血培养在临床诊断中的应用课件

血培养在血培养在临床床诊断中的断中的应用用血培养在临床诊断中的应用血培养在临床诊断中的应用血培养在临床1：菌血症：细菌进入血液引起的临床病症。2：毒血症：细菌毒素或代谢产物入血液引 起的临床病症。3：败血症：细菌进入血液大量繁殖，分泌 毒素或代谢产物产生严重的临床症状。4：脓毒败血症：细菌进入血液大量繁殖，分泌毒素或代谢产物，产生严重的临 床症状，常伴有多发性脓肿或败血性 休克。21：菌血症：细菌进入血液引起的临床病症。2 传统意义上的菌血症、毒血症、败血症、脓毒败血症在临床实践中很难区分，只能根据临床症状和血培养阳性结果来确定，因此现在趋向于以微生物学证实的称为“菌血症”或“血流感染”来逐步代替原有各种名称。3 传统意义上的菌血症、毒血症、败血症、脓毒败血症在临床实践 血流感染是一种严重的全身感染性疾病，病原微生物在循环血液中成一过性、间歇性或持续性存在，对机体所有器官，如心脏瓣膜，关节等造成损害，严重者可导致休克、多器官衰竭、弥散性血管内凝血（DIC），甚至死亡。一、血流感染的概念一、血流感染的概念4 血流感染是一种严重的全身感染性疾病，病原微生物在循环（一）微生物学证实的血流感染 1、葡萄球菌血流感染 2、肠球菌血流感染 3、革兰氏阴性杆菌血流感染 4、真菌血症 近年来已占血流感染的30%-60%二、血流感染的表现类型二、血流感染的表现类型5（一）微生物学证实的血流感染二、血流感染的表现类型5（二）脓毒症全身炎症反应综合症1、全身炎症反应综合症2、脓毒症3、重度脓毒症4、脓毒性休克5、多器官衰竭二、血流感染的表现类型二、血流感染的表现类型6（二）脓毒症全身炎症反应综合症二、血流感染的表现类型6（三）导管相关性血流感染（CRBSI）二、血流感染的表现类型二、血流感染的表现类型7（三）导管相关性血流感染（CRBSI）二、血流感染的表现类型重度败血症重度败血症重度败血症重度败血症SevereSevereSevereSevereSepsisSepsisSepsisSepsisSIRSIRSIRSIR（全身炎性反应综合征）、败血症及重度败血（全身炎性反应综合征）、败血症及重度败血（全身炎性反应综合征）、败血症及重度败血（全身炎性反应综合征）、败血症及重度败血症的关系症的关系症的关系症的关系 Relationship Between SIRS,Relationship Between SIRS,Relationship Between SIRS,Relationship Between SIRS,Sepsis and Severe SepsisSepsis and Severe SepsisSepsis and Severe SepsisSepsis and Severe SepsisBone RC,et al.Bone RC,et al.ChestChest 1992;101:1644-55.1992;101:1644-55.外伤Trauma感染感染InfectionInfection败血症败血症SepsisSepsis其他Other胰腺炎Pancreatitis烧伤BurnsSIRSSIRS8重度败血症SIR（全身炎性反应综合征）、败血症及重度败血症的对策对策1.尽早做血培养检测。2.早期正确抗菌治疗是控制脓毒血症应首要采取的措施。同时血培养是检测菌血症和真菌血症的最简单、最准确和最常用的一种方法，是确认机体血流感染的病原学基础。9对策1.尽早做血培养检测。9 脓毒血症在非冠脉(ICU)死亡的患者中不但是最常见的潜在死亡原因。而且严重的脓毒血症和感染性休克的死亡率可高达32%至54%。*怎么办？怎么办？做血培养做血培养10 脓毒血症在非冠脉(ICU)死亡的患者中不但是最常问题问题一、什么是血培养？二、血培养有何意义。三、如何做血培养。四、血培养的报告及解读。11问题一、什么是血培养？11 血培养是一项实验室试验，从患者体内采血，并将其装入含有培养基的瓶中培养，以此来确定导致患者感染的微生物(细菌或真菌)是否已经侵入患者的血液。一、什么是血培养一、什么是血培养12 血培养是一项实验室试验，从患者体内采血，并将其装入含有培二、血培养有何意义二、血培养有何意义1、证实感染性病原体 2、鉴定病原体 3、指导正确的抗菌药物使用13二、血培养有何意义1、证实感染性病原体 13三三 血培养的适应症及检测方法血培养的适应症及检测方法（一）、检测方法：手工血培养系统 自动血培养系统（二）、适应症14三 血培养的适应症及检测方法（一）、检测方法：14（一）、手工血培养系统（一）、手工血培养系统双相血培养瓶压力计法血培养瓶15（一）、手工血培养系统双相血培养瓶压力计法血培养瓶15（二）、自动化血培养系统（二）、自动化血培养系统BD BACTEC9120血培养仪 16（二）、自动化血培养系统BD BACTEC9120血培养仪 自动化血培养系统自动化血培养系统我科现在是用的血培养仪BacT/ALERT 3D-12017自动化血培养系统我科现在是用的血培养仪BacT/ALERT 我科室现在使用的培养瓶我科室现在使用的培养瓶成人厌氧瓶树脂需氧瓶树脂小儿需氧瓶成人需氧瓶阳性阴性18我科室现在使用的培养瓶成人厌氧瓶树脂需氧瓶树脂小儿需氧瓶成人血培养仪的工作原理血培养仪的工作原理工作原理：1、细菌在培养基中生长繁殖，产生二氧化碳（CO2），当二氧化碳浓度升高时，瓶底的感应部分变黄。2、通过对反射光的检测，BacT/ALERT 3D监测和检测感应部分颜色的变化。3、计算分析颜色变化的数据以判定培养结果的阴性或阳性，实验室人员可立即观测到这种结果。19血培养仪的工作原理工作原理：19判读公式示意图判读公式示意图20判读公式示意图20 当怀疑血流感染或脓毒血症时，应该做常规血培养。特别是有畏寒、寒战、外周血白细胞升高者、恶性肿瘤、糖尿病、免疫缺陷患者等，及存在血流感染入侵途径如皮肤外伤感染者、静脉导管留置、导尿管留置等。1 1、适应症、适应症21 当怀疑血流感染或脓毒血症时，应该做常规血培养。特别是有（1）发 热（38C）或 低 温（36C）（2）寒战（3）白细胞增多（计数大于12000 109/L，特别有“核左移”未成熟的或杆状核的白细胞）（4）粒细胞减少（成熟的多核白细 胞1000109/L）临床常见的采血指征临床常见的采血指征22（1）发热（38C）或低温（36C）临床常见的（5）血小板减少（6）皮肤粘膜出血（7）昏迷，休克（8）多器官衰竭（9 9）CRP/PCTCRP/PCT升高升高 临床常见的采血指征临床常见的采血指征23（5）血小板减少 临床常见的采血指征23PCT 0.5ng/ml PCT 2 ng/ml PCT 2 ng/ml 表明脓毒症或者非常有可能升级为败表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克血性休克 *德国德国脓毒症学会指毒症学会指导方方针PCT参考范参考范围（ng/mL）全身性全身性细菌感染菌感染 升升级到重度到重度脓毒症毒症和和/或或败血性休克血性休克 临床床评估估 不可能不可能 低风险低风险 确定低确定低PCT值值6-24小小时后后可能可能 较有可能较有可能 非常有可能非常有可能 中度风险中度风险 高风险高风险 非常高的风险非常高的风险 在在6-24小小时后后監監测PCT，然，然后是后是每每日日監監测在在6-24小小时后后監監测PCT，然，然后是后是每每日日監監测每每日日監監测PCT24PCT 0.5ng/ml 表明脓毒症极其不可能*德国脓 血培养的最佳时间“即能最大量地获得病原菌的采血时机。”这方面的研究较少，实验数据显示“细菌进入血流的时间是在间歇热发生前大约1h。Thompson等观察到血培养的阳性率及病人发热波峰并不相关。2 2、血培养的时间、血培养的时间25 血培养的最佳时间“即能最大量地获得病原菌的采血时机。”这2 2、血培养的时间、血培养的时间 作为实际需要“血培养应该立刻进行（或者在短时间内）。估计寒战或体温高峰到来之前（通常在下午），使用抗菌药物之前采血。间隔性抽血仅用于持续性菌血症的患者，如心内膜炎或其他血管内（如导管相关性）感染时。262、血培养的时间 作为实际需要“血培养应该立刻进行（或者在短采集血培养时间的重要性采集血培养时间的重要性9%+14%+9%+11%+发热高峰前12-2.5小时发热高峰前2.5-0.5小时发热高峰期间发热高峰后1-12小时166 病人105 病人199 病人258 病人Thomson et al.1991.ASCP.Mayo Clinic Study一直认为在病人发热前后1小时抽血对阳性率影响很大，最近研究发现，分4个时间抽血，发热高峰前2.5-0.5小时抽血的检出率最高，但其它3个时间也相差不大，在统计学上统计差异不大，故抽血的时间对结果的影响不是很大。27采集血培养时间的重要性9%+14%+9%+11%+发 总而言之，当可疑临床症状出现后，应尽可能早地采血培养。在应用抗菌药物之前采血培养是最理想的。如果患者已经开始应用抗菌药物进行治疗，则应该在下一次用药前采血培养。2 2、血培养的时间、血培养的时间28 总而言之，当可疑临床症状出现后，应尽可能早地采血培养。通常推荐在短时间内(例如1小时内)在不同位置连续采血，做2套至3套(2瓶/套)血培养。当怀疑感染性心内膜炎或其它的血管内感染(导管相关性)菌血症和真菌血症时，则间隔采血(例如每隔1-2小时采血一次)，便于连续监测。3 3、采集血培养的方式、采集血培养的方式 29 通常推荐在短时间内(例如1小时内)在不同位置连续采血，正规血培养要以正规血培养要以”套套”采血采血成人的血培养应两套瓶两套瓶需氧瓶需氧瓶 +厌氧瓶为一厌氧瓶为一套套 10ml/10ml/瓶瓶两套指两个采血部位两套指两个采血部位用药前，或抗菌药低谷用药前，或抗菌药低谷尽快送检尽快送检如不能送立刻送检，置于如不能送立刻送检，置于室温室温FA+FN对已经使用抗菌药物治疗的患者用含活性炭的抗菌药物吸附瓶Riley J.A.,Heiter B.J.,Bourbeau O.O.Comparison of recovery of blood culture isolates from two BacT/ALERT FAN aerobic blood culture bottles with recovery from one FAN aerobic bottle and one FAN anaerobic bottle.J Clin Microbiol.2003;41:213-217 病特点 阳性率1套1+2套123套一般菌血症65%80%96%感染性心内膜炎90%30正规血培养要以”套”采血成人的血培养应两套瓶FA+FNR血培养组合的累积敏感性血培养组合的累积敏感性Weinstein et al.Detection of Bloodstream Infections in Adults:Weinstein et al.Detection of Bloodstream Infections in Adults:Weinstein et al.Detection of Bloodstream Infections in Adults:Weinstein et al.Detection of Bloodstream Infections in Adults:How Many Blood Cultures Are Needed How Many Blood Cultures Are Needed How Many Blood Cultures Are Needed How Many Blood Cultures Are Needed J Clin Microbiol.2007;J Clin Microbiol.2007;J Clin Microbiol.2007;J Clin Microbiol.2007;45:3546-354845:3546-354845:3546-354845:3546-354831血培养组合的累积敏感性Weinstein et al.D对于成年人来说，推荐的采血量是每套培养瓶接种20到30毫升血液。因为每套培养瓶包括一个需氧瓶和一个厌氧瓶，每个瓶子都应该接种10毫升的血液（最低每瓶接种量不能少于5毫升）。大部分菌血症或真菌血症病例，每毫升血液少于1个菌落形成单位（CFU），20到30毫升采血量是最佳病原体检出量。3 3、采集血培养的方式采集血培养的方式 32对于成年人来说，推荐的采血量是每套培养瓶接种20到30毫升血婴儿和儿童的最佳采血量没有确切规定，然而，资料显示：当血培养血量增加时，病原体的检出率也呈线性增长。通常采血量每增加1ml,阳性率增加35。有资料显示采血量比采血时间跟重要。3 3、采集血培养的方式、采集血培养的方式33婴儿和儿童的最佳采血量没有确切规定，然而，资料显示：当血培养关于婴儿和儿童血培养采血量的建关于婴儿和儿童血培养采血量的建议议 34关于婴儿和儿童血培养采血量的建议 343 3、采集血培养的方式、采集血培养的方式 值得注意的是，当怀疑是导管相关血流感染（CRBSI）时，用不拔管的方式检测时，应从留置管（一套）和静脉血管抽一套血培养（建议采血时间建议 5分钟），以便于结果的解读。353、采集血培养的方式 值得注意的是，当怀疑是导管相关血流感染3 3、采集血培养的方式、采集血培养的方式 现行的指南要求每次血流感染事件进行2 到-3次血培养。对成年患者不要仅进行单一的一次血培养，否则会导致血培养数量的不足，而且结果难以解释。血培养后2-5天不必重复进行，因为血液在抗生素治疗开始后不会立即变为无菌。363、采集血培养的方式 现行的指南要求每次血流感染事件进 对于某些患者，如重症监护、移植或血管内置导管或试验性治疗的患者提倡使用监测性血培养。作为早期败血症检测指标，血培养不应该作为常规用于预测败血症的发生，不能作把它为监测指标使用。3 3、采集血培养的方式、采集血培养的方式 37 对于某些患者，如重症监护、移植或血管内置导管或试验性治疗 同样的，应该对大多数具有细菌血症或真菌血症的患者进行临床随访，而不是进行再次血培养来证明细菌血症和真菌血症是否被清除。3 3、采集血培养的方式、采集血培养的方式 38 同样的，应该对大多数具有细菌血症或真菌血症的患者进行临床3 3、采集血培养的方式、采集血培养的方式 有两个例外，第一个是具有感染性心内膜炎的患者，可以被用来证明细菌血症或真菌血症已被清除，评估和指导治疗。第二个是具有金黄色葡萄球菌菌血症的非感染性心内膜炎的患者在48-96h后血培养再次阳性，可以有力地预测患者存在复杂性金黄色葡萄球菌菌血症。393、采集血培养的方式 有两个例外，第一个是具有感染性心在不同的临床症状情况下采血方法推荐在不同的临床症状情况下采血方法推荐 40在不同的临床症状情况下采血方法推荐 403 3、采集血培养的方式、采集血培养的方式 413、采集血培养的方式 413 3、采集血培养的方式、采集血培养的方式 423、采集血培养的方式 42 应该先接种哪个培养瓶？如果用注射器采血，应先接种厌氧瓶避免空气进入。如果用蝶形针采血，应先接种需氧瓶，以免装置里的空气传送到厌氧瓶中。3 3、采集血培养的方式、采集血培养的方式 43 应该先接种哪个培养瓶？3、采集血培养的方式 43 如果抽取的血液量少于推荐量，血液应先足量接种需氧瓶，因为多数菌血症是由需氧菌和兼性厌氧菌细菌导致的。另外，酵母样真菌和严格需氧菌(例如：假单胞菌)几乎都是从需氧瓶中培养出来的。剩余的血液应该接种到厌氧瓶中。3 3、采集血培养的方式、采集血培养的方式 44 如果抽取的血液量少于推荐量，血液应先足量接种需氧瓶，因污染瓶：最佳约2%，通常能做到3-4%就很好了。4 4、血培养污染、血培养污染45污染瓶：最佳约2%，通常能做到3-4%就很好了。4、血培养污4 4、血培养污染、血培养污染464、血培养污染46污染瓶一般只见于一套瓶中的1-2瓶，只有用第二套来鉴别，常不作药敏，保留此瓶几天，等待第2套瓶的结果。致病菌血培养平均报警时间13.9小时污染菌血培养平均报警时间46.0小时文献报道致病菌培养阳性时间15小时的阳性预测值为84%4 4、血培养污染、血培养污染47污染瓶一般只见于一套瓶中的1-2瓶，只有用第二套来鉴别，常不4 4、血培养污染、血培养污染484、血培养污染48尽可能快地(最好在2小时内)将标本送到临床微生物实验室，进行培养。如果有任何耽搁，应暂时在室温下保存。*绝对不能放入冰箱或冷冻。但Li等,指出“当血标本抽出后立即或是间隔24h 再进行培养是没有区别的。5 5、血培养标本的运送、血培养标本的运送49尽可能快地(最好在2小时内)将标本送到临床微生物实验室，进行血培养受诸多因素影响，尤其是分析前血标本的采集时间、方法、套数（2个瓶为一套）、血量、是否使用过抗生素及存放的时间、温度、运送方式其中任何一个环节出问题都可降低检验结果的准确性。相对的采血的量比采血的时间更重要。6 6、血培养的影响因素、血培养的影响因素50血培养受诸多因素影响，尤其是分析前血标本的采集时间、方法、套1、正确的病例 2、正确的时间 得可靠的3、正确的方法 检验结果4、及时的送检 血培养的总体要求血培养的总体要求:51血培养的总体要求:51血培养三级报告制度四、血培养的报告及解读四、血培养的报告及解读血培养血培养阳性阳性终报告终报告革兰染色革兰染色传种培养传种培养初步报告初步报告(直接药敏直接药敏)鉴定菌株鉴定菌株电话报告电话报告鉴定标准药敏鉴定标准药敏52血培养三级报告制度四、血培养的报告及解读血培养终报告革兰染色四、血培养的报告及解读四、血培养的报告及解读53四、血培养的报告及解读53血培养结果的解释原则血培养结果的解释原则 54血培养结果的解释原则 54血培养排名前血培养排名前1010位的临床致位的临床致病菌病菌55血培养排名前10位的临床致病菌55血培养中获得的不同类别的细菌，其临床意义不同：肠杆菌科的细菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、及白色念珠菌有90%以上的临床意义；肠球菌属、草绿链球菌及凝固酶阴性葡萄球菌分别有78%、38%、15%有意义。棒状杆菌属、痤疮丙酸杆菌等有5%以下意义。目前分离率高，而临床意义又最难判断的是凝固酶阴性葡萄球菌，如表皮葡萄球菌。血培养常见的病原菌血培养常见的病原菌56血培养中获得的不同类别的细菌，其临床意义不同：肠杆菌科的细菌表皮葡萄球菌临床意义表皮葡萄球菌临床意义57表皮葡萄球菌临床意义57疑似CRBSIs患者至少需要2套血培养，一套从周围静脉穿刺获得，同时另一套从导管接口采血。（采血间隔时间5分钟）导管相关性的血流感染诊断方法导管相关性的血流感染诊断方法之一之一不拔管不拔管58疑似CRBSIs患者至少需要2套血培养，一套从周围静脉穿刺获5959如果两套培养发现同一病原菌（根据鉴定和药敏确定），提示可能为CRBSI。如果两套培养发现同一病原菌，而且导管的阳性出现得周围血早120min，提示可能为CRBSI。如果时间差120min，但鉴定和药敏结果相同，仍然提示为CRBSI。导管相关性的血流感染诊断方法之导管相关性的血流感染诊断方法之一一不拔管不拔管60如果两套培养发现同一病原菌（根据鉴定和药敏确定），提示可能为用静脉采血法采集2套外周血作血培养用Maki半定量培养法对导管尖片段进行培养（即查导管表面的定植菌引起的感染）导管相关性的血流感染诊断方法导管相关性的血流感染诊断方法之二之二拔管拔管61用静脉采血法采集2套外周血作血培养导管相关性的血流感染诊断方导管尖阳性培养结果导管尖阳性培养结果62导管尖阳性培养结果62导管相关性的血流感染诊断方法导管相关性的血流感染诊断方法之二之二拔管拔管63导管相关性的血流感染诊断方法之二拔管63血培养的送检现状血培养的送检现状同样规模医院的血培养数 国内多数三甲综合医院 520瓶/天。复旦大学中山医院 3050瓶/天。香港玛丽医院 200瓶/天。台湾大学医院 300瓶/天。John Hopinks Hospital300400瓶/天。642024/6/30血培养的送检现状同样规模医院的血培养数 642023/8/1KAISER PERMANENTE KAISER PERMANENTE KAISER PERMANENTE KAISER PERMANENTE 实验室类型实验室类型实验室类型实验室类型:美国大型独立实验室美国大型独立实验室美国大型独立实验室美国大型独立实验室标本来源标本来源标本来源标本来源:14141414家中型医院和一些小诊所家中型医院和一些小诊所家中型医院和一些小诊所家中型医院和一些小诊所微生物标本量微生物标本量微生物标本量微生物标本量:8000800080008000个标本个标本个标本个标本/天天天天血培养标本量血培养标本量血培养标本量血培养标本量:1400 1400 1400 1400 瓶瓶瓶瓶/天天天天阳性结果阳性结果阳性结果阳性结果:75-10075-10075-10075-100个阳性结果个阳性结果个阳性结果个阳性结果/天天天天BacT/ALERT 3D 240 BacT/ALERT 3D 240 BacT/ALERT 3D 240 BacT/ALERT 3D 240 30303030台台台台 (5(5(5(5列列列列,每列每列每列每列6 6 6 6台台台台)65KAISER PERMANENTE 实验室类型:美国大UCLA Medical CentreUCLA Medical CentreUCLA Medical CentreUCLA Medical Centre实验室类型实验室类型实验室类型实验室类型:美国私立大医院微生物实验室美国私立大医院微生物实验室美国私立大医院微生物实验室美国私立大医院微生物实验室医院病床数医院病床数医院病床数医院病床数:800 beds800 beds800 beds800 beds微生物标本量微生物标本量微生物标本量微生物标本量:600600600600个标本个标本个标本个标本/天天天天血培养标本量血培养标本量血培养标本量血培养标本量:150 150 150 150 瓶瓶瓶瓶/天天天天血培养标准采样血培养标准采样血培养标准采样血培养标准采样:3 3 3 3套瓶套瓶套瓶套瓶/24/24/24/24小时小时小时小时 (1(1(1(1个需氧瓶个需氧瓶个需氧瓶个需氧瓶+1+1+1+1个厌氧瓶个厌氧瓶个厌氧瓶个厌氧瓶=1=1=1=1套套套套)阳性结果阳性结果阳性结果阳性结果:10-3010-3010-3010-30株需氧或兼性厌氧菌株需氧或兼性厌氧菌株需氧或兼性厌氧菌株需氧或兼性厌氧菌/天天天天,2,2,2,2株厌株厌株厌株厌氧菌氧菌氧菌氧菌/月月月月BacT/ALERT 3D 240 BacT/ALERT 3D 240 BacT/ALERT 3D 240 BacT/ALERT 3D 240 7 7 7 7台台台台66UCLA Medical Centre实验室类型:美国我院微生物标本50-60个/天，血培养5-10瓶/天。指南要求，120-150瓶/天/1000床。我院及全国送检率都极低。血培养送检的现状血培养送检的现状67我院微生物标本50-60个/天，血培养5-10瓶/天。血培养愿景愿景提高血培养阳性率，加强临床及实验室沟通，抗击感染。血瓶消毒血瓶消毒皮肤消毒皮肤消毒ASTAST耐药监测耐药监测采血量采血量采血时间采血时间快速鉴定快速鉴定快速回报快速回报68愿景提高血培养阳性率，加强临床及实验室沟通，抗击感染。血瓶消Birds NestBirds Nest谢谢！69Birds Nest谢谢！69谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏