第七章-颅脑外伤课件

章颅脑外伤章颅脑外伤1pCT被公认是诊断颅脑外伤的首选方法，CT较MRI具有如下优点：检查时间短对急性或超急性的出血，显示较MRI清晰许多检查急救设施可以接近，便于危重病人的随时观察抢救可对MR检查具有幽闭恐惧的患者，顺利实施检查检查费用较MR低可以在CT引导下进行介入治疗，如血肿定位抽吸，动静脉漏栓塞等CT被公认是诊断颅脑外伤的首选方法，CT较MRI具有如下优点2p颅脑损伤分类方法1、根据发病时间分类：原发性损伤：即损伤当时就出现，包括骨折、颅缝分离、脑挫裂伤等继发性损伤：是损伤后逐渐发生，如脑积水、脑肿胀、颅内血肿、脑疝等2、根据病期分类：急性损伤、亚急性损伤、慢性损伤3、根据受累范围分类：单纯脑损伤、复合性脑损伤颅脑损伤分类方法34、根据部位分类：头皮损伤：包括浅筋膜血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿颅骨损伤：骨折、颅骨缝隙分离颅内损伤：包括脑膜损伤（硬膜外血肿、硬膜下血肿、硬膜下水瘤、蛛网膜下腔出血）、脑损伤（脑内血肿、脑室内出血、脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀、脑疝）血管神经损伤：多发性复合损伤：混合性血肿、多发性血肿、复合性脑损伤。4、根据部位分类：4第一节 头皮损伤第一节 头皮损伤5第七章-颅脑外伤课件6第一节 头皮损伤（一）浅筋膜血肿（皮下血肿）浅筋膜由脂肪和粗大而垂直的纤维构成，纤维束把脂肪分隔成无数小格。除脂肪外还有神经、血管、纤维束，紧密连接皮肤和帽状腱膜。因此浅筋膜内血肿闭合损伤很局限，不易扩散。CT表现：头皮局限性丘状外凸，中心部位为新鲜血液密度，CT值60-80Hu，外缘光滑，此层血运丰富，血肿吸收较快，一般不需要外科处理。第一节 头皮损伤（一）浅筋膜血肿（皮下血肿）7第七章-颅脑外伤课件8(二)帽状腱膜下血肿帽状腱膜位于浅筋膜深层，前连接额肌，后连接枕肌，两侧变薄与颞肌筋膜的浅层相续整个帽状腱膜很厚实、坚韧，帽状腱膜与浅筋膜皮肤连接紧密，而与颅骨借腱膜下薄层疏松结缔组织连接，这种连接很不紧密，因此帽状腱膜下血肿导致这一层严重的弥漫血肿，可以蔓延至整个颅部。这层内还有导血管将头皮和板障的静脉血引流至颅内的硬脑膜静脉窦，如合并感染则可继发颅骨骨髓炎或颅内感染，所以CT发现此层需要报告临床妥善处理。(二)帽状腱膜下血肿9pCT表现：头皮新月形异常增厚，范围大而弥漫，可以累及整个颅外帽状腱膜下，跨越骨缝到颅顶部近似环形，CT值高于灰质（80-120Hu），边缘光滑锐利，如是开放性损伤，有帽状腱膜的断裂则可由于减压，血肿范围相对变小，但可合并帽状腱膜下积气，CT值低于皮下脂肪。CT表现：头皮新月形异常增厚，范围大而弥漫，可以累及整个颅外10帽状腱膜下血肿右侧额叶区为主之新月形异常增厚，范围大而弥漫且跨越中缝，为帽状腱膜下血肿，额叶及基底节区有脑挫裂伤及血肿。帽状腱膜下血肿11（三）骨膜下血肿颅骨外膜薄而致密与颅骨借少量结缔组织相连，故容易剥脱。但在骨缝处骨膜与颅骨连接紧密，故骨膜下血肿仅限于一块颅骨的骨膜下，不向四周扩散。CT表现：骨膜下血肿少见，形态与帽状腱膜下血肿相似，也呈新月形，但范围较小，近骨缝处变细、变尖，从不跨越骨缝，这是与帽状腱膜下血肿鉴别的重要依据。（三）骨膜下血肿12第七章-颅脑外伤课件13第二节 颅骨损伤p颅骨损伤包括：颅骨骨折、骨缝分离。p颅骨骨折CT较平片有如下优势：可以更加精确地测量出凹陷性骨折的深度，帮助外科确定是否手术。准确发现粉碎性骨折，描述碎骨片范围、数目、大小和位置情况。发现并发颅骨内外血肿更容易发现颅底骨折还可以发现一些平片不一定能看到的骨折间接征象。第二节 颅骨损伤颅骨损伤包括：颅骨骨折、骨缝分离。14p骨缝分离：较少见，常发生于儿童及青年，且多于线性骨折合并发生。pCT表现：颅骨损伤分为直接征象和间接征象直接征象：骨折线、骨缝分离间接征象：颅内积气、窦腔积液。骨缝分离：较少见，常发生于儿童及青年，且多于线性骨折合并发生15一、直接征象颅骨骨折：CT对骨折中较深的凹陷性骨折、粉碎性骨折及穿通性骨折都能清楚显示，还可以较有把握地测量骨碎片的深度，即碎骨片的最深点到颅骨内板的最小直线距离；了解碎骨片的数量、位置以及有无异物，还可以帮助外科准确定位。半数以上的线性骨折在调解良好的骨窗的情况下均可以显示。骨缝分离：注意双侧对比，一般标准为颅缝双侧相差1mm以上，单侧缝隙间距大于1-2mm。成人单侧缝隙大于成人单侧缝隙大于1.5mm1.5mm即可诊断；儿童的颅骨即可诊断；儿童的颅骨骨缝较宽，但不应超过骨缝较宽，但不应超过2mm2mm。一、直接征象16二、间接征象：气窦充液：气窦内形成液气平面或充满液体。常可根据积液部位推断骨折部位。额窦、筛窦积液常见于前颅窝骨折，蝶窦积液则可能为中颅窝骨折，乳突气房积液则多考虑后颅窝骨折。根据CT值判断积液是脑脊液还是血液。颅内积气：CT可以较平片更早发现颅内微量气体，并准确判定气体的量和所在部位。二、间接征象：17颅骨骨折双侧额骨粉碎性骨折，可按比例尺测量出碎骨片的深度颅骨骨折18枕骨凹陷性骨折枕骨凹陷性骨折右侧枕骨凹陷性骨折，右侧枕骨凹陷性骨折，临近可见低密度影为伪临近可见低密度影为伪影，可以帮助诊断，正影，可以帮助诊断，正常一般无此伪影。常一般无此伪影。枕骨凹陷性骨折19成人单侧缝隙大于成人单侧缝隙大于1.5mm1.5mm即可诊断；儿童的颅骨骨缝较宽，但不应超过即可诊断；儿童的颅骨骨缝较宽，但不应超过2mm2mm。成人单侧缝隙大于1.5mm即可诊断；儿童的颅骨骨缝较宽，但不20颅骨凹陷性骨折颅骨凹陷性骨折颅骨凹陷性骨折21岩骨骨折岩骨骨折左侧岩骨骨折，部左侧岩骨骨折，部分乳突气房密度增分乳突气房密度增高，并可见液气平高，并可见液气平面。面。岩骨骨折22颅底骨折男性，23岁，脑外伤后CT平扫示枕大池积气，蝶窦内可见液气平面，部分蝶窦及筛窦气房内有密度增高影颅底骨折23三、鉴别诊断线性骨折有时需要与颅缝鉴别颅缝位于中线或双侧对称分布，而线性骨折在外伤处。骨缝自然、光整、圆顿，沿颅骨同心圆的半径分布，而骨折线斜行、锐利、不规则分布正常成人骨缝应小于1.5mm，而骨折线宽窄不一，最多可达1cm以上或龛插镶嵌。三、鉴别诊断24第三节 硬膜外血肿第三节 硬膜外血肿25第七章-颅脑外伤课件26第七章-颅脑外伤课件27 硬膜外血肿是指外伤后集聚在硬模外腔的血肿。由于颅骨内膜和硬脑膜融为一体，所以硬膜外血肿就是颅板下骨内膜外血肿。（一）病理硬膜外血肿是由于直接外力引起骨折或颅骨骨质暂时变形，伤及血管出血聚集在硬模外腔所致的血肿。大约85%的患者伴发颅骨骨折。70-80%的病人因颞骨外伤引起脑膜中动脉及其分支破裂出血，因此血肿多见于颞区，也可以见于顶区，血肿将颅骨与硬脑膜分开。硬膜外血肿是指外伤后集聚在硬模外腔的血肿。由于颅骨内膜28p由于颅骨内膜与硬脑膜融为一体，且与颅骨紧密连接，故血肿范围局限，且形成双凸透镜形。双凸透镜形。p少数病人由于骨折损伤板障静脉、静脉窦和蛛网膜颗粒，个别病人也伴有脑实质损伤，绝大多数硬膜外血肿都是急性。（二）临床表现硬膜外血肿多为单发，多发者少见，可与硬模下血肿并存。成人多见，小儿少见，可能是因为小儿脑膜中动脉与颅骨尚未紧密靠拢，而不易撕裂之故。因其继发各种不同的颅脑损伤，而部位又有差异，临床表现不尽相同，一般较典型表现为：昏迷-清醒-再昏迷由于颅骨内膜与硬脑膜融为一体，且与颅骨紧密连接，故血肿范围局29（三）CT表现CT能较准确反映硬膜外血肿的病理改变。CT典型表现为颅骨内板下双凸透镜状高密度影，偶见半月形，CT值为40-100Hu，边缘光滑锐利，密度多很均匀，血肿范围局限，还因硬脑膜与颅骨骨缝结合紧密，血肿一般不跨越颅缝，如骨折跨越颅缝，硬膜外血肿亦可超过颅缝，这种情况下，有的层面以骨缝为中心向两侧呈双凸透镜样改变。（三）CT表现30p骨窗可显示骨折线。p有时可见硬膜外积气，CT值达-1000Hu。p硬膜外血肿较小者无占位效应，稍大者可以见到附近的脑沟变浅，再重者出现脑室变形，患侧脑室变小，甚至消失，中线结构移位。p当血肿压迫邻近血管时可发生脑水肿或脑梗塞。CT表现邻近血肿的脑实质局限性低密度区，跨越半球。p压迫大脑镰下移的硬膜外血肿常见于静脉窦的撕裂p上矢状窦、窦汇、横窦、乙状窦的损伤引起的硬膜外血肿，还需要做冠状位或矢状位扫描骨窗可显示骨折线。31p硬膜外血肿绝大多数都是急性过程，也有少部分病人因为血肿较小或部位不重要，开始无症状或出现症状较晚，行CT扫描时已经进入亚急性期或慢性期，这种情况多为静脉源性硬膜外血肿，血肿密度可为略高密度、等密度、混杂密度p随访复查多是血肿外周先为低密度，逐渐向中心推移，最后整个血肿全变为低密度p而等密度硬膜外血肿占位效应又不明显者，可行增强扫描，往往可以显示血肿內缘的包膜增强。（四）诊断与鉴别诊断p根据临床病史及CT颅板下方双凸透镜样高密度影诊断不难硬膜外血肿绝大多数都是急性过程，也有少部分病人因为血肿较小或32硬膜外血肿与硬膜下血肿鉴别：临床特点临床特点急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿着力点在着力点同侧在着力点对侧多，同侧少脑挫裂伤轻，在冲击部位多重，在对冲部位多颅骨骨折绝大多数约半数形态多双凸透镜样多新月形跨越骨缝极少多见范围小大边缘光滑波浪状血肿与骨折的关系绝大多数在同侧约半数在同侧原发意识障碍多较轻多较重中间清醒期较多教少蛛网膜下腔出血较少、较轻范围较广硬膜外血肿与硬膜下血肿鉴别：临床特点急性硬膜外血肿急性硬膜下33急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿左侧颞顶部硬膜外可见双左侧颞顶部硬膜外可见双凸透镜样高密度影，边界凸透镜样高密度影，边界清楚，密度均匀，同侧侧清楚，密度均匀，同侧侧脑室受压变小，皮质受压脑室受压变小，皮质受压移位。移位。急性硬膜外血肿34急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿头部外伤后头部外伤后CTCT平扫示：右侧颞平扫示：右侧颞部颅板下双凸透镜样高密度影，部颅板下双凸透镜样高密度影，血肿较小，占位效应不明显。血肿较小，占位效应不明显。急性硬膜外血肿35急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿头部外伤后头部外伤后CTCT平扫示：左侧平扫示：左侧颞顶部颅板下双凸透镜样高颞顶部颅板下双凸透镜样高密度影，伴有纵裂内出血密度影，伴有纵裂内出血急性硬膜外血肿36慢性硬膜外血肿慢性硬膜外血肿增强扫描：左侧颞顶部增强扫描：左侧颞顶部颅板下双凸透镜样混杂颅板下双凸透镜样混杂密度影，无占位效应，密度影，无占位效应，包膜明显强化包膜明显强化慢性硬膜外血肿37硬膜外血肿硬膜外血肿硬膜外血肿38硬膜外血肿硬膜外血肿硬膜外血肿39硬膜外血肿伴有积气硬膜外血肿伴有积气硬膜外血肿伴有积气40第七章-颅脑外伤课件41第七章-颅脑外伤课件42第七章-颅脑外伤课件43第七章-颅脑外伤课件44第七章-颅脑外伤课件45第四节 硬膜下血肿第四节 硬膜下血肿46第四节 硬膜下血肿第四节 硬膜下血肿47第四节 硬膜下血肿p硬膜下血肿是发生在硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，是最常见的颅内血肿之一。p根据血肿形成的时间和临床外伤后出现症状的早晚，分为急性、亚急性和慢性硬膜下血肿。（一）病理：1、急性硬膜下血肿（外伤3天以出现症状）p急性硬膜下血肿是指3天内发生的硬膜下血肿。常可因为脑挫裂伤直接造成皮层动脉分支或静脉的断裂，是严重的脑挫裂伤的并发症。出血量一般不大，但预后较差，称复合型硬膜下血肿。第四节 硬膜下血肿硬膜下血肿是发生在硬脑膜与蛛网膜之间的血肿48p血肿好发在额极、颞极或额颞部的大脑凸面，硬模窦破裂较少见，矢状窦破裂血肿位于大脑纵裂内。p脑底静脉窦破裂时血肿位于脑底部，出血量大，常为双侧，因不伴随脑损伤或伴随脑损伤较轻，故称为单纯型硬膜下血肿。p单纯型硬膜下血肿较复合型硬膜下血肿出血量多，但术后预后较好。p急性硬膜下血肿居于硬模与蛛网膜之间，由于蛛网膜无张力，与硬模连接很薄弱，故与硬模外血肿比较血肿范围较小，形状呈新月形或细带状。血肿好发在额极、颞极或额颞部的大脑凸面，硬模窦破裂较少见，矢492、亚急性硬膜下血肿（外伤后4天-21天出现症状）：形成于外伤后4天至3周，出血常来自皮层撕裂小血管原发损伤常较轻，出血较缓慢，4天以后才形成一定体积，呈新月形，也可呈半月形者，临床症状出现较晚。3、慢性硬膜下血肿（外伤22天以后出现症状）形成于外伤4周以后，只有轻微的外伤史，甚至无明显外伤史，中老年人常见，系因脑萎缩造成皮层桥静脉悬跨于皮层表面与静脉窦之间，很容易断裂出血。2、亚急性硬膜下血肿（外伤后4天-21天出现症状）：50p慢性硬膜下血肿常不伴有脑挫裂伤，现在多认为慢性硬膜下血肿并非急性硬膜下血肿出血量不但增加的一种机械性蔓延，而是出血量小而慢，早期不形成占位，而缓慢扩散，波及面常较大，可覆盖整个大脑半球p伤后3周后周围逐渐形成纤维包膜，血肿液化，血红蛋白分解为较小的分子，使囊内渗透压增高，吸收血肿外液进入囊内，以致血肿体积成为半月形或双凸透镜形，血肿包膜与硬模粘连部分为外膜，与脑表面或蛛网膜粘连部分为内膜。慢性硬膜下血肿常不伴有脑挫裂伤，现在多认为慢性硬膜下血肿并非51（二）临床表现急性硬膜下血肿临床病情多危重，发展迅猛，很少出现中间清醒期。颅内压高和脑疝症状出现早，而常局部定位体征不明确。亚急性硬膜下血肿临床表现与急性硬膜下血肿相似，只是症状出现较晚，较缓和。慢性硬膜下血肿常发生于脑萎缩的老年人、出血性疾病、服用激素、透析疗法的病人或脑积水的婴儿，只有轻微的外伤史或无明显外伤史，常在伤后数周出现颅内压增高的临床症状，出现相应部位的定位体征，又因呈慢性过程，临床类似肿瘤的表现。（二）临床表现52（三）CT表现：1、急性硬膜下血肿：颅骨内板下方新月形异常高密度影，外伤后3天内血肿内血红蛋白浓缩、血浆吸收形成血凝块，CT值升高，约2-3天达到高峰，以后逐渐下降。血肿范围较广，可超越颅缝，有的还可占据整侧大脑半球表面的表面的硬模下腔。个别患者硬膜下血肿在外伤早期即为混合密度、甚至低密度，其原因是蛛网膜破裂，脑脊液由缺口注入硬膜下，从而与血液混合或稀释血红蛋白所致。（三）CT表现：53p一些病人血肿内方可见水肿带，CT值15-25Hu，高于脑脊液，低于脑组织。还有50%以上的病人合并脑挫裂伤，CT可以很好地显示，且多数都有明显的占位效应，中线结构移位，脑疝亦常见。p额底及颞底部的硬膜下血肿常因靠近颅底部分，受容积效应的影响，在横轴位上显示不满意，需要行冠状位或矢状位扫描确定诊断。一些病人血肿内方可见水肿带，CT值15-25Hu，高于脑脊液542、亚急性硬膜下血肿亚急性硬膜下血肿是急性硬膜下血肿向慢性硬膜下血肿发展的过度阶段，它的形态和密度均呈多样化，形态可为新月形、半月形或过渡形，即血肿內缘部分凹陷、部分平直或部分凸出，血肿密度可为高密度、等密度、混杂密度或（个别）低密度。亚急性硬膜下血肿前期（4-7天），100%为高密度，形态绝大多数为新月形，这期间CT表现与急性硬膜下血肿完全一样，密度由最高点逐渐减低，但仍高于脑组织。2、亚急性硬膜下血肿55p亚急性硬膜下血肿中期（8-14天），70%为等密度，余者为混杂密度。等密度可能为血肿璧肉芽组织中脆弱的毛细血管反复出血与硬模下渗液混合而成等密度。混杂密度多为上部低密度，下部高密度或等密度，两者常有清楚的界面，CTCT上表现为特征性沉积现象，形成液体上表现为特征性沉积现象，形成液体-凝块凝块界面，界面，也可以界线不清、混杂不均。有的还可以压迫邻近脑皮质造成继发性出血。p亚急性硬膜下血肿后期（15-21天），与中期基本相同，仅为混杂密度的比例增加，等密度的比例下降，个别可出现低密度。亚急性期的中晚血肿形态仍然是新月形占大多数，少数为半月形或过度型。亚急性硬膜下血肿中期（8-14天），70%为等密度，余者为混563、慢性期硬膜下血肿：血肿的形态和密度随时间变化而改变一般慢性期早期（第一周，外伤后1个月以内）血肿仍为过度型，并多为混杂密度、等密度。慢性期中期（外伤后1-2个月）血肿形态为双凸透镜样，以低密度部分逐渐增多，混杂密度、等密度比例下降。慢性期后期（2个月以后）100%为低密度，形态恢复过渡型以至新月形直至吸收、消失。3、慢性期硬膜下血肿：57p应当指出：急性、亚急性、慢性硬膜下血肿急性、亚急性、慢性硬膜下血肿是CT问世以前已经存在的一种临床分期，主要依据是外伤后临床出现症状的早晚主要依据是外伤后临床出现症状的早晚，而CT可以用来帮助判断其分期，但不能决定其分期。p必须说明的是CT上的高、等、低密度并不等于与急性、亚急性、慢性硬膜下血肿相对应，即急性硬膜下血肿，脑外伤患者外伤当时症状明显，在到4-21天内复查为等密度，也不能称之为亚急性硬膜下血肿，而应称之为急性硬膜下血肿吸收期；而外伤4-21天出现症状，即使是很高密度，也是亚急性硬膜下血肿。应当指出：急性、亚急性、慢性硬膜下血肿是CT问世以前已经存在58（四）诊断与鉴别诊断诊断：根据典型的CT表现，结合临床症状出现的时间，各期的硬膜下血肿诊断不难，CT诊断急性硬膜下血肿极为迅速可靠等密度的亚急性和慢性硬膜下血肿CT不容易显示，极易漏诊，以下征象可提示硬膜下血肿的存在：单侧脑沟、脑裂变窄，甚至消失脑室受压变形，中线结构移位而脑内无异常密度改变或脑内病变不能解释（四）诊断与鉴别诊断59脑白质挤压征移位不明显而临床症状重的病人应想到双侧硬膜下血肿，有人认为两侧侧脑室前角内移对双侧硬膜下血肿，尤其是顶部的硬膜下血肿有特别意义。对移位不明显的高度怀疑本病的患者，可行增强扫描，脑表面的小血管增强，而使等密度的血肿衬托的更为清楚，必要时延迟4-6小时扫描。鉴别诊断：主要与硬膜外血肿鉴别脑白质挤压征60颅骨骨折合并急性硬膜下血肿颅骨骨折合并急性硬膜下血肿头部外伤，右侧颞顶部头皮组织肿胀，皮下积气，颅板下新月形高密度影，头部外伤，右侧颞顶部头皮组织肿胀，皮下积气，颅板下新月形高密度影，内有点状气体影，临近脑组织内可见斑点状高密度影，为颅骨骨折合并硬内有点状气体影，临近脑组织内可见斑点状高密度影，为颅骨骨折合并硬膜下血肿、脑挫裂伤。膜下血肿、脑挫裂伤。颅骨骨折合并急性硬膜下血肿61亚急性硬膜下血肿图A：CT平扫示左侧颞顶部颅板下可见薄层新月形等密度影，与临近脑皮质不易区分侧脑室受压明显变小、移位。图B：增强扫描示脑质密度稍有增高，并可见脑皮质血管影，血肿与邻近脑皮质分界不清，侧脑室受压变形，移位。亚急性硬膜下血肿62硬膜下血肿左侧硬膜下血肿（亚急性等密度），临近脑皮质受压并出血（急性期）。侧脑室、第三脑室受压向对侧移位硬膜下血肿63硬膜下血肿图A：硬膜下血肿亚急性期，右侧颅板下可见右侧脑灰白质被挤压，同侧侧脑室体部受压显示不清图B：右侧血肿清除术后脑室系统恢复正常，右侧颅板下仍可见薄层低密度影，左侧颅板下出现薄层低密度影，为硬膜下积血或积水。硬膜下血肿64硬膜下血肿硬膜下血肿左侧额顶部硬膜下血肿，以左侧额顶部硬膜下血肿，以低密度为主，下部密度稍高，低密度为主，下部密度稍高，为沉积的凝血块，为亚急性为沉积的凝血块，为亚急性后期。后期。硬膜下血肿65硬膜下血肿硬膜下血肿左侧颞部及额部颅板下可见高左侧颞部及额部颅板下可见高密度影，内界为波浪状，边界密度影，内界为波浪状，边界清楚，同侧脑皮质受压，同侧清楚，同侧脑皮质受压，同侧侧脑室受压变小移位，超过中侧脑室受压变小移位，超过中线。线。硬膜下血肿66硬膜下血肿硬膜下血肿硬膜下血肿67硬膜下血肿硬膜下血肿硬膜下血肿68第七章-颅脑外伤课件69第七章-颅脑外伤课件70第七章-颅脑外伤课件71第七章-颅脑外伤课件72第七章-颅脑外伤课件73第七章-颅脑外伤课件74第七章-颅脑外伤课件75第七章-颅脑外伤课件76第七章-颅脑外伤课件77第七章-颅脑外伤课件78第七章-颅脑外伤课件79第五节 硬膜下水瘤硬膜下水瘤又称硬膜下积液，是外伤后硬膜下腔出现的脑脊液积聚。（一）病理硬膜下水瘤病理上要点有：一定有外伤所致的蛛网膜撕裂这一裂口脑脊液不能双向流通或者形成活瓣，使脑脊液只能进入硬膜下腔，而不能回流，或脑脊液进入硬膜下腔后蛛网膜破裂口被血块或水肿阻塞而形成液体滞留，水瘤内液体为脑脊液。p硬膜下水瘤分为急性、慢性。急性少见，多于外伤后数小时内形成，急性者无包膜，而慢性者形成较晚，而且有完整的包膜。第五节 硬膜下水瘤硬膜下水瘤又称硬膜下积液，是外伤后硬膜下腔80（二）临床表现 主要表现为高颅压及脑受压的局部定位体征，腰穿压力多增高，脑脊液化验正常。（三）CT表现：颅骨下新月形低密度影，可发生在一侧，亦可以发生于双侧，双侧多见。常深入到前纵裂内。其密度近似脑脊液，CT值平均约为74Hu。硬膜下积液有时可因为并发出血而发展成为硬膜下血肿，原来水样密度增高，可达到等密度或稍高密度，形态可由新月形变为半月形、过度形，甚至双凸透镜样。（二）临床表现81硬膜下水瘤硬膜下水瘤CTCT平扫示双侧额、顶部颅骨下新月形低密度影为双平扫示双侧额、顶部颅骨下新月形低密度影为双侧硬膜下积液侧硬膜下积液硬膜下水瘤82硬膜下水瘤硬膜下水瘤CTCT平扫示左侧额、顶部颅骨下新月形低密度平扫示左侧额、顶部颅骨下新月形低密度影为硬膜下积液影为硬膜下积液硬膜下水瘤83第七章-颅脑外伤课件84第六节 脑内损伤 脑内损伤按损伤的种类分为：脑内损伤按损伤的种类分为：1.1.脑内血肿脑内血肿2.2.脑挫裂伤脑挫裂伤3.3.脑水肿脑水肿4.4.脑肿胀脑肿胀5.5.脑疝脑疝第六节 脑内损伤 脑内损伤按损伤的种类分为：85一、脑内血肿 脑内血肿是由脑实质内出血形成的，多由对冲性脑挫裂伤出血所致，临床上患者病情呈进行性加重，CT对新鲜血肿的显示率可达100%。（一）病理脑内血肿的常见部位是额叶和颞叶，多与脑挫裂伤伴发，又常常发生脑内血肿的常见部位是额叶和颞叶，多与脑挫裂伤伴发，又常常发生在脑挫裂伤区内，以受伤作用点的对冲部位多见。在脑挫裂伤区内，以受伤作用点的对冲部位多见。血肿以表浅者居多，且多为数个小出血灶集聚而成。但深部血管撕裂多形成较大的血肿，血肿位于脑室附近者可破入脑室，造成脑室内出血。一、脑内血肿86p单纯脑室内出血较少见，大多为脑穿支动脉或脉络丛动脉损伤所致。p在CT 问世以前，诊断较难，死亡率较高。p大多数患者外伤当时出血较明显，但也有9%的患者血肿形成较晚，可以延迟到外伤后24-72小时发生，迟发脑内出血对见于手术术后，如有时可见于硬膜外血肿清除术后，亦可见于神经系统损伤后弥漫性血管内凝血。p外伤性脑内血肿的病理及演变过程与高血压性脑内血肿相同。单纯脑室内出血较少见，大多为脑穿支动脉或脉络丛动脉损伤所致。87（二）CT表现平扫脑内血肿表现为圆形或不规则形均一高密度影，CT值为40-100Hu，可一侧亦可双侧，可单发亦可多发。血肿周围常有低密度水肿带环绕而显得边缘锐利、清晰。血肿周围可合并脑挫裂伤。占位效应的轻重与血肿大小成正比，亦与血肿部位有关。一般把大于等于2cm者称为血肿，小于2cm者称为出血点。但出血点出血量增加或多个出血点融合可形成血肿，这是一个动态的发展过程。（二）CT表现88p血肿由高密度向等密度、低密度转变过程和时相与高血压性脑出血相仿p血肿一般从外周向中心逐渐变小，通常在外伤后2-4周变为等密度，4周以后变为低密度。p血肿吸收的速度快慢因人而异，个体差异较大，一般而言：小血肿吸收较大血肿吸收快；深部血肿较周边血肿吸收快；同样大小血肿，小儿较成人吸收快。血肿由高密度向等密度、低密度转变过程和时相与高血压性脑出血相89p发生在大脑深部或靠近脑室的外伤性血肿常可破入脑室形成脑室内积血，导致脑室内密度增高，这种增高多位于下坠部位形成脑脊液-血液平面。个别的侧脑室脉络丛出血或血凝块形成可以悬在侧脑室中部或上部。p如果出血充满脑室可见脑室铸型。p外伤性脑内血肿如靠近脑表面、正中裂或外侧裂，亦可以破入蛛网膜下腔，造成脑裂、脑池、脑沟填塞或密度增高。脑室内出血与蛛网膜下腔出血吸收速度较脑内出血快，一般1-3周可完全吸收。发生在大脑深部或靠近脑室的外伤性血肿常可破入脑室形成脑室内积90p有的外伤性脑内血肿可在外伤后48小时后延迟出现，预后较差。因此，倘若急性颅脑外伤CT检查阴性应严密随访，一旦病情恶化应马上复查CT，以便尽早诊断和发现迟发性血肿。（三）鉴别诊断脑内血肿与颅板相贴时应与凸度较大的硬膜外血肿鉴别脑内血肿与颅板相贴时脑内血肿与颅板相贴时凸度较大的硬膜外血肿凸度较大的硬膜外血肿边缘不甚规则光滑锐利周围水肿常有水肿常无水肿与颅骨内板关系相交成锐角，且与颅骨紧贴段的长度小于血肿最宽径相交成钝角，且最宽径与颅骨相贴有的外伤性脑内血肿可在外伤后48小时后延迟出现，预后较差。因91脑内血肿脑内血肿头部外伤后头部外伤后CTCT示右侧额示右侧额叶偏外脑内血肿，中心叶偏外脑内血肿，中心部位密度高于周边部分部位密度高于周边部分密度，周围可见低密度密度，周围可见低密度水肿带，侧脑室向左侧水肿带，侧脑室向左侧轻度移位。轻度移位。脑内血肿92脑内血肿脑内血肿头部外伤后头部外伤后CTCT示左侧额示左侧额顶部颅骨骨折，临近头顶部颅骨骨折，临近头皮血肿，左侧顶叶脑内皮血肿，左侧顶叶脑内血肿，呈椭圆形，周围血肿，呈椭圆形，周围可见低密度水肿带，临可见低密度水肿带，临近侧脑室受压。近侧脑室受压。脑内血肿93脑室内血肿脑室内血肿头部外伤后头部外伤后CTCT示前额部示前额部粉碎性骨折，左侧侧脑粉碎性骨折，左侧侧脑室前角、第三脑室、第室前角、第三脑室、第四脑室内均匀密度影为四脑室内均匀密度影为脑室内血肿。脑室内血肿。脑室内血肿94第七章-颅脑外伤课件95二、脑挫裂伤 脑挫裂伤是脑挫伤和脑裂伤的合称因二者常同时发生，而临床与影像学不易截然分开，故常一并诊断为脑挫裂伤。（一）病理脑挫伤是指在一钝力性外力的作用下造成局部或大部脑组织的静脉淤血、脑水肿、脑肿胀、坏死、液化及散在多发性小灶出血；脑裂伤是指在剪性或旋转性外力的作用下导致脑、软脑膜和血管的断裂，也造成小灶性出血，如果是脑皮质血管或软脑膜血管撕裂则伴发不同程度的蛛网膜下腔出血。二、脑挫裂伤96p40%病人合并其他损伤，75%病人合并颅骨骨折，p损伤较轻的脑挫裂伤可以逐渐恢复，严重者出血多，超过15ml则可以发展成血肿，最后液化形成囊肿。（二）CT表现p急性脑挫裂伤典型的急性脑挫裂伤典型的CTCT表现为：低密度脑水肿区内出现多发、散在点表现为：低密度脑水肿区内出现多发、散在点状高密度出血灶。状高密度出血灶。p低密度水肿区的范围可以从数厘米到整个大脑半球或小脑半球，可发生在白质或灰质区，亦可白质、灰质同时累及。40%病人合并其他损伤，75%病人合并颅骨骨折，97p形态多为圆形、卵圆形或不规则形，边缘大多比较清楚，脑水肿和小灶出血可造成明显的占位效应，病变局部脑池、脑沟变小、消失，病变广泛者可使脑室受压移位甚至变小闭塞。p轻度脑挫裂伤小出血灶和水肿区可渐渐吸收，上述CT表现也逐渐消失。有的小挫裂伤可以发展成广泛的脑水肿和脑内血肿，然后坏死、吸收、液化形成囊肿，这种低密度区长期存在，边缘整齐、锐利，其内近似脑脊液的水样密度形态多为圆形、卵圆形或不规则形，边缘大多比较清楚，脑水肿和小98pCT图像上还可以同时清楚的显示多发性或双侧性脑挫裂伤及并发的脑内、外血肿，并发蛛网膜下腔出血，多位于挫裂伤附近的脑沟、脑池内，表现为填塞、密度增高，在儿童常为纵裂出血，呈中线纵行窄带状高密度区，严重者可充满全部脑沟、脑池、脑裂，形似小脑延髓池造影。轻者可因出血量少而在CT上不显示。CT图像上还可以同时清楚的显示多发性或双侧性脑挫裂伤及并发的99（三）诊断与鉴别诊断 脑挫裂伤根据外伤史及典型的低密度区中撒盐和胡椒面征的CT表现一般不难诊断，但有时在影像学上需要与出血性脑梗死鉴别。（三）诊断与鉴别诊断100第七章-颅脑外伤课件101第七章-颅脑外伤课件102第七章-颅脑外伤课件103三、脑水肿、脑肿胀与白质损伤脑水肿病理上为细胞外液过多。脑肿胀为细胞内液过多。弥漫性脑肿胀也可是一过性脑血管阻力下降而造成脑充血。脑水肿与脑肿胀常合并发生，二者在临床和CT表现均无法区别。近年来有的作者将弥漫性脑水肿、弥漫性脑肿胀、弥漫性白质损伤统称为弥漫性脑损伤。弥漫性白质损伤是在旋转力作用下导致的脑白质，脑灰白质交界处和中线结构等部位的撕裂，病理上可见上述部位的神经轴突剪力伤（称弥漫性轴索损伤），多数不伴有出血，少数病例有小灶出血。三、脑水肿、脑肿胀与白质损伤104（一）CT表现（1）脑水肿与脑肿胀脑水肿与脑肿胀在CT上表现相同，均为片状低密度区，CT值为8-30Hu，可弥漫也可局限，可一侧或双侧。局限性脑水肿表现为局部占位，双侧严重的弥漫性脑水肿可以见到脑室普遍受压，变小，甚至脑沟、脑池、脑裂、脑室消失如果脑室变化不足以诊断，又因两侧弥漫性脑水肿而缺乏密度对比时，还可以根据灰白质分界不清，甚至无法区别来判断。（一）CT表现105p测量CT值亦可判断脑组织密度下降的真实情况，治疗后复查可以确定诊断p儿童急性弥漫性脑肿胀时，可因为脑血管系统自身调节失控，血管扩张，反而使脑内血流量增加，血管扩张，脑血管容积增加，整个大脑充血，CT值不但不下降，反而轻度增高。测量CT值亦可判断脑组织密度下降的真实情况，治疗后复查可以确106（2）弥漫性脑白质损伤：往往在外伤后24小时内症状很重，而CT表现很少，即病情与CT表现不成比例。因绝大多数弥漫性脑白质损伤为出血性的，但CT上表现为弥漫性脑肿胀，却见不到出血，有的可以见到脑白质、脑灰质交界处散在、小灶出血，常发生在胼胝体、基底节区薄层CT对小出血点发现率较高,MRI对脑白质损伤更为敏感（2）弥漫性脑白质损伤：107外伤后脑水肿外伤后脑水肿外伤后外伤后CTCT扫描，左扫描，左侧额、顶叶低密度侧额、顶叶低密度影，临近脑室轻度影，临近脑室轻度受压受压外伤后脑水肿108外伤性脑软化外伤性脑软化头部外伤治疗后复查，头部外伤治疗后复查，右前额骨骨折，临近脑右前额骨骨折，临近脑组织可见境界不清的低组织可见境界不清的低密度影，为外伤后脑软密度影，为外伤后脑软化表现。化表现。外伤性脑软化109第七章-颅脑外伤课件110第七章-颅脑外伤课件111四、脑干损伤四、脑干损伤112p脑干损伤多数合并大脑半球的弥漫性损伤。p脑干损伤的原因很多，一般将其分为原发性和继发性损伤。p原发性损伤的病理改变有：脑震荡、脑干挫裂伤、脑干出血、脑干水肿、脑干软化。p继发性脑干损伤常系颅内血肿、脑水肿所致的天幕裂孔疝压迫脑干，并造成脑干血管受到牵连而使脑干缺血和出血。p脑干损伤的临床表现应很典型，但不少患者合并大脑半球损伤，意识不清，掩盖临床症状，不能做出精确定位，常可见到意识障碍、去大脑强直和张力增高及眼球位置异常。脑干损伤多数合并大脑半球的弥漫性损伤。113pCT表现：因受后颅窝伪影的干扰，CT对脑干显示常受到影响，尤其是非出血性病变难以作出诊断。高分辨率CT可显示小灶出血，还可以见到基底池消失。间接征象为严重脑肿胀幕上中线结构移位，天幕裂孔疝表现为脑干移位，小脑幕切迹裂孔填塞，冠状位有可能显示海马沟回疝向幕下等。CT表现：114第七节 颅脑损伤后遗症p脑萎缩p脑软化p脑穿通畸形囊肿p脑积水第七节 颅脑损伤后遗症脑萎缩115脑穿通畸形囊肿脑穿通畸形囊肿脑穿通畸形囊肿116脑穿通畸形囊肿脑穿通畸形囊肿脑穿通畸形囊肿117脑穿通畸形囊肿脑穿通畸形囊肿脑穿通畸形囊肿118脑穿通畸形囊肿脑穿通畸形囊肿脑穿通畸形囊肿119