第三章麻醉镇痛及重症监护(局麻)课件

口腔颌面外科的局部麻醉广州医学院口腔医院广州医学院口腔医院杨杨 岚岚口腔颌面外科的局部麻醉广州医学院口腔医院1麻醉的定义、方法及选择(Anesthesia,narcosis)Anesthesia,narcosis)麻醉的定义、方法及选择(Anesthesia,narco2 定义：定义：定义：定义：为了消除疼痛，为了消除疼痛，为了消除疼痛，为了消除疼痛，用药物或非药物用药物或非药物用药物或非药物用药物或非药物使病员机体或部分机体暂时失去知使病员机体或部分机体暂时失去知使病员机体或部分机体暂时失去知使病员机体或部分机体暂时失去知觉而达到无痛所采用的手段。觉而达到无痛所采用的手段。觉而达到无痛所采用的手段。觉而达到无痛所采用的手段。定义：为了消除疼痛，用药物或非药物使病员机体或部分机体暂3方 法局部麻醉局部麻醉 (local anesthesia)牙和牙槽突手术、颌面部小手术和疼痛的治疗牙和牙槽突手术、颌面部小手术和疼痛的治疗牙和牙槽突手术、颌面部小手术和疼痛的治疗牙和牙槽突手术、颌面部小手术和疼痛的治疗全身麻醉全身麻醉 (general anesthesia)颌面部中大型手术颌面部中大型手术颌面部中大型手术颌面部中大型手术、儿童手术、对局麻镇痛不全、儿童手术、对局麻镇痛不全或惧怕手术的病人或惧怕手术的病人方 法局部麻醉 (local anesthesia)4选择原则uuu根据病人的年龄、体质根据病人的年龄、体质根据病人的年龄、体质根据病人的年龄、体质uuu疾病的性质、手术部位、麻药对机体的影响、疾病的性质、手术部位、麻药对机体的影响、疾病的性质、手术部位、麻药对机体的影响、疾病的性质、手术部位、麻药对机体的影响、麻醉的设备和技术水平麻醉的设备和技术水平麻醉的设备和技术水平麻醉的设备和技术水平uuu选择安全、有效、方便、有利于手术操作的麻选择安全、有效、方便、有利于手术操作的麻选择安全、有效、方便、有利于手术操作的麻选择安全、有效、方便、有利于手术操作的麻醉方法醉方法醉方法醉方法选择原则根据病人的年龄、体质5局 部 麻 醉（Local anesthesia）局 部 麻 醉（Local anesthesia）6定义：定义：定义：定义：用药物暂时阻断机体一定区域内神经干用药物暂时阻断机体一定区域内神经干用药物暂时阻断机体一定区域内神经干用药物暂时阻断机体一定区域内神经干或神经末梢和纤维的感觉传导，而使该或神经末梢和纤维的感觉传导，而使该或神经末梢和纤维的感觉传导，而使该或神经末梢和纤维的感觉传导，而使该区疼痛消失（局部无痛）区疼痛消失（局部无痛）区疼痛消失（局部无痛）区疼痛消失（局部无痛）定义：用药物暂时阻断机体一定区域内神经干或神经末梢和纤维的感7特 点uu安全安全安全安全uu方法简便，价格低廉方法简便，价格低廉方法简便，价格低廉方法简便，价格低廉uu可与血管收缩剂伴用，以减少手术区出血可与血管收缩剂伴用，以减少手术区出血可与血管收缩剂伴用，以减少手术区出血可与血管收缩剂伴用，以减少手术区出血uu有利于颌面部疼痛疾病的诊断有利于颌面部疼痛疾病的诊断有利于颌面部疼痛疾病的诊断有利于颌面部疼痛疾病的诊断uu不适合不合作的病员，及局部有炎症的部位不适合不合作的病员，及局部有炎症的部位不适合不合作的病员，及局部有炎症的部位不适合不合作的病员，及局部有炎症的部位特 点安全8局麻药物及药理性质局麻药物及药理性质9药理性质 无刺激无刺激无刺激无刺激 麻醉的效果完全麻醉的效果完全麻醉的效果完全麻醉的效果完全 安全范围大安全范围大安全范围大安全范围大 性质稳定性质稳定性质稳定性质稳定 药理性质 无刺激10常用的局麻药物按化学结构按化学结构按化学结构按化学结构酯酯酯酯 类类类类酰胺类酰胺类酰胺类酰胺类常用的局麻药物按化学结构酯 类酰胺类11酯类：酯类：酯类：酯类：普鲁卡因普鲁卡因普鲁卡因普鲁卡因 (procaine)procaine)丁卡因丁卡因丁卡因丁卡因 (dicaine)dicaine)酰胺类：酰胺类：酰胺类：酰胺类：利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因 (lidocaine)lidocaine)布比卡因布比卡因布比卡因布比卡因 (bupivacaine)bupivacaine)阿替卡因阿替卡因阿替卡因阿替卡因 (articainearticaine)甲哌卡因甲哌卡因甲哌卡因甲哌卡因 (carbocaine)(carbocaine)丙胺卡因丙胺卡因丙胺卡因丙胺卡因 （prilicaine)prilicaine)酯类：普鲁卡因 (procaine)12普鲁卡因普鲁卡因普鲁卡因普鲁卡因（奴佛卡因）（奴佛卡因）（奴佛卡因）（奴佛卡因）无色无臭，味微苦，麻醉效果好，毒性和副作用小。无色无臭，味微苦，麻醉效果好，毒性和副作用小。血管扩张作用明显。偶有过敏反应血管扩张作用明显。偶有过敏反应通透性和弥散性差，不适用于表麻通透性和弥散性差，不适用于表麻最大剂量：成人每次为最大剂量：成人每次为1 1g g作用时间：作用时间：1 12 2小时小时使用浓度：软组织使用浓度：软组织0.5%,0.5%,牙槽部牙槽部2%2%普鲁卡因（奴佛卡因）无色无臭，味微苦，麻醉效果好，毒性和副作13利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因（赛洛卡因）（赛洛卡因）（赛洛卡因）（赛洛卡因）局麻作用较普鲁卡因强局麻作用较普鲁卡因强1.51.52 2倍，毒性大倍，毒性大2 23 3倍倍，维持时间长维持时间长,约约1.51.52 2h h通透性和弥散性较强，可用作表麻通透性和弥散性较强，可用作表麻最大剂量：成人最大剂量：成人0.30.30.40.4g g，小儿，小儿7 71010mg/kgmg/kg使用浓度：软组织使用浓度：软组织0.50.51%1%，牙槽部，牙槽部2%2%，表麻，表麻4%4%。一般不作过敏试验一般不作过敏试验抗室性心律失常抗室性心律失常首选首选利多卡因（赛洛卡因）局麻作用较普鲁卡因强1.52倍，毒性大14布比卡因布比卡因布比卡因布比卡因（长效药物）（长效药物）（长效药物）（长效药物）（长效药物）（长效药物）麻醉作用强度为利多卡因的麻醉作用强度为利多卡因的3 34 4倍倍维持时间为利多卡因的维持时间为利多卡因的2 2倍，可达倍，可达6 6h h以上以上毒性大毒性大最大剂量：最大剂量：0.10.10.150.15g(0.25%g(0.25%40ml)40ml)使用浓度：使用浓度：0.250.250.5%0.5%布比卡因（长效药物）麻醉作用强度为利多卡因的34倍15阿替卡因阿替卡因阿替卡因阿替卡因 （碧兰麻）（碧兰麻）（碧兰麻）（碧兰麻）（碧兰麻）（碧兰麻）当今国际最新型酰胺类口腔局麻药当今国际最新型酰胺类口腔局麻药起效快，组织浸润性强，持续时间长起效快，组织浸润性强，持续时间长效能高，极少量可达最佳效果效能高，极少量可达最佳效果毒性低，安全可靠，无明显副作用毒性低，安全可靠，无明显副作用粘膜下浸润可完成所有牙拔除粘膜下浸润可完成所有牙拔除最大剂量：最大剂量：5 57 7mg/kg/mg/kg/天，天，1.71.7ml/ml/支支阿替卡因（碧兰麻）当今国际最新型酰胺类口腔局麻药16丁卡因丁卡因丁卡因丁卡因（潘托卡因）（潘托卡因）（潘托卡因）（潘托卡因）穿透性强，常用于表面麻醉穿透性强，常用于表面麻醉麻醉作用较普鲁卡因强麻醉作用较普鲁卡因强10101515倍倍毒性大毒性大10102020倍。一般不用于浸润麻醉倍。一般不用于浸润麻醉最大剂量：最大剂量：6060100100mgmg（2%2%4ml)4ml)维持时间长维持时间长2 23 3小时小时使用浓度：使用浓度：1 12%2%丁卡因（潘托卡因）穿透性强，常用于表面麻醉17 主要见于酯类局麻药（代谢产物主要见于酯类局麻药（代谢产物PABA）方法方法 皮内（皮内（1%1%，0.1ml0.1ml，1ml1ml，0.1ml0.1ml，2020，1mm1mm）黏膜黏膜过敏试验过敏试验 主要见于酯类局麻药（代谢产物PABA）过敏试验18血管收缩剂的应用血管收缩剂的应用血管收缩剂的应用血管收缩剂的应用（肾上腺素 1:5万20万浓度）血管收缩剂的应用（肾上腺素 1:5万20万浓度）19使用目的使用目的使用目的使用目的uuu减缓麻药的吸收，降低麻药的毒性反应，延长减缓麻药的吸收，降低麻药的毒性反应，延长减缓麻药的吸收，降低麻药的毒性反应，延长减缓麻药的吸收，降低麻药的毒性反应，延长其作用时间（其作用时间（其作用时间（其作用时间（1 1 1 1：10101010万）万）万）万）uuu减少手术区的出血，使术野清晰（减少手术区的出血，使术野清晰（减少手术区的出血，使术野清晰（减少手术区的出血，使术野清晰（1 1 1 1：5 5 5 5万）万）万）万）使用目的减缓麻药的吸收，降低麻药的毒性反应，延长其作用时间（20注意事项注意事项 手术时间手术时间 术中可能出血情况术中可能出血情况 患者的机体情况（心血管疾患、甲亢等）患者的机体情况（心血管疾患、甲亢等）严格控制麻药中的浓度和剂量严格控制麻药中的浓度和剂量注意事项 手术时间 21 常用的局麻方法uu 表面麻醉表面麻醉uu 冷冻麻醉冷冻麻醉uu 浸润麻醉浸润麻醉uu 阻滞麻醉阻滞麻醉 常用的局麻方法 表面麻醉22表面麻醉表面麻醉表面麻醉表面麻醉（superficial anesthesiasuperficial anesthesia）定义定义定义定义：将麻醉药物涂布或喷射与手术区将麻醉药物涂布或喷射与手术区将麻醉药物涂布或喷射与手术区将麻醉药物涂布或喷射与手术区表面，药物被吸收而使末梢神经表面，药物被吸收而使末梢神经表面，药物被吸收而使末梢神经表面，药物被吸收而使末梢神经麻醉以达到痛觉消失效果麻醉以达到痛觉消失效果麻醉以达到痛觉消失效果麻醉以达到痛觉消失效果表面麻醉（superficial anesthesia）定23适应证适应证uuu表浅的粘膜下脓肿切开引流表浅的粘膜下脓肿切开引流表浅的粘膜下脓肿切开引流表浅的粘膜下脓肿切开引流uuu拔除松动乳牙或恒牙拔除松动乳牙或恒牙拔除松动乳牙或恒牙拔除松动乳牙或恒牙uuu舌根部检查及手术前准备舌根部检查及手术前准备舌根部检查及手术前准备舌根部检查及手术前准备uuu作气管内插管的粘膜表面麻醉作气管内插管的粘膜表面麻醉作气管内插管的粘膜表面麻醉作气管内插管的粘膜表面麻醉适应证表浅的粘膜下脓肿切开引流24常用药物常用药物uu 2%盐酸盐酸丁卡因丁卡因uu 2%-5%2%-5%利多卡因利多卡因uu 盐酸达克罗宁盐酸达克罗宁常用药物 2%盐酸丁卡因25第三章麻醉镇痛及重症监护(局麻)课件26冷冻麻醉冷冻麻醉冷冻麻醉冷冻麻醉（frozen anesthesiafrozen anesthesia）仅适用于黏膜下和皮下浅表仅适用于黏膜下和皮下浅表脓肿的切开引流脓肿的切开引流,以及松动牙的拔除以及松动牙的拔除 氯乙烷，液氮氯乙烷，液氮冷冻麻醉（frozen anesthesia）27浸润麻醉浸润麻醉(infiltration anesthesia)将局麻药液注入组织内，以作用于神经末梢，将局麻药液注入组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果浸润麻醉(infiltration anesthesia)28适应证适应证uu 8+8 8+8 拔除，上颌牙槽部小手术拔除，上颌牙槽部小手术uu 2+2 2+2 拔除，下颌前牙区小手术拔除，下颌前牙区小手术uu 口腔颌面部软组织手术口腔颌面部软组织手术适应证 8+8 拔除，上颌牙槽部小手术29(一一)骨膜上骨膜上、骨膜下浸润法骨膜下浸润法uu 二者极为相似，仅深浅不同二者极为相似，仅深浅不同uu前者是注射到粘膜下组织而不达到骨膜前者是注射到粘膜下组织而不达到骨膜uu 后者是将麻醉药注入到根尖部的骨膜深面后者是将麻醉药注入到根尖部的骨膜深面uu骨膜下注射易引起疼痛及注射困难，因此如针刺骨膜下注射易引起疼痛及注射困难，因此如针刺到骨面后应退针到骨面后应退针0.2cm左右，然后注射麻药左右，然后注射麻药(一)骨膜上、骨膜下浸润法 二者极为相似，仅深浅不同30骨膜下浸润法骨膜下浸润法骨膜下浸润法骨膜下浸润法骨膜上浸润法骨膜上浸润法骨膜上浸润法骨膜上浸润法骨膜下浸润法骨膜上浸润法31第三章麻醉镇痛及重症监护(局麻)课件32 自牙的近中侧或远中侧龈缘沟内自牙的近中侧或远中侧龈缘沟内刺入牙周膜，注入麻醉药刺入牙周膜，注入麻醉药0.20.20.3ml0.3ml，即可即可麻醉牙周组织麻醉牙周组织 一般不单独使用，仅作为辅助麻一般不单独使用，仅作为辅助麻醉醉(二二)牙周膜浸润法牙周膜浸润法 自牙的近中侧或远中侧龈缘沟内刺入牙周膜，注入麻醉药0.233缺缺 点点 不能单独作为麻醉方法使用不能单独作为麻醉方法使用 注射时疼痛明显注射时疼痛明显 注入阻力大注入阻力大缺 点 不能单独作为麻醉方法使用34(三三)软组织浸润法软组织浸润法 即皮下或粘膜下浸润，适用于口腔即皮下或粘膜下浸润，适用于口腔颌面部软组织内的手术。颌面部软组织内的手术。(三)软组织浸润法 即皮下或粘膜下浸润，适用于口35uu 设计切口，以免注药后组织变形设计切口，以免注药后组织变形设计切口，以免注药后组织变形设计切口，以免注药后组织变形uu 针头从切口线的一端斜行刺入皮肤或粘膜针头从切口线的一端斜行刺入皮肤或粘膜针头从切口线的一端斜行刺入皮肤或粘膜针头从切口线的一端斜行刺入皮肤或粘膜uu 注入少量麻药呈皮丘注入少量麻药呈皮丘注入少量麻药呈皮丘注入少量麻药呈皮丘uu 沿切口线分层注射或在切口线周围作环状注射沿切口线分层注射或在切口线周围作环状注射沿切口线分层注射或在切口线周围作环状注射沿切口线分层注射或在切口线周围作环状注射uu 由于软组织浸润法所需麻药量相对较大，故浓度适当降低由于软组织浸润法所需麻药量相对较大，故浓度适当降低由于软组织浸润法所需麻药量相对较大，故浓度适当降低由于软组织浸润法所需麻药量相对较大，故浓度适当降低uu 常用为常用为常用为常用为0.50.50.50.51%1%1%1%利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因方方 法法 设计切口，以免注药后组织变形方 法36第三章麻醉镇痛及重症监护(局麻)课件37阻滞麻醉阻滞麻醉(block anesthesia)将麻药注射到神经干或其分支附近，以阻断将麻药注射到神经干或其分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，使被阻滞的神经分布区域产神经末梢传入的刺激，使被阻滞的神经分布区域产生麻醉效果。生麻醉效果。阻滞麻醉(block anesthesia)38第三章麻醉镇痛及重症监护(局麻)课件39第三章麻醉镇痛及重症监护(局麻)课件40第三章麻醉镇痛及重症监护(局麻)课件41上颌神经阻滞麻醉上颌神经阻滞麻醉适应症适应症适应症适应症 上颌窦及上颌骨手术上颌窦及上颌骨手术上颌窦及上颌骨手术上颌窦及上颌骨手术 因炎症不宜行眶下麻醉因炎症不宜行眶下麻醉因炎症不宜行眶下麻醉因炎症不宜行眶下麻醉 诊断性鉴别三叉神经痛诊断性鉴别三叉神经痛诊断性鉴别三叉神经痛诊断性鉴别三叉神经痛上颌神经阻滞麻醉适应症42口内法口内法(翼腭管注射法翼腭管注射法):):n n 上颌平面与地面呈上颌平面与地面呈上颌平面与地面呈上颌平面与地面呈45454545。n n 腭大孔为进针标志腭大孔为进针标志腭大孔为进针标志腭大孔为进针标志n n 对侧刺入对侧刺入对侧刺入对侧刺入 同侧进入同侧进入同侧进入同侧进入3ml3ml3ml3mln n 回抽无血回抽无血回抽无血回抽无血注药注药注药注药2-3ml2-3ml2-3ml2-3mln n 遇阻力勿强行进针遇阻力勿强行进针遇阻力勿强行进针遇阻力勿强行进针口内法(翼腭管注射法):43口外法口外法:25252525号针头号针头号针头号针头 标深约标深约标深约标深约5cm5cm5cm5cm 颧弓与下颌支切迹中点进针颧弓与下颌支切迹中点进针颧弓与下颌支切迹中点进针颧弓与下颌支切迹中点进针 注入少量麻药于皮下注入少量麻药于皮下注入少量麻药于皮下注入少量麻药于皮下 垂直皮肤进针抵翼外板垂直皮肤进针抵翼外板垂直皮肤进针抵翼外板垂直皮肤进针抵翼外板 调整标深，使其距皮肤约调整标深，使其距皮肤约调整标深，使其距皮肤约调整标深，使其距皮肤约1cm1cm1cm1cm 退针至皮下退针至皮下退针至皮下退针至皮下 针尖向上针尖向上针尖向上针尖向上10101010。向前向前向前向前15151515。进针进针进针进针 回抽无血注药回抽无血注药回抽无血注药回抽无血注药注意注意 进针标志进针标志 角度角度 深度深度 无菌操作无菌操作口外法:注意44上牙槽后神经阻滞麻醉上牙槽后神经阻滞麻醉口外法口外法:颧骨下缘与上颌骨颧突所形成颧骨下缘与上颌骨颧突所形成颧骨下缘与上颌骨颧突所形成颧骨下缘与上颌骨颧突所形成 夹角处进针夹角处进针夹角处进针夹角处进针 深达骨面深达骨面深达骨面深达骨面 向上、后、内方推进约向上、后、内方推进约向上、后、内方推进约向上、后、内方推进约2cm 2cm 2cm 2cm 注药注药注药注药2-3ml2-3ml2-3ml2-3ml上牙槽后神经阻滞麻醉口外法:45口内法口内法:n n 半张口半张口半张口半张口n n 7 7 7 7 远中颊侧前庭沟处进针远中颊侧前庭沟处进针远中颊侧前庭沟处进针远中颊侧前庭沟处进针n n 与牙长轴呈与牙长轴呈与牙长轴呈与牙长轴呈40404040。角角角角n n 向上、后、内方推进向上、后、内方推进向上、后、内方推进向上、后、内方推进n n 避免伤及翼丛避免伤及翼丛避免伤及翼丛避免伤及翼丛口内法:46适应症适应症适应症适应症 上颌磨牙的拔除以及相应的颊侧牙龈，粘膜和上颌结上颌磨牙的拔除以及相应的颊侧牙龈，粘膜和上颌结上颌磨牙的拔除以及相应的颊侧牙龈，粘膜和上颌结上颌磨牙的拔除以及相应的颊侧牙龈，粘膜和上颌结节部的手术节部的手术节部的手术节部的手术适应症47眶下神经阻滞麻醉眶下神经阻滞麻醉口内法口内法:n n上颌侧切牙前庭处进针上颌侧切牙前庭处进针上颌侧切牙前庭处进针上颌侧切牙前庭处进针n n与上颌中线呈与上颌中线呈与上颌中线呈与上颌中线呈45454545。角角角角n n向上、后、外推进向上、后、外推进向上、后、外推进向上、后、外推进眶下神经阻滞麻醉口内法:48口外法口外法:n n 眶下缘中点下方眶下缘中点下方0.5-1cm0.5-1cmn n 同侧鼻翼旁同侧鼻翼旁1cm1cm进针进针n n 呈呈4545。角向上、后、外角向上、后、外n n 进针约进针约1.5cm1.5cmn n 注射药液注射药液1-1.5ml1-1.5mln n 勿过深伤及眼球勿过深伤及眼球口外法:49适应症适应症适应症适应症 同侧上颌切牙至前磨牙的拔除，牙槽突修整以及上颌同侧上颌切牙至前磨牙的拔除，牙槽突修整以及上颌同侧上颌切牙至前磨牙的拔除，牙槽突修整以及上颌同侧上颌切牙至前磨牙的拔除，牙槽突修整以及上颌囊肿剜除术，唇腭裂整复术囊肿剜除术，唇腭裂整复术囊肿剜除术，唇腭裂整复术囊肿剜除术，唇腭裂整复术适应症50 大张口大张口 腭大孔处进针向上、后方推腭大孔处进针向上、后方推进进 注药注药0.3-0.5ml0.3-0.5ml 勿向后累及腭中、后神经勿向后累及腭中、后神经腭前神经阻滞麻醉腭前神经阻滞麻醉腭前神经阻滞麻醉51适应症适应症适应症适应症 上颌前磨牙，磨牙拔除术的腭侧麻醉，腭隆突切除以上颌前磨牙，磨牙拔除术的腭侧麻醉，腭隆突切除以上颌前磨牙，磨牙拔除术的腭侧麻醉，腭隆突切除以上颌前磨牙，磨牙拔除术的腭侧麻醉，腭隆突切除以及腭裂整复术等及腭裂整复术等及腭裂整复术等及腭裂整复术等适应症52 腭乳头侧方刺入腭乳头侧方刺入(左右尖左右尖牙连线与腭中线的交点）牙连线与腭中线的交点）摆正进针摆正进针 注药注药0.25-0.5ml0.25-0.5ml鼻腭神经阻滞麻醉鼻腭神经阻滞麻醉鼻腭神经阻滞麻醉53第三章麻醉镇痛及重症监护(局麻)课件54