血液净化技术在急性中毒中的临床应用课件

血液净化技术在急性中毒中的临床应用血液净化技术在急性中毒中的临床应用血液净化技术在急性中毒中的1概 述第三次全国死因调查结果，显示在我国城市和农村，损伤与中毒是继恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系统疾病后的第五大死亡原因，两者的病死率占总病死率10.7%。文献报道中毒主要涉及农药中毒、化工性毒物中毒(有机化合物及硫化氢等无机化合物，生活性中毒毒物乙醇、一氧化碳也列入此类)、药物中毒、有毒动植物中毒、食物中毒五大类别。各类急性中毒中单病种报道例数最多的前五位依次为有机磷、乙醇、一氧化碳、百草枯和毒蕈中毒血液净化是部分急性中毒救治的一个重要、有效手段参考资料：陆一鸣，周伟君.建建设设中中毒毒控控制制中中心心，提提高高我我国国的的中中毒毒治治疗疗和和预预防防水水平平J.中华急诊医学杂志,2011,20(11):1128-1130姚冬奇，田英平.2013急急诊诊医医学学回回顾顾与与展展望望：急急性性中中毒毒J.中国急救医学,2014,34(1):14-172021/1/52概 述第三次全国死因调查结果，显示在我国城市和农村，损伤与中毒分类中毒分类急性中毒慢性中毒急性中毒：急性中毒：是指毒物短时间内经皮肤、粘膜、呼吸道、消化道等途径进入人体，使机体受损并发生器官功能障碍。2021/1/53中毒分类中毒分类急性中毒慢性中毒急性中毒：是指毒物短时间内经毒物的分类工业性毒物：砷、汞、氯、硫化氢、苯及酚等农业性毒物：杀虫剂、杀鼠剂、除草剂等动物性毒物、植物性毒物：鱼胆、河豚、蛇毒等日常生活性毒物：巴比妥类、水合氯醛及抗生素其它2021/1/54毒物的分类工业性毒物：砷、汞、氯、硫化氢、苯及酚等2021/毒物的体内过程毒物进入人体的途径：消化道、呼吸道、皮肤粘膜毒物的代谢：主要经肝脏代谢毒物的排泄：肾脏，汗腺，皮肤，唾液腺，呼吸道，皮肤2021/1/55毒物的体内过程毒物进入人体的途径：消化道、呼吸道、皮肤粘膜2中毒的机制局部的刺激腐蚀作用造成机体缺氧麻醉作用抑制酶活力干扰细胞膜或细胞器的功能竞争受体2021/1/56中毒的机制局部的刺激腐蚀作用2021/1/56毒物代谢动力学毒物动力学：决定其治疗方案的重要因素毒物血浆浓度 随时间变化以对数方式下降，其清除率 与浓度成正比 血浆浓度曲线公式为:cp=cp0(e-ket)Cp为t时间的血浆浓度,cp0为0时间的 血浆浓度,ke为清除速率常数2021/1/57毒物代谢动力学毒物动力学：决定其治疗方案的重要因素2021/影响血中毒物浓度的变化因素毒物的物理化学特性：毒物血中浓度、组织亲和性、蛋白结合率等毒物代谢动力学参数：毒物的自发清除、组织或细胞向细胞外间隙或血液的流动血液净化疗法技术有关：血液流量、炭罐饱和、血液和血浆置换量2021/1/58影响血中毒物浓度的变化因素毒物的物理化学特性：毒物血中浓度、急性中毒的救治原则复苏和稳定生命体征断毒源，除毒物，中止对机体的侵入及时使用特效解毒药物特殊治疗手段：如血液透析、血液灌流、血浆置换、换血等对症和支持治疗2021/1/59急性中毒的救治原则复苏和稳定生命体征2021/1/59血液净化治疗急性中毒的目的显著增加毒物的排出 缩短中毒病人的病程和/或减轻严重程度减小风险2021/1/510血液净化治疗急性中毒的目的显著增加毒物的排出 2021/1/血液净化治疗急性中毒的适应证病情危重，积极处理或常规解毒无效严重中毒伴生命体征不稳损害正常排泄途径或已有排泄障碍种类、数量及成分未知毒物，出现深度昏迷者可产生危及生命的延迟性毒性的毒物中毒2021/1/511血液净化治疗急性中毒的适应证病情危重，积极处理或常规解毒无效血液净化治疗意义不大的情况作用迅速的毒物如氰化物中毒毒物或药物的代谢清除超过血液净化清除率毒物或药物已造成不可逆的损害无严重毒性的药物中毒有特效解毒剂的食物或药物中毒2021/1/512血液净化治疗意义不大的情况作用迅速的毒物如氰化物中毒2021影响血液净化清除效果的毒物特性毒物的毒性毒物的理化性质决定毒物的吸收 消化道：扩散方式 呼吸道：肺吸收快 皮 肤：被动扩散毒物的分布血浆蛋白结合力，组织亲和力毒物的代谢化学转化毒物的排泄肾脏、肝脏、胃肠道、汗腺 2021/1/513影响血液净化清除效果的毒物特性毒物的毒性毒物的理化性质决定影响血液净化清除效果的毒物特性毒物的蛋白结合率毒物的半衰期毒物体内自分配，内源性清除率毒物分布容积2021/1/514影响血液净化清除效果的毒物特性毒物的蛋白结合率2021/1/血液净化治疗急性中毒的方法1）血液透析2）血液滤过3)血液灌流4）血浆置换5）连续性血液净化6）分子吸附再循环系统 MARS2021/1/515血液净化治疗急性中毒的方法1）血液透析2021/1/515血液净化设备单泵机单泵机灌流机灌流机透析机透析机2021/1/516血液净化设备单泵机2021/1/516血液净化设备血滤机血滤机 CRRT机机2021/1/517血液净化设备血滤机2021/1/517血液净化设备MARS机机人工肝机人工肝机2021/1/518血液净化设备MARS机2021/1/518血液净化清除毒物的原则小分子、水溶性毒物，血液透析好于血液灌流大分子、蛋白结合率高，血液灌流或血浆置换多种血液净化方法联合治疗2021/1/519血液净化清除毒物的原则小分子、水溶性毒物，血液透析好于血液灌血液透析机理：利用半透膜原理用于中毒量大，血中浓度高，常规治疗无效，且伴有肾功能不全及伴有呼吸抑制者毒物分子量500dal水溶性为主单室分布，分布容积1L/Kg并急性肾衰、心衰及肝功能衰竭患者2021/1/520血液透析机理：利用半透膜原理2021/1/520血液透析时机中毒3小时内是血液净化的最佳时机12小时后治疗效果欠佳2021/1/521血液透析时机2021/1/521血液透析清除的毒物血液透析的首选指征：氯酸盐、重铬酸盐损害肾脏引起急性肾衰有绝对指征的毒物：甲醇，乙二醇和锂盐2021/1/522血液透析清除的毒物血液透析的首选指征：氯酸盐、重铬酸盐损害肾血液透析清除的毒物1)镇静、安眠、麻醉药：巴比妥类、水合氯醛、氯氮卓、地西泮2)醇类：乙醇、异丙醇3)止痛药：阿司匹林、水杨酸类、非那西丁、对乙酰氨基酚4)抗生素类：氨基糖甙类抗生素、四环素、青霉素类、利福平、异烟肼、磺胺类、万古霉素、先锋霉素II等2021/1/523血液透析清除的毒物1)镇静、安眠、麻醉药：巴比妥类、水合氯醛血液透析清除的毒物5)内源性毒素：氨、尿酸、乳酸、胆红素6)金属类：铜、钙、铁、钴、镁、钾、铋7)卤化物：溴化物、氯化物、碘化物、氟化物8)兴奋药：苯丙胺、甲基丙胺、9)其它：砷、硫氰酸盐、苯胺、重铬酸钾、四氯化碳、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶、氯磺丙脲、毒蕈2021/1/524血液透析清除的毒物5)内源性毒素：氨、尿酸、乳酸、胆红素20急性甲醇中毒治疗出现视力模糊或昏迷有代谢性酸中毒，pH7.25，CO2CP30 mmolL甲醇血浓度 05 gL甲酸血浓度200 mgL2021/1/525急性甲醇中毒治疗出现视力模糊或昏迷2021/1/525无血液透析指征的或未被证明有效的毒物部分金属如铝、汞、镉、砷、铊等百草枯农药和心血管药物2021/1/526无血液透析指征的或未被证明有效的毒物部分金属如铝、汞、镉、砷血液滤过（HF）对大、中分子(分子量40000 u)物质清除率高对心血管功能稳定性有较好地调节作用在血流动力学上使危重患者较易耐受2021/1/527血液滤过（HF）对大、中分子(分子量40000 u)物质清除血液滤过注意事项注意无菌操作问题注意补充体内有用物质2021/1/528血液滤过注意事项注意无菌操作问题2021/1/528血液灌流2021/1/529血液灌流2021/1/529血液灌流的灌流器活性炭型1）表面积大吸附能力强2）对水溶性和中分子量以上的物质好3）生物相容性差2021/1/530血液灌流的灌流器活性炭型2021/1/530血液灌流的灌流器树脂类型对亲脂性和较大分子量物质好，如巴比妥类、安眠酮、洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺等生物相容性好2021/1/531血液灌流的灌流器树脂类型2021/1/531血液透析与灌流药物清除比较药物 血液透析 活性炭型 树脂类型 苯巴比妥 0.27 0.5 0.8-0.9 异戊巴比妥 0.26 0.3 0.9 百草枯 0.5 0.6 0.9 地高辛 0.15 0.3-0.6 0.8 导眠能 0.16 0.6-0.7 0.8 安眠酮 0.13 0.4-1.0 0.5-1.0数字为血浆清除率=(流入浓度-流出浓度)/流入浓度2021/1/532血液透析与灌流药物清除比较药物 血液透血液灌流适应症对分子量较大(500-2000dal)，带有环状结构的物质，脂溶性较高，在体内易与蛋白质结合(单室分布，一般分布体积小于 1 Lkg)的药物和毒物血液灌流对神经安定药如巴比妥类或安定类中毒抢救效果最好2021/1/533血液灌流适应症对分子量较大(500-2000dal)，带有环血液灌流适应症1.急性药物、毒素中毒，特别是无特效解毒剂的中毒2.服药剂量超过了自身清除能力的30%3.药物或毒物的血浓度已达致死剂量或虽未达到，但估计会继续吸收4.摄入未知成分和数量的药物或毒物5.血液净化清除率高于内源性清除者6.中毒患者患有肝病或肾病，估计有解毒或排泄功能障碍7.药物、毒物对机体内环境有严重影响或有明显延迟效应2021/1/534血液灌流适应症1.急性药物、毒素中毒，特别是无特效解毒剂的中血液灌流相对禁忌症除了已经证明血液灌流无效的中毒为禁忌症外，下列情况为其相对禁忌症，选择血液灌流应需严密监护。1.重要脏器的严重活动性出血或有全身出血倾向及医用抗凝药物禁忌者。2.经积极扩容、升压药应用及全身辅助支持治疗，患者仍处于严重的低血压状态。3.严重贫血、周围循环衰竭、严重心肺不全，严重全身感染等情况。4.严重的血小板减少（低于3050109/L）或者伴有严重的血细胞减少。2021/1/535血液灌流相对禁忌症除了已经证明血液灌流无效的中毒为禁忌症外，血液灌流能吸附的药物和毒物 镇静催眠药：巴比妥类、导眠能、眠尔通解热镇痛药：扑热息痛、水杨酸类三环类抗抑郁药：丙咪嗪、阿米替林其它：洋地黄、异烟肼、有机磷、心血管药、除草剂、有机氯杀虫剂、氨茶碱、苯巴比妥、毒蕈、氨甲酸盐、灭鼠药毒鼠强重活动性出血或有全身出血倾向及医用抗凝药物禁忌2021/1/536血液灌流能吸附的药物和毒物 镇静催眠药：巴比妥类、导眠能、眠2021/1/5372021/1/537血液透析与灌流药物清除比较药物 血液透析 活性炭型 树脂类型 苯巴比妥 0.27 0.5 0.8-0.9 异戊巴比妥 0.26 0.3 0.9 百草枯 0.5 0.6 0.9 地高辛 0.15 0.3-0.6 0.8 导眠能 0.16 0.6-0.7 0.8 安眠酮 0.13 0.4-1.0 0.5-1.0数字为血浆清除率=(流入浓度-流出浓度)/流入浓度2021/1/538血液透析与灌流药物清除比较药物 血液透 适合血液透析联合血液灌流治疗两种以上毒物中毒者。未知毒药物中毒者。合并有肾、肝功能衰竭或伴多器官功能障碍者合并有水、电解质、酸碱平衡紊乱及水肿、水中毒。中草药、动植物中毒。重金属盐类或重金属与结合剂复合物，是无法单独由血液透析或血液灌流所去除的。因此需结合血液透析和血液灌流才能清除干净。其他病人的汞及铊中毒的治疗等以血液灌流较好。以乙酰半胱氨酸,半胱氨酸结合的重金属以血液透析清除较佳。2021/1/539 适合血液透析联合血液灌流治疗两种以血液透析与血液灌流联合治疗示意图2021/1/540血液透析与血液灌流联合治疗示意图2021/1/540血液灌流的注意事项抗凝选择 炭灌 普通肝素首次剂量达11.5mg/kg，每小时追加10mg 树脂灌低分子肝素剂量3000 6000u炭灌冲洗 冲洗排气，防微小炭粒栓塞及空气存在检测血小板 血液灌流血小板下降2040灌流时间：炭灌一次2小时基本达饱和.防止出血 肝素过量，血小板减少2021/1/541血液灌流的注意事项抗凝选择2021/1/541血浆置换在中毒救治中的应用原理 分离血浆并去除，补充替代的物质适应证 血浆蛋白结合率高，对单室分布，分布容积小，如洋地黄、百草枯等局限性 费用昂贵，有过敏反应感染血源性疾病的危险2021/1/542血浆置换在中毒救治中的应用原理2021/1/542血浆置换示意图2021/1/543血浆置换示意图2021/1/543血浆分离方法离心法：多用于血液成分的分离采取膜分离法：血浆净化治疗的主流方法 膜分离技术的发展使得血浆净化技术迅速普及2021/1/544血浆分离方法离心法：多用于血液成分的分离采取2021/1/5离心式与膜式血浆分离的比较参参 数数 离离 心心 式式 膜膜 式式治疗时间治疗时间 稍稍 长长 短短血浆滤过率血浆滤过率 20-30ml/min 30-40ml/min血流量血流量 50-100ml/min 80-150ml/min血管通路血管通路 内瘘或外周浅静脉内瘘或外周浅静脉 内瘘或中央静脉内瘘或中央静脉血容量波动血容量波动 轻度轻度 不明显不明显血小板血小板 轻度减少轻度减少 无变化无变化血浆纯度血浆纯度 混有细胞成分混有细胞成分 纯纯血液成份血液成份 可分离多种成分可分离多种成分 只能分离血浆只能分离血浆血浆成份血浆成份 只能分离全血浆只能分离全血浆 能分白、球蛋白能分白、球蛋白2021/1/545离心式与膜式血浆分离的比较参 数 血浆置换的血流 血流量：60100ml/min最新设备：血流量200ml/min大面积滤器(0.50.6m2)在血流量300ml/min也可工作，血浆流量可达100ml/min最适血浆流量：30 50ml/min2021/1/546血浆置换的血流 血流量：60100ml/min2021/1血浆置换注意事项可使用的置换液包括血浆、白蛋白或血浆代用品每次置换2-3升，通常1-2次，效果欠佳者可多次置换可用低分子肝素、普通肝素或枸橼酸抗凝需注意低钙血症发生，及时补钙(100mlFFP加10%葡酸钙0.5-1.0ml)2021/1/547血浆置换注意事项可使用的置换液包括血浆、白蛋白或血浆代用品2血浆置换抗凝肝素：首量0.51.0mg/kg追加量3 12 mg/kg活化凝血时间22.5倍 枸橼酸A 枸橼酸B 枸橼酸钠2.2g/dl 0.73g/dl 枸橼酸 1.32g/dl 0.44g/gl2021/1/548血浆置换抗凝肝素：首量0.51.0mg/kg2021/1/枸橼酸抗凝离心式分离：ACD-A输入速度为血流量1/101/15膜式分离：ACD-A输入速度为血流量1/151/30置换液为新鲜冷冻血浆时：ACD-A输入速度为血流量1/251/302021/1/549枸橼酸抗凝离心式分离：ACD-A输入速度为血流量1/101血浆置换治疗地高辛中毒 置换前浓度置换前浓度nmol/l 置换后浓度置换后浓度 nmol/l 置换量置换量 ml第一天第一天 5.8 4.3 2000第二天第二天 5.3 3.4 2000第三天第三天 3.4 3.1 2000第五天第五天 0.88中国血液净化中国血液净化2021/1/550血浆置换治疗地高辛中毒 置换前浓血浆置换 中毒救治原则 对于毒性、毒理不明的中毒物质：如果采用常规碳罐吸附救治无效，应考虑该毒物血浆蛋白结合率可能较高，应果断血浆置换2021/1/551血浆置换 中毒救治原则 对于毒性、毒理不明的中毒物质：20连续性血液净化连续性静脉静脉血液滤过，连续性静脉静脉血液透析，连续性静脉静脉血液透析滤过利用弥散及对流原理,连续、缓慢地清除毒物,同时能持续维持内环境稳定用于中度分布容积的毒物或药物中毒治疗2021/1/552连续性血液净化连续性静脉静脉血液滤过，连续性静脉静脉血液透析MARS 人工肝 MARS即分子吸附再循环系统 一种新型的血液透析滤过装置，应用仍是血液净化基本原理。原理 特殊的透析膜和含白蛋白的透析液，并将吸附器及普通透析器相结合，可有效清除水溶性毒素及与白蛋白结合的毒素。2021/1/553MARS 人工肝 MARS即分子吸附再循环系统2021/1/MARS人工肝示意图2021/1/554MARS人工肝示意图2021/1/554MARS人工肝清除的毒素水溶性毒素 氨、乳酸盐、肌酐和尿素等。血液透析滤过脂溶性毒素 胆酸、芳香族氨基酸、胆红素、短及中链脂肪酸。尤其可以清除 胆红素、胆酸、苯酚、假性神经递质、色氨酸等。MARS系统优越性 能除去与白蛋白结合的毒素，生物相容性较好。2021/1/555MARS人工肝清除的毒素水溶性毒素2021/1/555MARS局限性MARS系统的蛋白复活是依靠外源性的蛋白完成，其代替部分肝脏功能。使用白蛋白透析液，费用高。无生物合成功能。MARS系统结合生物人工肝系统，将使MARS系统在临床获得更大的应用价值。2021/1/556MARS局限性MARS系统的蛋白复活是依靠外源性的蛋白完成，头孢他啶药物过量头孢他啶分子量为636.3d血清蛋白的结合率较低，约为10%原形经肾小球滤过，在24小时内约80%至90%的剂量在尿中出现。对于健康志愿者，血清半衰期约为1.8小时;对于肾功能相对正常的患者，血清半衰期为2.2小时。2021/1/557头孢他啶药物过量头孢他啶分子量为636.3d2021/1/5头孢他啶药物过量肾功能减退时，药物未减量表现抽搐、昏迷、烦躁等神经性症状及时停药，强化HD或HDF治疗2021/1/558头孢他啶药物过量肾功能减退时，药物未减量2021/1/558HDF对血液中头孢他啶清除 时间 HDF前 HDF后 清除率 神志变化 g/ml g/ml 第一天 126.6 65.4 48.3%深昏迷、烦躁第二天 56.0 8.4 85.0%清醒第三天 10.7 3.4 68.2%清醒2021/1/559HDF对血液中头孢他啶清除 时间 HDF前 甲氨蝶呤(MTX)中毒引起急性肾衰MTX的分子量454.45d,MTX与血浆蛋白结合率50-70%MTX主要在肾脏排泄，在肾功能正常时，24-30小时内可达80-95%当肾功能损害时，短时间内静脉注射大剂量MTX，MTX在体内蓄积，大剂量MTX可导致急性肾衰竭2021/1/560甲氨蝶呤(MTX)中毒引起急性肾衰MTX的分子量454.45甲氨蝶呤(MTX)中毒引起急性肾衰男性13岁，因确诊淋巴瘤1年返院进行化疗。MTX用量是3gMTX治疗48h后患者头面部、手足麻痹，似蚂蚁咬，频繁呕吐。24h尿量2000-2500ml，查血Cr呈进行性上升，（52456mol/L）查MTX血液浓度为45umol/L考虑MTX中毒导致非少尿性急性肾功能衰竭，给予血液灌流与透析联合治疗。2021/1/561甲氨蝶呤(MTX)中毒引起急性肾衰男性13岁，因确诊淋巴瘤1甲氨蝶呤(MTX)中毒引起急性肾衰 治疗模式 治疗时间(h)MTX浓度(umol/L)HP+HD 0 45HP+HD 2.0 19.5HD 2.0 7.02021/1/562甲氨蝶呤(MTX)中毒引起急性肾衰 治疗模式 治疗时间(毒鼠强中毒血液净化救治成分 四亚甲基二砜四胺（没鼠命，四二四，三步倒，闻到死）表现 中枢系统兴奋，意识丧失，惊厥。成人致死剂量12mg，化学性质稳定。治疗无特效药，对症处理。2021/1/563毒鼠强中毒血液净化救治成分2021/1/563 毒鼠强中毒机制中毒机制：主要毒性作用是兴奋中枢神经系统，对周围神经、神经肌肉接头和骨骼肌无兴奋作用毒鼠强通过阻断GABA受体（-氨基丁酸A型受体），拮抗中枢神经系统的GABA，中枢神经呈现过度兴奋而导致惊厥2021/1/564 毒鼠强中毒机制中毒机制：主要血液净化治疗毒鼠强中毒血液净化治疗是目前唯一证实能有效彻底清除体内毒鼠强的方法血液净化疗法具有迅速从血中清除药物或毒物的优点各种血液净化治疗方法中以血液灌流血液透析效果最好 2021/1/565血液净化治疗毒鼠强中毒血液净化治疗是目前唯一证实能有效彻底清HP及CVVH对毒鼠强的清除 HP CVVH2h CVVH12h (n=18)(n=16)(n=16)肾脏病与透析移植杂志 2003,12(2):106-1112021/1/566HP及CVVH对毒鼠强的清除 有机磷农药中毒的救治有机磷农药中毒占急诊中毒的49.1%，居各种中毒之首在中毒死亡者中因服有机磷农药中毒致死者占83.6%2021/1/567有机磷农药中毒的救治有机磷农药中毒占急诊中毒的49.1%，居 常见的有机磷杀虫剂 剧毒类：甲拌磷（3911）内吸磷（1059）（LD5010mg/kg）对硫磷（1605）毒鼠磷中度毒类：乐果（LD50 在1001000mg/kg）敌百虫、乙酰甲胺磷、杀蝗松、久效磷、高毒类：甲基对硫磷甲胺磷（LD50在10100mg敌敌畏/kg）稻瘟净(EBP)保棉丰（亚砜）低毒类：马拉硫磷（4049）录硫磷（LD50 在10005000mg/kg）辛硫磷毒死蜱（乐斯本）扑杀磷（速扑杀）2021/1/568 常见的有机磷杀虫剂 剧毒类：甲拌磷（3911）有机磷农药中毒的救治机理 抑制胆碱酯酶，乙酰胆碱过度刺激表现 毒蕈碱样 腺体分泌，平滑肌收缩，扩约肌松驰 烟碱样 交干神经节和肾上腺髓质兴奋治疗 洗胃、阿托品、胆碱酯酶复能剂 血液灌流与血液透析联合治疗优点 治愈率高，意识转清快2021/1/569有机磷农药中毒的救治机理2021/1/569血液净化在有机磷农药中毒救治中的作用？国外有研究认同HP治疗对于重症有机磷中毒患者有良好作用，但不推荐在中度中毒患者中使用，因为中度中毒患者往往常规治疗即有效。回顾文献，血浆胆碱酯酶活力在AOPP(急性有机磷中毒)救治中的意义仍在探讨争议中，血液净化特别是血液灌流对AOPP有效的文献不断增加。2021/1/570血液净化在有机磷农药中毒救治中的作用？国外有研究认同HP治疗百草枯中毒的血液净化治疗百草枯是一种强烈的杀灭杂草的除草剂，对人、畜有很强的毒性作用大多数由于误服或自杀口服引起中毒，但也可经皮肤吸收中毒致死2021/1/571百草枯中毒的血液净化治疗2021/1/571百草枯中毒的毒代动力学人经口致死量5-15ml（20%溶液）中毒死亡率高达30-50%人中毒，24天死亡者，可见肺泡壁弥漫性纤维化及透明膜形成，肺泡上皮细胞脱落，致肺泡腔狭小肾、肝等脏器充血、水肿2021/1/572百草枯中毒的毒代动力学人经口致死量5-15ml（20%溶液）百草枯中毒的毒代动力学吸收后迅速经血液分布到全身，以肺脏与肾脏含量较高，且维持时间较久，肝脏、肌肉次之，脑与脊髓含量很低在体内可部分降解主要以原形经肾脏排出肺组织内蓄积时间较长2021/1/573百草枯中毒的毒代动力学吸收后迅速经血液分布到全身，以肺脏与肾 百草枯中毒患者并发症最常见急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，其次急性肾衰竭(ARF)，消化道出血，中毒性肝炎，中毒性心肌炎，电解质紊乱。在中毒后36 d多见2021/1/574 百草枯中毒患者并发症最常见急性呼吸窘百草枯中毒的血液净化治疗对出现急性肾功能衰竭的患者可使用血液透析以改善肾功能，但血液透析清除的效果较差尽早开始血液净化，争取在12小时以内应用最好血液透析和血液灌流合用可重复灌流清除效果最好的是血浆置换（PE），置换达血浆总量后，尿液检测为阴性2021/1/575百草枯中毒的血液净化治疗对出现急性肾功能衰竭的患者可使用血液百草枯中毒的血液净化治疗灌流早期百草枯清除效果较好,Hong 等研究中发现，血液灌流比血液透析能更有效地清除血液中的百草枯。樊均明报道在临床中应用血液透析和血液灌流的疗效相似。有研究认为百草枯在血液中得以部分清除，但并没有降低患者急性肺损伤、肺纤维化、ARDS 的发生，因此死亡率没有下降 2021/1/576百草枯中毒的血液净化治疗灌流早期百草枯清除效果较好,2021血液灌流需考虑以下因素患者服用了近致死量的百草枯；或有20-70%的生存希望，及在摄入数个小时内患者摄入的量超过致死量许多倍，或根据生存曲线提示预后很差，这种情况下使用血液灌流对病情的恢复没有帮助连续应用血液灌流对挽救生命无作用，但可延长生命期限，中毒晚期应用血液灌流无效2021/1/577血液灌流需考虑以下因素患者服用了近致死量的百草枯；或有20-急性百草枯中毒专家共识2013关于血液净化方式血液灌流(HP)和血液透析(HD)是目前清除血液循环中毒物的常用方法理论上，百草枯属水溶性、小分子物质，更适合于行HD，但由于百草枯自身肾脏清除率(170 mL/min)远大于HD的毒物清除作用，建议HD只用于合并肾功能损伤的百草枯中毒患者。HP，虽尚缺乏循证医学证据，但其清除百草枯的作用已基本达成共识，推荐口服百草枯中毒后应尽快行HP，24 h内开展者效果较好，可根据血液毒物浓度或口服量决定一次使用一个或多个灌流器，以后根据血液百草枯浓度决定是否再行HP或HD。由于血浆置换（PE）只对血浆蛋白结合率大于80、分布容积小于0.2 L/kg的毒物有清除作用，而百草枯在血浆中几乎呈游离状态，不建议将血浆置换应用于血中百草枯清除,而CVVH的作用尚需更多的临床资料加以验证2021/1/578急性百草枯中毒专家共识2013关于血液净化方式血液灌流急性百草枯中毒专家共识2013关于血液净化 急性百草枯中毒专家共识2013认为HP，虽尚缺乏循证医学证据，但其清除百草枯的作用已基本达成共识。对于百草枯中毒，因为目前没有特效解毒剂，抢救成功率低，所以给人一种服用此毒就等于判定死刑的假象，但是事实上，只要我们能够及时、合理救治，患者还是有生存希望的。目前临床上广泛应用HP或HP+HD治疗百草枯中毒，HP在血中百草枯浓度低于0.2mg/l时仍有清除作用。HP+HD可增加百草枯的清除率。血液中的百草枯与血运丰富的器官，如肝、肾、心脏中的百草枯存在快速的交换平衡，而与肺存在缓慢的交换平衡，给予HP或HP+HD，随着血中百草枯的下降，器官中的百草枯将部分释放(即使是较少的量),因此适时的HP将减少百草枯对靶器官的损害，改善预后，对于不能监测血、尿百草枯质量浓度的患者，不应该轻易放弃血液净化者一有效措施。2021/1/579急性百草枯中毒专家共识2013关于血液净化 急性急性百草枯中毒专家共识2013HP清除百草枯的作用已基本达成共识急性百草枯中毒诊治专家共识（2013）HP能有效地清除患者血浆中的毒素疗程化、尽早（24h内为佳）反复HP能抑制反跳、提高抢救成功率，保护重要器官疗程化多次HP联合药物治疗（激素、免疫抑制剂等）效果更好患者口服的剂量及中毒后就诊时间是影响预后的重要因素。服用量少且尽早催吐洗胃、多次HP的患者近期、远期预后均较好服用量多的患者，不应放弃，仍需积极治疗，尽早综合治疗基础上多次HP，仍有成功抢救的希望。2021/1/580急性百草枯中毒专家共识2013HP清除百草枯的作用已基本急性百草枯中毒专家共识2013治疗原则促进毒物排出：方法：HP或HP+HD时机：尽早中毒2-4h开始疗程：反复2021/1/581急性百草枯中毒专家共识2013治疗原则促进毒物排出：2血液灌流方案的探讨3-2-1-1”灌流方案：第ld连续行3次HP，每次2.5h；第2d连续行2次HP，每次3.5 h；第3d、4d各行1次HP，每次5.0 h；前后共计行7次HP.早期反复、疗程化方案：4-3-2-1-1-1或3-2-1-1等百草枯口服量30ml的7例患者中6例于12 h内入该院经给予综合治疗后存活，1例口服埴为30 ml，入院时已中毒19 h的患者虽给予综合治疗但最终死亡；口服量100 ml的6例患者在中毒后12 h内入该院给予综合治疗，但4例在中毒l周内死于多器官功能衰竭，1例放弃治疗后死亡，1例口服量为100 ml的患者中毒30 min后在当地医院处理，3 h后入该院进行综合治疗后存活。使用珠海健帆HA330型灌流器郭利涛,王雪,刘昱,等.急性百草枯中毒的血液灌流联合甲泼尼龙的治疗J.中华劳动卫生职业病杂志,2011,29(2):136-137.2021/1/582血液灌流方案的探讨3-2-1-1”灌流方案：第ld连续行3次毒蘑菇中毒的救治机理 损害肝、肾、心、脑、血液、神经系统。表现 肾功能损害，多为急性肾小管坏死肝功能衰竭治疗 急性肾功能衰竭，血液透析时间较延长。肝功能衰竭，人工肝系统治疗。2021/1/583毒蘑菇中毒的救治机理2021/1/583河豚鱼中毒河豚毒素为非蛋白的神经毒素，分子量为319.27d毒性强烈，是氰化物1万倍，0.5mg可致成人死亡不溶于无水乙醇乙醚、苯等有机溶剂,微溶于水,极易溶于稀酸水溶液在中性和酸性条件下对热稳定,240开始碳化2021/1/584河豚鱼中毒河豚毒素为非蛋白的神经毒素，分子量为319.27d河豚鱼中毒0.55 小时，也可短至15 分钟，量越大则潜伏期越短早期发现早期处理毒素及早排出积极用对症、支持疗法维持有效的呼吸循环防止各种脏器功能衰竭2021/1/585河豚鱼中毒0.55 小时，也可短至15 分钟，量越大则潜伏血液灌流治疗河豚鱼中毒症状 HP例数 HP好转例数(%)HD例数 HD好转例数(%)P呼吸停止 11 9（81.82）6 1（16.67）0.05昏迷 24 22（91.67）10 3（30）0.01休克 8 8（100）6 2（33.33）0.05四肢麻木 8 8（100）4 1（25）0.05心律失常 9 8（88.89）6 1（16.67）0.052021/1/586血液灌流治疗河豚鱼中毒症状 HP例数 H总结毒物的理化性质、代谢过程决定血液净化方式整体治疗措施是救治中毒的重要原则血液净化疗法本身不能直接逆转已经引起的病理生理改变，积极的内科治疗必不可少血液净化可能对于药物有清除作用，应视情况调节剂量、给药途径及时机密切监测血药浓度，注意反跳重要脏器功能的预防和维护非常重要2021/1/587总结毒物的理化性质、代谢过程决定血液净化方式2021/1/5总结1、一般中毒，单泵全血灌流12次治疗2、特殊中毒，如百草枯，早期、足量3、可能引起肾功能损害的毒物中毒采用 HP联合HD或HF治疗4、清除炎性介质采用HP联合CVVH治疗5、治疗频率根据血药浓度及相关临床症状体征综 合判定2021/1/588总结1、一般中毒，单泵全血灌流12次治疗2021/1/58 时间就是生命2021/1/5892021/1/5892021/1/590谢 谢2021/1/590谢谢谢谢91