血液净化与免疫调节课件

血液净化与免疫调节皖南医学院弋矶山医院重症医学科鲁卫华血液净化与免疫调节皖南医学院弋矶山医院重症医学科1内容概要血液净化与免疫血液净化免疫调节机制血液净化的免疫调节策略内容概要血液净化与免疫2血液净化（Blood Purification）血液透析（血液透析（HD)HD)血液滤过血液滤过(HF)(HF)血液透析滤过血液透析滤过(HDF)(HDF)血浆置换血浆置换(PE)(PE)吸附疗法吸附疗法-免疫吸附、血浆灌流吸附免疫吸附、血浆灌流吸附(HP)(HP)、配对血浆滤过吸附（、配对血浆滤过吸附（CPFACPFA）、内毒素吸）、内毒素吸附、血脂吸附附、血脂吸附连续肾脏替代治疗连续肾脏替代治疗-CRRT-CRRTCBP是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。血液净化（BloodPurification）血液透析（H3CRRT的适应症主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者以及全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。ICU中血液净化的应用指南中血液净化的应用指南CRRT的适应症主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患4Stage4495ARF450SepsisSyndrome&SepticShock725+230ARDS90TPE25CHF2965SIRS1900CRRT适应症每一百万病例中CRRT治疗分布ARF:急性肾衰竭CHF:充血性心衰SIRS:系统性炎症反应综合征ARDS:急性呼吸窘迫综合征SEPSIS:脓毒血症TPE:治疗性血浆置换Stage4ARFSepsisARDSTPECHFSIRS5感染、SIRS与脓毒症关系 感染、SIRS与脓毒症关系6促炎介质过度产生原始病因感染非感染抗炎介质过度产生全全 身身 反反 应应 全身炎症反应综合征 （SIRS）代偿性炎症反应综合征（CARS）混合性抗炎反应综合征（MARS）平平 衡衡 SIRS、CARS 细胞调亡细胞调亡 SIRS过度免疫功能障碍免疫功能障碍 CARS过度 MODS SIRS过度休休 克克 SIRS过度局部促炎介质局部促炎介质 局部抗炎介质 SIRS临床发病过程促炎介质原始病因抗炎介质7SepsisTherapyantibiotics/surgical drainageantibiotics/surgical drainagegeneral ICU supportgeneral ICU supportsteroidssteroids-high dose-high dose-low dose-low doseBacterial sepsisBacterial sepsisexotoxinexotoxinLPSLPSmediatorsmediatorsIMMUNOMODULATIONIMMUNOMODULATIONmonoclonal antibodiesmonoclonal antibodiesother anti-inflammatoriesother anti-inflammatoriesmediator adsorption/removalmediator adsorption/removalSepsisTherapyantibiotics/s8 血液净化的功能1.清除致病介质，维持内环境稳定2.调节机体免疫内稳态平衡3.稳定血流动力学，保护重要脏器功能血液净化的功能1.清除致病介质，维持内环境稳定9血液净化免疫调节机制峰浓度假说免疫调节阈值假说介质传递假说血液净化免疫调节机制峰浓度假说10峰浓度假说峰浓度假说11免疫调理阈值假说在血液的细胞因子和炎症介质清除后，间质和组织中的炎症介质及其前体转移到血液，再被清除，直至间质和组织中的炎症介质降低到一定水平（即阈值），此水平的炎症介质对组织器官不产生损害。Honore,PM&Matson,JR.Critical Care Medicine 2004;32:896-897免疫调理阈值假说在血液的细胞因子和炎症介质清除后，间质和组织12介质传递假说高容量血液滤过（HVHF）的置换流量如果达到3-5L/h，可使淋巴液流动速度提高20-40倍，随着炎症介质和细胞因子被快速传递到血液，可增加其清除量。Di Carlo,JV&Alexander,SR.Int J Artif Organs 2005;28:777-786介质传递假说高容量血液滤过（HVHF）的置换流量如果达到3-131.清除炎症介质2.解除单核细胞功能抑制状态，恢复其功能抗原提呈能力分泌功能3.逆转抗炎反应（Th2）过度活化状态，恢复Th2/Th1平衡IL-10/TNF-CBP治疗重建机体免疫内稳态机制清除炎症介质CBP治疗重建机体免疫内稳态机制14CRRT免疫调节策略治疗时机模式剂量滤器CRRT免疫调节策略治疗时机15治疗时机治疗时机16Timing of initiation of RRTKarvellas.Acomparisonofearlyversuslateinitiationofrenalreplacementtherapyincriticallyillpatientswithacutekidneyinjury.CriticalCare2011,15:R72Meta-analysisof15studiespEarlyRRTinitiationassociatedwithmortality(pooledOR0.45)pHowever,significantheterogeneityandbiaspSomestudiesshowedgreaterrenalrecovery,durationRRTandICUlengthofstayTimingofinitiationofRRTKar17Timing of initiation of RRTTimingofinitiationofRRT18Impact of Early High Dose CRRT on Cytokines in Adult Sepsis:RCT ResultsIL-6IL-8TNF-aIL-10-Coleetal.,CritCareMed2002ImpactofEarlyHighDoseCRRT19Early CRRT in Sepsis:RCT-Payenetal.,CritCareMed,2009EarlyCRRTinSepsis:RCT-Pay20CVVH治疗急性胰腺炎急性胰腺炎动物分组未治疗组晚期CVVH组（MAP下降20%后开始）早期CVVH组（模型建立后即开始）CVVH治疗急性胰腺炎急性胰腺炎动物分组YekebasEF21治疗模式治疗模式22CRRT的原理与机制弥散对流吸附500500050000CRRT的原理与机制弥散对流吸附50050005000023原理与机制:小分子物质氯化钠SodiumChloride58.5尿素Urea60磷酸PhosphateAcid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180原理与机制:小分子物质氯化钠SodiumChlor24原理与机制:中分子物质多肽PeptideA778维生素B12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000肿瘤坏死因子TumorNecrosisFactor39000-225000 原理与机制:中分子物质多肽25原理与机制:大分子物质前白蛋白Pre-albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血红蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000转铁蛋白Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纤维蛋白原Fibrinnogen341000纤维连接蛋白Fibronectin(dimer)450000 原理与机制:大分子物质前白蛋白26肾脏替代治疗的原理肾脏替代治疗的原理27CRRT的基本作用原理滤过-对流基础上的溶质与水分清除透析-弥散基础上的溶质清除吸附-炎性介质、内毒素CRRT的基本作用原理滤过-对流基础上的溶质与水分清除28CBP几种常用方式的比较CBP几种常用方式的比较29Continuous vs intermittent dialysis OngoingdebateTheoreticalbenefitstobothAtleast7RCTsand3meta-analyseshavenotdemonstrateddifferenceinoutcomeEgBagshawCrit Care Med 2008,36:610-617:metaanalysisof9randomizedtrials:Noeffectonmortality(OR0.99)orrecoverytoRRTindependence(OR0.76).suggestionthatcontinuousRRThadfewerepisodesofhemodynamicinstabilityandbettercontroloffluidbalanceMaybepreferableinspecificsubpopulationsVanholderetal.Pro/condebate:Continuousvsintermittentdialysisforacutekidneyinjury.CriticalCare2011,15:204Continuousvsintermittentdia30Outcome with IRRT vs CRRT Vinsonneau,S et al.Lancet 2006;368:379-385OutcomewithIRRTvsCRRTVins31双重血浆滤过吸附(CPFA)几乎可100%吸附清除SIRS患者血浆TNF-、IL-6、IL-10、IL-1显著减少SEPSIS病人血管活性药的剂量，改善病人的血流动力学明显改善单核细胞分泌功能和抗原呈递功能，调节过度活跃或过度抑制状态，调节细胞的免疫功能重建机体免疫内稳状态 双重血浆滤过吸附(CPFA)几乎可100%吸附清除SIRS32剂量剂量33Effect of Filtration Rate on Outcome in Septic Adults with CVVH:Is More Better?-Ronco et al.Lancet 2000;351:26-30425patientsEndpoint=survival15daysafterD/CHF146UFrate20ml/kg/hr41%survival139UFrate35ml/kg/hr57%survivalp=0.0007140UFrate45ml/kg/hr58%survivalp=0.0013EffectofFiltrationRateonO34Therapy Dose in CVVH20ml/kg/hr35ml/kg/hr45ml/kg/hrRonco,C et al.Lancet 2000;355:26-30TherapyDoseinCVVH20ml/kg/hr35Optimal dosingVA/NIHAcuteRenalFailureTrialNetworkIntensiveRRT=IRRTorSLEDD6x/wkorCRRTat35ml/kg/hrLessintensiveRRT=IRRTorSLEDD3x/wkorCRRTat20ml/kg/hrNodifferenceinmortality,recoveryofkidneyfunction,ornonrenalorganfailureVA/NIHAcuteRenalFailureTrialNetwork.NEJM2008;359:7OptimaldosingVA/NIHAcuteRen36Optimal dosingTheRENALReplacementTherapyStudyRCTof1508criticallyillptstoCRRTofhighvslowintensity(40vs25ml/kg/hr)Nodifferencein90dmortalityorRRTindependenceNEnglJMed.2009Oct22;361(17):1627-38OptimaldosingTheRENALReplac37Figure 1.Possible relationship between delivered dose ofcontinuous renal replacement therapy and survival,with resultsfrom the ATN and RENAL trials illustrated.ProwleJR,et al.:Optimaldoseofcontinuousrenalreplacementtherapyinacutekidneyinjury.Critical Care 2011,15:207.Figure1.Possiblerelationshi38Meta-Analysis:No Benefit of High Dose CRRT in Adult SepsisMeta-Analysis:NoBenefitofH39RRT in Sepsis/MODS:High Volume HemofiltrationPilotRCTof20adultswithsepticshockandARFtohighvolumehemofiltrationHVHF65ml/(kgh)vslowvolumehemofiltrationLVHF35ml/(kgh).HVHF:decreasedvasopressorrequirementtrendtowardsincreasedurineoutputnoeffectonsurvival,LOS,RRT,mechanicalventilation-Boussekeyetal.IntensiveCareMed.2008RRTinSepsis/MODS:HighVolum40滤器滤器41高通量透析膜（Highcut-offmembrane）HCOHCO膜截流分子量为膜截流分子量为60150kD60150kD体外和动物实验证实体外和动物实验证实HCOHCO膜在感染性休克能更膜在感染性休克能更好的清除细胞因子、改善循环功能好的清除细胞因子、改善循环功能小型的临床试验表明应用小型的临床试验表明应用HCOHCO膜进行膜进行CVVHCVVH、CVHDCVHD对脓毒症病人能调节免疫功能包括体内对脓毒症病人能调节免疫功能包括体内中性粒细胞吞噬作用和单核细胞功能，亦能降中性粒细胞吞噬作用和单核细胞功能，亦能降低低IL-6IL-6、IL-1IL-1水平水平高通量透析膜（Highcut-offmembrane42双重血浆滤过吸附CPFACPFA将血浆分离、血将血浆分离、血浆吸附和血液透析浆吸附和血液透析（或血液滤过）联合（或血液滤过）联合在一起，集合了血浆在一起，集合了血浆吸附和血液透析滤过吸附和血液透析滤过的优势，既可以用血的优势，既可以用血液透析清除小分子物液透析清除小分子物质又可以用血浆吸附质又可以用血浆吸附清除大中分子物质清除大中分子物质。双重血浆滤过吸附CPFA将血浆分离、血浆吸附和血液透析43多黏菌素B修饰的透析膜(PMX一F)多黏菌素B修饰的透析膜(PMX一F)44生物人工肾小管（RAD）RADRAD就是一种改良的类似肾的血液滤过就是一种改良的类似肾的血液滤过器，可以做持续性透析。它由常规的透器，可以做持续性透析。它由常规的透析器构成，所不同的是它的内侧表面依析器构成，所不同的是它的内侧表面依附了单层的人体肾脏的肾小管上皮细胞。附了单层的人体肾脏的肾小管上皮细胞。这些肾小管细胞是从捐赠的供体肾器官这些肾小管细胞是从捐赠的供体肾器官培养生长起来的，所以，它被称为生物培养生长起来的，所以，它被称为生物人工肾脏人工肾脏。生物人工肾的肾小管上皮细胞，可以让生物人工肾的肾小管上皮细胞，可以让透析后的血液保留维持生命所需的电解透析后的血液保留维持生命所需的电解质、无机盐、葡萄糖和水。而且还可以质、无机盐、葡萄糖和水。而且还可以产生细胞因子，即免疫系统分子，因而产生细胞因子，即免疫系统分子，因而能起到抗感染的免疫防病作用能起到抗感染的免疫防病作用。血细胞血细胞废弃物废弃物生物人工肾小管（RAD）血细胞废弃物45ICU中血液净化的应用指南推荐意见 推荐意见8急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT治疗。D级推荐意见10重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低于35ml/kg/hB级推荐意见11HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于45ml/kg/h。D级推荐意见3高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。C级ICU中血液净化的应用指南推荐意见推荐意见8推荐意见10推46ICU中血液净化的应用指南推荐意见 推荐意见13SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗C级推荐意见14血液滤过用于SAP患者辅助治疗时，可采用高治疗剂量。D级推荐意见12适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过。C级ICU中血液净化的应用指南推荐意见推荐意见13推荐意见1447Surviving sepsis 20081.Wesuggestthatcontinuousrenalreplacementtherapiesandintermittenthemodialysisareequivalentinpatientswithseveresepsisandacuterenalfailure(grade2B).2.Wesuggesttheuseofcontinuoustherapiestofacilitatemanagementoffluidbalanceinhemodynamicallyunstablesepticpatients(grade2DSurvivingsepsis20081.Wesug48Thankyou!49