蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤课件

蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤河北北方学院附属第一医院神经外科刘熙鹏蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤河北北方学院附属第一医院1一 概念l蛛网膜下腔出血（）颅内动脉或静脉破裂，血流进入蛛网膜下腔即形成。l颅内动脉瘤 颅内动脉壁上的异常膨出。一 概念蛛网膜下腔出血（）颅内动脉或静脉破裂，血2蛛网膜下腔出血的原因l、自发性（）l 动脉瘤 l 脑 l 高血压动脉硬化l 其他l、外伤性蛛网膜下腔出血的原因、自发性（）3二、发病率时间 年调查者 总数阳性比率 二、发病率时间 年调查者 总数阳性比率 4发生率l北美 例年l中国 例年l 美国 万l 英美 万l 英国 万l 芬兰 万l 丹麦 万l 日本 万l 中国 万发生率北美 例年5三、病因l、先天性（发育性）动脉瘤；l、感染性动脉瘤；l、外伤性动脉瘤；l、动脉硬化性动脉瘤；l、剥离性动脉瘤。三、病因、先天性（发育性）动脉瘤；6发病因素 l、年龄；l、遗传性因素；l、血流动力因素；l、动脉壁的中层缺陷；l、动脉瘤与其他先天性异常并存；l、高血压。发病因素、年龄；7病因学说 l、先天学说；l、后天学说；l、综合学说。病因学说、先天学说；8四、颅内动脉瘤的破裂l、瘤内动脉压力；l、动脉壁的牵张强度；l、动脉瘤的大小、瘤壁厚薄。四、颅内动脉瘤的破裂9五、动脉瘤的破裂部位l远侧（瘤顶）l中部（瘤体）l近侧（瘤颈）l不明 五、动脉瘤的破裂部位远侧（瘤顶）10六、动脉瘤破裂的诱因l明确 l睡眠 l不明 六、动脉瘤破裂的诱因明确 11七、动脉瘤破裂的病理改变l动脉瘤破裂颅内压升高瘤壁内外压力梯度下降出血停止l动脉瘤破裂急性血管痉挛血块形成出血停止l周内正常纤溶系统使血块溶解再出血l周后血块机化再出血下降七、动脉瘤破裂的病理改变动脉瘤破裂颅内压升高瘤壁内外12七、动脉瘤破裂的病理改变l原发性l l 颅内血肿（）l继发性l 脑血管痉挛l 脑梗死l 脑水肿l 脑积水 l 脑疝七、动脉瘤破裂的病理改变原发性继发性13八、脑血管痉挛()l定义l年 部分脑血管的可逆性收缩。l年 后脑血管造影见一条或多条脑血管发生部分或完全性狭窄。l 如果脑血管造影片上脑的大动脉管径小于其分支的管径时，则该大动脉处于痉挛状态。八、脑血管痉挛()定义14八、脑血管痉挛（）l延迟性缺血性神经功能障碍（）l 因为脑血管痉挛严重致脑灌注不足，产生缺血性神经症状，而又在出血后延迟发生。l影响因素l 神经因素l 机械因素l 生化因素八、脑血管痉挛（）延迟性缺血性神经功能障碍（）15脑血管痉挛()的防治l、早期手术夹闭动脉瘤，清除积血。l、药物治疗 钙拮抗剂尼莫地平。l、治疗（）排除脑梗死和颅内高压并在已夹闭了动脉瘤之后进行。l 高血压 ()l 高血容量 ()l 血液稀释 ()l、血管内治疗脑血管痉挛()的防治、早期手术夹闭动脉瘤，清除积血。16九、动脉瘤破裂后的临床表现l、头痛；“裂开样”、“最剧烈”。l、意识障碍。l、神经功能障碍。l、全身症状和并发症。九、动脉瘤破裂后的临床表现、头痛；“裂开样”、“最剧烈”。17十、自然史l破裂动脉瘤年发病率l 美国 万l 欧洲 万l 手术治疗l 加拿大 万l 日 本 万l立即死亡 l误诊 l诊断明确 受到转运、经费、个人意愿影响未能及时住院，住在非神经外科，手术治疗所剩无几。十、自然史破裂动脉瘤年发病率立即死亡 18再出血发生率 年报告 周内 第周 第周 第周 周后 周l 和统计l 天 下降 第天达l为早期手术提供依据！再出血发生率 19十一、的病情分级l 年 分级l级 无症状，或有轻度头痛和颈项强直。l级 中度或重度头痛，颈项强直，除有脑神经瘫痪外无其他神经症状。l级 嗜睡，或有局灶性神经功能障碍。l级 昏迷，中度或重度偏瘫，可有早期去脑强直和自主神经功能紊乱。l级 深昏迷，去脑强直，垂危状态。十一、的病情分级 年 分级20十二、年龄、性别和部位分布统计人国家高峰年龄男：女铃木二郎日本岁：国岁：王忠诚中国岁：十二、年龄、性别和部位分布统计人国家高峰年龄男：女铃木二郎日21部位分布l前交通动脉瘤 l后交通动脉瘤 l大脑中动脉瘤 l椎基底动脉系统动脉瘤 部位分布前交通动脉瘤 22十三、检查和诊断、腰椎穿刺：是诊断的直接证据，但只用于高度怀疑发生，而扫描为阴性的病人。诊断明确的病人慎用，可导致脑疝、动脉瘤破裂。、扫描：是诊断的首选方法。可以诊断、直径大于的动脉瘤、诊断后发生的其他颅内病变如脑水肿、脑积水、脑梗死等。、和可以发现大于直径的动脉瘤。十三、检查和诊断、腰椎穿刺：是诊断的直接证据，但只用于高度怀23十三、检查和诊断l、脑血管造影：是诊断颅内动脉瘤最有价值的检查方法。其诊断阳性率最高，可显示细微的血管结构，缺点是略有侵袭性。l（）行选择性全脑血管造影，左、右颈内动脉，椎动脉（必要时双侧）。l（）脑血管造影的时机：要根据病情而定。避免在后小时内造影。l（）脑血管造影的程序：应先做最有可能有病变的血管。最好有神经外科医生亲自进行，或在场指导。l（）脑血管造影的投照：常规正、侧位，必要时特殊投照。十三、检查和诊断、脑血管造影：是诊断颅内动脉瘤最有价值的检查24十三、检查和诊断l数字减影血管造影（）是电子计算机处理技术与线血管造影术相结合的产物。基本原理是电子计算机将血管造影的线影像信息经过数字化减影处理再转化成血管图像。它可以消除影响血管图像的一切不必要的重叠结构阴影，使血管显影更清楚，并可减少造影剂用量。十三、检查和诊断数字减影血管造影（）是电子计算机处理25十四、颅内动脉瘤的治疗l一经诊断即应积极准备外科处理，包括介入神经放射治疗。l具备手术条件者及早手术，防止再出血和脑血管痉挛。l个别需延期手术者，动脉瘤处于无保护状态，内科处理更为重要。l所有病人最好住在重症监护病房，直至手术或术后病情平稳为止。十四、颅内动脉瘤的治疗一经诊断即应积极准备外科处理，包括介入26颅内动脉瘤的术前治疗年提出保守治疗的方法l、住院治疗至少三周；l、病房内光线柔和、安静；l、床头抬高不超过；l、病人可以在床上翻身，但不可坐起来和自己吃饭；l、用药软化粪便，排便通畅；l、周后可扶病人起床，在床边排便；l、保持呼吸道通畅，必要时吸氧；颅内动脉瘤的术前治疗年提出保守治疗的方法、住院治疗至少三周27颅内动脉瘤的术前治疗年提出保守治疗的方法l、服抗惊厥药物以防止抽搐；l、每小时液体输入量;l、每日营养维持在（）;l、用镇静剂抑制躁动；l、用镇痛剂止痛；l、加强护理，严密观察病情；l、不用渗透性脱水剂和激素。颅内动脉瘤的术前治疗年提出保守治疗的方法、服抗惊厥药物以防28颅内动脉瘤手术与血管内治疗各自的优缺点颅内动脉瘤手术与血管内治疗各自的优缺点 方法优点缺点手术治疗能看清动脉瘤及血管的结构夹闭率高，有重建血管的可能夹闭的稳定性好可以清除颅内血肿对脑及血管操作分离动脉瘤时有破裂可能需开颅手术总体危险大血管内治疗“解剖性”血管内途径对脑血管影响不大血管痉挛的影响不大对动脉瘤颈解剖知识不足大动脉瘤闭塞颈部困难动脉瘤的闭塞是否稳定颅内动脉瘤手术与血管内治疗各自的优缺点 方法优点缺29十四、颅内动脉瘤的介入治疗l目的：经皮经血管将栓塞材料通过微导管送至动脉瘤腔，闭塞瘤腔，预防出血，或急性期止血，减轻对周围神经组织的压迫。l适应症：巨大的、手术难以切除或难以接近的动脉瘤；外伤性假性动脉瘤鼻腔大出血；全身其他系统疾病不能耐受开颅手术者。十四、颅内动脉瘤的介入治疗目的：经皮经血管将栓塞材料通过微导30谢谢大家！结 束谢谢大家！31