第三十章门静脉高压症病人的护理课件

第三十章第三十章门静脉高静脉高压症病人的症病人的护理理第三十章门静脉高压症病人的护理第三十章门静脉高压症病人的护理1v患者，男，患者，男，4747岁。因突然吐血岁。因突然吐血2 2小时入院。患者小时入院。患者2 2小时前无明显诱小时前无明显诱因开始出现吐血因开始出现吐血,为暗红色为暗红色,大约大约1200Ml,1200Ml,立即就诊于我院，给予立即就诊于我院，给予收入院治疗。既往体健，无溃疡病史收入院治疗。既往体健，无溃疡病史,酗酒酗酒2020余年。余年。v查体：查体：T39T39、P 110P 110次次/min/min、R 30R 30次次/min/min、BP 80/55mmHgBP 80/55mmHg。神清、。神清、贫血外貌，体型偏瘦，心、肺贫血外貌，体型偏瘦，心、肺(-),(-),前胸有前胸有3 3枚蜘蛛痣。腹平软，枚蜘蛛痣。腹平软，未触及包块，肝未触及未触及包块，肝未触及,腹水征腹水征()()。患者，男，47岁。因突然吐血2小时入院。患者2小时前无明显诱2v辅助检查辅助检查:v 血常规血常规RBC 3.11012/LRBC 3.11012/L，v 肝功能肝功能ALT68U/L,AST66 ALT68U/L,AST66 v 腹部腹部B B超示肝缩小超示肝缩小,脾大。脾大。v 食道吞钡检查食道吞钡检查:钡剂充盈时食道呈虫蛀样改变钡剂充盈时食道呈虫蛀样改变;排空时呈串排空时呈串v 珠样改变。珠样改变。v初步诊断为：肝硬化门静脉高压初步诊断为：肝硬化门静脉高压,上消化道大出血上消化道大出血病例导入辅助检查:初步诊断为：肝硬化门静脉高压,上消化道大31.1.为什么诊断该病人是为什么诊断该病人是肝硬化门静脉高压肝硬化门静脉高压,上消化道大出血上消化道大出血?2.2.如何抢救护理？如何抢救护理？结合上述病例请思考：结合上述病例请思考：病例导入1.为什么诊断该病人是肝硬化门静脉高压,上消化道大4门脉高压症的概念门静脉高压症(portalhypertention)：指门静脉血流受阻、血液淤滞，引起门静脉及其分支压力增高，继而导致脾大伴脾功能亢进、食道胃底静脉曲张破裂大出血、腹水等一系列临床表现的疾病。正常门脉压:1.272.35kPa(1324cmH2O)门脉高压时：2.45kPa（25cmH2O）门脉高压症的概念门静脉高压症(5胃冠状静脉肠系膜上静脉肠系膜下静脉脾静脉门静脉门静脉系统的合成行程与毗邻门静脉解剖概要门静脉解剖概要胃冠状静脉肠系膜上肠系膜下脾静脉门静脉门静脉系统的合成行程与6门静脉解剖概要门静脉解剖概要门静脉解剖概要7门静脉解剖概要门静脉解剖概要肝窦毛细肝窦毛细血管网血管网 门静脉门静脉 胃肠脾胃肠脾胰毛细血胰毛细血 管网管网 门静脉解剖概要胃肠脾8门、腔静脉间的侧支循环-A肝是人体内唯一接受肝是人体内唯一接受双重血液供应（门静双重血液供应（门静脉和肝动脉）的器官脉和肝动脉）的器官，经门静脉流入肝的，经门静脉流入肝的血液平均为血液平均为1500ml/min1500ml/min。门静脉解剖概要门静脉解剖概要门、腔静脉间的侧支循环-A肝是人体内唯一接受双重血液供应（门9肝脏的血供特点肝脏的血供特点门静脉系统门静脉系统肝动脉系统肝动脉系统血流量血流量供氧供氧75%50%25%50%交通支交通支肝脏的血供特点门静脉系统肝动脉系统血流量供氧75%50%2510门静脉系统特点门静脉系统特点n两端均为毛细血管网。两端均为毛细血管网。n肝内动静脉交通支广泛。肝内动静脉交通支广泛。n门静脉系统血管无瓣膜。门静脉系统血管无瓣膜。n门静脉与腔静脉间存在四门静脉与腔静脉间存在四个交通支。个交通支。门静脉系统特点两端均为毛细血管网。11v胃胃底底、食食道道下下段段交交通通支支：门门静静脉脉血血流流经经胃胃冠冠状状静静脉脉、胃胃短短静静脉脉，通通过过食食管管胃胃底底静静脉脉与与奇奇静静脉脉、半半奇奇静静脉脉的分支吻合，流入上腔静脉；的分支吻合，流入上腔静脉；v直直肠肠下下端端、肛肛门门交交通通支支：直直肠肠上上静静脉脉与与直直肠肠下下静静脉脉、肛肛管管静静脉脉相相吻吻合合，血流入下腔静脉；血流入下腔静脉；v前前腹腹壁壁交交通通支支：脐脐旁旁静静脉脉与与腹腹上上、下下深深静静脉脉相相吻吻合合，血血分分别别流流入入上上、下腔静脉；下腔静脉；v腹腹膜膜后后交交通通支支：肠肠系系膜膜上上、下下静静脉脉分支与下腔静脉分支相吻合。分支与下腔静脉分支相吻合。门脉高压症四个重要的交通支门脉高压症四个重要的交通支*最重要！最重要！胃底、食道下段交通支：门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过12门静脉解剖概要门静脉解剖概要门静脉解剖概要13分类与病因分类与病因门静脉血流阻力增加是门静脉高压症的始动因素，按阻力增加门静脉血流阻力增加是门静脉高压症的始动因素，按阻力增加的部位，将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。的部位，将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。n肝前型：入肝前门脉血管血流受阻，见于肝前型：入肝前门脉血管血流受阻，见于 先天性门脉闭锁、门脉血栓形成和脾静脉血先天性门脉闭锁、门脉血栓形成和脾静脉血栓形成等。栓形成等。n肝功能正常或只有轻度损坏，治疗效果最好。肝功能正常或只有轻度损坏，治疗效果最好。分类与病因门静脉血流阻力增加是门静脉高压症的始动因素，按阻力14分类与病因分类与病因肝内型：我国最常见，占肝内型：我国最常见，占95%以上。以上。又可分为：窦前性又可分为：窦前性 肝窦性肝窦性 窦后性窦后性 多见于血吸虫性肝硬化多见于血吸虫性肝硬化多见于肝炎后肝硬化多见于肝炎后肝硬化分类与病因肝内型：我国最常见，占95%以上。多见于血吸虫性肝15分类与病因分类与病因n肝后型：肝静脉、腔静脉血流受肝后型：肝静脉、腔静脉血流受阻，见于肝静脉血栓形成、下腔阻，见于肝静脉血栓形成、下腔静脉血形成、缩窄性心包炎、右静脉血形成、缩窄性心包炎、右心衰竭等。心衰竭等。分类与病因肝后型：肝静脉、腔静脉血流受阻，见于肝静脉血栓形成16病理生理病理生理病理生理17病理生理病理生理1.脾肿大、脾功能亢进脾肿大、脾功能亢进门静脉血流受阻门静脉血流受阻 脾充血肿大脾充血肿大 纤维组织增生和脾髓细胞再生纤维组织增生和脾髓细胞再生 脾肿大和脾功能亢进脾肿大和脾功能亢进病理生理1.脾肿大、脾功能亢进门静脉血流受阻18胃底、食管下段交通支扩张胃底、食管下段交通支扩张血管破裂大出血血管破裂大出血!直肠下段、肛管交通支扩张直肠下段、肛管交通支扩张 直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔和痔出血。和痔出血。前腹壁交通支扩张前腹壁交通支扩张 引起腹壁静脉曲张、蛇头征引起腹壁静脉曲张、蛇头征2.交通支扩张交通支扩张病理生理病理生理胃底、食管下段交通支扩张2.交通支扩张病理生理19门脉压增高，脉系毛细血管床滤过压增高，组门脉压增高，脉系毛细血管床滤过压增高，组织液漏入腹腔织液漏入腹腔造成腹水造成腹水血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加，回流不血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加，回流不畅，大量淋巴液从肝表面漏入腹腔畅，大量淋巴液从肝表面漏入腹腔造成腹水。造成腹水。肝功能障碍，蛋白合成减少，血浆胶体渗透压肝功能障碍，蛋白合成减少，血浆胶体渗透压降低，血浆外渗造成腹水。降低，血浆外渗造成腹水。肝功能障碍，对醛固酮和抗利尿激素的灭活能肝功能障碍，对醛固酮和抗利尿激素的灭活能力减弱，肾小管对水钠的重吸收增加，造成腹水。力减弱，肾小管对水钠的重吸收增加，造成腹水。3.腹水腹水病理生理病理生理门脉压增高，脉系毛细血管床滤过压增高，组织液漏入腹腔造成20F腹部触及肿大脾脏腹部触及肿大脾脏F （B B超、超、CTCT）F白细胞白细胞 减少减少F血小板血小板 减少减少F红细胞红细胞 减少减少 1 1、脾脏肿大、脾亢、脾脏肿大、脾亢临床表现临床表现腹部触及肿大脾脏1、脾脏肿大、脾亢临床表现21半数病人有呕血或黑半数病人有呕血或黑便史，特点：便史，特点：1.1.出血量大且急，出血量大且急，可呈喷射状可呈喷射状2.2.出血不宜自止出血不宜自止3.3.易再次出血易再次出血4.4.可能致休克、肝功可能致休克、肝功能衰竭而死亡能衰竭而死亡食管胃底静脉曲张血小板减少凝血酶合成障碍 呕血黑便临床表现临床表现2 2、食管胃底静、食管胃底静脉破裂出血脉破裂出血门脉高压症最凶门脉高压症最凶险的并发症险的并发症半数病人有呕血或黑便史，特点：食管胃底血小板减少凝血酶合呕血22F腹胀、腹膨隆腹胀、腹膨隆F常伴低蛋白血症、双下常伴低蛋白血症、双下肢水肿、食欲减退等。肢水肿、食欲减退等。F移动性浊音阳性移动性浊音阳性F肝功能严重受损的表现肝功能严重受损的表现3 3、腹水、腹水临床表现临床表现腹胀、腹膨隆3、腹水临床表现23临床表现临床表现4、其他表现、其他表现 慢性肝病表现慢性肝病表现 脐周静脉曲张脐周静脉曲张 痔核发生或加重痔核发生或加重 腹水并感染腹水并感染 肝性脑病肝性脑病临床表现4、其他表现24F黄 疸F肝 掌F蜘蛛痣临床表现临床表现黄疸临床表现25 辅助检查辅助检查1.1.血常规：全血细胞计数血常规：全血细胞计数，尤，尤以白细以白细 胞和血小板胞和血小板为甚；为甚；2.2.肝功能：血浆白蛋白肝功能：血浆白蛋白、球蛋、球蛋白白、白白/球蛋白比例倒置；球蛋白比例倒置；凝血酶凝血酶 原时间原时间；肝炎后肝；肝炎后肝硬变者硬变者 常出现血清转氨酶和常出现血清转氨酶和胆红素胆红素辅助检查1.血常规：全血细胞计数，尤以白细26Child 肝功能分级肝功能分级项目项目异常程度得分异常程度得分123胆红素胆红素（mg/dl）1-22.1-33.1血浆清蛋白血浆清蛋白（g/dl）3.52.8-3.42.7凝血酶原延长时凝血酶原延长时间（间（s）1-44.1-66.1腹水腹水无无轻度轻度中度中度肝性脑病（分级）肝性脑病（分级）无无1或或23或或4总分总分5-6分者肝功能良好（分者肝功能良好（A级），级），7-9分者中级（）分者中级（）B级，级，10-15分者肝功能分者肝功能 差（差（C级）级）评估肝硬化程度和肝功能储备评估肝硬化程度和肝功能储备Child肝功能分级项目异常程度得分123胆红素（mg/27肝功能分级Child A 或 B级 Child C 级 手术治疗非手术治疗Child 肝功能分级肝功能分级肝功能分级ChildA或B级ChildC级手28 辅助检查辅助检查3.3.影像学检查影像学检查（1 1）食管吞钡）食管吞钡X-X-线检查：线检查：充盈时：虫蚀状充盈时：虫蚀状 排空时：蚯蚓样或串珠状排空时：蚯蚓样或串珠状负影负影（2 2）B B超：超：可发现脾肿大、腹水、可发现脾肿大、腹水、门静脉扩张门静脉扩张（3 3）腹腔动脉（静脉相）或肝静）腹腔动脉（静脉相）或肝静脉造影脉造影辅助检查29 辅助检查辅助检查3.3.影像学检查影像学检查（4 4）胃镜检查：）胃镜检查：此为诊断食管胃底静脉曲张此为诊断食管胃底静脉曲张的金标准。的金标准。可明确诊断，评估静脉曲张的程可明确诊断，评估静脉曲张的程度：度：为小静脉曲张；为小静脉曲张；为大静脉曲张。为大静脉曲张。辅助检查30 辅助检查辅助检查3.3.影像学检查影像学检查（5 5）腹部）腹部CT CT 是对门静脉高压是对门静脉高压症有确诊价值的检查，可以清晰症有确诊价值的检查，可以清晰的观察到门静脉的直径、有无血的观察到门静脉的直径、有无血栓、是否存在大量的曲张血管、栓、是否存在大量的曲张血管、肝脏病变程度及有无肝癌，脾脏肝脏病变程度及有无肝癌，脾脏的情况，腹水的量。的情况，腹水的量。CTCT是关键检是关键检查，对下一步的治疗具有指导作查，对下一步的治疗具有指导作用。用。辅助检查31处理原则处理原则以内科综合保肝治疗为重点。以内科综合保肝治疗为重点。制止食管胃底曲张静脉破裂制止食管胃底曲张静脉破裂引起引起的上消化道大出血，解除脾的上消化道大出血，解除脾肿大、肿大、矫正脾功能亢进。矫正脾功能亢进。处理原则以内科综合保肝治疗为重点。32外科治疗目的：外科治疗目的：预防和控制急性食管预防和控制急性食管-胃底静脉曲张破裂引起的大出胃底静脉曲张破裂引起的大出血；血；消除脾大和脾功能亢进；消除脾大和脾功能亢进；治疗顽固性腹水。治疗顽固性腹水。处理原则处理原则外科治疗目的：处理原则33（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗 肝硬化病人肝硬化病人40%40%食管胃底静脉曲张，其中食管胃底静脉曲张，其中50%60%50%60%可并可并发大出血发大出血 说明有静脉曲张也不一定发生大出血，手术可加重肝说明有静脉曲张也不一定发生大出血，手术可加重肝功损害导置肝功能衰竭功损害导置肝功能衰竭 因此有静脉曲张但没有出血的病人不宜作预防性手术因此有静脉曲张但没有出血的病人不宜作预防性手术 （一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗肝硬化病人40%食管胃34（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗1.1.非手术治疗非手术治疗适应症：适应症：（1 1）有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损的病人发生）有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损的病人发生大出血者大出血者 手术非常危险手术非常危险（2 2）上消化道大出血病因不明确，诊断未明确者；）上消化道大出血病因不明确，诊断未明确者；（3 3）作为手术前的准备工作。）作为手术前的准备工作。（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗1.非手术治疗35（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗1.非手术治疗非手术治疗（1）补充血容量）补充血容量若收缩压低于若收缩压低于80mmHg,估计失血量已达估计失血量已达800ml以上，以上，应立即输血；肝硬化者应输新鲜全血应立即输血；肝硬化者应输新鲜全血含氨量低含氨量低预防肝性脑病预防肝性脑病含凝血因子含凝血因子有利止血有利止血（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗1.非手术治疗36（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗1.1.非手术治疗非手术治疗（2 2）药物止血）药物止血 降低门脉压力，控制出血，主要选降低门脉压力，控制出血，主要选用生长抑素或血管加压素类联合硝酸酯类药物。用生长抑素或血管加压素类联合硝酸酯类药物。生长抑素：生长抑素：选择性减少内脏血流量，尤其减少门静脉血流，选择性减少内脏血流量，尤其减少门静脉血流，减少门脉血流，降低门静脉压力。无心血管系统的副减少门脉血流，降低门静脉压力。无心血管系统的副作用。作用。（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗1.非手术治疗37血管收缩剂：垂体后叶素或特利加压素。血管收缩剂：垂体后叶素或特利加压素。使内脏小动脉收缩，血流量减少，从而减少内脏回使内脏小动脉收缩，血流量减少，从而减少内脏回血量，短暂降低门脉压力。另使曲张静脉破裂处形成血量，短暂降低门脉压力。另使曲张静脉破裂处形成血栓而止血。血栓而止血。缺点：有加重肝缺氧和加重肝功能损害。缺点：有加重肝缺氧和加重肝功能损害。20U5%葡萄糖葡萄糖200 ml静脉滴注，静脉滴注，2030分钟内滴分钟内滴完，完，4小时后可以重复使用小时后可以重复使用（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗血管收缩剂：垂体后叶素或特利加压素。（一）食管胃底曲张静脉381.1.非手术治疗非手术治疗（3 3）内镜治疗）内镜治疗目前公认这是控制急性出血的首选方法，成功率可达目前公认这是控制急性出血的首选方法，成功率可达80%100%80%100%。注入硬化剂注入硬化剂 注入曲张的血管内或黏膜下，近期疗效不错，注入曲张的血管内或黏膜下，近期疗效不错，但是容易引起黏膜坏死再出血。但是容易引起黏膜坏死再出血。曲张血管套扎术曲张血管套扎术可以取得立竿见影的疗效，但是容易引起黏膜坏死再出血。可以取得立竿见影的疗效，但是容易引起黏膜坏死再出血。以上两种治疗方法对胃底静脉曲张破裂出血无效。以上两种治疗方法对胃底静脉曲张破裂出血无效。（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗1.非手术治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗39（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗1.1.非手术治疗非手术治疗（4 4）三腔二囊管压迫止血）三腔二囊管压迫止血利用充气的气囊分别压迫利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静胃底和食管下段的曲张静脉，达到止血目的，是一脉，达到止血目的，是一种简单种简单 而有效的止血方法。而有效的止血方法。常为临时性措施。常为临时性措施。（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗1.非手术治疗40插管方法：插管方法：插管方法：插管方法：向气囊内注气了解充气量、有向气囊内注气了解充气量、有无漏气无漏气涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管二囊管先向胃囊注入气体先向胃囊注入气体150200ml,夹管，夹管，拉出管子到不能拉动拉出管子到不能拉动再向食道囊注气再向食道囊注气100150ml，夹管夹管标明三个腔道的名称和注气的标明三个腔道的名称和注气的时时(1)(1)向气囊内注气了解充气量、有无漏气向气囊内注气了解充气量、有无漏气(2)(2)涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管(3)(3)先向胃囊注入气体先向胃囊注入气体150200ml,150200ml,夹管，拉出管子到不能拉动夹管，拉出管子到不能拉动(4)(4)再向食道囊注气再向食道囊注气100150ml100150ml，夹管，夹管(5)(5)标明三个腔道的名称和注气的标明三个腔道的名称和注气的(6)(6)用用10002000ml10002000ml生理盐水洗胃，直到抽出胃液澄清，证明有效生理盐水洗胃，直到抽出胃液澄清，证明有效(7)(7)用滑车装置，在管的末端悬挂用滑车装置，在管的末端悬挂0.5kg0.5kg重物、牵拉压迫胃底重物、牵拉压迫胃底（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗插管方法：向气囊内注气了解充气量、有无漏气(1)向气囊内注41三腔二囊管牵拉压迫胃底三腔二囊管牵拉压迫胃底三腔二囊管牵拉压迫胃底三腔二囊管牵拉压迫胃底三腔二囊管牵拉压迫胃底42三腔二囊管注意事项三腔二囊管注意事项三腔二囊管注意事项三腔二囊管注意事项 防误吸：病人头转侧，吐出全部唾液防误吸：病人头转侧，吐出全部唾液 防窒息：严密观察，防止食道囊滑出，堵塞气管，发生窒息，床边备防窒息：严密观察，防止食道囊滑出，堵塞气管，发生窒息，床边备剪刀。剪刀。防止食道穿孔：放管不宜超过五天，每防止食道穿孔：放管不宜超过五天，每1212小时放气小时放气10201020分钟，以防分钟，以防黏膜坏死。一般放置黏膜坏死。一般放置2424小时，放置时间不宜持续超过小时，放置时间不宜持续超过3 35 5天天 观察胃内有无鲜血吸出：无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出观察胃内有无鲜血吸出：无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。血已基本控制。出血停止后，停留管子出血停止后，停留管子2424小时才拔管小时才拔管(6)(6)拔管时先抽空食管囊，后抽空胃囊，拔管时先抽空食管囊，后抽空胃囊，最后拔管最后拔管 （一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗三腔二囊管注意事项防误吸：病人头转侧，吐出全部唾液（一）43经颈静脉肝内门体分流经颈静脉肝内门体分流(TIPS)(TIPS)（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗经颈静脉肝内门体分流(TIPS)（一）食管胃底曲张静脉破裂出441.1.非手术治疗非手术治疗（5 5）经颈静脉肝内门体分流（）经颈静脉肝内门体分流（TIPSTIPS）TIPS TIPS可明显降低门静脉压力，一般可降可明显降低门静脉压力，一般可降低至原来压力的一半，能治疗急性出血和低至原来压力的一半，能治疗急性出血和预防复发出血。预防复发出血。适应证：曲张静脉破裂出血经药物和内适应证：曲张静脉破裂出血经药物和内镜治疗无效、肝功能差、手术治疗失败和镜治疗无效、肝功能差、手术治疗失败和等待肝移植手术者。等待肝移植手术者。（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗45（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗2.2.手术治疗手术治疗适应症：适应症：无黄疸和明显腹水的病人（肝功能无黄疸和明显腹水的病人（肝功能A A、B B级）发生大级）发生大出血，应争取即时手术。出血，应争取即时手术。或经非手术治疗或经非手术治疗24244848小时无效者即时手术。小时无效者即时手术。手术类型：手术类型：分流术、断流术分流术、断流术（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗2.手术治疗462.2.手术治疗：手术治疗：（1 1）分流术：将门静脉和腔静脉连通，使）分流术：将门静脉和腔静脉连通，使 压力较高的门静脉血流直接压力较高的门静脉血流直接 分流到压力较低的腔静脉内，分流到压力较低的腔静脉内，降低门静脉压力，达到止血降低门静脉压力，达到止血 目的。目的。适应证：无活动性肝病及肝功能代偿适应证：无活动性肝病及肝功能代偿 良好（良好（Child AChild A、B B级）者。级）者。（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗2.手术治疗：（1）分流术：将门静脉和腔静脉连通，使47 2.2.手术治疗：手术治疗：分流术常用术式：分流术常用术式：门腔静脉分流术门腔静脉分流术 近端脾肾静脉分流术近端脾肾静脉分流术 远端脾肾静脉分流术远端脾肾静脉分流术 肠系膜上、下腔静脉间肠系膜上、下腔静脉间H H行分流术行分流术（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗2.手术治疗：（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗482.2.手术治疗：手术治疗：(1)(1)分流手术：门腔静脉分流术分流手术：门腔静脉分流术（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗2.手术治疗：（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗492.2.手术治疗：手术治疗：(1)(1)分流手术：近端脾肾静脉分流术分流手术：近端脾肾静脉分流术（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗2.手术治疗：（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗502.2.手术治疗：手术治疗：(1)(1)分流手术：分流手术：远端脾肾静脉分流术远端脾肾静脉分流术（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗2.手术治疗：（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗512.2.手术治疗：手术治疗：(1)(1)分流手术：分流手术：肠系膜上、下腔静脉肠系膜上、下腔静脉间间H H行分流术行分流术（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗2.手术治疗：（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗52 优点：降压效果好，再出血率低。优点：降压效果好，再出血率低。缺点：缺点：阻断门静脉血（包括肝营养因子）入阻断门静脉血（包括肝营养因子）入肝，肝，加重肝损害加重肝损害 经肠道吸收的氨直接进入血循环而未经肠道吸收的氨直接进入血循环而未经经 肝脏解毒，易致肝性脑病，甚至昏迷肝脏解毒，易致肝性脑病，甚至昏迷 不能消除脾功能亢进不能消除脾功能亢进分流术的特点分流术的特点（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗优点：降压效果好，再出血率低。缺点：阻53（2 2）断流术：）断流术：阻断门奇静脉间反常血流，同时切除脾，达到止阻断门奇静脉间反常血流，同时切除脾，达到止血目的。血目的。贲门周围血管离断术：脾切除彻底结扎、切贲门周围血管离断术：脾切除彻底结扎、切 断贲门周围血管。断贲门周围血管。（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（2）断流术：阻断门奇静脉间反常血流，同时切除脾54断流术的特点断流术的特点断流术的特点断流术的特点优点优点优点优点:(1)(1)(1)(1)止血效果明确止血效果明确止血效果明确止血效果明确;(2)(2)(2)(2)门脉压力增高门脉压力增高门脉压力增高门脉压力增高,增加肝脏灌流增加肝脏灌流增加肝脏灌流增加肝脏灌流;(3)(3)(3)(3)有利于肝细胞功能的改善，很少肝性脑病发生有利于肝细胞功能的改善，很少肝性脑病发生有利于肝细胞功能的改善，很少肝性脑病发生有利于肝细胞功能的改善，很少肝性脑病发生;(4)(4)(4)(4)切除脾脏切除脾脏切除脾脏切除脾脏,控制脾亢控制脾亢控制脾亢控制脾亢;(5)(5)(5)(5)手术创伤较小，操作简便。手术创伤较小，操作简便。手术创伤较小，操作简便。手术创伤较小，操作简便。缺点缺点缺点缺点:(1):(1):(1):(1)再出血再出血再出血再出血;(2)(2)(2)(2)腹水可能加重腹水可能加重腹水可能加重腹水可能加重.（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗断流术的特点（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗55分流术和断流术的比较分流术和断流术的比较分流术分流术 断流术断流术门静脉压力门静脉压力降低降低升高升高门静脉灌流门静脉灌流减少减少不变或增加不变或增加肝功能肝功能损坏损坏无明显损坏无明显损坏肝性脑病发生率肝性脑病发生率增加增加无增加无增加止血效果止血效果降低门脉压，降低门脉压，能控制出血能控制出血 选择性离断出血血选择性离断出血血管，止血作用确切管，止血作用确切 （一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗分流术和断流术的比较分流术断流术门静脉压力降低升高门静脉灌56 （3 3）肝移植）肝移植 治疗终末期肝病并发门静脉高压食管胃底治疗终末期肝病并发门静脉高压食管胃底 曲张静脉出血病人的理想方法，存活率曲张静脉出血病人的理想方法，存活率7070。优点优点:替换病肝替换病肝 使门静脉系统血流动力学恢复正常使门静脉系统血流动力学恢复正常 缺点缺点:供肝短缺供肝短缺 手术风险大手术风险大 终生服用免疫抑制剂终生服用免疫抑制剂 费用昂贵费用昂贵（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（3）肝移植治疗终末期肝病并发门静脉高压食管胃57（二）脾肿大，脾功能亢进的外科治疗（二）脾肿大，脾功能亢进的外科治疗 脾切除术：脾切除术：适用于严重脾肿大合并适用于严重脾肿大合并明显脾功能亢进者，明显脾功能亢进者，尤其是晚期血吸虫性肝硬变。尤其是晚期血吸虫性肝硬变。伴明显食管静脉曲张并曾大出血者，伴明显食管静脉曲张并曾大出血者，同时同时 行贲门周围血管离断术。行贲门周围血管离断术。（二）脾肿大，脾功能亢进的外科治疗脾切除术：58（三）肝硬化引起顽固性腹水的治疗（三）肝硬化引起顽固性腹水的治疗n肝移植肝移植n腹腔静脉转流术：目前少用腹腔静脉转流术：目前少用n胸导管与左侧颈内静脉端端或侧侧吻合胸导管与左侧颈内静脉端端或侧侧吻合nTIPSTIPS（三）肝硬化引起顽固性腹水的治疗肝移植59门静脉高压症消化道出血诊疗程序门静脉高压症消化道出血诊疗程序门静脉高压症消化道出血门静脉高压症消化道出血监测、支持与复苏治疗监测、支持与复苏治疗药物治疗药物治疗内镜治疗内镜治疗三腔二囊管压迫三腔二囊管压迫出出血血未未停停止止Child-pughA/B级级急诊手术急诊手术TIPS出出血血停停止止Child-pughA/B级级择期手术择期手术肝移植候选者肝移植候选者套扎、注射硬化剂、喷洒止血剂套扎、注射硬化剂、喷洒止血剂生长抑素、特利加压素、垂体后叶素生长抑素、特利加压素、垂体后叶素+硝酸酯类、抑酸药硝酸酯类、抑酸药C级级C级级肝移植候选者肝移植候选者门静脉高压症消化道出血诊疗程序门静脉高压症消化道出血监测、支60（一）术前评估（一）术前评估1 1健康史健康史 一般情况一般情况 既往史既往史 发病诱因发病诱因脾功能亢进程度脾功能亢进程度 呕血和黑便特点呕血和黑便特点护理评估护理评估（一）术前评估1健康史一般情况既往史发病诱因61 （一）术前评估（一）术前评估2 2生理评估生理评估 局部：腹水、肝脾肿大、移浊、下肢局部：腹水、肝脾肿大、移浊、下肢水肿、腹围水肿、腹围 全身：全身：V/SV/S、肝性脑病、皮下出血、呕、肝性脑病、皮下出血、呕吐及排泄物吐及排泄物 辅助检查：血常规、肝功、影像学辅助检查：血常规、肝功、影像学3.3.心理和社会评估心理和社会评估护理评估护理评估（一）术前评估2生理评估局部：62 护理评估护理评估（二）术后评估（二）术后评估 1.1.手术情况手术情况 2.2.生命体征、意识状况生命体征、意识状况 3.3.体液平衡情况体液平衡情况 4.4.伤口情况伤口情况 5.5.引流情况引流情况护理评估（二）术后评估63护理诊断护理诊断/问题问题 体液不足：与上消化道大量出血有体液不足：与上消化道大量出血有关关 营养失调：低于机体需要量：与失营养失调：低于机体需要量：与失血、禁食有关血、禁食有关 体液过多（腹水）：与低蛋白血症体液过多（腹水）：与低蛋白血症等有关等有关 恐惧恐惧/焦虑：与突然大出血、病情危焦虑：与突然大出血、病情危重有关重有关 知识缺乏：关于上消化道出血预防知识缺乏：关于上消化道出血预防及自我保健及自我保健 潜在并发症：上消化道大出血、切潜在并发症：上消化道大出血、切口出血、肝性脑病、静脉血栓形成口出血、肝性脑病、静脉血栓形成护理诊断/问题体液不足：与上消化道大量出血64护理目标护理目标n病人未出现出血、肝性脑病、静脉血栓等的并发症；病人未出现出血、肝性脑病、静脉血栓等的并发症；n病人的体液不足得到改善；病人的体液不足得到改善；n病人的腹水减少，体液平衡能得到维持；病人的腹水减少，体液平衡能得到维持；n病人肝功能和营养状况得到改善；病人肝功能和营养状况得到改善；n病人能正确描述预防再出血的有关知识；病人能正确描述预防再出血的有关知识；护理目标病人未出现出血、肝性脑病、静脉血栓等的并发症；65（一）病情观察（一）病情观察 1.1.生命体征、意识、性格、精神状态生命体征、意识、性格、精神状态 2.2.呕吐物及排泄物次数、性状及量呕吐物及排泄物次数、性状及量 3.24 3.24小时出入量，休克者记录小时尿量小时出入量，休克者记录小时尿量 4.4.测腹围（三定）测腹围（三定）Q.D.Q.D.，测体重，测体重Q.W.Q.W.5.5.动态监测血常规、肝功、血氨等动态监测血常规、肝功、血氨等 护理目标护理目标术前护理术前护理（一）病情观察1.生命体征、意识、性格、精神66 （二）预防上消化道出血（二）预防上消化道出血 休息与活动：合理休息与适当活动，避免过于劳累，休息与活动：合理休息与适当活动，避免过于劳累，如出现头晕、心慌和出汗等不适，立即卧床休息。如出现头晕、心慌和出汗等不适，立即卧床休息。饮食护理：禁烟酒；少喝咖啡和浓茶；进无渣饮食，饮食护理：禁烟酒；少喝咖啡和浓茶；进无渣饮食，避免进食粗糙、干硬、带避免进食粗糙、干硬、带 骨渣或鱼刺、油炸及辛辣食骨渣或鱼刺、油炸及辛辣食品；饮食不宜过热，以免损伤食管粘膜而诱发上消化品；饮食不宜过热，以免损伤食管粘膜而诱发上消化道出血。道出血。避免引起腹内压升高的因素：剧烈咳嗽、喷嚏、便避免引起腹内压升高的因素：剧烈咳嗽、喷嚏、便秘、用力排便等。秘、用力排便等。护理目标护理目标术前护理术前护理（二）预防上消化道出血休息与活动：合理休息67 （三）减少腹水形成和积聚（三）减少腹水形成和积聚 1.注意休息：尽量平卧，以增加肝、肾血流灌注；若有注意休息：尽量平卧，以增加肝、肾血流灌注；若有下肢水肿，可抬高患肢减轻水肿。下肢水肿，可抬高患肢减轻水肿。2.限制液体和钠的摄入：每日钠摄入量限制在限制液体和钠的摄入：每日钠摄入量限制在500800mg（氯化钠（氯化钠1.22.0g）内，进液量约为）内，进液量约为1000ml；少食含钠高的食物，如咸肉、酱菜、酱油、罐；少食含钠高的食物，如咸肉、酱菜、酱油、罐头和含钠味精等。头和含钠味精等。3.测量腹围和体重：每天测腹围一次，每周测体重一次；测量腹围和体重：每天测腹围一次，每周测体重一次；标记腹围测量部位。标记腹围测量部位。4.按医嘱使用利尿剂：如氨苯喋啶同时记录每日出入液量，按医嘱使用利尿剂：如氨苯喋啶同时记录每日出入液量，并观察有无低钾、低钠血症。并观察有无低钾、低钠血症。护理目标护理目标术前护理术前护理（三）减少腹水形成和积聚1.注意休息：68 （四）改善营养状况、保护肝脏（四）改善营养状况、保护肝脏1.1.加强营养调理：肝功能尚好者，宜给高蛋加强营养调理：肝功能尚好者，宜给高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食；肝功能白、高热量、高维生素、低脂饮食；肝功能严重受损者，补充支链氨基酸，限制芳香族严重受损者，补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸的摄入。氨基酸的摄入。2.2.纠正贫血、改善凝血功能：贫血严重或凝纠正贫血、改善凝血功能：贫血严重或凝血机能障碍者可输注新鲜血和肌肉注射维生血机能障碍者可输注新鲜血和肌肉注射维生素素K K，改善凝血功能；血浆白蛋白低下者，改善凝血功能；血浆白蛋白低下者，可静脉输入人体白蛋白等。可静脉输入人体白蛋白等。3.3.保护肝脏：常规吸氧，给予肌苷、乙酰辅保护肝脏：常规吸氧，给予肌苷、乙酰辅酶酶A A等保护肝药物，避免使用红霉素、巴比等保护肝药物，避免使用红霉素、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏的药物。妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏的药物。护理目标护理目标术前护理术前护理（四）改善营养状况、保护肝脏1.加强营养调理：肝功能69 （四）改善营养状况、保护肝脏（四）改善营养状况、保护肝脏4.4.纠正水、电解质和酸碱失衡：积极预防和控制上消化道纠正水、电解质和酸碱失衡：积极预防和控制上消化道出血；及时处理严重的呕吐和腹泻；避免快速利尿和大量出血；及时处理严重的呕吐和腹泻；避免快速利尿和大量放腹水。放腹水。5.5.防止感染。防止感染。6.6.保持肠道通畅：及时清除肠道内积血；防治便秘，口服保持肠道通畅：及时清除肠道内积血；防治便秘，口服硫酸镁导泻或酸性液（禁忌用肥皂水灌肠）。硫酸镁导泻或酸性液（禁忌用肥皂水灌肠）。护理目标护理目标术前护理术前护理（四）改善营养状况、保护肝脏4.纠正水、电解质和酸碱70 （五）急性出血期的护理（五）急性出血期的护理1.1.一般护理一般护理（1 1）绝对卧床休息）绝对卧床休息（2 2）心理护理）心理护理（3 3）口腔护理）口腔护理2.2.迅速补充血容量迅速补充血容量 3.3.积极止血积极止血（1 1）局部灌注止血：自胃管灌注冰盐）局部灌注止血：自胃管灌注冰盐水或水或 冰盐水加血冰盐水加血管收缩剂管收缩剂（2 2）药物止血：按医嘱应用止血药）药物止血：按医嘱应用止血药护理目标护理目标术前护理术前护理（五）急性出血期的护理1.一般护理（1）714 4双囊三腔管置管及护理双囊三腔管置管及护理（1 1）置管前准备：认真检查，注意漏气）置管前准备：认真检查，注意漏气 充分解释，争取配合充分解释，争取配合（2 2）置管步骤及方法：注气先胃囊后食道囊）置管步骤及方法：注气先胃囊后食道囊（3 3）置管后护理：着重并发症预防）置管后护理：着重并发症预防 吸入性肺炎吸入性肺炎 鼻及口唇粘膜糜烂、坏死鼻及口唇粘膜糜烂、坏死 食管及胃底粘膜糜烂、坏死食管及胃底粘膜糜烂、坏死 呼吸困难和窒息呼吸困难和窒息护理目标护理目标术前护理术前护理4双囊三腔管置管及护理（1）置管前准备：认真检查，注意漏72（六）分流术前准备（六）分流术前准备1.1.术前术前2 23d3d口服肠道不吸收抗生素，以减口服肠道不吸收抗生素，以减少肠道氨的产生、预防术后肝性脑病；少肠道氨的产生、预防术后肝性脑病；2.2.术前术前1 1日晚灌肠，避免术后因胀气而致血日晚灌肠，避免术后因胀气而致血管吻合口受压；管吻合口受压；3.3.脾脾-肾分流术前明确肾功能是否正常肾分流术前明确肾功能是否正常护理目标护理目标术前护理术前护理（六）分流术前准备1.术前23d口服肠道不吸收抗生素，以731 1）卧位和活动：断流术和脾切除后，生命体征平稳后取平卧位；）卧位和活动：断流术和脾切除后，生命体征平稳后取平卧位；分流术后分流术后48h48h内取平卧位或内取平卧位或1515低坡卧位。避免过多过度活动及过低坡卧位。避免过多过度活动及过早下床活动，一般卧床休息一周，早下床活动，一般卧床休息一周，防吻合口破裂出血防吻合口破裂出血2 2）病情观察：神志、生命体征、胃肠减压、引流液）病情观察：神志、生命体征、胃肠减压、引流液3 3）饮食：禁食）饮食：禁食2-3d2-3d后逐渐过渡至普食。分流术后限制蛋白及肉类，后逐渐过渡至普食。分流术后限制蛋白及肉类，必要时口服乳果糖。必要时口服乳果糖。4 4）引流管护理：引流液逐日减少、颜色变淡，每日量）引流管护理：引流液逐日减少、颜色变淡，每日量10ml,10ml,拔管。拔管。5 5）保护肝脏（吸氧）保护肝脏（吸氧242448h48h，禁用吗啡，巴比妥，盐酸氯丙嗪），禁用吗啡，巴比妥，盐酸氯丙嗪）6 6）预防感染（腹腔、呼吸道、泌尿道、切口）预防感染（腹腔、呼吸道、泌尿道、切口）护理目标护理目标术后护理术后护理1）卧位和活动：断流术和脾切除后，生命体征平稳后取平卧位；分76护理目标护理目标术后护理术后护理7 7）并发症护理）并发症护理术后出血：输液、输血、止血等非手术治疗，必要时手术治术后出血：输液、输血、止血等非手术治疗，必要时手术治疗。疗。肝性脑病：分流术后，病人表现为神志淡漠、嗜睡、谵妄应肝性脑病：分流术后，病人表现为神志淡漠、嗜睡、谵妄应立即警惕；药物降血氨，限制蛋白质摄入，导泻等处理。立即警惕；药物降血氨，限制蛋白质摄入，导泻等处理。静脉血栓形成：脾切除术后血小板升高；监测血小板静脉血栓形成：脾切除术后血小板升高；监测血小板Q.DQ.D或或Q.O.DQ.O.D；血小板；血小板600109/L600109/L应立即报告并抗凝治疗应立即报告并抗凝治疗如何观察？如何观察？护理目标术后护理7）并发症护理如何观察？77 注意休息，避免劳累：避免增加腹压的活动，如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。饮食注意调理：避免干硬粗糙的食物。根据病情、病程不同给予高蛋白、低蛋白饮食或其他饮食限制。定期复查：出院后3个月、半年、1年各复查1次。复查时注意有无黄疸、腹水、呕血、黑便等。查血常规、肝功能、甲胎蛋白、B超等。健康教育健康教育注意休息，避免劳累：避免增加腹压的活动，如剧烈咳嗽、打78 【小【小 结】结】V V血流受阻，压力增高称门血流受阻，压力增高称门V V高压症，临床主表现为脾大高压症，临床主表现为脾大脾亢、上消化道出血、腹水，易发生休克和肝昏迷。目脾亢、上消化道出血、腹水，易发生休克和肝昏迷。目前主要治疗目的是降低门前主要治疗目的是降低门V V压力，控制上消化道出血，常压力，控制上消化道出血，常用方法是三腔管压迫、断流术、分流术和脾切除术，此用方法是三腔管压迫、断流术、分流术和脾切除术，此外，严重腹水者可行腹水内引流术。护理重点在于心理外，严重腹水者可行腹水内引流术。护理重点在于心理护理、控制出血，维持体液平衡，预防和护理上消化道护理、控制出血，维持体液平衡，预防和护理上消化道出血、肝性脑病、静脉栓塞等并发症，控制和减少腹水出血、肝性脑病、静脉栓塞等并发症，控制和减少腹水形成，掌握三腔管的使用及护理，充分做好术前准备。形成，掌握三腔管的使用及护理，充分做好术前准备。【小结】V血流受阻79复习题1.1.门静脉高压症手术前准备，下列哪项是错门静脉高压症手术前准备，下列哪项是错误的误的A.A.保肝治疗保肝治疗B.B.无渣高糖饮食无渣高糖饮食C.C.输新鲜血液输新鲜血液D D手术当日放置胃管手术当日放置胃管复习题1.门静脉高压症手术前准备，下列哪项是错误的80复习题2.2.门腔分流术两天应注意观察的并发症是门腔分流术两天应注意观察的并发症是A.A.血管吻合口破裂出血血管吻合口破裂出血B.B.肝性脑病肝性脑病C.C.血小板过于增高血小板过于增高D.D.腹腔感染腹腔感染复习题2.门腔分流术两天应注意观察的并发症是81复习题3.3.门静脉高压脾切除术后病人不宜使用门静脉高压脾切除术后病人不宜使用A.A.支链氨基酸支链氨基酸B.B.维生素维生素K KC.C.肝泰乐肝泰乐D.D.抗菌药抗菌药复习题3.门静脉高压脾切除术后病人不宜使用82复习题4.4.患者，男性，患者，男性，5050岁，因门静脉高压症进行岁，因门静脉高压症进行脾肾分流术，出院时，进行预防上消化道脾肾分流术，出院时，进行预防上消化道出血的健康指导，哪项最重要出血的健康指导，哪项最重要A.A.继续卧床休息继续卧床休息B.B.服用护肝药物服用护肝药物C.C.服用维生素服用维生素K KD.D.饮食细软，不过烫饮食细软，不过烫复习题4.患者，男性，50岁，因门静脉高压症进行脾肾分流术，83汇报结束谢谢大家!请各位批评指正汇报结束谢谢大家!请各位批评指正84