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 骨髓有核细胞增生程度五级分类法骨髓有核细胞增生程度五级分类法表2增生程度的判断一般采用五级分类法，增生程度的判断一般采用五级分类法，即：增生极度活跃、增生明显活跃、增生活跃、即：增生极度活跃、增生明显活跃、增生活跃、增生低下、增生极度低下。增生低下、增生极度低下。有核细胞有核细胞增生程度增生程度 有核细胞有核细胞/成熟红细胞成熟红细胞 平均低倍视野平均低倍视野有核细胞数有核细胞数常见病例常见病例骨髓有核细胞增生程度五级分类法表2增生程度的判断一般采17增生极度低下增生极度低下增生低下增生低下增生极度活跃增生极度活跃增生明显活跃增生明显活跃增生活跃增生活跃增生极度低下增生低下增生极度活跃增生明显活跃增生活跃183.细胞的计数及分类细胞的计数及分类低倍镜下观察并计数全片巨核细胞总数，如低倍镜下观察并计数全片巨核细胞总数，如将骨髓膜标准化为将骨髓膜标准化为1.5cm3.0c则巨核细胞则巨核细胞参考值为参考值为735个；个；血小板减少性紫癜或其他原因引起血小板减血小板减少性紫癜或其他原因引起血小板减少时，应进行巨核细胞分类，以油镜确定巨少时，应进行巨核细胞分类，以油镜确定巨核细胞的阶段，分类至少观察核细胞的阶段，分类至少观察25个巨核细胞，个巨核细胞，求出巨核细胞各阶段百分率。求出巨核细胞各阶段百分率。3.细胞的计数及分类194.观察骨髓片边缘和尾部，注意寻找有无体积观察骨髓片边缘和尾部，注意寻找有无体积较大散在或成堆出现的特殊病理细胞较大散在或成堆出现的特殊病理细胞:如转移癌细胞、恶性组织细胞、戈谢氏细胞、如转移癌细胞、恶性组织细胞、戈谢氏细胞、尼曼匹克细胞、但需油镜观察加以确证。尼曼匹克细胞、但需油镜观察加以确证。这些细胞的发现，对有关疾病具有肯定诊断的这些细胞的发现，对有关疾病具有肯定诊断的意义。意义。4.观察骨髓片边缘和尾部，注意寻找有无体积较大散在或成堆出20(二二)油镜观察油镜观察骨骨髓髓细细胞胞分分类类先先浏浏览览一一下下该该涂涂片片上上各各类类细细胞胞的的形形态态学学特特点点，得得出出初初步步诊诊断断意意见见,再再进进行行细胞分类。细胞分类。白白血血病病细细胞胞形形态态学学不不容容易易识识别别时时,可可先先染染组组织化学协助诊断织化学协助诊断,然后再进行细胞分类。然后再进行细胞分类。如如有有的的标标本本形形态态学学不不典典型型时时，先先分分类类，再再结结合临床综合分析，描述骨髓形态学特点。合临床综合分析，描述骨髓形态学特点。(二)油镜观察211.骨髓细胞分类先浏览该涂片上各类细胞的骨髓细胞分类先浏览该涂片上各类细胞的形态特点，看是否容易识别；形态特点，看是否容易识别；然后分类，要求计数然后分类，要求计数200或或500个有核细胞；个有核细胞；巨核细胞，破碎细胞，分裂象细胞不计数在巨核细胞，破碎细胞，分裂象细胞不计数在有核细胞百分比内，对巨核细胞单独进行计有核细胞百分比内，对巨核细胞单独进行计数和分类数和分类；按各细胞的种类、发育阶段分别记录，并计按各细胞的种类、发育阶段分别记录，并计算出百分比值。算出百分比值。1.骨髓细胞分类先浏览该涂片上各类细胞的形态特点，看是否容222.各细胞系形态学观察仔细观察各系各阶各细胞系形态学观察仔细观察各系各阶段细胞的形态是否正常，例如段细胞的形态是否正常，例如粒细胞系统粒细胞系统粒细胞的增生情况，各阶段细胞所占的比粒细胞的增生情况，各阶段细胞所占的比例，各期粒细胞的大小形态、核形、有无例，各期粒细胞的大小形态、核形、有无双核粒细胞、核浆发育不平衡现象、成熟双核粒细胞、核浆发育不平衡现象、成熟粒细胞有无分叶过多或过少。粒细胞有无分叶过多或过少。核染色质结构；核仁大小、数量；胞质量核染色质结构；核仁大小、数量；胞质量的多少，颜色深浅；颗粒的多少，有无中的多少，颜色深浅；颗粒的多少，有无中毒性颗粒及空泡变化。毒性颗粒及空泡变化。2.各细胞系形态学观察仔细观察各系各阶段细胞的形态是否正常，23 红细胞系统红细胞系统各期幼红细胞的增生情况，各阶段幼红细胞各期幼红细胞的增生情况，各阶段幼红细胞所占的比例，所占的比例，幼红细胞的大小形态，有无巨幼红细胞，有幼红细胞的大小形态，有无巨幼红细胞，有无核形异常（双核、多核、畸形核、核碎无核形异常（双核、多核、畸形核、核碎裂、核固缩、核浆发育不平衡）。裂、核固缩、核浆发育不平衡）。核染质结构，有无核仁及其核仁数量的多少。核染质结构，有无核仁及其核仁数量的多少。胞质量、颜色、有无包涵物（豪焦氏小体、胞质量、颜色、有无包涵物（豪焦氏小体、嗜碱性点彩）。嗜碱性点彩）。红细胞系统24成熟红细胞的大小形态，成熟红细胞的大小形态，有无异常红细胞（球形、椭圆形、镰刀形、有无异常红细胞（球形、椭圆形、镰刀形、靶形、盔形、三角形、棘形、泪滴样、大靶形、盔形、三角形、棘形、泪滴样、大红细胞、多色性红细胞、嗜碱性点彩红细红细胞、多色性红细胞、嗜碱性点彩红细胞、卡波氏环等）。胞、卡波氏环等）。成熟红细胞的大小形态，25巨核细胞系统巨核细胞系统全片巨核细胞的数量，各阶段细胞的比例，全片巨核细胞的数量，各阶段细胞的比例，有无成熟障碍现象，有无病理性改变，如有无成熟障碍现象，有无病理性改变，如微小巨核细胞、小巨核细胞、单圆核巨核微小巨核细胞、小巨核细胞、单圆核巨核细胞、多核巨核细胞。细胞、多核巨核细胞。同时观察血小板的数量、大小形态，是成同时观察血小板的数量、大小形态，是成簇还是散在，有无巨大血小板，畸形血小簇还是散在，有无巨大血小板，畸形血小板。板。巨核细胞系统26其它细胞系其它细胞系如单核细胞、淋巴细胞、浆细胞系统及其如单核细胞、淋巴细胞、浆细胞系统及其它细胞它细胞该类细胞所占有核细胞的比例，细胞形态该类细胞所占有核细胞的比例，细胞形态有无异常，有无原幼阶段的细胞。有无异常，有无原幼阶段的细胞。如疾病与这类细胞无相关性，可作简要描如疾病与这类细胞无相关性，可作简要描述，如有相关性要作为重点进行描述。述，如有相关性要作为重点进行描述。其它细胞系27有无特殊细胞、特殊病理细胞有无特殊细胞、特殊病理细胞如恶性组织细胞、戈谢氏细胞、尼曼匹克细如恶性组织细胞、戈谢氏细胞、尼曼匹克细胞、转移性肿瘤细胞、恶性淋巴瘤细胞。胞、转移性肿瘤细胞、恶性淋巴瘤细胞。有无寄生虫。有无寄生虫。有无特殊细胞、特殊病理细胞28必要时再取骨髓液0.必要时再取骨髓液0.“骨髓特征”一栏，其主要内容为“骨髓特征”一栏，其主要内容为(4)阴性（或排除性）诊断临床上对患者怀疑有某些疾病，通过骨髓象检查结果可除外者，如恶性组织细胞病。如外借标本，用后应及时追回。全血细胞减少，白细胞增多伴有幼稚细胞，考虑有血液寄生虫病（如黑热病、疟疾等），骨髓转移瘤和异常蛋白血症等。增生低下：1：50320造血功能底下巨核细胞，破碎细胞，分裂象细胞不计数在有核细胞百分比内，对巨核细胞单独进行计数和分类；有无特殊细胞、特殊病理细胞粒细胞系统2岁以下小儿主张用胫骨粗隆穿刺。原发性和继发性骨髓纤维化症。（优选）血液学检验骨髓象检查其他细胞少见，未见寄生虫和异常细胞。初诊患者于治疗前作骨髓穿刺以明确诊断。0m1骨髓液肝素抗凝送检。其他细胞少见，未见寄生虫和异常细胞。粒细胞系统三、方法简介及质量保证（1）同骨髓穿刺注意事项。二、结果计算和报告单的书写二、结果计算和报告单的书写（一）结果计算计算各系细胞及各期细胞占有核细胞总数的百分比（非红系细胞百分比）。并算出各阶段粒细胞总和与各阶段有核红细胞总和，将粒细胞总和除以有核红细胞总和为粒红比值。计算各期巨核细胞百分比或各期巨核细胞的个数。必要时再取骨髓液0.二、结果计算和报告单的书写（一）结果29（二）骨髓象报告单的填写（二）骨髓象报告单的填写应用简短的语言，突出重点，采用图文并应用简短的语言，突出重点，采用图文并茂的图文报告方式，分五部分填写茂的图文报告方式，分五部分填写1骨髓特征骨髓特征2.报告血涂片检查结果报告血涂片检查结果3报告组织化学染色结果报告组织化学染色结果4.填写诊断意见填写诊断意见5.打印骨髓图文报告单打印骨髓图文报告单（二）骨髓象报告单的填写30骨骨髓髓细细胞胞检检查查申申请请书书骨髓细胞检查申请书31骨骨髓髓细细胞胞检检查查报报告告单单骨髓细胞检查报告单32血液学检验骨髓象检查实用版课件331.“骨髓特征骨髓特征”一栏，其主要内容为一栏，其主要内容为(1)对取材、涂片、染色的评价。对取材、涂片、染色的评价。(2)骨髓有核细胞的增生程度和粒红比值。骨髓有核细胞的增生程度和粒红比值。(3)分别叙述各系细胞的情况，一般粒、红两个主分别叙述各系细胞的情况，一般粒、红两个主要系应说明其增生情况要系应说明其增生情况,成熟情况（系内各阶段细成熟情况（系内各阶段细胞的比例是否大致正常，是否有成熟障碍）和细胞的比例是否大致正常，是否有成熟障碍）和细胞形态有无异常（必要时作描述，对成熟红细胞胞形态有无异常（必要时作描述，对成熟红细胞形态一定要描述）。其他系如有明显异常改变，形态一定要描述）。其他系如有明显异常改变，则应如粒、红系那样描述。则应如粒、红系那样描述。(4)巨核细胞和血小板的数量和形态是从全片来评巨核细胞和血小板的数量和形态是从全片来评估，如前述。估，如前述。(5)是否见到特殊的病理细胞和寄生虫。是否见到特殊的病理细胞和寄生虫。1.“骨髓特征”一栏，其主要内容为342.报告血涂片检查结果报告血涂片检查结果:骨髓检查配合血涂片检查，对确定诊断和鉴别诊断骨髓检查配合血涂片检查，对确定诊断和鉴别诊断是十分必要的，其内容为是十分必要的，其内容为(1)分类计数有核细胞（一般要求计数分类计数有核细胞（一般要求计数200个细胞）个细胞）注意有无各类幼稚细胞，形态有无异常。注意有无各类幼稚细胞，形态有无异常。(2)注意观察红细胞形态有无异常。注意观察红细胞形态有无异常。(3)有无其他异常细胞出现。有无其他异常细胞出现。(4)观察血小板有无数量、形态、颗粒、聚集性等异观察血小板有无数量、形态、颗粒、聚集性等异常。常。(5)观察有无血液寄生虫，疑有血液寄生虫感染者，观察有无血液寄生虫，疑有血液寄生虫感染者，尤应集中注意仔细查找。尤应集中注意仔细查找。2.报告血涂片检查结果:353.3.报告组织化学染色结果。报告组织化学染色结果。4.4.填写诊断意见填写诊断意见:综合骨髓象、血象，结综合骨髓象、血象，结合临床资料，客观地向临床提出细胞学诊断合临床资料，客观地向临床提出细胞学诊断意见或可供临床参考的意见，一般有以下五意见或可供临床参考的意见，一般有以下五种情况种情况(1)(1)肯定性诊断肯定性诊断 细胞学特征与临床表现典型可作细胞学特征与临床表现典型可作出肯定诊断，如各种类型白血病。巨幼细胞出肯定诊断，如各种类型白血病。巨幼细胞贫血，多发性骨髓瘤、骨髓转移瘤、戈谢病、贫血，多发性骨髓瘤、骨髓转移瘤、戈谢病、尼曼匹克病等。尼曼匹克病等。3.报告组织化学染色结果。36(2)(2)符合性诊断符合性诊断 如骨髓象、血象有形态学如骨髓象、血象有形态学改变。可以解释临床表现，如缺铁性贫血、改变。可以解释临床表现，如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等。同时可建再生障碍性贫血、溶血性贫血等。同时可建议作相应的检查议作相应的检查(3)(3)疑似性诊断疑似性诊断 骨髓象有部分变化或出现骨髓象有部分变化或出现少量异常细胞少量异常细胞,临床表现不典型临床表现不典型,可能是某些可能是某些疾病的早期或不典型病例疾病的早期或不典型病例,如早期骨髓增生如早期骨髓增生异常综合征、不典型再生障碍性贫血。此类异常综合征、不典型再生障碍性贫血。此类病例，需要密切观察血象、骨髓象变化。病例，需要密切观察血象、骨髓象变化。(2)符合性诊断如骨髓象、血象有形态学改变。可以解释临床37(4)(4)阴性（或排除性）诊断阴性（或排除性）诊断 临床上对患临床上对患者怀疑有某些疾病，通过骨髓象检查结果者怀疑有某些疾病，通过骨髓象检查结果可除外者，如恶性组织细胞病。可除外者，如恶性组织细胞病。(5)(5)描述骨髓象特征描述骨髓象特征 对临床诊断提不出具对临床诊断提不出具体支持和反对意见，也不能用临床表现加体支持和反对意见，也不能用临床表现加以解释者，可直接描述骨髓象特点（如非以解释者，可直接描述骨髓象特点（如非血液系统疾病）。血液系统疾病）。对于复诊病例要与以前骨髓片进行比较，对于复诊病例要与以前骨髓片进行比较，得出疾病目前情况。得出疾病目前情况。(4)阴性（或排除性）诊断临床上对患者怀疑有某些疾病，385.将有诊断意义的典型骨髓细胞图像、将有诊断意义的典型骨髓细胞图像、血涂片的细胞图像、组织化学染色图像血涂片的细胞图像、组织化学染色图像录人计算机，同时将图文报告单内容存人录人计算机，同时将图文报告单内容存人计算机，最后打印骨髓图文报告单计算机，最后打印骨髓图文报告单5.将有诊断意义的典型骨髓细胞图像、39第二节骨髓象检查的方法不明原因的发热，肝、脾、淋巴结肿大，胸骨压痛、恶病质；随着细胞分化的阶段不同，血细胞的细胞膜上会产生特异性的抗原，因此对细胞表面标志物（marker）的测定，在白血病的临床诊断上得到广泛的应用。怀疑再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征及低增生性白血病。如需作有核细胞计数、细菌培养、造血细胞培养、红斑狼疮细胞检查时，再抽吸0.（1）有核细胞增生活跃；有无异常红细胞（球形、椭圆形、镰刀形、靶形、盔形、三角形、棘形、泪滴样、大红细胞、多色性红细胞、嗜碱性点彩红细胞、卡波氏环等）。骨髓涂片及染色方法，与血片基本相同，但含有骨髓小粒和脂肪，有核细胞量多，较血液浓稠，推片时角度要略小，速度要慢，涂片过厚可影响细胞形态的观察。体积较大的特殊细胞多在片尾和边缘。同时可建议作相应的检查注射2%的普鲁卡因12m1，麻醉局部皮肤、皮下组织并深至骨膜，揉摩注射处，使药液扩大麻醉范围。如需作有核细胞计数、细菌培养、造血细胞培养、红斑狼疮细胞检查时，再抽吸0.(4)阴性（或排除性）诊断临床上对患者怀疑有某些疾病，通过骨髓象检查结果可除外者，如恶性组织细胞病。除血友病外，骨髓活检目前尚无绝对的禁忌证。2ml，立即置载玻片上，并涂片。原发性和继发性骨髓纤维化症。并算出各阶段粒细胞总和与各阶段有核红细胞总和，将粒细胞总和除以有核红细胞总和为粒红比值。首选为骼骨，其次是胸骨、棘突三、骨髓象检查的质量保证三、骨髓象检查的质量保证I.检验者应有较丰富的临床工作经验，熟悉临床检验者应有较丰富的临床工作经验，熟悉临床和病案。和病案。2.检验者的个人熟练操作技术检验者的个人熟练操作技术:包括骨髓的取材、包括骨髓的取材、涂片、染色、正确认识细胞形态等。检验者需经涂片、染色、正确认识细胞形态等。检验者需经较长时间的锻炼才能熟练地掌握。较长时间的锻炼才能熟练地掌握。3.利用单克隆抗体进行血细胞分类，是保证质量利用单克隆抗体进行血细胞分类，是保证质量的必要手段。随着细胞分化的阶段不同，血细胞的必要手段。随着细胞分化的阶段不同，血细胞的细胞膜上会产生特异性的抗原，因此对细胞表的细胞膜上会产生特异性的抗原，因此对细胞表面标志物（面标志物（marker）的测定，在白血病的临床诊）的测定，在白血病的临床诊断上得到广泛的应用。断上得到广泛的应用。第二节骨髓象检查的方法三、骨髓象检查的质量保证I.检验40四、骨髓标本的保存和资料存档四、骨髓标本的保存和资料存档骨髓标本的保存和存档是一项非常重要的工作，骨髓标本的保存和存档是一项非常重要的工作，必须认真做好。必须认真做好。骨髓涂片后，首先要登记编号，可以按年度连骨髓涂片后，首先要登记编号，可以按年度连续编号。登记项目必须完整，除编号外，还应有续编号。登记项目必须完整，除编号外，还应有病人姓名、性别、年龄、病历号、床号、骨髓采病人姓名、性别、年龄、病历号、床号、骨髓采集部位及时间、次数、临床诊断及形态学诊断意集部位及时间、次数、临床诊断及形态学诊断意见。可以将图文记录输人计算机，以长期保存及见。可以将图文记录输人计算机，以长期保存及随时调用。随时调用。涂片后要立即固定染色，至迟不能超过涂片后要立即固定染色，至迟不能超过24h，以防细胞皱缩、变性，脱落。以防细胞皱缩、变性，脱落。四、骨髓标本的保存和资料存档骨髓标本的保存和存档是一项非常重41填写细胞形态学报告单应一式两份，其中一份填写细胞形态学报告单应一式两份，其中一份附申请单后，按年度以登记编号为序输人电脑存附申请单后，按年度以登记编号为序输人电脑存档。档。如外借标本，用后应及时追回。如外借标本，用后应及时追回。需投寄会诊时，应妥为包装防止损坏。需投寄会诊时，应妥为包装防止损坏。加镜油后的标本，务必用二甲苯将镜油洗脱干加镜油后的标本，务必用二甲苯将镜油洗脱干净，不得遗留油迹，否则易于褪色或弄脏。净，不得遗留油迹，否则易于褪色或弄脏。编号归档时，玻片之间应有一定间隙，最好以编号归档时，玻片之间应有一定间隙，最好以薄纸袋装好玻片。薄纸袋装好玻片。填写细胞形态学报告单应一式两份，其中一份附申请单后，按年度42第三节第三节正常骨髓象正常骨髓象第三节正常骨髓象43正常骨髓象应具备四项条件正常骨髓象应具备四项条件（1）有核细胞增生活跃；）有核细胞增生活跃；（2）各各系系各各阶阶段段细细胞胞所所占占有有核核细细胞胞的的比比例例大致在正常参考范围内。大致在正常参考范围内。（3）各系各阶段细胞形态上无明显异常；）各系各阶段细胞形态上无明显异常；（4）无特殊病理细胞及血液寄生虫。）无特殊病理细胞及血液寄生虫。正常骨髓象应具备四项条件441骨髓有核细胞增生活跃，粒红比例为骨髓有核细胞增生活跃，粒红比例为24:1。2粒细胞系在骨髓全部有核细胞中占最大粒细胞系在骨髓全部有核细胞中占最大比例，约比例，约1/2左右左右50%60%），原粒），原粒2%，早粒，早粒5%，中粒，中粒8%，晚粒，晚粒10%，杆状，杆状20%，分叶，分叶12%。3红细胞系幼红细胞在全部有核细胞中占红细胞系幼红细胞在全部有核细胞中占1/5左右（左右（20%），原红），原红1%，早红，早红5%，中红，中红10%，晚红，晚红10%。幼稚和成熟幼稚和成熟红细胞形态上无异常。红细胞形态上无异常。1骨髓有核细胞增生活跃，粒红比例为24:1。45 淋巴细胞占淋巴细胞占2025%。单核细胞单核细胞4%。浆细胞浆细胞2%。巨巨核核细细胞胞在在一一张张15*3cm骨骨髓髓涂涂片片上上可可见见735个个，原原 巨巨 0，幼幼 巨巨 05%，颗颗 粒粒 巨巨1027%，产产板板巨巨4460%，裸裸核核830%。血血小板成堆可见，形态正常。小板成堆可见，形态正常。其他细胞少见，未见寄生虫和异常细胞。其他细胞少见，未见寄生虫和异常细胞。淋巴细胞占2025%。46第四节第四节骨髓活检骨髓活检骨髓活检骨髓活检(bonemarrowbiopsy,BMB)是国内、是国内、国外近国外近10多年来取得了突破性进展的一门学科，其多年来取得了突破性进展的一门学科，其发展前景广阔。发展前景广阔。现代血液病的临床诊断，已从过去的纯细胞形态学现代血液病的临床诊断，已从过去的纯细胞形态学水平，进人骨髓穿刺液涂片形态、活检切片组织病水平，进人骨髓穿刺液涂片形态、活检切片组织病理学相结合的新时代。理学相结合的新时代。骨髓穿刺活检与穿刺涂片、血片检查同时进行，三骨髓穿刺活检与穿刺涂片、血片检查同时进行，三者有机结合、相互配合，互为补充，可全面地了解者有机结合、相互配合，互为补充，可全面地了解骨髓组织的病理学全貌，为临床提供重要线索，有骨髓组织的病理学全貌，为临床提供重要线索，有助于某些疾病的诊断和研究。助于某些疾病的诊断和研究。第四节骨髓活检骨髓活检(bonemarrowbio47一、骨髓活检的临床意义一、骨髓活检的临床意义1正确判断血细胞减少患者的骨髓增生程正确判断血细胞减少患者的骨髓增生程度及其病因。度及其病因。2判断骨髓的铁储存，尤其是怀疑为储存判断骨髓的铁储存，尤其是怀疑为储存铁降低或缺铁时，骨髓活检比骨髓涂片更铁降低或缺铁时，骨髓活检比骨髓涂片更有诊断价值。有诊断价值。3明确诊断某些疾病及化疗后骨髓的抑制明确诊断某些疾病及化疗后骨髓的抑制程度，如再生障碍性贫血、缺铁性贫血及程度，如再生障碍性贫血、缺铁性贫血及骨髓增生异常综合征。骨髓增生异常综合征。一、骨髓活检的临床意义1正确判断血细胞减少患者的骨髓增生程484.用于某些疾病诊断、造血微环境及骨髓移植的用于某些疾病诊断、造血微环境及骨髓移植的研究。可以发现骨髓涂片不能发现的病理性变化，研究。可以发现骨髓涂片不能发现的病理性变化，如骨髓纤维化、骨髓坏死、胶样变性及肉芽肿等，如骨髓纤维化、骨髓坏死、胶样变性及肉芽肿等，5用于各种急、慢性白血病和骨髓增生异常综用于各种急、慢性白血病和骨髓增生异常综合征的诊断、疗效观察和预后判断。尤其对骨髓合征的诊断、疗效观察和预后判断。尤其对骨髓转移癌、恶性组织细胞病、戈谢病和尼曼一匹克转移癌、恶性组织细胞病、戈谢病和尼曼一匹克病等诊断的阳性率高于骨髓涂片。病等诊断的阳性率高于骨髓涂片。6诊断慢性骨髓增生性疾病，如真性红细胞增诊断慢性骨髓增生性疾病，如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化等。多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化等。7明确明确“干抽干抽”的原因，探讨骨髓增生低下、的原因，探讨骨髓增生低下、骨髓纤维组织增生，抑或细胞增生极度活跃所致骨髓纤维组织增生，抑或细胞增生极度活跃所致的的“干抽干抽”。4.用于某些疾病诊断、造血微环境及骨髓移植的研究。可以发49二、骨髓活检适应证二、骨髓活检适应证1.反复多部位骨髓穿刺表现为反复多部位骨髓穿刺表现为“干抽干抽”。怀疑骨髓。怀疑骨髓纤维化、骨髓转移癌、多发性骨髓瘤、多毛细胞白纤维化、骨髓转移癌、多发性骨髓瘤、多毛细胞白血病，某些急、慢性白血病及骨髓硬化症等。血病，某些急、慢性白血病及骨髓硬化症等。2.全血细胞减少，反复骨髓穿刺均为全血细胞减少，反复骨髓穿刺均为“血稀血稀”，或，或骨髓增生低下、病态造血。怀疑再生障碍性贫血、骨髓增生低下、病态造血。怀疑再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征及低增生性白血病。骨髓增生异常综合征及低增生性白血病。3.某些贫血、原因不明的发热、脾或淋巴结肿大，某些贫血、原因不明的发热、脾或淋巴结肿大，骨髓涂片检查不能确诊者。骨髓涂片检查不能确诊者。4.凡需进行骨髓涂片检查的所有血液病、某些内科凡需进行骨髓涂片检查的所有血液病、某些内科病、恶性肿瘤以及骨病患者。病、恶性肿瘤以及骨病患者。二、骨髓活检适应证1.反复多部位骨髓穿刺表现为“干抽”。怀50禁忌证禁忌证除血友病外，骨髓活检目前尚无绝对除血友病外，骨髓活检目前尚无绝对的禁忌证。的禁忌证。即使血小板减少症和其他许多出血性即使血小板减少症和其他许多出血性疾病进行此项操作也比较安全，一般疾病进行此项操作也比较安全，一般没有明显出血。没有明显出血。只要操作中注意严格消毒与适当的局只要操作中注意严格消毒与适当的局部麻醉，必要时给予镇静与止痛剂，部麻醉，必要时给予镇静与止痛剂，患者均能接受此项操作。患者均能接受此项操作。禁忌证51三、方法简介及质量保证三、方法简介及质量保证1.方法方法骨髓活检部位常选择骼后上棘和骼前上棘，骨髓活检部位常选择骼后上棘和骼前上棘，病人的体位、局部消毒、穿刺技术基本上与骨髓穿病人的体位、局部消毒、穿刺技术基本上与骨髓穿刺术相似。刺术相似。不同之处在于选用骨髓活检穿刺针，以一定方向旋不同之处在于选用骨髓活检穿刺针，以一定方向旋转人骨皮质，活检针固定后，拔出连手柄针芯，套转人骨皮质，活检针固定后，拔出连手柄针芯，套人长（或短）接柱，将针芯师人针座和针套管内二人长（或短）接柱，将针芯师人针座和针套管内二再以一定方向旋转推进一定深度（约再以一定方向旋转推进一定深度（约lcm），以一），以一定方向转动几周，以一定方向旋转退针。将针管内定方向转动几周，以一定方向旋转退针。将针管内的骨髓组织块（约如米粒大小），用针芯推出，放的骨髓组织块（约如米粒大小），用针芯推出，放人人10%甲醛液（或甲醛液（或95%酒精）的小瓶内，备切片用。酒精）的小瓶内，备切片用。三、方法简介及质量保证1.方法骨髓活检部位常选择骼后522质量保证质量保证（1）同骨髓穿刺注意事项。）同骨髓穿刺注意事项。（2）开始进针不宜太深，否则难以取出骨）开始进针不宜太深，否则难以取出骨髓组织。髓组织。（3）穿刺活检时，一般不宜吸取骨髓液涂）穿刺活检时，一般不宜吸取骨髓液涂片，因活检针管径较大（片，因活检针管径较大（0.2cm），易发），易发生血液稀释。生血液稀释。2质量保证53第五节第五节血细胞检验的临床应用评价血细胞检验的临床应用评价从狭义上讲，血细胞形态学检验是指应用从狭义上讲，血细胞形态学检验是指应用光学显微镜辨认瑞氏染色后的外周血和骨光学显微镜辨认瑞氏染色后的外周血和骨髓涂片的细胞形态，方法虽较为古老，但髓涂片的细胞形态，方法虽较为古老，但对血液病的诊断、治疗及科研方面，仍是对血液病的诊断、治疗及科研方面，仍是不可缺少的方法之一，是对血液学检验工不可缺少的方法之一，是对血液学检验工作者的基本要求。作者的基本要求。第五节血细胞检验的临床应用评价从狭义上讲，血细胞形态学检54血液学是一门实验性极强的学科之一。血液学是一门实验性极强的学科之一。有必要对血细胞检验的临床应用进行评价有必要对血细胞检验的临床应用进行评价（一）结果的可靠性（一）结果的可靠性血细胞形态学检验结果的可靠性取决于三血细胞形态学检验结果的可靠性取决于三个方面个方面血液学检验人员临床操作技能（染色方法、血液学检验人员临床操作技能（染色方法、实验条件的稳定性）；实验条件的稳定性）；标本与试剂的质量；标本与试剂的质量；血液学检验人员临床诊断水平。血液学检验人员临床诊断水平。血液学是一门实验性极强的学科之一。55