血栓与止血筛选试验及其临床应用课件

血栓与止血血栓与止血筛选试验及其及其临床床应用用血栓与止血筛选试验及其临床应用血栓与止血筛选试验及其临床应用1迄今，检测血栓与止血的试验逾百种，大致可分为筛选试验、确诊试验、排除试验和基因分析等四大类。本文仅就筛选实验，如出血时间（）、血小板计数（），活化部分凝血活酶时间（）、凝血酶原时间（），纤维蛋白（原）降解产物（）、二聚体（），血小板功能分析仪（）、血栓弹力图（）的检测其临床应用作一简述。2 2迄今，检测血栓与止血的试验逾百种，大致可分为筛选试验、确诊试图 血管内皮细胞与止血系统 3 3图 血管内皮细胞与止血系统 3（一）一期出血缺陷筛检试验的应用.一期止血缺陷 是指血管壁和血小板异常所引起的止血功能缺陷，主要是由于毛细血管壁通透性、脆性增加或血小板数量、质量异常所致的出血。4 4（一）一期出血缺陷筛检试验的应用.一期止血缺陷 是指血管壁.临床特点 出血以皮肤、黏膜为主，重者可伴有内脏出血；但肌肉、关节等组织出血罕见。对压迫、缝合、外用止血剂或输注血小板治疗有效，但对血浆和血浆凝血因子制品无效。.筛选试验 出血时间（）血小板计数（）5 5.临床特点5筛选试验.出血时间（，模板式刀片法出血时间测定器法）反映毛细血管壁与血小板相互作用：毛细血管的完整性、收缩性以与血小板数量、功能的实验。参考范围：法：6 6筛选试验6临床意义：延长（）（）与呈负相关，愈愈。（）血小板功能异常：血小板无力症、巨血小板综合征、灰色血小板综合征等。（）部分凝血因子缺乏：低无纤维蛋白原血症、血管性血友病（）等。（）遗传性出血性毛细血管扩张症。（）药物：阿司匹林（）、氯吡格雷（玻立维）和阿昔单抗等。7 7临床意义：延长（）7方法学评价 上海瑞金医院对例和例患者检测结果列于表；对的三种方法比较见表。表 和应用两种法检测的结果 延延长长率（）率（）（）法法 出血出血时间测时间测定器法定器法*8 8方法学评价 上海瑞金医院对例和例患者检测结果列于表；对的三种表表 三种检测方法的比较三种检测方法的比较法法法法法法刺血部位刺血部位前臂，个体差异小前臂，个体差异小同左同左耳垂，个体差异大耳垂，个体差异大固定加压固定加压上臂，成人上臂，成人同左同左无无切口标准化切口标准化深度、长度固定深度、长度固定无无无无敏感性敏感性精确度精确度操作操作繁繁较繁较繁简单简单使用使用国际标准国际标准已趋不用已趋不用弃用弃用参考值参考值 9 9表 三种检测方法的比较法法法刺血部位前臂，个体差异小同左耳垂.血小板计数（）单位容积的循环血液中所含血小板的数量 （）。方法：（）直接血小板计数法（普通显微镜法相差显微镜法）；（）血液分析仪（电阻抗法光散射法）；（）流式细胞仪法。参考范围：国内：（成人）；通常是 。1010.血小板计数（）10临床意义（）血小板减少（）：，出血少见；，外伤性出血；，自发性出血，常需输注血小板制品。血小板减少原因：生成减少、破坏增多、消耗过多、分布异常等。（）血小板增多（）：，需观察；，需治疗；，需血小板分离。血小板增多原因：骨髓增生性疾病、反应性血小板增多。1111临床意义11方法学评价 推荐：一般用血涂片法观察血小板分布并与计数核实。（）草酸胺稀释相差显微镜计数血小板；（）流式细胞术计数。经国际个实验室用、验证，该法准确度、精密度很好，可作为自动血细胞分析仪的校准和减少的准确性的验证。1212方法学评价12图 一期止血缺陷的筛选试验1313图 一期止血缺陷的筛选试验13图 先天性初期止血异常的实验室检查1414图 先天性初期止血异常的实验室检查14获得性初期止血异常的实验室检查1515获得性初期止血异常的实验室检查15（二）二期止血缺陷筛检试验的应用.二期止血缺陷 是指凝血障碍和抗凝物质所引起的止血功能缺陷，主要是由于凝血因子缺乏或体内产生病理性抗凝物质所致出血。1616（二）二期止血缺陷筛检试验的应用.二期止血缺陷 是指凝血障.临床特点 出血以肌肉、关节为特点、也可有内脏、皮肤出血 对血浆、血浆凝血因子制品有效，但对压迫、外用止血剂和输血小板疗效欠佳。.筛选试验 活化部分凝血活酶时间（）血浆凝血酶原时间（）1717.临床特点17 图 凝血系统与其筛选实验1818 图 凝血系统与其筛选实验18.活化的部分凝血活酶时间（）是内源凝血途径的常用和较敏感的筛选试验。参考范围：传统的是；目前随着仪器和试剂的开发，其参考值不一，尚难统一。正常对照值：传统的须测对照值，以测定值较对照值延长为异常；目前也未统一。：患者正常对照比值，尚未得出参考范围，尚未推广应用。1919.活化的部分凝血活酶时间（）19临床意义（）内源性凝血途径因子缺陷：（血友病）、（血友病）、和等遗传性缺乏症。（）内源性凝血途径因子抑制物存在：常见、抑制物，狼疮抗凝物（），应选用鞣花酸为激活剂更敏感。（）药物所致异常：常见肝素（患者正常人比值为为治疗范围）、输注库血引起凝血病等。（）纤溶活性增强：尤其是多见于继发性纤溶亢进（），而原发性纤溶很少延长。2020临床意义20方法学评价（）激活剂：白陶土、硅藻土和鞣花酸的敏感性比较，见表 表 不同激活剂对敏感度比较对凝血因子对凝血因子对肝素对肝素对抗凝物对抗凝物白陶土白陶土硅藻土硅藻土鞣花酸鞣花酸2121方法学评价对凝血因子对肝素对抗凝物白陶土硅藻土鞣花酸21（）凝血时间检测的敏感性比较：瑞金医院对血友病患者凝血时间的敏感度作比较,延长率（）：，硅管法，而试管法为，故目前用为筛选实验简单、方便、实用。2222（）凝血时间检测的敏感性比较：瑞金医院对血友病患者凝血时间的 、血浆凝血酶原时间（）、血浆凝血酶原时间（）是外源凝血系统常用是外源凝血系统常用和较为敏感的筛选实验。和较为敏感的筛选实验。参考范围：传统法为参考范围：传统法为 （）；目前，随着仪器和（）；目前，随着仪器和试剂不同，参考范围也有不同。尚未统一。试剂不同，参考范围也有不同。尚未统一。正常对照组：传统法为测定值较正常对照组为异正常对照组：传统法为测定值较正常对照组为异常，目前也未统一。常，目前也未统一。参考范围：参考范围：，已在应用。，已在应用。2323 、血浆凝血酶原时间（）是外源凝血系统常用和较为敏临床意义（）延长：见于遗传性获得性外源凝血系统的凝血因子缺乏；获得性常见于、依因子缺乏、口服抗凝剂、肝病；循环血抗凝物质：肝素、抗因子抗体。（）多用于监测口服抗凝剂（华法林）。提示抗凝剂无效；.用于预防；.常规抗凝；重度抗凝；易致出血。2424临床意义24方法学评价（）或，抗凝剂和血液的比例应按下式调整（表）抗凝剂量（）（）血液量（）表 对和测定结果的影响（）（）（）（）（）（）2525方法学评价（）（）（）25（）凝血活酶（组织因子）：兔脑、人脑、重组组织因子（）对的结果，不尽相同。人脑兔脑（）缓冲剂 其维持血浆，防止易变因子失活；如果无缓冲剂，血浆增加，延长。2626（）凝血活酶（组织因子）：兔脑、人脑、重组组织因子（）对的结（三）、筛选试验的联合应用主要是、和的联合应用。2727（三）、筛选试验的联合应用主要是、和的联合应用。27）（）、和（）2828）（）、和（）28）（）、（）和（）2929）（）、（）和（）29）（）、（）和（）3030）（）、（）和（）30）（）、（）和（）3131）（）、（）和（）31）（）、（）和（）3232）（）、（）和（）32）有出血症状，但（），（）和（）3333）有出血症状，但（），（）和（）33图 先天性凝血异常的实验室检查3434图 先天性凝血异常的实验室检查34表 获得性凝血性障碍项目的选择和应用3535表 获得性凝血性障碍项目的选择和应用35（四）纤溶活性增强筛选试验的应用、原发性纤溶性增强 指组织型纤溶酶原激活物（）或尿激酶型纤溶酶原活物（）的活性增强所致纤溶性亢进、继发性纤溶活性增强 几乎都见于，是指因子激活激肽释放酶原（）生成激肽释放酶（），激活纤溶系统所致纤溶活性增强。3636（四）纤溶活性增强筛选试验的应用、原发性纤溶性增强 指组织型、筛选试验纤维蛋白（原）降解产物（）测定二聚体测定（）3737、筛选试验37图 和的生成3838图 和的生成38、纤维蛋白原（）和纤维蛋白（）降解产物（）测定 指纤溶酶同时降解和产生的。（）定性试验：胶乳凝集法。阴性：血清含量，血浆含量，尿液含量。阳性：血清含量，血浆含量，尿液含量。3939、纤维蛋白原（）和纤维蛋白（）降解产物（）测定 指纤溶酶同（）定量试验：法。包被于固相的抗体与样本中（抗原）结合，加入酶标抗体后形成夹心复合物，呈显色反应。参考值：。4040（）定量试验：法。包被于固相的抗体与样本中（抗原）结合，加入、二聚体（）测定 指纤溶酶特异性降解纤维蛋白（）所产生的降解产物。（）定性试验：胶乳凝集试验。阴性：无凝集颗粒者，即含量阳性：有凝集颗粒者，即含量半定量：以、阳性时的最大稀释倍数。4141、二聚体（）测定 指纤溶酶特异性降解纤维蛋白（）所产生的降（）定量试验：法。参考范围：（）定量试验：胶体金法。将血浆加入检测卡孔内，血浆中吸附于包被有单抗膜中，再加入单抗胶体金耦联物溶液，膜中将与金标抗体发生结合反应，用光笔阅读仪读数。参考范围：4242（）定量试验：法。42 临床应用（）纤溶活性增强筛检试验的应用 正常，正常：多数为正常人，提示无纤溶过度现象。阳性，正常：多数为的假阳性或原发性纤溶症。正常，阳性：多数为假阴性或继发性纤溶症。阳性，阳性：多数为继发性纤溶症，常见于。4343 临床应用43（）在诊断中的应用 见表 表 和在诊断中的应用异常标准异常标准敏感性（）敏感性（）特异性（）特异性（）诊断效率）诊断效率）4444（）在诊断中的应用 见表 异常标准敏感性（）特异性（）诊()在排除静脉血栓（）中的应用 测定在排除中有重要价值（表）。表 测定在排除中的应用对对对对敏感性（）敏感性（）特异性特异性（）（）（）（）敏感性（）敏感性（）特异性（）特异性（）（）（）胶乳法胶乳法法法4545()在排除静脉血栓（）中的应用对对敏感性（）特异性（）（）敏方法学评价（）对的诊断：测定有高度敏感性和阴性预测值，但特异性较低。因此，测定阴性可排除，阳性不一定是。（）测定，规定用法，临界值为。因此测定值 排除，几乎为，诊断的可能性为，必须结合其他影象检查。4646方法学评价46（）测定阴性时，结合临床低中危险度，其排除价值更大；测定阳性时，结合临床高危险度和影象检查诊断价值更大。（）和阳性可见于老年人、妊娠、癌肿、肝病、感染、炎症、创伤、手术、溶栓治疗、冠心病等。判断结果时要充分考虑。4747（）测定阴性时，结合临床低中危险度，其排除价值更大；测定阳性（五）筛选试验的应用诊断必须符合下列项：（）引起的基础疾病：病因诊断（）有的临床表现：临床诊断（）的实验室检查：实验诊断（）对肝素治疗有效：治疗诊断4848（五）筛选试验的应用诊断必须符合下列项：48临床应用、国外的记分诊断标准（表）失代偿性（显性）失代偿性（显性）诊断标准诊断标准代偿性（非显性）代偿性（非显性）诊断标准诊断标准原发疾病存在原发疾病存在分分分分原发疾病不存原发疾病不存在在分分分分（）分分 分分 分分 分分 分分动态观察：动态观察：分，稳定分，稳定 分，分，分分不不 分分不不 分分中度中度 分分 分分高度高度 分分动态观察：动态观察：分，稳定分，稳定 分，分，分分4949临床应用、国外的记分诊断标准（表）失代偿性（显性）代偿性（、国外的记分诊断标准（表）（）（）失代偿性（显性）诊断标准失代偿性（显性）诊断标准代偿性（非显性）诊断标准代偿性（非显性）诊断标准未延长或延长未延长或延长 分分未延长或延长未延长或延长 分分延长延长 分分延长延长 分分延长延长 分分动态观察：缩短动态观察：缩短 分，稳定分，稳定 分，延长分分，延长分（）（）分分 分分特殊检查：正常特殊检查：正常 分，分，分；分；：正常：正常 分，分，分；分；：正常：正常 分，分，分；分；：正常：正常 分，分，分；分；：正常：正常 分，分，分；分；判断标准判断标准积分分，符合显性诊断，每积分分，符合显性诊断，每天重复测定并积分，作动态观天重复测定并积分，作动态观察察积分积分 分，提示非显性，每天重复测分，提示非显性，每天重复测定并记分，以作动态观察。定并记分，以作动态观察。5050、国外的记分诊断标准（表）（）失代偿性（显性）诊断标准代偿性、日本厚生省诊断记分标准 表 计分计分计分计分计分计分计分计分基础疾病基础疾病基础疾病基础疾病（）有有有有 无无无无 临床表现出血临床表现出血临床表现出血临床表现出血 有有有有 无无无无（）（）（）（）器官衰竭器官衰竭器官衰竭器官衰竭 有有有有 无无无无 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查比值比值比值比值 （）注：计分分确诊，计分可疑，则可能性少，可疑时补做：、，注：计分分确诊，计分可疑，则可能性少，可疑时补做：、，动态，抗凝治疗有效动态，抗凝治疗有效5151、日本厚生省诊断记分标准 表 计分计分基础疾病（）、国内基层单位诊断标准（）对临床怀疑，有下列项中项即可诊断（）或进行性（）或，且呈进行性变 化（）试验（）或（）缩短延长，或呈动态变化（）外周血涂片破碎红细胞（）（）血凝块在内出现溶解现象5252、国内基层单位诊断标准（）52方法学评价方法学评价、常用实验指标的评价（表）、常用实验指标的评价（表）异常标准异常标准敏感性（）敏感性（）特异性（）特异性（）诊断效率（）诊断效率（）（）（）（）（）延长延长 （）（）延长延长 （）（）延长延长 （）（）（）（）（）（）（）（）破碎红细胞（）破碎红细胞（）5353方法学评价异常标准敏感性（）特异性（）诊断效率（）（）、联合实验指标分析（表）、联合实验指标分析（表）敏感性敏感性特异性特异性诊断效率诊断效率（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）5454、联合实验指标分析（表）敏感性特异性诊断效率（）（）（）（）方法学评价方法学评价 见表、表。见表、表。我院对例患者进行统计，它们的敏感性、特异性和我院对例患者进行统计，它们的敏感性、特异性和诊断准确率分别为、和；对前期例患者的敏感性、诊断准确率分别为、和；对前期例患者的敏感性、特异性和诊断准确率分别为、和。特异性和诊断准确率分别为、和。等（）的诊断标准作了前瞻性评价，结果显示：敏等（）的诊断标准作了前瞻性评价，结果显示：敏感性为，特异性为。感性为，特异性为。由此可见，所用实验诊断指标，基本上可以满足临由此可见，所用实验诊断指标，基本上可以满足临床需求。床需求。5555 方法学评价55（六）自动化仪器在血栓 与止血筛选试验中的应用、血栓弹力图（，）承载全血标本的测试杯以左右摆动，当杯中凝血启动，置于杯中的金属针受到凝血块生成溶解的切应力作用，随之一起摆动。金属针在摆动过程中所产生的电流，经电脑软件处理后，便形成曲线。这种仪器称血栓弹力仪，所形成的曲线称血栓弹力图（）5656（六）自动化仪器在血栓 与止血图 各参数的形成5757图 各参数的形成57表 主要参数与其含量凝血状态凝血状态 参数（参考值）参数（参考值）参数的含量参数的含量凝血时间凝血时间（）从凝血启动到初步形成的从凝血启动到初步形成的一段时间一段时间血块动力血块动力 （）血块从增至所需时间，反血块从增至所需时间，反映的水平映的水平（）血块加固的速度，反应的血块加固的速度，反应的功能功能5858表 主要参数与其含量凝血状态参数（参考值）参数的含量凝血血块强血块强度度（）（）图的最大幅度代表的最图的最大幅度代表的最大强度，反映血小板的大强度，反映血小板的功能功能凝血总凝血总体状况体状况（）综合凝血指标，由、综合凝血指标，由、值综合计算而得值综合计算而得血块稳血块稳定性定性（）（）出现后内血块消融的出现后内血块消融的出现后预计的血块消融出现后预计的血块消融的的5959血块强度（）图的最大幅度代表的最大强度，反映血小板的功能凝临床应用（）判断凝血状态：低凝、高凝状态 低凝状态：、值都延长 高凝状态：、值都缩短 指导血浆制品的选择（）判断肝素疗效：有效、过量、抵抗 普通检测、值肝素、值，示无肝素存在 普通检测、值肝素、值，示有肝素存在 指导肝素使用和鱼精蛋白中和6060临床应用（）判断凝血状态：低凝、高凝状态60（）判断抗血小板治疗：有效、过量、抵抗 用的血小板定位图（）。使用抗血小板药后血小板抑制率为抵抗。使用抗血小板药后血小板抑制率为有效。（）评估非心脏手术后血栓事件的发生率 应该维持值将大大降低血栓事件 若值 ，血栓发生率为。若值 ，血栓发生率为。6161（）判断抗血小板治疗：有效、过量、抵抗61（）评估后血栓事件的发生机率 若后，值，发生率为。若后，值，发生率为。若后，值，发生率为。（）其他应用 区别原发性纤溶和继发性纤溶（）判断高凝状态原因：凝血亢进、血小板活性 鉴别手术出血：外科出血、内科出血6262（）评估后血栓事件的发生机率62.血小板功能分析仪（)体外筛选血小板黏附和聚集的仪器。以标有胶原腺上腺素（）和胶原（）两种纤维膜为诱导剂，以观察膜孔闭合时间（，）为结果。参考范围 为；：6363.血小板功能分析仪（)体外筛选血小板黏附和聚集的仪器 6464 64临床应用 一期止血缺陷的筛选试验。敏感性：为特异性：为阴性预测值：为阳性预测值：为6565临床应用 一期止血缺陷的筛选试验。65：的敏感性为；特异性为。血小板无力症：延长，可替代，准确、可靠。服用时：的延长，可正常；与其他疾病与药物诱导血小板功能异常鉴别的敏感性和特异性分别为和。6666：的敏感性为；特异性为。66方法学评价 操作简便、快速、结果准确。的变异系数为，与有良好相关性。受、贫血（）、型血型、枸橼酸盐和富含核黄素食物等的影响；的裂解肽可影响 的结合6767方法学评价67图图 实验室检测的全面质量管理实验室检测的全面质量管理注：分析测定包括：工作环境、人员素质、室间质评、室注：分析测定包括：工作环境、人员素质、室间质评、室内质控、仪器设备、操作标准、试剂准备、方法选择。内质控、仪器设备、操作标准、试剂准备、方法选择。结果运送临床医师分析前质量保证标本处理登记发出报告备查检验结果信息反馈分析测定分析结果病人准备标本采集标本运送分析中质量保证申请检验室内审核保留标本分析中质量保证6868图 实验室检测的全面质量管理结果临床分析前质量保证标本登谢谢观赏！2020/11/569谢谢观赏！2020/11/569