血液净化在icu的应用我的课件

血液净化在ICU的应用1医学ppt血液净化在ICU的应用1医学ppt 指把患者血液引出体外并通指把患者血液引出体外并通过净化化装置，除去血中的致病因子，装置，除去血中的致病因子，纠正机正机体的失衡状体的失衡状态以达到治以达到治疗疾病的目的疾病的目的的的过程程.血液净化的定义2医学ppt 指把患者血液引出体外并通过净化装置，除去血血液净化的发展史 十九十九世世纪苏格格兰化学家化学家Thomas提出提出“透析透析”（dialysis）这一概念。一概念。现代透析之父代透析之父3医学ppt血液净化的发展史 十九世纪苏格兰化学家Thomas提出“透析 纠正水、电解质和酸碱平衡失调等内环境紊乱替代衰竭的肾功能，清除机体产生的代谢废物 清除机体内有害的物质，帮助其度过危险 调整机体的免疫异常状态，减轻病人的痛苦，帮助其恢复正常的免疫功能。调整机体的异常代谢状态，提高病人的生活质量。血液净化的目的4医学ppt 纠正水、电解质和酸碱平衡失调等内环境紊乱血液净化的目的4医血液净化的目的清除机体内有害的物质，帮助其度过危险。如各种药物、毒物、自身代谢物的中毒等调整机体的免疫异常状态，减轻病人的痛苦，帮助其恢复正常的免疫功能。如全身炎症性反应综合症、脓毒血症、红斑狼疮、自身免疫性溶血等。调整机体的异常代谢状态，提高病人的生活质量,如高脂血症、高胆固醇血症等。5医学ppt血液净化的目的清除机体内有害的物质，帮助其度过危险。如各种药血液血液净化的常用方式化的常用方式血液透析（HD）血液滤过（HF）血液透析滤过（HDF）血液灌流（HP）血浆置换（PE）免疫吸附连续性血液性血液净化治化治疗（CBPT）6医学ppt血液净化的常用方式血液透析（HD）6医学ppt血液透析原理7医学ppt血液透析原理7医学ppt血液透析血液透析 利用弥散、超利用弥散、超滤和和对流原理清除血液中有流原理清除血液中有害物害物质和和过多水分，是最常用的多水分，是最常用的肾脏替代替代 治治疗方法之一，也可用于治方法之一，也可用于治疗药物或毒物物或毒物中毒等。中毒等。血液血液滤过8医学ppt血液透析 利用弥散、超滤和对流原理清除血液中有害物质和过血液血液滤过（HF）模仿正常人模仿正常人肾小球小球滤过和和肾小管重吸收原理，小管重吸收原理，以以对流方式清除体内流方式清除体内过多的水分和尿毒症多的水分和尿毒症毒素。毒素。与血液透析相比，血液与血液透析相比，血液滤过具有具有对血流血流动力力学影响小、中分子物学影响小、中分子物质清除率高等清除率高等优点。点。9医学ppt血液滤过（HF）模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对溶质随水移动，“溶剂拖移”对流作用清除溶质10医学ppt溶质随水移动，“溶剂拖移”对流作用清除溶质10医学pptReplacementReplacement(pre or post dilution(pre or post dilution)AccessAccessReturnReturnEffluentEffluentPRISMA血滤治疗更接近人体生理11医学pptReplacementAccessReturnEffluen12医学ppt12医学ppt血液透析血液透析滤过（HDF）是血液透析和血液是血液透析和血液滤过的的结合，具有两种合，具有两种治治疗模式的模式的优点，可通点，可通过弥散和弥散和对流两种流两种机制清除溶机制清除溶质，在，在单位位时间内比内比单独的血独的血液透析或血液液透析或血液滤过清除更多的中小分子物清除更多的中小分子物质。13医学ppt血液透析滤过（HDF）是血液透析和血液滤过的结合，具有血血浆置置换血血浆置置换（plasma exchange，PE）是一）是一种用来清除血液中大分子物种用来清除血液中大分子物质的血液的血液净化化疗法。法。其基本其基本过程是将患者血液程是将患者血液经血血泵引出，引出，经过血血浆分离器，分离血分离器，分离血浆和和细胞成分，去除胞成分，去除致病血致病血浆或或选择性地去除血性地去除血浆中的某些致中的某些致病因子，然后将病因子，然后将细胞成分、胞成分、净化后血化后血浆及及所需所需补充的置充的置换液液输回体内。回体内。14医学ppt血浆置换血浆置换（plasma exchange，PE）是一血液灌流血液灌流血液灌流技血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外是将患者血液从体内引到体外循循环系系统内，通内，通过灌流器中吸附灌流器中吸附剂非特异非特异性吸附毒物、性吸附毒物、药物、代物、代谢产物，达到清除物，达到清除这些物些物质的一种血液的一种血液净化治化治疗方法或手段。方法或手段。与其他血液与其他血液净化方式化方式结合可形成不同的合可形成不同的杂合合式血液式血液净化化疗法。法。15医学ppt血液灌流血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通16医学ppt16医学ppt连续性性肾脏替代治替代治疗(CRRT)肾脏支持治支持治疗（CRST）连续性血液性血液净化治化治疗（CBPT）CRRT概念的概念的变化化17医学ppt连续性肾脏替代治疗(CRRT)肾脏支持治疗（C连续性性肾脏替代治替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一）是指一组体外血液体外血液净化的治化的治疗技技术，是所有，是所有连续、缓慢清除水分和溶慢清除水分和溶质治治疗方式的方式的总称。称。传统CRRT 技技术每天持每天持续治治疗24 h，目前，目前临床常根据患者病情治床常根据患者病情治疗时间做适当做适当调整。整。18医学ppt连续性肾脏替代治疗（continuous renal repCRRT的治的治疗目的已不目的已不仅仅局限于替代功能局限于替代功能受受损的的肾脏，近来更，近来更扩展到常展到常见危重疾病危重疾病的急救，成的急救，成为各种危重病救治中最重要的各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃支持措施之一，与机械通气和全胃肠外外营养地位同养地位同样重要。重要。19医学pptCRRT的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩目前主要包括以下技目前主要包括以下技术1缓慢慢连续超超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）2连续性静静脉血液性静静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）3 连续性静性静 静脉血液透析静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）4连续性静静脉血液透析（性静静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD）20医学ppt目前主要包括以下技术1缓慢连续超滤（slow conti5连续性高通量透析（性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）6连续性高容量血液性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）7连续性血性血浆滤过吸附（吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）21医学ppt5连续性高通量透析（continuous high flu治治疗模式模式选择22医学ppt治疗模式选择22医学pptSCUF 和和CVVH 用于清除用于清除过多液体多液体为主的主的治治疗CVVHD 用于高分解代用于高分解代谢需要清除大量小分需要清除大量小分子溶子溶质的患者的患者CHFD 适用于适用于ARF伴高分解代伴高分解代谢者者CVVHDF/CWH 有利于清除炎症介有利于清除炎症介质，适，适用于用于脓毒症患者毒症患者CPFA 主要用于去除内毒素及炎症介主要用于去除内毒素及炎症介质23医学pptSCUF 和CVVH 用于清除过多液体为主的治疗23医学ppCBP的特点的特点1.血流血流动力学力学稳定定 ICU中复中复杂性性ARF患者常常有血流患者常常有血流动力学力学不不稳定，定，CBP能能缓慢、慢、连续、渐进地清除水地清除水份份 大量研究大量研究证实血流血流动力学能保持力学能保持稳定，具定，具有良好的耐受性有良好的耐受性 血流血流动力学不力学不稳定的患者也不能耐受定的患者也不能耐受IHD，更适合，更适合CBP治治疗24医学pptCBP的特点1.血流动力学稳定24医学pptCBP的特点的特点2 液体平衡液体平衡 CBP可随可随时清除清除过多的液体，精确多的液体，精确调控容控容量量负荷，保持液体平衡，不会加重荷，保持液体平衡，不会加重ICU中复中复杂性性ARF患者原有的危患者原有的危险因素因素 25医学pptCBP的特点2 液体平衡 25医学pptCBP的特点的特点3 溶溶质清除率高清除率高 CBP基本的理基本的理论是保持更加符合生理状是保持更加符合生理状况，况，缓慢、慢、连续性清除溶性清除溶质 在整个治在整个治疗过程中，程中，CBP清除的尿毒症毒清除的尿毒症毒素累素累积量明量明显优于于IHD 如果如果CBP置置换液量增至液量增至2L/h，则IHD必必须7次次/周，周，6-8h/次，才能达到相同的尿毒症次，才能达到相同的尿毒症毒素清除率。毒素清除率。26医学pptCBP的特点3 溶质清除率高 26医学pptCBP的特点的特点4 营养支持养支持 ICU中复中复杂ARF患者需要由糖和脂肪提供患者需要由糖和脂肪提供热量至少每天量至少每天125146KJKg-1d-1，并需，并需要氨基酸要氨基酸1.51.7gkg-1d-1 CBP不不仅为营养支持准养支持准备了了“空空间”，同，同时能控制代能控制代谢产物、水及代物、水及代谢性酸中毒性酸中毒 这些些为营养支持治养支持治疗及静脉用及静脉用药提供了充提供了充足的保足的保证。27医学pptCBP的特点4 营养支持 27医学pptCBP的特点的特点5 清除炎症介清除炎症介质 近近10年来研究年来研究证实CBP可清除炎症介可清除炎症介质 这给治治疗ICU中中ARF合并合并MODS带来了新来了新 的理念的理念 其主要机制是其主要机制是对流与吸附清除炎症介流与吸附清除炎症介质，同同时能能调整机体免疫内整机体免疫内稳状状态28医学pptCBP的特点5 清除炎症介质 28医学pptCBP的特点的特点6 肾功能恢复功能恢复 IHD过程中反复程中反复发生低血生低血压，导致致肾脏灌灌注注压下降，促下降，促进肾小管上皮小管上皮细胞坏死，或胞坏死，或者阻碍原有坏死者阻碍原有坏死肾小管小管细胞修复，透析膜胞修复，透析膜生物相容性差也影响生物相容性差也影响肾功能恢复功能恢复CBP提供血流提供血流动力学力学稳定及合成的高通量定及合成的高通量透析膜，从而更有利于透析膜，从而更有利于肾功能恢复功能恢复29医学pptCBP的特点6 肾功能恢复 29医学pptCBP在在ICU中的中的应用指征及范用指征及范围 1 复复杂性性ARF 目前目前CBP治治疗ICU复复杂性性ARF患者的指征，患者的指征，尚无尚无统一一标准准 大多数学者基本出大多数学者基本出发点是当内科治点是当内科治疗失失败时，患者出，患者出现尿毒症尿毒症综合症或水、合症或水、电解解质失衡失衡时，才开始，才开始给予予CBP治治疗 30医学pptCBP在ICU中的应用指征及范围 1 复杂性ARF 301 复复杂性性ARF 这种种标准准对于病情相于病情相对稳定或定或单纯性性ARF可能是合理的，但可能是合理的，但对于于ICU中复中复杂性性ARF患患者是十分危者是十分危险的的CBP不不仅是替代是替代肾脏功能，同功能，同时还担担负多多器官功能支持，故人器官功能支持，故人们提出提出肾脏替代治替代治疗及器官支持治及器官支持治疗指征两部分。指征两部分。31医学ppt1 复杂性ARF31医学ppt肾脏替代治替代治疗指征指征 急急诊治治疗指征：高指征：高钾血症，酸中毒，肺血症，酸中毒，肺水水肿 尿毒症并尿毒症并发症症 控制溶控制溶质水平水平 清除液体清除液体 调节酸碱和酸碱和电解解质平衡平衡32医学ppt肾脏替代治疗指征32医学ppt多器官支持治多器官支持治疗指征指征 营养支持养支持 急性心衰急性心衰时清除液体清除液体 心肺旁路心肺旁路时清除液体与炎症介清除液体与炎症介质 Sepsis时调节细胞因子平衡胞因子平衡 33医学ppt多器官支持治疗指征 33医学ppt多器官支持治多器官支持治疗指征指征 肿瘤溶解瘤溶解综合征合征时清除磷和尿清除磷和尿 ARDS时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介炎症介质 MODS时调节液体平衡。液体平衡。34医学ppt多器官支持治疗指征 34医学ppt（二）禁忌（二）禁忌证CRRT 无无绝对禁忌禁忌证，但存在以下情况，但存在以下情况时应慎用。慎用。1无法建立合适的血管通路。无法建立合适的血管通路。2严重的凝血功能障碍。重的凝血功能障碍。3严重的活重的活动性出血，特性出血，特别是是颅内出血。内出血。35医学ppt（二）禁忌证CRRT 无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。欧洲欧洲CBP在在ICU中中应用指征用指征（Ronco）非梗阻性少尿（尿量非梗阻性少尿（尿量200ml/12h）或少尿）或少尿严重代重代谢性酸中毒（血性酸中毒（血pH7.1）血尿素血尿素30mmol/L高血高血钾（K+6.5mmol/L或血或血钾迅速升高）迅速升高）尿毒症性器官尿毒症性器官损害（心包炎、害（心包炎、脑病、神病、神经病病变、肌病）、肌病）进行性和（或）行性和（或）难以以纠正的低正的低钠血症血症36医学ppt欧洲CBP在ICU中应用指征（Ronco）非梗阻性少尿（尿量难以以纠正的高正的高热（体内温度（体内温度39.5）有有临床意床意义的，利尿的，利尿剂无效的器官水无效的器官水肿、特、特别是肺是肺药物物过量和可透析的毒素量和可透析的毒素肺水肺水肿和和ARDS或伴有或伴有发生肺水生肺水肿和和ARDS危危险的患者伴有凝血机制障碍，需要迅速的患者伴有凝血机制障碍，需要迅速补充大量血液制品充大量血液制品37医学ppt难以纠正的高热（体内温度39.5）37医学pptCBPT非非肾脏疾病疾病对于于ICU危重患者的治危重患者的治疗不同于一般不同于一般肾脏疾病，疾病，前者病情往往前者病情往往笃重，需要平衡重，需要平衡渐进性治性治疗重症患者要重症患者要实现内内环境平衡，不境平衡，不仅要行血液要行血液净化，而且化，而且还要要彻底底纠正代正代谢紊乱及清除炎症介紊乱及清除炎症介质建建议早期早期应用用CBP清除炎症介清除炎症介质和和维持体液平持体液平衡，衡，对SIRS、MODS、急性坏死性胰腺炎、急性坏死性胰腺炎、严重重创伤、感染和、感染和烧伤等疾病的病理等疾病的病理产生影响，生影响，调控炎症反控炎症反应阻断其阻断其发展，可能是防治展，可能是防治MODS的关的关键。38医学pptCBPT非肾脏疾病对于ICU危重患者的治疗不同于一般肾脏疾病CBP治治疗的的时机机决定开始决定开始CBP治治疗时机是依据患者机是依据患者临床病床病情，而不是依据生理指情，而不是依据生理指标是否达到尿毒症是否达到尿毒症水平，水水平，水负荷比氮荷比氮质血症更重要，否血症更重要，否则，如患者如患者发展到展到MODS阶段，段，则治治疗已晚。已晚。大量文献大量文献证实，早期或，早期或预防性防性CBP能更好能更好地控制危重症患者水地控制危重症患者水电解解质及酸碱平衡，及酸碱平衡，促促进肾功能恢复，改善功能恢复，改善预后。后。39医学pptCBP治疗的时机决定开始CBP治疗时机是依据患者临床病情，而CBP剂量量CBP治治疗剂量分量分为“肾脏替代的替代的剂量量”和和“治治疗脓毒症的毒症的剂量量”，前者超前者超滤率率为1400-2400ml/h20-35ml/（hkg），相当于，相当于传统剂量；量；后者后者为大于大于3000ml/h42.8ml/（hkg），则可可认为是大是大剂量。量。对ARF合并合并MODS患者更患者更倾向于向于HVHF。40医学pptCBP剂量CBP治疗剂量分为“肾脏替代的剂量”和“治疗脓毒症 研究研究证实充分的血液充分的血液净化治化治疗不不仅能改善能改善心心脏和循和循环功能，提供功能，提供电解解质及液体平衡，及液体平衡，清除炎症介清除炎症介质，而且能，而且能纠正高代正高代谢状状态和和血气参数异常、酸中毒和血气参数异常、酸中毒和肠壁水壁水肿，改善，改善器官的血流灌注和功能，形成良性循器官的血流灌注和功能，形成良性循环，从而从而为抗生素、手抗生素、手术及其它治及其它治疗疗效效发挥创造条件和争取造条件和争取时间，使患者度，使患者度过危危险期，期，这是其它治是其它治疗无法比无法比拟的。的。41医学ppt 研究证实充分的血液净化治疗不仅能改善心脏和循环功能，提CBPT的方法的方法（一）方式（一）方式前稀前稀释置置换法（置法（置换液在血液在血滤器之前器之前输入）入）后稀后稀释置置换法（置法（置换液在血液在血滤器之后器之后输入）入）或混合稀或混合稀释法（置法（置换液在血液在血滤器前及后器前及后输入）入）42医学pptCBPT的方法（一）方式42医学ppt1前稀前稀释置置换法法 优点点是血流阻力小，是血流阻力小，滤过率率稳定，残余血量定，残余血量少和不易形成少和不易形成滤过膜上的蛋白覆盖膜上的蛋白覆盖层。缺点缺点是清除率低，所需置是清除率低，所需置换液量液量较大。大。建建议前稀前稀释法置法置换量不低于量不低于40 50 L。患者需做无肝素血患者需做无肝素血滤时，建，建议选择本方式。本方式。43医学ppt1前稀释置换法43医学ppt2.后稀后稀释置置换法法 置置换液用量液用量较前稀前稀释法少，清除效率法少，清除效率较前前稀稀释置置换法高法高,但高凝状但高凝状态的患者容易的患者容易导致致滤器凝血。器凝血。后稀后稀释法置法置换量量为20 30 L。一般患者均可一般患者均可选择本置本置换法，但有高凝法，但有高凝倾向的患者不宜向的患者不宜选择本方式。本方式。44医学ppt2.后稀释置换法 44医学ppt3混合稀混合稀释法法 清除效率清除效率较高，高，滤器不易堵塞，器不易堵塞，对于血于血细胞比容高者胞比容高者较实用。用。置置换量可参考前稀量可参考前稀释法。法。45医学ppt3混合稀释法 45医学pptl股静脉：压迫止血效果好，血迫止血效果好，血肿发生率低，生率低，且其且其导管相关感染（管相关感染（CRBI）的）的发生率低，生率低，穿刺方便、技穿刺方便、技术要求低；可要求低；可为 ICU患者血患者血流流动力学力学监测和治和治疗需要的血管通路需要的血管通路让出出锁骨下静脉、骨下静脉、颈内静脉内静脉l锁骨下静脉l颈内静脉推荐意推荐意见1重症患者重症患者RRT治治疗建立血管通路，首建立血管通路，首选股静脉置管。股静脉置管。B级 血管通路的建立：血管通路的建立：46医学ppt股静脉：压迫止血效果好，血肿发生率低，且其导管相关感染（CR置置换液配方液配方选择l碳酸碳酸氢盐配方配方l乳酸乳酸盐配方配方l檬酸檬酸盐溶液溶液推荐意推荐意见2 重症患者重症患者RRT的置的置换液首液首选碳酸碳酸氢盐配方。配方。B级 47医学ppt置换液配方选择碳酸氢盐配方推荐意见247医学ppt滤器的器的选择滤膜分膜分为未修未修饰纤维素膜、修素膜、修饰纤维素素膜和合成膜等三大膜和合成膜等三大类型。型。血血滤器的通透性：高通透性利于清除炎器的通透性：高通透性利于清除炎症介症介质推荐意推荐意见3 高通透性合成膜高通透性合成膜滤器有利于炎症介器有利于炎症介质清除。清除。C级 48医学ppt滤器的选择滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成膜等三大管路的管路的预冲与冲与维护推荐意见4 应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。C 级在CRRT前常采用5 00010 000 IU/L肝素生理盐水进行预冲洗。用不同浓度的肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗管路，其血栓发生率似乎无显著差异。反复多次管路冲洗可能增加血流感染的风险。49医学ppt管路的预冲与维护推荐意见4在CRRT前常采用5 00010RRT的抗凝的抗凝问题如无出血如无出血风险者，可采用全身抗凝；者，可采用全身抗凝；对高出血高出血风险的患者（如存在活的患者（如存在活动性出血、性出血、血小板血小板2、APTT60s或或24 h内曾内曾发生出血者在接受生出血者在接受RRT治治疗时)，应首先考首先考虑局部抗凝。如无相关技局部抗凝。如无相关技术和条和条件件时可采取无抗凝可采取无抗凝剂方法。方法。50医学pptRRT的抗凝问题如无出血风险者，可采用全身抗凝；50医学pp普通肝素抗凝普通肝素抗凝首次首次负荷荷剂量量2 0005 000 IU静注，静注，维持持剂量量500-2 000 IU/h；或；或负荷荷剂量量2530 IU/kg静注，然后以静注，然后以510 IU/（kgh）的速度持）的速度持续静脉静脉输注。注。需每需每46 h监测APTT，据此，据此调整普通肝整普通肝素用量，以保素用量，以保证APTT维持在正常持在正常值的的11.4倍。倍。推荐意推荐意见5 无活无活动性出血且基性出血且基线凝血指凝血指标基本正常患者的基本正常患者的RRT,可采可采用普通肝素全身抗凝，并依据用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或或ACT调整整剂量量 E级 51医学ppt普通肝素抗凝首次负荷剂量2 0005 000 IU静注，普通肝素抗凝普通肝素抗凝对有出血有出血风险的患者可采用局部抗凝；的患者可采用局部抗凝；一般以一般以10001666IU/h滤器前持器前持续输注，注，并在并在滤器后按器后按1mg:100IU（鱼精蛋白：肝精蛋白：肝素）比例持素）比例持续输注注鱼精蛋白，使精蛋白，使滤器前器前ACT250s和患者外周血和患者外周血ACT180s52医学ppt普通肝素抗凝对有出血风险的患者可采用局部抗凝；52医学pp低分子量肝素低分子量肝素出血出血风险较低，常用于全身抗凝。低，常用于全身抗凝。检测指指标推荐推荐应用抗用抗a活性，目活性，目标维持在持在0.250.35IU/mL53医学ppt低分子量肝素出血风险较低，常用于全身抗凝。检测指标推荐应用前列腺素前列腺素前列腺素也可抗凝，但注意血液前列腺素也可抗凝，但注意血液动力学力学级54医学ppt前列腺素前列腺素也可抗凝，但注意血液动力学级54医学（四）（四）柠檬酸檬酸钠离子离子钙是重要的凝血因子是重要的凝血因子.枸枸橼酸酸钠可螯合可螯合钙离子，降低离子，降低钙离子离子浓度阻断凝血度阻断凝血过程程,将将其其输输注入体外管路注入体外管路动动脉端，在血液回流到脉端，在血液回流到体内前加入体内前加入钙钙离子离子以拮抗其抗凝活性。使以拮抗其抗凝活性。使滤器后血器后血钙浓度度应保持在保持在0.250.4mmol/L 文献文献报道，道，柠檬酸檬酸钠局部抗凝可降低危及生局部抗凝可降低危及生命大出血的命大出血的发生率。生率。推荐意推荐意见6 高出血高出血风险患者患者RRT可采用可采用柠檬酸檬酸钠局部抗局部抗凝并注意凝并注意监测离子离子钙浓度。度。A级55医学ppt（四）柠檬酸钠离子钙是重要的凝血因子.枸橼酸钠可螯合钙离子，（五）无抗凝（五）无抗凝剂的的RRT高出血高出血风险的患者的患者进行无抗凝行无抗凝剂CRRT，应注意肝素生理注意肝素生理盐水水预冲管路、置冲管路、置换液前稀液前稀释和高血流量（和高血流量（200300mL/min），以减），以减少凝血可能。少凝血可能。推荐意推荐意见7 高出血高出血风险患者的患者的CRRT建建议局部抗凝，如局部抗凝，如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。D级56医学ppt（五）无抗凝剂的RRT高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT，第三部分第三部分 CRRT治治疗决策：决策：治治疗时机、模式和机、模式和剂量量57医学ppt第三部分 CRRT治疗决策：治疗时机、模式和剂量57医学治治疗指征指征一是重症患者并一是重症患者并发肾功能损害；二是非；二是非肾脏疾病或疾病或肾功功损害的重症状害的重症状态，主要用于，主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等等58医学ppt治疗指征一是重症患者并发肾功能损害；二是非肾脏疾病或肾功损害急性肾功能衰竭1.治疗时机：“早期”的标准：尿量？BUN？Cr？发病时间？推荐意推荐意见8急性急性肾功能衰竭功能衰竭发生后，宜尽早行生后，宜尽早行RRT治治疗。D级59医学ppt急性肾功能衰竭推荐意见859医学ppt2.模式选择：采用采用CVVH治治疗的的ARF患者患者肾功能恢复率功能恢复率显著增高，更适合著增高，更适合热卡需求高、血液卡需求高、血液动力学不力学不稳定的患者；而定的患者；而IHD的的优点主要是点主要是快速清除快速清除电解解质和代和代谢产物物推荐意推荐意见9重症患者合并重症患者合并ARF的的肾替代治替代治疗模式推荐模式推荐CRRTD级60医学ppt2.模式选择：推荐意见960医学ppt3.治疗剂量 目前目前对治治疗剂量的研究主要是量的研究主要是针对CVVH、CVVHDF和和IHD。(1)CVVH治治疗剂量量(2)CVVHDF治治疗剂量量高治高治疗剂量的量的CVVHDF是否有利存在争是否有利存在争议推荐意推荐意见1010 重症患者合并重症患者合并ARFARF时，CVVHCVVH的治的治疗剂量不量不应低于低于35ml/kg/h B35ml/kg/h B级 61医学ppt3.治疗剂量 目前对治疗剂量的研究主要是针对CVVH、CV 全身感染全身感染全身感染患者采用高流量血液全身感染患者采用高流量血液滤过(HVHF)对改善改善预后是有益的后是有益的可以清除可以清除过多的炎症介多的炎症介质，显著改善感染性著改善感染性休克患者的血液休克患者的血液动力学和提高生存率力学和提高生存率推荐意推荐意见1111 HVHFHVHF用于感染性休克的用于感染性休克的辅助治助治疗时，建，建议剂量不低量不低于于45ml/kg/h45ml/kg/h。DD级 62医学ppt 全身感染全身感染患者采用高流量血液滤过(HVHF)对改善 全身炎症反全身炎症反应综合征合征重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）早期和）早期和创伤早期早期是全身炎症反是全身炎症反应综合征（合征（SIRS）的常）的常见病病因因血液血液滤过的目的是的目的是为调控控过度全身炎症反度全身炎症反应。63医学ppt 全身炎症反应综合征重症急性胰腺炎（SAP）早期和创伤早期重症急性胰腺炎早期时机与指征机与指征距距发病病时间72小小时内内明明显缩短患者腹痛、短患者腹痛、压痛和腹痛和腹胀时间，平均住院天数和平均住院天数和费用也用也显著降低著降低推荐意推荐意见1212 适合非手适合非手术治治疗的的SAPSAP患者宜尽早接受患者宜尽早接受血液血液滤过。CC级 64医学ppt重症急性胰腺炎早期推荐意见1264医学ppt模式CVVH更适用于暴更适用于暴发性胰腺炎（性胰腺炎（FAP），），治愈率治愈率显著高于著高于SVVH剂量推荐意推荐意见1313 SVVHSVVH和和CVVHCVVH可用作重症急性胰腺炎的可用作重症急性胰腺炎的辅助治助治疗CC级 推荐意推荐意见1414 血液血液滤过用于用于SAPSAP患者患者辅助治助治疗时，可采用高治，可采用高治疗剂量。量。DD级 65医学ppt模式推荐意见13推荐意见1465医学ppt心心脏手手术后后心心脏手手术患者在手患者在手术前后多伴有缺血前后多伴有缺血导致的致的脏器器损伤积极地接受极地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治治疗的患者，有助于代的患者，有助于代谢和血容量和血容量稳定而不引起血液定而不引起血液动力学的紊乱力学的紊乱66医学ppt心脏手术后心脏手术患者在手术前后多伴有缺血导致的脏器损伤6重度血重度血钠异常异常高高钠和低和低钠血症均可接受血症均可接受RRTRRT治治疗，但，但时机机难定定急性低急性低钠血症（血症（4848小小时内血内血钠降至降至120mmol/L120mmol/L以下），以下），若有若有癫痫发作，作，则应在在1 1小小时内提高血清内提高血清钠5mmol/L5mmol/L，然后以然后以12mmol/L/h12mmol/L/h的速率将血的速率将血钠提高到提高到130mmol/L130mmol/L，然后然后维持在持在130135mmol/L130135mmol/L水平。水平。治治疗慢性低慢性低钠血症血症时，第一个，第一个24h24h内血清内血清钠上升速度不上升速度不能超能超过12mmol/L12mmol/L，此后每，此后每24h24h不超不超过8 mmol/L8 mmol/L；超越此；超越此范范围可引起可引起桥脑脱髓鞘脱髓鞘样病病变。治治疗高高钠血症血症时，血，血钠降低的幅度降低的幅度应限制在每限制在每2424h h降低降低10%10%以内，以避免以内，以避免脑水水肿和和颅内高内高压。CVVHDFCVVHDF调整血整血钠速率速率较快，快，应注意注意67医学ppt重度血钠异常高钠和低钠血症均可接受RRT治疗，但时机难定6顽固性心力衰竭固性心力衰竭血血滤组治治疗的患者，体重、血尿素氮的患者，体重、血尿素氮显著降著降低，左心射血分数和尿低，左心射血分数和尿钠均均显著增加。著增加。级血血滤组的体重降低和液体的体重降低和液体净丢失量失量显著高于著高于利尿利尿组；呼吸困；呼吸困难评分无差异。分无差异。级推荐意推荐意见1515 顽固性心力衰竭可固性心力衰竭可选用血液用血液滤过治治疗。BB级 68医学ppt顽固性心力衰竭血滤组治疗的患者，体重、血尿素氮显著降低，左横横纹肌溶解肌溶解横横纹肌溶解可由肌溶解可由挤压综合征、病毒性肌炎、合征、病毒性肌炎、他汀他汀类药物、物、结缔组织病以及病以及过度运度运动等等所所导致。致。血液血液滤过可加快肌可加快肌红蛋白清除蛋白清除推荐意推荐意见1616 横横纹肌溶解患者，肌溶解患者，应尽早采取血液尽早采取血液滤过治治疗。CC级 69医学ppt横纹肌溶解横纹肌溶解可由挤压综合征、病毒性肌炎、他汀类药物中毒中毒 植物毒素植物毒素(如如蝇蕈毒素蕈毒素)、动物毒素物毒素(如蛇毒如蛇毒)、细菌毒素和各菌毒素和各类农药以及医用以及医用药物中毒物中毒1.血液灌流(HP)2.CRRT：可采用的模式有可采用的模式有CVVH(毒鼠毒鼠强)、低流量血液透析低流量血液透析(如丙戊酸如丙戊酸钠中毒中毒)、血液透、血液透析序析序贯CVVHD(如金属如金属锂中毒中毒)、高效血液、高效血液透析透析(万古霉素万古霉素过量量)、CAVHD(如乙二醇中如乙二醇中毒毒)等。等。70医学ppt中毒 植物毒素(如蝇蕈毒素)、动物毒素(如蛇毒)、细菌毒素急性中毒不同血液急性中毒不同血液净化方式的适用症化方式的适用症 由于血液由于血液净化化疗法的原理和方法不同，因法的原理和方法不同，因此不同的此不同的净化方式有不同的适化方式有不同的适应症。症。一、血液透析（一、血液透析（hemodialysis,HD）血液透析基于血液透析基于扩散原理，通散原理，通过一一层半透膜，将小分子量（半透膜，将小分子量（500-1200D）和低蛋白）和低蛋白结合率及高水合率及高水溶性的物溶性的物质去掉。血液透析可清去掉。血液透析可清除的毒物有：甲醇、乙醇、乙二除的毒物有：甲醇、乙醇、乙二醇、醇、锂盐、阿托品、四、阿托品、四氯化碳、化碳、苯酚、海洛因、水合苯酚、海洛因、水合氯醛、巴比、巴比妥妥盐、乙、乙酰水水杨酸、溴化酸、溴化盐等。等。71医学ppt急性中毒不同血液净化方式的适用症 由于血液净化疗法的原不同血液不同血液净化方式的适用症化方式的适用症二、血液二、血液滤过（hemofiltration,HF）血液血液滤过模仿模仿肾小球小球滤过和和肾小管重吸收功能，将血液引入小管重吸收功能，将血液引入通透性良好的通透性良好的滤过器，在跨膜器，在跨膜压作用下于作用下于45h内均匀内均匀滤出出水和溶水和溶质2025L，并通，并通过输液装置从液装置从滤器的静脉端，同步器的静脉端，同步输入相入相应量的与血清成分相仿量的与血清成分相仿的置的置换液。液。清除范围：一般分：一般分子量子量为小于30KD-50KD的中小的中小分子毒素。分子毒素。临床应用：较较少，曾有少，曾有报报道用于道用于铁、汞、汞、锰、砷、砷、铅铅中毒等中毒等。72医学ppt不同血液净化方式的适用症二、血液滤过（hemofiltrat不同血液不同血液净化方式的适用症化方式的适用症三、血液透析三、血液透析滤过（Hemodiafiltration，HDF）血液透析血液透析滤过是在血液是在血液滤过的同的同时，将透析液也引入将透析液也引入滤过器器进行弥散透析。血行弥散透析。血液透析液透析滤过兼有血液兼有血液滤过和血液透析的各和血液透析的各自自优点，点，对大、中、小分子溶大、中、小分子溶质都有都有较好好的清除作用并能使患者的清除作用并能使患者对超超滤脱水具有脱水具有较好的耐受性，因而被好的耐受性，因而被认为是最好的血液是最好的血液净化方式，适用范化方式，适用范围广。也适广。也适应透析和透析和滤过的各种适用的各种适用证。73医学ppt不同血液净化方式的适用症三、血液透析滤过（Hemodiafi不同血液不同血液净化方式的适用症化方式的适用症四、血液灌流（四、血液灌流（Hemoperfusion，HP）血液灌流技血液灌流技术是将患者血液是将患者血液从体内引到体外循从体内引到体外循环系系统内，通内，通过灌流器中吸附灌流器中吸附剂的吸附作用清除毒的吸附作用清除毒物、物、药物、代物、代谢产物，达到血液物，达到血液净化目的的一种治化目的的一种治疗方法或手段。它方法或手段。它与其他血液与其他血液净化方式化方式结合可形成不合可形成不同的同的组合式血液合式血液净化化疗法。法。常用的常用的吸附吸附剂是活性炭或是活性炭或树脂。脂。血液灌流血液灌流对脂溶性高、蛋白脂溶性高、蛋白结合率合率高、分子高、分子质量量较大的毒物的清除率大的毒物的清除率远大于其他血液大于其他血液净化方式。化方式。适适应症：可清除各种症：可清除各种药物、物、农药、金属、植物毒素、生物毒素等。尤金属、植物毒素、生物毒素等。尤其其对有机磷、毒鼠有机磷、毒鼠强、百草枯、毒、百草枯、毒蕈、蕈、鱼胆、河豚、蛇毒等中毒胆、河豚、蛇毒等中毒应用用多，且效果良好。多，且效果良好。74医学ppt不同血液净化方式的适用症四、血液灌流（Hemoperfusi吸附吸附剂的种的种类及及评价价中性大孔吸附树脂活性炭比表面比表面积9009001300m1300m2 2/g/g6006001000m1000m2 2/g/g孔径孔径均一，均一，131315nm15nm分布不一分布不一吸附机理吸附机理物理吸附物理吸附物理吸附物理吸附吸附吸附谱相相对特异性特异性无无选择性性吸附物吸附物质中大分子、脂溶性高的物中大分子、脂溶性高的物质中小分子，中小分子，亲水物水物质应用范用范围解毒、重症肝炎、尿毒症等解毒、重症肝炎、尿毒症等解毒解毒副作用副作用小，小，对电解解质无吸附、无吸附、对血液血液有形成分有形成分仅有微量吸附有微量吸附对血液有形成分有吸附血液有形成分有吸附75医学ppt吸附剂的种类及评价中性大孔吸附树脂活性炭比表面积90013不同血液不同血液净化方式的适用症化方式的适用症五、五、连续性血液性血液净化（化（Continuous Blood Purification,CBP）由于由于CBPCBP具有血液具有血液动力学力学稳定，溶定，溶质清除率高，清除率高，可清除炎症介可清除炎症介质，改善，改善组织氧代氧代谢，提供充分的，提供充分的营养支持并能保持水养支持并能保持水电平衡，加快急性平衡，加快急性肾功能衰功能衰竭的恢复和改善心功能状竭的恢复和改善心功能状态等特性，故在急性中等特性，故在急性中毒危重症的治毒危重症的治疗方面方面应用广泛。适用用广泛。适用证：用于各：用于各种中毒病人合并肺水种中毒病人合并肺水肿、血液、血液动力学不力学不稳定、急定、急性性肾功能衰竭、肝功能衰竭、心功能不全、酸碱功能衰竭、肝功能衰竭、心功能不全、酸碱平衡失平衡失调及及电解解质紊乱、横紊乱、横纹肌溶解肌溶解综合症及合症及SIRSSIRS、SepsisSepsis、ARDSARDS、MODSMODS等。等。76医学ppt不同血液净化方式的适用症五、连续性血液净化（Continuo不同血液不同血液净化方式的适用症化方式的适用症六、血六、血浆置置换（Plasma exchange，PE）血血浆置置换是将患者血液引入血是将患者血液引入血浆分离器，分离器，把血把血浆分离出并弃去，借以清除血液循分离出并弃去，借以清除血液循环中血中血浆蛋白蛋白结合的合的药物、毒物，然后加入正常血物、毒物，然后加入正常血浆或含蛋白的置或含蛋白的置换液，随分离后的血液有形成分液，随分离后的血液有形成分一起一起输回体内的回体内的过程。程。PE可以清除毒物容可以清除毒物容积分分布（布（VD）较小的（小的（Vd1L/KG）的各种毒物。）的各种毒物。唯有血唯有血浆置置换因血因血浆供供应紧张不能不能经常常实施。施。77医学ppt不同血液净化方式的适用症六、血浆置换（Plasma exc不同血液不同血液净化方式的适用症化方式的适用症七、血液置七、血液置换（Blood exchange）是将染毒量是将染毒量较高的血液以采血的方高的血液以采血的方式弃去，再式弃去，再输入等量的新入等量的新鲜血液，需分量血液，需分量分次分次进行。一般用于：不能行。一般用于：不能进高高压氧氧舱的的危重的一氧化碳中毒病人，危重的一氧化碳中毒病人，严重溶血的病重溶血的病人、甲基血人、甲基血红蛋白血症、砷化蛋白血症、砷化氢中毒的病中毒的病人。人。78医学ppt不同血液净化方式的适用症七、血液置换（Blood exch百草枯中毒病人的尿中百草枯自然排泄速率100ugug/ml79医学ppt百草枯中毒病人的尿中百草枯自然排泄速率100ugug/ml715日日11：40口服百草枯口服百草枯16日80医学ppt15日11：40口服百草枯16日80医学ppt81医学ppt 谢 谢 81医学ppt