血液净化在急诊的应用课件

血液血液净化技化技术在急在急诊的的应用用北京北京协和医院急和医院急诊科科朱朱华栋1医学ppt血液净化技术在急诊的应用北京协和医院急诊科1医学ppt急急诊应用用CRRT的的现状状 治治疗指征指征过严 治治疗范范围过窄窄 治治疗时间过短短 治治疗量量过低低2医学ppt急诊应用CRRT的现状 治疗指征过严2医学ppt改改变观念念开展新技开展新技术 3医学ppt改变观念 3医学pptCRRT的概念的概念C:continuous-连续的的,不不间断的断的R:renal-肾脏的的R:replacement-替代替代T:therapy-疗法法,治治疗连续的的肾脏功能替代功能替代疗法法4医学pptCRRT的概念C:continuous-连续的,不间断CRRT的概念的概念CRRT是是缓慢、慢、连续排除水分，模排除水分，模拟尿的尿的排泄方式。更符合生理状排泄方式。更符合生理状态，能，能较好地好地维护血流血流动力学力学稳定；容量波定；容量波动小；溶小；溶质清清除率高；有利于除率高；有利于营养改善及能清除养改善及能清除细胞因胞因子，从而改善危重子，从而改善危重ARF患者的患者的预后。后。5医学pptCRRT的概念CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的5医学pCRRT的的应用用CRRT主要用于治主要用于治疗患有急性患有急性肾脏功能衰竭功能衰竭(Acute Renal Failure，ARF)的危重患者，及的危重患者，及用于用于预防防ARF的的发生。生。CRRT还用于炎症介用于炎症介质病治病治疗CRRT还可可用于治用于治疗肾性、性、顽固性水固性水肿，部分，部分药物、食物中毒，物、食物中毒，移植手移植手术后等无后等无肾衰竭的患衰竭的患者。者。6医学pptCRRT的应用CRRT主要用于治疗患有急性肾脏功能衰竭(Ac急性急性肾脏功能衰竭功能衰竭Acute Renal Failure，ARF各种病因造成的各种病因造成的肾功能急功能急剧的的丧失并危及患者生失并危及患者生命的命的严重重肾脏综合征之一合征之一ARF由于容量由于容量负荷荷过多，可直接多，可直接导致患者死亡致患者死亡近十年来，近十年来，单纯性性ARF比例下降，并比例下降，并发多功能多功能脏器功能障碍器功能障碍综合征合征(MODS)及老年患者比例上升及老年患者比例上升7医学ppt急性肾脏功能衰竭Acute Renal Failure，A成人呼吸窘迫成人呼吸窘迫综合症合症(ARDS)(ARDS)ARDSARDS是由于是由于严重重创伤，休克，休克，脓毒血等引毒血等引起的以呼吸困起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺固性低血氧症、肺顺应性减低，广泛肺泡萎性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭。特点的急性呼吸衰竭。为临床上床上较常常见的病死率极高的危重病。的病死率极高的危重病。清除炎性介清除炎性介质可以改善可以改善ARDSARDS的的预后。后。8医学ppt成人呼吸窘迫综合症(ARDS)ARDS是由于严重创伤，休克，急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎的急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺的活化，消化自身胰腺组织，以及胰蛋，以及胰蛋白白酶进入血管，作用于不同的入血管，作用于不同的细胞，胞，释放大量的血管活性物放大量的血管活性物质，导致胰腺坏死致胰腺坏死炎症反炎症反应，血管，血管损伤，进而而导致心血管，致心血管，肝、肝、肾功能不全。功能不全。治治疗上除常用的抗体治上除常用的抗体治疗外，有人提出在外，有人提出在胰腺毒性物胰腺毒性物质未未进入血循入血循环前采用血液前采用血液净化治化治疗。9医学ppt急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，多多脏器功能衰竭器功能衰竭(MOF)(MOF)MOFMOF是致命感染与非感染性疾病最是致命感染与非感染性疾病最终结局。局。其中其中ARFARF的的发生与否及是否生与否及是否进行适当的血液行适当的血液透析，通常关系到患者的透析，通常关系到患者的预后。患者一旦后。患者一旦发生生ARFARF会使病情复会使病情复杂，及早，及早进行适当的血行适当的血液透析能液透析能够维持患者体内持患者体内环境的境的稳定，有定，有利于最大限度地减少器官衰竭的利于最大限度地减少器官衰竭的严重程度。重程度。10医学ppt多脏器功能衰竭(MOF)MOF是致命感染与非感染性疾病最终结MOFMOF的血液的血液净化治化治疗1.清除清除细胞因子和炎性介胞因子和炎性介质：MOF发生时通常伴有大量细胞因子和炎性介质的释放而且与器官功能的衰竭密切相关。2.间接接纠正血液正血液动力学异常力学异常：清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。11医学pptMOF的血液净化治疗1.清除细胞因子和炎性介质：MOF发生时危重病症伴危重病症伴ARF的的病理生理机制病理生理机制 肾缺血、肾中毒肾小管、肾小球坏死肾血流及调节机制变化内毒素/炎性介质释放全身/肾脏缺血全身/局部严重炎性反应体内环境失调烧伤、败血症、感染、非炎性反应、急性坏死性胰腺炎大手术、急性创伤、大出血12医学ppt危重病症伴ARF的病理生理机制肾缺血、肾中毒肾小管、肾小球坏ARF患者的患者的临床特点床特点1.1.患者血液患者血液动力学不力学不稳定，需要平定，需要平稳渐进性治性治疗；2.2.患者少尿或无尿，需要患者少尿或无尿，需要缓解容量超解容量超负荷；荷；3.3.患者少尿或无尿，需要患者少尿或无尿，需要实现内内环境平衡；境平衡；4.4.患者病症危重，需要大量静脉用患者病症危重，需要大量静脉用药；4.4.患者多伴有高分解代患者多伴有高分解代谢，需要充分的，需要充分的营养支持；养支持；13医学pptARF患者的临床特点1.患者血液动力学不稳定，需要平稳渐进性危重病症伴危重病症伴ARF的治的治疗目目标1.1.恢复及恢复及维持体液平衡及血持体液平衡及血压稳定定2.2.彻底底纠正代正代谢紊乱：紊乱：电解解质平衡、酸碱平衡；平衡、酸碱平衡；3.3.清除代清除代谢废物及部分物及部分药物；物；4.4.清除炎性介清除炎性介质；5.5.给予予营养支持养支持；14医学ppt危重病症伴ARF的治疗目标1.恢复及维持体液平衡及血压稳定1危重病症伴危重病症伴ARF对肾脏替代替代疗法的要求法的要求1.1.血液血液动力学力学稳定；定；2.2.缓慢清除溶慢清除溶质和水分；和水分；3.3.有助于炎性介有助于炎性介质的清除；的清除；4.4.便于便于肠外外营养支持、静脉用养支持、静脉用药及及输血。血。15医学ppt危重病症伴ARF对肾脏替代疗法的要求1.血液动力学稳定；1用用IHD治治疗危重病症伴危重病症伴ARF的缺陷的缺陷血流血流动力学不力学不稳定；定；多余溶多余溶质及溶液不能及及溶液不能及时清除，内清除，内环境境不能不能维持持稳定状定状态；患者患者肾功能不能或延功能不能或延迟恢复；恢复；对炎性物炎性物质的清除没有帮助的清除没有帮助16医学ppt用IHD治疗危重病症伴ARF的缺陷血流动力学不稳定；16医CRRTCRRT治治疗ARFARF的的优势防止防止脑水水肿改善心血管的不改善心血管的不稳定性定性保保护肾功能功能有助于炎性介有助于炎性介质的清除的清除便于便于肠外外营养支持养支持17医学pptCRRT治疗ARF的优势17医学pptCRRT的基本作用原理的基本作用原理滤过 -对流基流基础上的溶上的溶质与水分清除与水分清除透析透析 -弥散基弥散基础上的清除溶上的清除溶质清除清除 吸附吸附 -炎性介炎性介质、内毒素、内毒素 18医学pptCRRT的基本作用原理滤过-对流基础上的溶质与水分清除1CRRT的基本作用原理的基本作用原理v小分子物小分子物质的清除主要取决于透析流量，的清除主要取决于透析流量，而增加超而增加超滤量也可以在一定范量也可以在一定范围内增加内增加清除率。清除率。v中分子物中分子物质的清除取决于超的清除取决于超滤率。率。v对流可以清除更多的中分子物流可以清除更多的中分子物质，这些些物物质在在败血症、多血症、多脏器功能障碍器功能障碍综合征合征的致病中起重要作用。的致病中起重要作用。19医学pptCRRT的基本作用原理小分子物质的清除主要取决于透析流量，而弥散弥散弥散是溶弥散是溶质通通过半透膜的另一种方式，主半透膜的另一种方式，主要要驱动力是力是浓度差。在一个限定的分布空度差。在一个限定的分布空间，半透膜两，半透膜两侧的物的物质有达到相同有达到相同浓度的度的趋势。20医学ppt弥散弥散是溶质通过半透膜的另一种方式，主20医学ppt21医学ppt21医学ppt对流流对流是溶流是溶质通通过半透膜的一种方式，半透膜的一种方式，在跨膜在跨膜压差作用下，溶差作用下，溶质及溶及溶剂一一起通起通过半透膜。半透膜。22医学ppt对流对流是溶质通过半透膜的一种方式，22医学ppt23医学ppt23医学pptCRRT的基本作用方式的基本作用方式 患者患者动脉脉/静脉静脉 连接接 血液血液过滤器器 连接接 患者静脉患者静脉24医学pptCRRT的基本作用方式 患者动脉/静脉24医学pptCRRT的分的分类SCUF-slow continuous ultrafiltrationCAVH-continuous arteriovenous hemofiltrationCVVH-continuous venovenous hemofiltraionCAVHD-continuous arteriovenous hemodialysisCVVHD-continuous venovenous hemodialysisCAVHDF-continuous arteriovenous hemodiafiltrationCVVHDF-continuous venovenous hemodiafiltrationCPFA-continuous plasmafiltration-adsorption25医学pptCRRT的分类SCUF-slow continuous ul其他的血液其他的血液净化技化技术HP-hemoperfusionPE-plasma exchangeIA-immunoadsorption26医学ppt其他的血液净化技术HP-hemoperfusion26医学pCRRT的分的分类比比较CAVH,CAVHD,CAVHDF(能能够自我自我调节超超滤率率)用静脉静脉建立血管通路用静脉静脉建立血管通路 用血用血泵驱动体外血液循体外血液循环CVVH,CVVHD,CVVHDF(适用于心适用于心输出量低，出量低，动静脉静脉压差小和差小和/或血管条或血管条件不好的患者件不好的患者)27医学pptCRRT的分类比较CAVH,CAVHD,CAVHDF27CRRT的分的分类比比较用静脉静脉建立血管通路用静脉静脉建立血管通路避免避免动脉穿刺脉穿刺带来的各种并来的各种并发症症用血用血泵驱动体外血液循体外血液循环使用血使用血泵可以使操作可以使操作标准化，血流准化，血流量控制精确而平量控制精确而平稳28医学pptCRRT的分类比较用静脉静脉建立血管通路28医学pptCRRT作用方式的作用方式的转换SCUF CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF +置换液+血泵+血泵+血泵-置换液+透析液-置换液+透析液+置换液+置换液超滤率上升溶质清除上升超滤率上升溶质清除上升超滤率下降溶质清除上升超滤率最大29医学pptCRRT作用方式的转换 +置换液+血泵+血泵+血泵-置换液缓慢对流 超滤率5ml/min(3L/d)没有置换液 治疗时间少于1天 动脉静脉或静脉静脉 缓慢慢连续超超滤 SCUF 30医学ppt缓慢对流 超滤率5ml/min(10ml/min(14-24l/day)需要血泵（流量=50-150ml/min）需要超滤泵 需要置换液泵（10-30ml/min）需要透析液泵（10-30ml/min）CVVHDF 38医学ppt连续静静脉血液高通透透析膜 高容量血液高容量血液滤过High Volume Hemofiltration1992年在年在实验室中研究室中研究发现，在，在连续血血滤治治疗中，增加超中，增加超滤量能改善内毒素注射的量能改善内毒素注射的动物的血液物的血液动力学。力学。如果持如果持续进行行CVVH，每天，每天输入置入置换液大液大于于50升，升，则称称为高容量血液高容量血液滤过High Volume Hemofilatration(HVHF)。39医学ppt高容量血液滤过High Volume Hemofiltra40医学ppt40医学ppt高容量血液高容量血液滤过HVHF 是一种复是一种复杂而先而先进的血液的血液净化方式化方式.它能否它能否安全而有效地安全而有效地应用于用于败血症休克血症休克还尚未尚未证实。对败血症休克患者施行血症休克患者施行8小小时的的 HVHF 与施行同与施行同样时间的的标准准CVVH相比相比较,前者可使患者前者可使患者对升升压药的需求量降低，因此的需求量降低，因此认为HVHF在在对血液血液动力学力学的的稳定性上有重要的定性上有重要的临床价床价值。HVHF 可能可以在治可能可以在治疗败血症休克上作血症休克上作为一种新一种新疗法。法。Bellomo R.et al,KI,Vol 53,suppl66(88)41医学ppt高容量血液滤过HVHF 是一种复杂而先进的血液净化方式.CRRT的作用方式的比的作用方式的比较42医学pptCRRT的作用方式的比较42医学ppt血液血液滤过与与间断血液透析断血液透析在大多数在大多数发达国家，用达国家，用连续血液血液滤过的方的方法治法治疗ARF 的比率已超的比率已超过50%50%，而且相信，而且相信连续血液血液滤过(HF)(HF)在治在治疗ARF明明显地地优于于于于间断血液透析断血液透析(IHD)Bellomo R.et al,ICM 25:781-189(1999)43医学ppt血液滤过与间断血液透析在大多数发达国家，用连续血液滤过的方4IHD 与与 CRRT：溶：溶质清除机制清除机制Clark and Ronco,Kidney Int 1998IHDIHDCRRTCRRT小分子溶小分子溶质扩散散扩散散 (CVVHD)(CVVHD)(mw 300)(mw 50,000)(mw 50,000)44医学pptIHD 与 CRRT：溶质清除机制Clark and RoIHD 与与 CRRT的比的比较：治：治疗参数参数IHD(ml/min)CRRT(ml/min)血液流速血液流速(QB)250-350150-200透析液流速透析液流速(QD)500-80015-35(CVVHD)绝对超超滤率率(QUF)10-3015-35(CVVH)净超超滤率率(QUF)10-301-2尿素清除率尿素清除率200-25015-3545医学pptIHD 与 CRRT的比较：治疗参数IHD(ml/CRRT的的优势1.血流血流动力学状力学状态稳定定2.电解解质及酸碱紊乱逐及酸碱紊乱逐渐纠正正3.代代谢控制好控制好4.及及时清除多余的容量清除多余的容量5.炎性介炎性介质不断清除不断清除6.补液方便，便于液方便，便于营养支持养支持46医学pptCRRT的优势1.血流动力学状态稳定46医学pptCRRT的缺陷的缺陷1.费用用较高高2.工作量工作量较大大3.需要需要监测电解解质、血气、血气4.需要需要严格的格的质量控制量控制47医学pptCRRT的缺陷1.费用较高47医学ppt应用用CRRT的危的危险血管通路血管通路问题 局部循局部循环受受损，出血、血栓、气栓。，出血、血栓、气栓。血管内容量减少血管内容量减少水、水、电解解质、酸碱失衡、酸碱失衡感染感染营养养丢失失低温低温48医学ppt应用CRRT的危险血管通路问题48医学ppt目前目前对CRRTCRRT与与细胞因子的争胞因子的争议 是否的确需要清除是否的确需要清除SIRSSIRS患者体内的患者体内的细胞因子？胞因子？血血浆细胞因子水平是否可作胞因子水平是否可作为炎症反炎症反应强 度度标志物？志物？CRRTCRRT是否是否为清除清除细胞因子的合适手段？胞因子的合适手段？何种何种CRRTCRRT技技术可有效清除血可有效清除血浆细胞因子？胞因子？49医学ppt目前对CRRT与细胞因子的争议 是否的确需要清除SIRS患50医学ppt谢谢！50医学ppt