血尿与蛋白尿的鉴别诊断课件

血尿与蛋白尿的血尿与蛋白尿的鉴别诊断断血尿与蛋白尿的鉴别诊断血尿与蛋白尿的鉴别诊断血尿与蛋白尿的鉴血 尿haematuria2血尿haematuria2红/棕色尿就是血尿吗？3红/棕色尿就是血尿吗？3血尿血红蛋白尿肌红蛋白尿尿酸卟啉症尿黑酸尿药物 止痛药：非那西丁 安替比林 抗菌素：利福平 灭滴灵 呋喃坦叮 抗凝剂：华法令 抗惊厥药：苯妥英蔬菜染色 甜菜根和一些浆果 辣椒粉 食物色素4血尿药物蔬菜染色4血尿定义离心沉淀后的尿液，光镜下若RBC3个/高倍视野，则称为血尿。小量出血呈显微镜下血尿出血量超过1ml/L可呈肉眼血尿5血尿定义离心沉淀后的尿液，光镜下若RBC3个/高倍视野，则66血尿病因内科：肾小球肾炎遗传性肾炎薄基底膜肾病泌尿系感染结核多囊肾外科：结石/肿瘤/创伤全身出血性疾病剧烈运动 7血尿病因内科：肾小球肾炎全身出血性疾病7如何鉴别内科性 or 外科性血尿？尿RBC的形态8如何鉴别内科性 or 外科性血尿？尿RBC的形态8多形性红细胞血尿一份尿标本内红细胞大小不等，形态多样，每个红细胞内血红蛋白分布不均。红细胞经疾病肾单位而进入尿液9多形性红细胞血尿一份尿标本内红细胞大小不等，形态多样，每个方 法相差显微镜光学显微镜油镜微粒容积自动分析仪10方法相差显微镜10均一红细胞血尿一份尿标本内红细胞大小一致、形态相似，每个红细胞内血红蛋白分布均匀，整个红细胞及周缘血红细胞相似。血尿是由肾或尿路血管破裂，血液直接进入尿液而产生。11均一红细胞血尿一份尿标本内红细胞大小一致、形态相似，每个红12121313尿红细胞变形机理红细胞被挤压穿过病变的肾小球基底膜时受损。红细胞通过肾小管时受到管腔内渗透压、pH值及代谢物质(脂肪酸、溶血卵磷脂及胆酸等)作用，而发生外形及大小多样化变化。14尿红细胞变形机理红细胞被挤压穿过病变的肾小球基底膜时受损。肾脏疾病疾病尿路尿路损伤肾脏及尿路以外疾病及尿路以外疾病血尿原因15肾脏疾病血尿原因15运运动后后发热胃胃肠炎炎邻近器官近器官污染染肾脏及尿路以外疾病16运动后肾脏及尿路以外疾病16肾小球性肾小球性 -急性急性链感后感后 -IgAN -遗传性性肾病病(Alport syndrome)-薄基底膜薄基底膜肾病病 -膜增生性膜增生性肾炎炎 -新月体性新月体性肾炎炎 -狼狼疮性性肾炎炎 -紫癜性紫癜性肾炎炎 -溶血尿毒溶血尿毒综合征合征肾脏原因17肾小球性肾脏原因17非肾小球性非肾小球性 -感染感染(Pyelonephritis)-间质性性肾炎炎 -代代谢(Uric Acid,Nephrocalcinosis)-多囊多囊肾 -肿瘤瘤(Wilms,Acute Leukemia)-高高钙血症血症 -血管性血管性 -外外伤 肾脏原因18非肾小球性肾脏原因18感染感染结石石梗阻梗阻(UPJ Stenosis)外外伤药物物(Cyclophosphamide)肿瘤瘤尿路原因相关19感染尿路原因相关19Glomerular -良性家族性血尿良性家族性血尿 -IgA -Alport syndrome -急性急性链感后感后肾炎炎 Non-glomerular -特特发性高性高钙血症血症 -多囊多囊肾 -尿路梗阻尿路梗阻 -肿瘤瘤 -外外伤 单纯性血尿病因20Glomerular单纯性血尿病因20Glomerular -良性家族性血尿良性家族性血尿 -Alport syndrome Non-glomerular -特特发性高性高钙血症血症 -多囊多囊肾 -结石石 -肿瘤瘤 家族性血尿21Glomerular家族性血尿21血尿诊断方法及评价病史和体格检查实验室检查特殊检查肾活检随访22血尿诊断方法及评价病史和体格检查22病史和体检(1)排除假性血尿血尿及全身疾病及呼吸道感染的时间关系急性链球菌感染后肾小球肾炎：感染后1014天出现血尿IgA肾病：上呼吸道症状与血尿几乎同时发生，一般不超过3天。23病史和体检(1)排除假性血尿23家族史耳聋血尿肾脏病血尿伴随症状肾绞痛尿路刺激症水肿、高血压及全身其他症状等病史和体检(2)24家族史病史和体检(2)24注意血凝块血尿中混血凝块常提示非肾小球疾患出血大而厚的血块见于膀胱出血小的条形血块见于上尿路出血病史和体检(3)25注意血凝块病史和体检(3)25实验室检查(1)尿液分析尿常规相差显微镜三杯尿试验初段血尿：尿道疾病终末血尿：膀胱颈、三角区、后尿道、前列腺全程血尿：肾脏、输尿管或膀胱出血尿脱落细胞检查细菌学检查26实验室检查(1)尿液分析26尿钙尿酸血生化实验室检查(2)27尿钙实验室检查(2)27腹部平片血尿伴腹痛首选静脉肾盂造影肾结核、肿瘤、先天畸形、肾盂肾炎透X光结石、膀胱肿瘤逆行尿路造影特殊检查(1)28腹部平片特殊检查(1)28肾动脉及肾静脉造影肾占位性病变肾血管疾患：动静脉瘘、血管瘤、畸形、动脉血栓CT超声波检查膀胱镜检查特殊检查(2)29肾动脉及肾静脉造影特殊检查(2)29肾活检多形性红细胞血尿患者必要时应进行肾活检30肾活检多形性红细胞血尿患者必要时应进行肾活检30随 访无症状血尿患者每半年一次尿液分析和细胞学检查每两年一次膀胱镜和静脉肾盂造影若血尿反复发作，随访期至少3年腰痛血尿综合征多见于青年妇女服用含雌激素避孕药31随访无症状血尿患者31蛋 白 尿proteinuria32蛋 白 尿proteinuria32定 义健康成人：尿中排出蛋白总量30150mg/day(上限200mg/day)其中：白蛋白30mg/day其余：为肾小管分泌蛋白(Tamm-Horsfall/IgA)2MG 酶 肽激素33定义健康成人：33肾小球滤过屏障孔径屏障电荷屏障34肾小球滤过屏障孔径屏障34肾小球滤过屏障35肾小球滤过屏障35尿蛋白形成：肾小球滤过 肾小管重吸收 肾和尿路排泌36尿蛋白形成：36蛋白尿类型肾小球蛋白尿肾小管性蛋白尿组织蛋白尿溢出性蛋白尿37蛋白尿类型肾小球蛋白尿37肾小球蛋白尿肾小球滤过屏障损伤尿中蛋白量常较大主要成分为白蛋白38肾小球蛋白尿肾小球滤过屏障损伤38肾小管蛋白尿肾小管对正常滤过蛋白的回吸收障碍常因肾小管受损所致主要组成为：2MG球蛋白片段溶菌酶39肾小管蛋白尿肾小管对正常滤过蛋白的回吸收障碍39组织蛋白尿肾脏组织分泌的蛋白Tamm-horsfall蛋白(远端肾小管分泌)IgA球蛋白(尿路上皮分泌)酸性磷酸酶(前列腺产生)肾小球基底膜样物质肾小管刷状缘抗原各种酶40组织蛋白尿肾脏组织分泌的蛋白40溢出性蛋白尿血浆中某种蛋白质浓度过高免疫球蛋白轻链多发性骨髓瘤华氏巨球蛋白血症淀粉样变轻链沉积病淋巴瘤或白血病肌球蛋白41溢出性蛋白尿血浆中某种蛋白质浓度过高41如何进行蛋白尿的鉴别诊断？42如何进行蛋白尿的鉴别诊断？42持续性蛋白尿一过性蛋白尿43持续性蛋白尿一过性蛋白尿43一过性蛋白尿功能性蛋白尿高温剧烈运动高烧受寒直立性蛋白尿常见于青春发育期少年44一过性蛋白尿功能性蛋白尿44持续性蛋白尿病史体检24小时尿血生化肾活检肾实质损害肾循环因素肾循环中异常蛋白由尿排泄45持续性蛋白尿病史24小时尿血生化肾活检肾实质损害肾循环因素肾蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断程序.首先鉴别是真性蛋白尿还是假性蛋白尿.其次是区分是功能性蛋白尿体位性蛋白尿病理性蛋白尿 .再次对病理性蛋白尿进行定位分析，是肾小球性的蛋白尿还是肾小管性的蛋白尿.最后通过蛋白尿的分子量的分析结合临床表现及肾穿刺活检对病理性蛋白尿进行的定量和病因分析46蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断程序46蛋白尿的临床诊断思路临床对蛋白尿的分析的注意问题.蛋白尿的多少及肾脏病变程度没有确切的对应关系.长期大量的蛋白尿对肾小管有损伤，对大量蛋白尿应于重视47蛋白尿的临床诊断思路临床对蛋白尿的分析的注意问题47谢谢大家！谢谢大家！48谢谢大家！48谢谢观赏！492020/11/5谢谢观赏！492020/11/5