血栓与止血的检验课件

血栓与止血的检验血栓与止血的检验1血栓与止血的血栓与止血的检验检验1血栓与止血在各种常见病中的重要性血栓与止血在各种常见病中的重要性l目前发现目前发现:除血液系统疾病外除血液系统疾病外,心血管疾病、心血管疾病、缺血性脑血管病、糖尿病、肾脏疾病、呼缺血性脑血管病、糖尿病、肾脏疾病、呼吸系统疾病、妇产科疾病、外科手术、体吸系统疾病、妇产科疾病、外科手术、体外循环等常见疾病与血栓与止血功能异常外循环等常见疾病与血栓与止血功能异常关系密切，这些疾病有凝血因子含量及功关系密切，这些疾病有凝血因子含量及功能改变、抗凝血物质含量及功能改变等多能改变、抗凝血物质含量及功能改变等多方面变化。方面变化。2血栓与止血在各种常血栓与止血在各种常见见病中的重要性目前病中的重要性目前发现发现:除血液系除血液系统统疾病外疾病外,33历史记载历史记载:l公元前犹太人的公元前犹太人的法典中即有有关法典中即有有关血友病的记载。血友病的记载。近代欧洲王室之近代欧洲王室之间相互通婚间相互通婚,造成造成各国王室中血友各国王室中血友病患者高发。病患者高发。4历历史史记载记载:公元前犹太人的法典中即有有关血友病的公元前犹太人的法典中即有有关血友病的记载记载。近代欧洲。近代欧洲血友病的关节内和肌层出血血友病的关节内和肌层出血5血友病的关血友病的关节节内和肌内和肌层层出血出血5止血机制止血机制血管损伤内皮下组织暴露血小板粘附初期止血初期止血血小板聚集凝血酶形成血小板释放反应止血栓形成止血栓形成纤维蛋白形成二期止血二期止血加固止血栓止血栓收缩血凝块形成血凝块形成 ADP、TxA26止血机制血管止血机制血管损伤损伤ADP、TxA26体内止血、血栓和纤溶机制相互平衡体内止血、血栓和纤溶机制相互平衡才能使人体出、血栓保持平衡才能使人体出、血栓保持平衡,包括以包括以下方面下方面:l血管壁的作用l血小板的作用l凝血因子的作用l抗凝系统的作用l纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用l血液流变学改变7体内止血、血栓和体内止血、血栓和纤纤溶机制相互平衡才能使人体出、血栓保持平衡溶机制相互平衡才能使人体出、血栓保持平衡,初期止血机制初期止血机制 TXA2 ADP纤维蛋白原纤维蛋白原凝血酶凝血酶 PF4 -TGPDGF纤维蛋白纤维蛋白PGI2聚集聚集白色血栓白色血栓释放释放粘附粘附 v WFECSE8初期止血机制初期止血机制TXA2ADP纤维纤维蛋白原凝血蛋白原凝血酶酶PF4纤纤凝血机制凝血机制 Factor VIII and vWFPLTPLTPLTPLTPLTPLTFibrinogenFibrinogenFibrinogenvWFvWFvWFvWF皮下胶原（皮下胶原（collagen）血管内皮细胞血管内皮细胞GPIbBindingSiteGPIbGPIbGPIbBindingSiteBindingSiteBindingSiteVIIIVIIIVIIIVIII黏附黏附聚集聚集9凝血机制凝血机制FactorVIIIandvWFPLTPLT血管的止血作用血管的止血作用l血管受损后血管受损后,首先收缩使血流减慢或首先收缩使血流减慢或受阻，内皮细胞及血小板等释放出各受阻，内皮细胞及血小板等释放出各种活性物质使血管收缩及血小板活化，种活性物质使血管收缩及血小板活化，组织损伤导致内、外源性凝血系统激组织损伤导致内、外源性凝血系统激活以加强止血作用。活以加强止血作用。10血管的止血作用血管受血管的止血作用血管受损损后后,首先收首先收缩缩使血流减慢或受阻，内皮使血流减慢或受阻，内皮细细胞胞血管的止血作用血管的止血作用l血管的收缩血管的收缩l血小板的激活血小板的激活l凝血系统的激活凝血系统的激活l局部血粘度的增高局部血粘度的增高11血管的止血作用血管的收血管的止血作用血管的收缩缩11血小板的作用血小板的作用l血管受损时血管受损时,表面的膜糖蛋白经纤维蛋白原介导表面的膜糖蛋白经纤维蛋白原介导发生第一相聚集为可逆反应。来自红细胞的发生第一相聚集为可逆反应。来自红细胞的ADPADP等激活血小板使之发生释放反应，释放出等激活血小板使之发生释放反应，释放出ADPADP等等活性物质，加速血小板聚集为第二相聚集，为活性物质，加速血小板聚集为第二相聚集，为不可逆反应。血小板的膜磷脂（不可逆反应。血小板的膜磷脂（PFPF3 3）提供凝血）提供凝血反应表面，加速凝血酶原酶和凝血酶的形成，反应表面，加速凝血酶原酶和凝血酶的形成，使血小板进一步发生聚集。活化的血小板释放使血小板进一步发生聚集。活化的血小板释放TXATXA2 2，5-HT5-HT等可收缩血管，血小板收缩蛋白可等可收缩血管，血小板收缩蛋白可使血栓更坚固。使血栓更坚固。12血小板的作用血管受血小板的作用血管受损时损时,表面的膜糖蛋白表面的膜糖蛋白经纤维经纤维蛋白原介蛋白原介导发导发生第生第1313紫癜（皮肤出血）紫癜（皮肤出血）14紫癜（皮肤出血）紫癜（皮肤出血）14凝血因子的作用凝血因子的作用l根据凝血瀑布学说根据凝血瀑布学说,人体内凝血人体内凝血分为分为:l内源性凝血途径内源性凝血途径l外源性凝血途径外源性凝血途径l凝血共同途径凝血共同途径15凝血因子的作用根据凝血瀑布学凝血因子的作用根据凝血瀑布学说说,人体内凝血分人体内凝血分为为:151616Boneu et al.Sang Thrombose Vaisseaux.1998;10:291-313.XaIIVIIa组织因子组织因子Ca2+XIa内源性途径内源性途径外源性途径外源性途径XIXXIIIaXIXIIXIIa可溶性可溶性纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白凝块纤维蛋白凝块XaVaPLCa2+VII凝血酶凝血酶IIaIXaVIIIaCa2+PL二期止血(凝血过程)凝血瀑布中-因子Xa的核心作用XaXa因子因子因子因子:核心因子核心因子核心因子核心因子连接两个凝血途径连接两个凝血途径连接两个凝血途径连接两个凝血途径XaXa因子作用于凝血连锁反应的诱导因子作用于凝血连锁反应的诱导因子作用于凝血连锁反应的诱导因子作用于凝血连锁反应的诱导 水平和放大水平水平和放大水平水平和放大水平水平和放大水平1 1个分子个分子个分子个分子XaXa因子产生因子产生因子产生因子产生18001800个凝血酶分个凝血酶分个凝血酶分个凝血酶分子子子子17Boneuetal.SangThromboseVal外源性凝血途径外源性凝血途径18外源性外源性l内源性凝血途径内源性凝血途径19内源内源l凝血共同途径凝血共同途径20抗凝血系统的作用抗凝血系统的作用 l细胞抗凝作用细胞抗凝作用:单核单核-吞噬细胞系吞噬细胞系统及肝细胞的作用统及肝细胞的作用l体液抗凝作用：体液抗凝作用：AT-AT-、蛋白、蛋白C C及及蛋白蛋白S S、TFPITFPI等等21抗凝血系抗凝血系统统的作用的作用细细胞抗凝作用胞抗凝作用:单单核核-吞噬吞噬细细胞系胞系统统及肝及肝细细胞的胞的l细胞抗凝作用细胞抗凝作用22细细胞抗凝作用胞抗凝作用体液抗凝作用体液抗凝作用l抗凝血酶作用抗凝血酶作用:AT在肝素介导下在肝素介导下,灭灭活各种丝氨酸蛋白酶活各种丝氨酸蛋白酶;肝素辅因子肝素辅因子灭活各种凝血因子。灭活各种凝血因子。l蛋白蛋白C系统系统l组织因子途径抑制物（组织因子途径抑制物（TFPI）l其它抗凝蛋白如其它抗凝蛋白如a2巨球蛋白等巨球蛋白等23体液抗凝作用抗凝血体液抗凝作用抗凝血酶酶作用作用:AT在肝素介在肝素介导导下下,灭灭活各种活各种丝丝氨酸蛋氨酸蛋纤维蛋白溶解（纤溶）纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用系统的作用lt-PA:t-PA:组织型纤溶酶原激活物组织型纤溶酶原激活物lu-PA:u-PA:尿激酶型纤溶酶原激活物尿激酶型纤溶酶原激活物lPLGPLG（纤溶酶原）（纤溶酶原）PLPL（纤溶酶）（纤溶酶）lPAI-1(PAI-1(纤溶酶原激活抑制物纤溶酶原激活抑制物-1)-1)l2-AP2-AP（2 2 抗纤溶酶抗纤溶酶)24纤维纤维蛋白溶解（蛋白溶解（纤纤溶）溶）系系统统的作用的作用t-PA:组织组织型型纤纤溶溶酶酶原激原激l25血液流变学的作用血液流变学的作用l当血液的流动性和粘滞性发生当血液的流动性和粘滞性发生异常。血流缓慢、停滞和阻断异常。血流缓慢、停滞和阻断,可致血液循环障碍，组织缺氧、可致血液循环障碍，组织缺氧、缺血，引起一系列病理变化或缺血，引起一系列病理变化或疾病。因此，检测全血粘度、疾病。因此，检测全血粘度、血浆粘度、红细胞变性等有重血浆粘度、红细胞变性等有重要意义要意义。26血液流血液流变变学的作用当血液的流学的作用当血液的流动动性和粘滞性性和粘滞性发发生异常。血流生异常。血流缓缓慢、停慢、停2727检测项目的选择和应用检测项目的选择和应用l一期止血缺陷的选择一期止血缺陷的选择:BT:BT、PLTPLTl二期止血缺陷的选择：二期止血缺陷的选择：PTPT、APTTAPTTl纤维蛋白溶解综合征：纤维蛋白溶解综合征：FDPFDP、DDDDl血栓前状态血栓前状态l抗栓治疗的监测：肝素：抗栓治疗的监测：肝素：APTTAPTT 口服抗凝剂：口服抗凝剂：PTPT 溶栓治疗：溶栓治疗：DDDD等等28检测项检测项目的目的选择选择和和应应用一期止血缺陷的用一期止血缺陷的选择选择:BT、PLT28血管壁检测血管壁检测BTBTl原理原理:刺破毛细血管后血液自然流出到自然停止所刺破毛细血管后血液自然流出到自然停止所需的时间需的时间l影响因素：血小板的数量、功能以及血管壁的通影响因素：血小板的数量、功能以及血管壁的通透性、脆性的变化透性、脆性的变化l参考值：出血时间测定器法参考值：出血时间测定器法6.92.16.92.1分钟分钟l临床意义：延长见于血小板明显减少临床意义：延长见于血小板明显减少,血小板功能血小板功能异常，凝血因子缺乏，血管异常，药物干扰等。异常，凝血因子缺乏，血管异常，药物干扰等。29血管壁血管壁检测检测BT原理原理:刺破毛刺破毛细细血管后血液自然流出到自然停止所血管后血液自然流出到自然停止所出血时间测定30出血出血时间测时间测定定30l31l32血小板检测血小板检测l血小板计数血小板计数l血小板平均容积血小板平均容积l血小板分布宽度血小板分布宽度33血小板血小板检测检测血小板血小板计计数数33血小板计数血小板计数(plt)l计数单位容积内血小板的含量计数单位容积内血小板的含量l参考值（参考值（100-300）109/Ll临床意义临床意义:1.血小板减少血小板减少:生成障碍、破坏生成障碍、破坏或消耗过多、分布异常或消耗过多、分布异常2.血小板增多血小板增多:(400109/L）：）：原发性增多、反应性增多。原发性增多、反应性增多。34血小板血小板计计数数(plt)计计数数单单位容位容积积内血小板的含量内血小板的含量34血小板平均容积血小板平均容积(mpv)l表示单个血小板的平均容积。表示单个血小板的平均容积。l增加见于增加见于:血血小板破坏增加而骨髓代偿功小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者、造血功能抑制解除后能良好者、造血功能抑制解除后MPV增增加是造血功能恢复的首要表现。加是造血功能恢复的首要表现。l减低见于：骨髓造血功能不良、白血病、减低见于：骨髓造血功能不良、白血病、骨髓造血功能衰竭等。骨髓造血功能衰竭等。35血小板平均容血小板平均容积积(mpv)表示表示单单个血小板的平均容个血小板的平均容积积。35血小板分布宽度血小板分布宽度(PDW)l反映血液内血小板容积大小的离散度反映血液内血小板容积大小的离散度,用所用所测得单个血小板容积大小的变异系数表示。测得单个血小板容积大小的变异系数表示。l增加见于血小板大小悬殊不均。增加见于血小板大小悬殊不均。l减低见于血小板均一性高。减低见于血小板均一性高。36血小板分布血小板分布宽宽度度(PDW)反映血液内血小板容反映血液内血小板容积积大小的离散度大小的离散度,用用初期止血缺陷的诊断初期止血缺陷的诊断筛选试验特殊检测37出血出血时间时间延延长长血小板血小板计计数减少血小板数减少血小板计计数正常血小板减少血小板功能数正常血小板减少血小板功能凝血因子检测凝血因子检测lCTCT（内源性）（内源性）lAPTTAPTT（内源性）（内源性）lFIBFIB（共同）（共同）lPTPT（外源性）（外源性）38凝血因子凝血因子检测检测CT（内源性）（内源性）38凝血时间（凝血时间（CTCT）l原理原理:试管法：静脉血放入玻璃试管中试管法：静脉血放入玻璃试管中,观察自采血开始至血液凝固所需的时观察自采血开始至血液凝固所需的时间。间。l参考值：参考值：4 41212分钟分钟(试管法试管法)15 153232分钟分钟(硅管法硅管法)l临床意义：临床意义：CTCT时间延长见于时间延长见于、减少，减少，减少，减少，减少，应用抗凝减少，应用抗凝药物，纤溶亢进，循环抗凝物质增多药物，纤溶亢进，循环抗凝物质增多等，缩短见于高凝状态。等，缩短见于高凝状态。39凝血凝血时间时间（CT）原理）原理:试试管法：静脉血放入玻璃管法：静脉血放入玻璃试试管中管中,观观察自采察自采40活化部分凝血活酶活化部分凝血活酶时间时间(APTT(APTT）l原理原理:取抗凝血浆取抗凝血浆,用激活剂激活用激活剂激活因子，加入因子，加入磷脂和磷脂和CaCa2+2+,观察其凝固时间。观察其凝固时间。l参考值：参考值：32324343秒秒l临床意义：延长见于内源性凝血途径各因子缺临床意义：延长见于内源性凝血途径各因子缺乏，此外也是监测肝素和诊断狼疮抗凝物的常乏，此外也是监测肝素和诊断狼疮抗凝物的常用试验。缩短见于血栓性疾病和血栓前状态。用试验。缩短见于血栓性疾病和血栓前状态。41活化部分凝血活活化部分凝血活酶酶时间时间(APTT）原理）原理:取抗凝血取抗凝血浆浆,用激活用激活剂剂4242凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）l原理原理:将抗凝血浆加入组织因子和将抗凝血浆加入组织因子和CaCa2+2+,观察其凝固时间。观察其凝固时间。l参考值：参考值：11111313秒秒l报告方式：时间（秒）报告方式：时间（秒）l比值（比值（PTRPTR）病人）病人PT/PT/混合血浆混合血浆PTPTl国际标准化比值（国际标准化比值（INRINR）=PTR=PTRISIISIlISI=ISI=国际敏感指数国际敏感指数43凝血凝血酶酶原原时间时间（PT）原理）原理:将抗凝血将抗凝血浆浆加入加入组织组织因子和因子和Ca2+,凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）l临床意义临床意义:延长见于：凝血因子缺乏：延长见于：凝血因子缺乏：、缺乏缺乏,维生素维生素K K缺乏，纤溶缺乏，纤溶亢进，口服抗凝剂，异常亢进，口服抗凝剂，异常增加等。增加等。缩短见于：高凝状态如缩短见于：高凝状态如DICDIC高凝期，高凝期，心肌梗死等。心肌梗死等。44凝血凝血酶酶原原时间时间（PT）临临床意床意义义:444545凝血因子凝血因子VII缺陷症缺陷症（遗传性、获得性（遗传性、获得性）外源途径缺陷外源途径缺陷APTT(N)PT(A)APTT(N)PT(N)APTT(A)PT(N)APTT(A)PT(A)共同途径缺陷共同途径缺陷凝血因子凝血因子I、II、V、X缺陷症缺陷症 （遗传性、获得性（遗传性、获得性）因子因子XIII定性定性实验阳性实验阳性内源途径缺陷内源途径缺陷 有出血症状有出血症状 无出血症状无出血症状凝血因子凝血因子VIII、IX、XI缺陷症缺陷症 （遗传性、获得性（遗传性、获得性）凝血因子凝血因子XII、PK、HMWK缺陷症缺陷症 （遗传性、获得性（遗传性、获得性）凝血因子凝血因子XIIII缺陷症缺陷症（遗传性、获得性（遗传性、获得性）出血病的诊断出血病的诊断46凝血因子凝血因子VII缺陷症外源途径缺陷缺陷症外源途径缺陷APTT(N)PT纤维蛋白原（因子纤维蛋白原（因子）测定）测定l原理原理:克劳斯法、演算法、双缩脲法、盐析法等克劳斯法、演算法、双缩脲法、盐析法等lClouseClouse法：受检血浆中加入一定量的凝血酶法：受检血浆中加入一定量的凝血酶,使纤使纤维蛋白原转换为纤维蛋白，血浆凝固时间长短与纤维蛋白原转换为纤维蛋白，血浆凝固时间长短与纤维蛋白含量成反比，与吸光度变化成正比。维蛋白含量成反比，与吸光度变化成正比。l参考值：参考值：2 2 4g/L4g/Ll临床意义：增高：糖尿病、急性心肌梗死、妊高症、临床意义：增高：糖尿病、急性心肌梗死、妊高症、休克等高凝状态休克等高凝状态 降低：降低：DICDIC、重症肝炎等，易出血、重症肝炎等，易出血47纤维纤维蛋白原（因子蛋白原（因子）测测定原理定原理:克克劳劳斯法、演算法、双斯法、演算法、双缩脲缩脲法、法、盐盐4848单个凝血因子测定方法单个凝血因子测定方法l免疫学法免疫学法:抗原、抗体反应抗原、抗体反应l凝固法：使用乏因子血浆凝固法：使用乏因子血浆,观察观察待测血浆所含因子活性相当于待测血浆所含因子活性相当于正常人的活性的百分比正常人的活性的百分比49单单个凝血因子个凝血因子测测定方法免疫学法定方法免疫学法:抗原、抗体反抗原、抗体反应应49凝固法测定单个因子活性原理凝固法测定单个因子活性原理50凝固法凝固法测测定定单单个因子活性原理个因子活性原理50生理性和病理性抗凝物测定生理性和病理性抗凝物测定lAT-AT-测定测定:活性、含量活性、含量l临床意义：临床意义：l增高：血友病、白血病和增高：血友病、白血病和AAAA等的急性出等的急性出血期及口服抗凝药物治疗。血期及口服抗凝药物治疗。l降低：各种先天性及获得性降低：各种先天性及获得性AT-AT-缺乏缺乏症症,血栓前状态、血栓性疾病、血栓前状态、血栓性疾病、DICDIC和肝和肝脏病等。脏病等。51生理性和病理性抗凝物生理性和病理性抗凝物测测定定AT-测测定定:活性、含量活性、含量51生理性和病理性抗凝物测定生理性和病理性抗凝物测定lPCPC测定测定:活性及含量测定活性及含量测定l临床意义：临床意义：降低：先天性及获得性降低：先天性及获得性PCPC缺乏症缺乏症,后者见于后者见于DICDIC、肝病、手术后、口服抗凝剂、急性呼、肝病、手术后、口服抗凝剂、急性呼吸窘迫综合征等。吸窘迫综合征等。APCRAPCR现象：现象：因子对因子对APCAPC的抵抗现象。的抵抗现象。52生理性和病理性抗凝物生理性和病理性抗凝物测测定定PC测测定定:活性及含量活性及含量测测定定52血流改变血流改变血流改变血流改变血流淤滞与涡流血流淤滞与涡流血流淤滞与涡流血流淤滞与涡流血管损伤血管损伤血管损伤血管损伤血小板因素血小板因素血小板因素血小板因素:血小板增多、血小板活化血小板增多、血小板活化血小板增多、血小板活化血小板增多、血小板活化 凝血因素：凝血因素：凝血因素：凝血因素：纤溶因素：纤溶因素：纤溶因素：纤溶因素：纤溶活性降低纤溶活性降低纤溶活性降低纤溶活性降低胶原、微纤维暴露胶原、微纤维暴露胶原、微纤维暴露胶原、微纤维暴露血小板活化血小板活化血小板活化血小板活化凝血因子释放凝血因子释放凝血因子释放凝血因子释放血血血血栓栓栓栓形形形形成成成成血栓形成机制血栓形成机制血栓形成是机体促凝血活性与抗凝血活性失衡的结果血栓形成是机体促凝血活性与抗凝血活性失衡的结果血栓形成是机体促凝血活性与抗凝血活性失衡的结果血栓形成是机体促凝血活性与抗凝血活性失衡的结果抗凝功能减弱抗凝功能减弱抗凝功能减弱抗凝功能减弱促凝功能增强促凝功能增强促凝功能增强促凝功能增强凝血因子活性增高凝血因子活性增高凝血因子活性增高凝血因子活性增高抗凝蛋白缺陷抗凝蛋白缺陷抗凝蛋白缺陷抗凝蛋白缺陷血液成分改变血液成分改变血液成分改变血液成分改变53血流改血流改变变血流淤滞与血流淤滞与涡涡流血管流血管损伤损伤血小板因素血小板因素:血小板增多血小板增多凝血因子凝血因子血小板血小板血管内皮促凝功能血管内皮促凝功能血流血流抗凝蛋白抗凝蛋白纤溶蛋白纤溶蛋白血管内皮抗凝功能血管内皮抗凝功能正常止血状态促凝血活性促凝血活性抗凝血活性抗凝血活性54凝血因子血流正凝血因子血流正常常止止血血状状促凝血活性促凝血活性 凝血因子凝血因子血小板血小板血管内皮促凝功能血管内皮促凝功能抗凝血活性抗凝血活性 血流血流抗凝蛋白抗凝蛋白纤溶蛋白纤溶蛋白血管内皮抗凝功能血管内皮抗凝功能栓倾向血或血栓形成55促凝血活性促凝血活性抗凝血活性抗凝血活性栓栓倾倾向血或血栓形成向血或血栓形成55介入科介入科血管外科血管外科呼吸科呼吸科ICU普通外科普通外科老年科老年科肿瘤科肿瘤科骨骨科科内分泌内分泌神经科神经科肾肾科科儿科儿科妇产科妇产科血栓血栓动脉及静脉动脉及静脉外科和内科外科和内科心脏科心脏科血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病 “漫山遍野漫山遍野”神经外科神经外科血液科血液科泌尿外科泌尿外科创伤外科创伤外科心胸外科心胸外科56介入科血管外科呼吸科介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科普通外科老年科肿肿瘤科骨科内分泌神瘤科骨科内分泌神经经纤溶活性检测纤溶活性检测lt-PA测定测定l增高增高:纤溶亢进纤溶亢进,见于见于DIC等。等。l降低：纤溶减降低：纤溶减弱，见于血栓弱，见于血栓前状态，血栓前状态，血栓性疾病等。性疾病等。l纤溶酶原活性纤溶酶原活性l增高增高:纤溶活性纤溶活性减弱减弱,血栓性疾血栓性疾病。病。l降低：纤溶活降低：纤溶活性增高，原发性增高，原发及继发性纤溶及继发性纤溶和先天性和先天性PLG缺乏症。缺乏症。57纤纤溶活性溶活性检测检测t-PA测测定定纤纤溶溶酶酶原活性原活性57纤溶活性检测纤溶活性检测l血浆硫酸鱼精蛋白副凝固实验（血浆硫酸鱼精蛋白副凝固实验（3p实验）实验）l原理原理:FDP结合可溶性纤维蛋白单体结合可溶性纤维蛋白单体,使使之不凝固。鱼精蛋白可使之解离释放出之不凝固。鱼精蛋白可使之解离释放出纤维蛋白单体，后者自行聚合为可见的纤维蛋白单体，后者自行聚合为可见的纤维状物，为阳性。纤维状物，为阳性。l临床意义：阳性见于临床意义：阳性见于DIC等等。58纤纤溶活性溶活性检测检测血血浆浆硫酸硫酸鱼鱼精蛋白副凝固精蛋白副凝固实验实验（3p实验实验）5859纤溶活性检测纤溶活性检测l血浆凝血酶时间（血浆凝血酶时间（TTTT）测定）测定l临床意义临床意义:l延长见于低（无）纤维蛋白原血延长见于低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症症和异常纤维蛋白原血症;血中血中FDPFDP增高（如增高（如DICDIC）；血中有肝素）；血中有肝素或类肝素物质存在。或类肝素物质存在。60纤纤溶活性溶活性检测检测血血浆浆凝血凝血酶酶时间时间（TT）测测定定60纤溶活性检测纤溶活性检测l血浆纤维蛋白（原）降解产物（血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDPFDP）测定测定l临床意义临床意义:增高见于原发性纤溶症、增高见于原发性纤溶症、DICDIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺梗死、溶栓治疗等。病、肺梗死、溶栓治疗等。61纤纤溶活性溶活性检测检测血血浆纤维浆纤维蛋白（原）降解蛋白（原）降解产产物（物（FDP）测测定定61纤溶活性检测纤溶活性检测l血浆血浆D-D-二聚体（二聚体（D-dimer,DDD-dimer,DD）测定）测定l临床意义临床意义:继发性纤溶症（如继发性纤溶症（如DICDIC）为阳性或增高为阳性或增高;而原发性纤溶症为阴而原发性纤溶症为阴性或不升高。（鉴别要点）性或不升高。（鉴别要点）62纤纤溶活性溶活性检测检测血血浆浆D-二聚体（二聚体（D-dimer,DD）测测定定62纤维蛋白原的构造纤维蛋白原的构造Structures of FibrinogenStructures of Fibrinogen-chainDEDFpBFpBFpAFpA-chainYangZ,etal.PNAS2000;97:3907-3912.63纤维纤维蛋白原的构造蛋白原的构造StructuresofFibrinog纤维蛋白原的模型图纤维蛋白原的模型图凝血酶的作用凝血酶的作用凝血酶的作用凝血酶的作用D碎片碎片分子量,E碎片64纤维纤维蛋白原的模型蛋白原的模型图图凝血凝血酶酶的作用凝血的作用凝血酶酶的作用的作用D碎片碎片分子量碎片碎片分子量由纤维蛋白原生成的纤维蛋白单体由纤维蛋白原生成的纤维蛋白单体(FibrinogenFibrinmonomerFormation)-chainDEDFpBFpBFpAFpA-chainThrombinFibrinogen-chainDED-chainFp BFp BFp AFp AFibrinmonomerFibrinopeptides65由由纤维纤维蛋白原生成的蛋白原生成的纤维纤维蛋白蛋白单单体体(FibrinogenF由纤维蛋白单体生成的稳定型纤维蛋白由纤维蛋白单体生成的稳定型纤维蛋白(FibrinmonomerFibrinFormation)DDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEXIIIaCaDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDE稳定型纤维蛋白稳定型纤维蛋白(Crosslinked fibrin)66由由纤维纤维蛋白蛋白单单体生成的体生成的稳稳定型定型纤维纤维蛋白蛋白(FibrinmonoDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEEDEDDD/EDD/EDEDDEDDY/YDDY/YDDEDDEDEDDYY/DXDYY/DXD纤维蛋白（fibrin）PlasminFDPFDP(源于纤维蛋白源于纤维蛋白)DDDDDD纤维蛋白的分解纤维蛋白的分解(Fibrinolysis)二聚体二聚体EE E交联纤维蛋白降解混合物D-D是混合物中的最小片段67DDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEFgDPFgDP(源于源于纤维蛋白原蛋白原)纤维蛋白原-chain-chainFpBFpBDDEFpAFpADDE碎片XfragmentDD碎片DfragmentDE碎片YfragmentEE碎片EfragmentDD碎片DfragmentPlasminPlasminPlasmin纤维蛋白原的分解纤维蛋白原的分解(Fibrinogenolysis)68FgDP(源于源于纤维纤维蛋白原蛋白原)纤维纤维蛋白原蛋白原-chain-（、（、分解产物分解产物）D D D DE ED D D DD D D DE ED D D DD D D DE ED D D D纤维蛋白原纤溶酶交联纤维蛋白交联纤维蛋白E ED D D D 碎片D D D D 碎片 碎片D D二聚体二聚体纤溶酶纤维蛋白 E ED D D D凝血酶E ED D D D 碎片 碎片因子、2+/碎片/碎片/碎片碎片D D D DE ED D D DD D D DE ED D D DD D D DE ED D D DD D D DE ED D D DD D D DE ED D D DD D D DE ED D D D69（、分解（、分解产产物）物）DEDDEDDED纤维纤维蛋白原蛋白原70溶血栓治疗的监测溶血栓治疗的监测l可能发生出血的指标可能发生出血的指标:数小时后数小时后FIB1.0g/L,FIB1.0g/L,三日后三日后PLT5010PLT50109 9/L,APTT/L,APTT延长两倍以上。延长两倍以上。l提示溶栓有效的指标提示溶栓有效的指标:DD:DD先上升后下降，先上升后下降，FDPFDP先上升后下降，先上升后下降，FIBFIB下降，下降，TTTT延长，延长，a2-a2-抗纤溶酶活性降低抗纤溶酶活性降低71溶血栓治溶血栓治疗疗的的监测监测可能可能发发生出血的指生出血的指标标:数小数小时时后后FIB1.0gDIC诊断试验的选择和应用诊断试验的选择和应用DIC是由多种致病因素导致全身微血管内微血栓是由多种致病因素导致全身微血管内微血栓的形成的形成,消耗大量的血小板和凝血因子，并引消耗大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造成血栓起继发性纤溶亢进，造成血栓出血综合征。出血综合征。临床表现有高凝期及低凝期、出血期临床表现有高凝期及低凝期、出血期临床诊断临床诊断:存在易致存在易致DIC的基础疾病：如感染、的基础疾病：如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术和创伤、严重恶性肿瘤、病理产科、大型手术和创伤、严重肝病等。临床上有严重和多发性出血，不能用肝病等。临床上有严重和多发性出血，不能用原发病解释的微循环衰竭或休克，广泛性皮肤、原发病解释的微循环衰竭或休克，广泛性皮肤、粘膜栓塞或脑、肾、肺脏器功能衰竭，对抗凝粘膜栓塞或脑、肾、肺脏器功能衰竭，对抗凝治疗有效。治疗有效。72DIC诊诊断断试验试验的的选择选择和和应应用用72DIC的大面积皮下出血的大面积皮下出血73DIC的大面的大面积积皮下出血皮下出血73DIC的内脏出血与血栓的内脏出血与血栓74DIC的内的内脏脏出血与血栓出血与血栓74DICDIC的实验诊断标准的实验诊断标准lPLT10010PLT100109 9/L/L或进行性下降或进行性下降lFIB1.5g/LFIB20mg/LFDP20mg/L或或DDDD阳性阳性lPTPT延长或缩短延长或缩短3 3秒以上秒以上,APTT,APTT延长或缩短延长或缩短1010秒以秒以上上lAT-60%AT-60%或或PCPC活性降低活性降低l血浆纤溶酶原抗原（血浆纤溶酶原抗原（PLG:AGPLG:AG）200mg/L200mg/Ll:C50%(:C80ng/L80ng/L或或TMTM增加两倍以上增加两倍以上75DIC的的实验诊实验诊断断标标准准PLT100109/L或或进进行性下降行性下降7DIC的实验诊断标准的实验诊断标准l血浆凝血酶原碎片、凝血酶血浆凝血酶原碎片、凝血酶-抗抗凝血酶复合物或纤维蛋白肽凝血酶复合物或纤维蛋白肽A水平增高。水平增高。l可溶性纤维蛋白单体复合物可溶性纤维蛋白单体复合物(SFMC)水平增高。水平增高。l纤溶酶纤溶酶-抗纤溶酶复合物抗纤溶酶复合物(PAP)水平增高水平增高.lTF增高或增高或TFPI下降。下降。76DIC的的实验诊实验诊断断标标准血准血浆浆凝血凝血酶酶原碎片、凝血原碎片、凝血酶酶-抗凝血抗凝血酶酶复合物复合物抗血栓治疗抗血栓治疗77抗血栓治抗血栓治疗疗77抗血栓治疗的监测抗血栓治疗的监测l使用肝素时使用肝素时:用用APTTAPTT及血小板监测及血小板监测l注意注意AT-AT-活性活性78抗血栓治抗血栓治疗疗的的监测监测使用肝素使用肝素时时:用用APTT及血小板及血小板监测监测78抗血栓治疗的监测抗血栓治疗的监测l口服抗凝剂口服抗凝剂:用用PTPT监测监测lPTR=PTPTR=PT（病人）（病人）/PT/PT（正常人）（正常人）lINR=PTRINR=PTRISIISIlISIISI：国际敏感指数：国际敏感指数,INR,INR：国际标准化：国际标准化比值比值lINRINR（0.80.81.51.5）,PTR,PTR（0.850.851.151.15）l口服抗凝剂口服抗凝剂INRINR应控制在应控制在2.02.03.03.0之间之间79抗血栓治抗血栓治疗疗的的监测监测口服抗凝口服抗凝剂剂:用用PT监测监测79应用应用Warfarin时时INR值的允许范围值的允许范围临床情况临床情况INR值允许范围值允许范围临床情况临床情况INR值允许范围值允许范围手术前处理手术前处理非髋部外科手术非髋部外科手术1.5-2.5髋部外科手术髋部外科手术2-3活动性静脉血栓活动性静脉血栓反复发生的静脉血栓反复发生的静脉血栓肺栓塞及其预防肺栓塞及其预防2-4预防静脉血栓预防静脉血栓2-3预防动脉血栓和栓塞预防动脉血栓和栓塞换心脏瓣膜的手术换心脏瓣膜的手术3-4.580应应用用Warfarin时时INR值值的允的允许许范范围临围临床情况床情况IN血栓与止血项目检查测定注意事项血栓与止血项目检查测定注意事项l抗凝剂抗凝剂:109mmol/L:109mmol/L枸橼酸钠溶液枸橼酸钠溶液l抗凝剂与标本比例为抗凝剂与标本比例为1:91:9l标本勿溶血、凝血标本勿溶血、凝血l标本采集、运送应在规定时间内完标本采集、运送应在规定时间内完成成81血栓与止血血栓与止血项项目目检查测检查测定注意事定注意事项项抗凝抗凝剂剂:109mmol/L枸枸橼橼