蛇咬伤的护理查房课件

蛇咬伤的护理查房蛇 咬 伤的护理查房Company Logo主要内容主要内容概述1 临床表现2表表鉴别诊断3 治疗方法4病历介绍5护理措施6Company Logo主要内容概 述1 临床表现2Company Logo概述 毒蛇咬伤主要见于我国南方农村、山区，多毒蛇咬伤主要见于我国南方农村、山区，多发于夏、秋两季。发于夏、秋两季。当人们在割草、砍柴、采野菜、当人们在割草、砍柴、采野菜、散步、捕蛇时易被毒蛇咬伤。散步、捕蛇时易被毒蛇咬伤。随着人民生活水平提高，城乡绿化面积扩大、随着人民生活水平提高，城乡绿化面积扩大、旅游踏青机会增多以及受两广地区食蛇文化等多旅游踏青机会增多以及受两广地区食蛇文化等多种因素影响，毒蛇咬伤病例逐年增多。种因素影响，毒蛇咬伤病例逐年增多。Company Logo概 述 毒蛇咬伤主要见于Company Logo概述毒蛇咬人后，颚肌收缩挤压毒蛇咬人后，颚肌收缩挤压毒腺，毒腺，蛇毒经排毒管、毒牙注入人体组织，蛇毒经排毒管、毒牙注入人体组织，迅速经淋巴和血液循环扩散引起局迅速经淋巴和血液循环扩散引起局部和全身中毒症状。部和全身中毒症状。根据蛇毒对机体的毒理作用分为根据蛇毒对机体的毒理作用分为 神经毒、血循毒、混合毒。神经毒、血循毒、混合毒。Company Logo概 述毒蛇咬人后，颚肌收缩挤压毒腺Company Logo10种主要毒蛇及分类v神经毒：神经毒：金环蛇、银环蛇、海蛇金环蛇、银环蛇、海蛇v血循毒：血循毒：竹叶青、烙铁头蛇、蝰蛇、竹叶青、烙铁头蛇、蝰蛇、五步蛇五步蛇v混合毒：混合毒：眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇Company Logo10种主要毒蛇及分类神经毒：金环蛇、Company Logo 临床表现一、神经毒一、神经毒局部症状：局部症状：伤口不红、不肿、不痛、仅有微痒和麻木感、感觉减退。伤口不红、不肿、不痛、仅有微痒和麻木感、感觉减退。全全身身症症状状：2h2h-4h-4h出出现现全全身身症症状状，病病情情发发展展迅迅速速而而严严重重。毒毒素素作作用用于于神神经经与与肌肌肉肉接接头头，使使肌肌肉肉发发生生麻麻痹痹出出现现：头头昏昏嗜嗜睡睡、言言语语不不清清、四肢麻木、吞咽困难、呼吸麻痹，常因呼吸肌麻痹而窒息死亡。四肢麻木、吞咽困难、呼吸麻痹，常因呼吸肌麻痹而窒息死亡。二：血循毒二：血循毒局部症状：局部症状：伤口灼痛，周边组织高度肿胀，局部早期出现水疱、伤口灼痛，周边组织高度肿胀，局部早期出现水疱、血泡，伤口出血有时可以表现为淋漓不止血泡，伤口出血有时可以表现为淋漓不止全身症状：全身症状：头晕、眼花、恶心、有时可见大片皮下出血性头晕、眼花、恶心、有时可见大片皮下出血性 瘀斑，类瘀斑，类D DICIC样表现，可有休克表现及肉眼血尿。样表现，可有休克表现及肉眼血尿。三：混合毒：兼有神经毒和血循毒的临床表现三：混合毒：兼有神经毒和血循毒的临床表现Company Logo 临床表现一、神经毒Company Logo 毒蛇和无毒蛇的鉴别 有毒蛇有毒蛇 无毒蛇无毒蛇 注意注意:不确定何种蛇咬伤时按毒蛇咬伤处理不确定何种蛇咬伤时按毒蛇咬伤处理Company Logo 毒蛇和无毒蛇的鉴别 Company Logo 毒蛇和无毒蛇的鉴别毒蛇咬伤无毒蛇咬伤牙痕 有一对或3-4个毒牙痕牙痕数目多，呈锯齿状疼痛剧痛、灼痛、扩展快（神经毒毒蛇除外）无明显疼痛，不扩展肿胀红肿迅速扩展（神经毒蛇除外）红肿不明显，不扩展出血伤口出血多（血循环毒蛇）周围有瘀斑，血泡出血少，停止快，无瘀斑、血泡坏死伤口局部皮肤发紫、坏死、溃疡（神经毒毒蛇除外）除伴感染外，无坏死全身症状头晕、视力模糊、疲倦、胸闷呼吸困难、全身出血、血压下降等除精神紧张者可能出现多汗、心悸、恐惧外，无全身症状实验室检查尿液等常有改变正常Company Logo 毒蛇和无毒蛇的鉴别毒蛇咬伤Company Logo不明蛇咬伤不明蛇咬伤 致伤蛇鉴别致伤蛇鉴别 毒蛇咬伤毒蛇咬伤有毒牙痕有毒牙痕 伤口消毒伤口消毒 注射注射TATTAT无毒牙痕无毒牙痕观察观察4 4-6 6h h 伤口立即去毒灭毒伤口立即去毒灭毒使用抗蛇毒血清使用抗蛇毒血清出现中毒症状出现中毒症状 细胞毒细胞毒 血液毒血液毒对症处理对症处理吸氧、人工辅助呼吸吸氧、人工辅助呼吸 神经毒神经毒止血、纠正凝血异常止血、纠正凝血异常 处理局部肿胀坏死处理局部肿胀坏死出现出现MODSMODS等合并症等合并症 急诊救治原则急诊救治原则立即排除和破坏伤口局部立即排除和破坏伤口局部毒液，排出体内已吸收毒毒液，排出体内已吸收毒素，明确毒蛇种类后尽快素，明确毒蛇种类后尽快使用抗蛇毒血清，治疗各使用抗蛇毒血清，治疗各种合并症。种合并症。蛇咬伤急救流程 未能排除毒蛇咬伤未能排除毒蛇咬伤Company Logo不明蛇咬伤 致伤蛇鉴别 毒蛇咬伤有毒Company Logo蛇咬伤院内治疗 伤口局部处理伤口局部处理伤口局部处理伤口局部处理清创排毒清创排毒清创排毒清创排毒扩创排毒扩创排毒扩创排毒扩创排毒局部封闭局部封闭局部封闭局部封闭药物外敷药物外敷药物外敷药物外敷VSDVSD技术技术技术技术Company Logo蛇咬伤院内治疗 伤口局Company Logo蛇咬伤院内治疗 全身治疗多功能多功能心电监护心电监护记记24小小时出入量时出入量应用抗应用抗蛇毒血清蛇毒血清预防感染预防感染抗破伤风抗破伤风激素应用激素应用维持水电维持水电解质酸碱解质酸碱平平 衡衡口服季德口服季德胜蛇药胜蛇药中药内服中药内服外敷外敷Company Logo蛇咬伤院内治疗 全身治疗多功能Company Logo 病情观察：观察神经系统症状、生命体征及局部伤口情况（有无流血不止）。注意有无神志模糊、感觉异常、四肢麻木等。注意休克早期表现，如头晕、脉搏加快、烦躁不安等。观察心肾功能变化，注意尿、粪便的颜色、防止溶血、出血和DIC发生并做好护理记录。护理措施Company Logo 病情观察：护理措施Company Logo 用药护理：注意用药反应及效果注意用药反应及效果（1 1）尽早使用抗蛇毒血清，有效中和体内游离的蛇毒。）尽早使用抗蛇毒血清，有效中和体内游离的蛇毒。（2 2）抗生素和破伤风不能同时做药敏实验，以免影响结果判断。）抗生素和破伤风不能同时做药敏实验，以免影响结果判断。（3 3）使用肾上腺皮质激素注意时间，在药敏实验后使用。）使用肾上腺皮质激素注意时间，在药敏实验后使用。（4 4）硫酸镁湿敷指导到位，及时清洁皮肤结晶避免刺激皮肤。）硫酸镁湿敷指导到位，及时清洁皮肤结晶避免刺激皮肤。（5 5）季德胜蛇药外敷）季德胜蛇药外敷1 1次次/天，涂药时勿覆盖伤口，避免影响伤天，涂药时勿覆盖伤口，避免影响伤口观察及引流。口观察及引流。护理措施Company Logo 用药护理：注意用药反应及效果护理Company Logo伤肢护理：观察伤口肿胀、疼痛情况，保持观察伤口肿胀、疼痛情况，保持伤口引流通畅伤口引流通畅及创面的清洁、干燥，早期伤肢保持下垂位，卧床及创面的清洁、干燥，早期伤肢保持下垂位，卧床休息减少活动，休息减少活动，病情稳定后可抬高病情稳定后可抬高15152020，促进，促进血液循环，有利消除肢体水肿，当患肢肿胀疼痛消血液循环，有利消除肢体水肿，当患肢肿胀疼痛消退时，进行适当功能锻炼，促进伤肢功能恢复。退时，进行适当功能锻炼，促进伤肢功能恢复。护理措施Company Logo伤肢护理：护理措施Company Logo 饮食护理：宜清淡易消化、富含营养的饮食，多饮水，保宜清淡易消化、富含营养的饮食，多饮水，保持二便通畅。持二便通畅。忌食辛辣燥热和豆类等发物忌食辛辣燥热和豆类等发物以免疼痛以免疼痛加重。加重。忌食大蒜、葱、椒、酒、咖啡等刺激性食物忌食大蒜、葱、椒、酒、咖啡等刺激性食物，以免加快血液循环，加速蛇毒吸收。以免加快血液循环，加速蛇毒吸收。护理措施Company Logo 饮食护理：护理措施Company Logo 心理护理：病人因疼痛剧烈，产生焦虑恐惧心理，病人因疼痛剧烈，产生焦虑恐惧心理，应多加应多加巡视观察，理解并关心患者感受，不在床边议论患巡视观察，理解并关心患者感受，不在床边议论患者病情，做好心理疏导。者病情，做好心理疏导。病情稳定后讲解蛇伤的基病情稳定后讲解蛇伤的基本知识，介绍一些治疗成功的案例，减轻病人的心本知识，介绍一些治疗成功的案例，减轻病人的心理压力，以良好的心态积极配合治疗和护理，促进理压力，以良好的心态积极配合治疗和护理，促进疾病早日康复。疾病早日康复。护理措施Company Logo 心理护理：护理措施 患者廖守昌，男性，72岁，因被毒蛇(中华眼镜蛇）咬伤右小腿致疼痛、肿胀，偶感恶心无呕吐，全身皮肤灼热，伴右上腹疼痛，无昏迷史，发病以来小便正常，大便未解。于2017年4月10日20:15分车送入急诊监护室，患者神志清，精神差，双侧瞳孔等圆等大，直径为2.5mm，对光反射灵敏，T39.2C、BP133/66mmHg 、P101次/分、R33次/分、SPO2 98%。家属代诉：患者被毒蛇咬伤右小腿10小时余，在家自行涂药酒治疗，未见好转，来我院就诊，入院后立即建立静脉通道、氧气吸入、床边心电监护，遵医嘱予抗炎、抗破、抗蛇毒血清、退热、护肝、护胃等对症治疗，予留置尿管引流通畅，引出淡黄色澄清样尿液，固定良好，床边心电监护示：窦性心动过速，律齐。于21:10分予床边行伤口处清创、切开引流、VSD引流术，急查心电图示：窦性心律，急查凝血常规示：纤维蛋白原增高（4.51g/L)，电解质示：血钾偏低（2.81mmol/L),心肌酶示：肌酸激酶偏高（1812.1U/L），尿常规示：蛋白2+隐血4+，肝功能示各项均异常，其余项值基本正常，11/4复查电解质示：血钾（3.21mmol/L)、心肌酶示：肌酸激酶（3823.0U/L),尿常规示：蛋白1+隐血4+，12/4复查血电解质正常，心肌酶示：肌酸激酶（1433.6U/L），13/4复查心肌酶示：肌酸激酶（1090U/L)，急查腹部B超示：1、胰腺显示不清2、部分肝胆脾双肾未见异常，腹部X线示：考虑肠梗阻。患者病情好转于2017年4月15日9:55 分签字出院。病历介绍 患者廖守昌，男性，72岁，因被毒蛇(中华眼镜蛇）护理诊断：一、体温过高与咜咬伤口感染，炎症刺激有关护理目标：患者的感染得到有效控制，体温恢复正常护理措施：1.降温:包括物理降温和药物降温。降温后30分钟测体温。2.加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量。3.补充营养和水份：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000ml。4.促进患者舒适休息：（1）高热者绝对卧床休息；（2）口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染；（3）皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等；（4）室温适宜，环境安静，空气流通；效果评价：患者体温恢复正常护理护理诊断：一、体温过高与咜咬伤口感染，炎症刺激有关护 理护理护理诊断：二、疼痛与局部咬伤及炎症反应有关护理目标：患者局部创面疼痛时能采取及时有效减轻疼痛的护理措施主。护理措施：1.使用非药物措施减轻疼痛如听音乐分散注意力等。2.排除伤口毒液，减少毒素吸收，局部降温可减轻疼痛，降低毒素中酶的活力和局部代谢，可用50%的硫酸镁冷湿敷。3.必要时给以镇痛镇静药物使病人安静，但不宜使用吗啡等抑制呼吸或神经的药物。效果评价：患者住院期间疼痛时得到有效减轻疼痛的措施。护 理护理诊断：二、疼痛 与局部咬伤及炎症反应有关护理诊断：三、焦虑恐惧与毒蛇咬伤、生命受到威胁有关护理目标：讲解蛇咬伤相关知识，缓解患者恐惧心理。护理措施：建立良好的护患关系，多与患者及家属沟通交流，减轻其恐惧情绪，使其了解蛇咬伤的相关知识。提供安静舒适的环境，减少应激源的刺激。在恐惧害怕时陪伴患者，及时给以安慰、解释和支持。效果评价：患者情绪稳定、接受治疗。护理诊断：三、焦虑恐惧 与毒蛇咬伤、生命受到威胁有关护理诊断：四、皮肤完整性受损与蛇咬伤、组织结构破坏有关护理目标：患者住院期间不发生破损坏死护理措施：严密观察患肢肿胀、皮温、感知觉及运动情况。每班测量并记录肿胀肢体和健侧肢体周径，评估患肢肿胀消退情况。出现高热、患肢肿痛明显、敷料变色，立即通知医生打开封闭的创面检查效果评价：患者住院期间未发生破损坏死护理护理诊断：四、皮肤完整性受损 与蛇咬伤、组织结构破坏有护理诊断：五、电解质紊乱与高热出汗过多，纳差有关护理目标：患者进食正常，通过积极治疗，血清钾正常护理措施：1.正确记录24小时出人量及时补充水和电解质。2.及时采集血标本，测电解质3.及时补钾口服钾盐最安全，常选用10氯化钾溶液，口服10ml/次，3次/日；不能口服者经静脉滴注，为防止高钾血症，静脉补钾须遵守以下要求。总量控制：根据血钾浓度决定补钾量，4080mmol/天，约补钾36g/d。禁食病人、无其他额外失钾者，补充生理需要量，补钾23g/d；轻度缺钾病人（临床症状较轻，血钾33.5mmol/L)，补氯化钾总量45g/d；严重缺钾者，补氯化钾总量不宜超过68g/d。6、密切监测尿量，静脉补钾时尿量因大于30ml/h以上补钾，速度不宜快。效果评价：患者住院期间饮食正常，血清钾恢复正常护理护理诊断：五、电解质紊乱与高热出汗过多，纳差有关护 理护理诊断：六、舒适的改变与机体受伤、毒素吸收有关护理目标：预防为主，促进舒适。护理措施：保持病房环境整洁、加强生活护理、协助患者保持良好的个人卫生，勤更换床垫。维持适当的姿势和舒适的卧位。疼痛时给以必要的止痛药物，做好心理护理，建立良好的护患关系。效果评价：患者体位舒适护理护理诊断：六、舒适的改变 与机体受伤、毒素吸收有关护 理护理诊断：七、知识缺乏缺乏预防及应对蛇咬伤的知识护理目标：吿知患者如何预防蛇咬伤及紧急处理的相关知识护理措施：（1）对于蛇作业人群（捕蛇、养蛇及杀蛇）加强个人防护，穿戴防护眼镜及手套、靴子及长裤等。（2）野外工作、田间劳动、旅游踏青时提高防范意识，到郊外、山区、丛林茂密处尽量穿长袖衣裤，用登山杖、树棍打击草丛、树干，以利于虫蛇回避（3）选择宿营地时，避开草丛、树丛、竹林等潮湿阴暗地方，应备驱蛇、解蛇药品以防不测效果评价：患者已了解如何预防蛇咬伤热源的相关知识护理护理诊断：七、知识缺乏 缺乏预防及应对蛇咬伤的知识护 理Company Logo小结 患者住院期间生命征平稳；疼痛在一定范围内得到很好控制；患者得到有效照顾，；通过局部和全身的处理，早期给予程序化的综合救治，落实各项优质的护理措施，患者最终走向康复。Company Logo小 结 患者住院期Thank You!护理查房护理查房护理查房目 录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的“以病人为中心，以病人为中心，以护理程序为框以护理程序为框架架”的护理查房的护理查房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 “以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问护理查房目的v了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；护理方案，观察护理效果；v检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；调整，是提高护理质量的重要环节；v可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。级护理人员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 护理查房方法 案例启发式护理教学查房 查房的分类查房的分类查房的分类查房的分类组织形组织形组织形组织形式分类式分类式分类式分类 性质和作用分类性质和作用分类性质和作用分类性质和作用分类内容分类内容分类内容分类内容分类 查房的分类组织形按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 按性质和 护理教学查房 护理业务 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护理行政查房 护理业务查房v是在主查人的引导下，以是在主查人的引导下，以病人为中心病人为中心，以，以护理护理程序程序为框架，以为框架，以解决问题解决问题为目的，突出对重点为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。内容的深入讨论，并制定护理查房方案。v采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。提问、回答和补充，大家共同参与。v包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。术等。护理业务查房制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准查房前资料的收集 v病种资料的收集：查房前一周病种资料的收集：查房前一周(2-3(2-3天），护士长天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。与责任护士共同商讨，确定查房病种。v查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。题。查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护制定查房计划v制定出详细的查房计划，查房前一周（制定出详细的查房计划，查房前一周（2-32-3天），天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。查阅资料，收集信息。制定查房计划物品准备v查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。等，至于床尾。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌查房人员组成 v有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生查房人员站位v以病人卧位分，以病人卧位分，右侧右侧：主查人、护士长或护理部：主查人、护士长或护理部人员；人员；左侧左侧：责任护士、护士组长、高级职称护：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；士；床尾床尾：配合护士。：配合护士。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；查房时限v根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在间一般在20-4020-40分钟，不超过分钟，不超过6060分钟。教学指导性分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房可根据情况适当延长。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2查房程序1.1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。以及需要讨论解决的问题。3.3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容 病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容 评价和指导 v主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。v根据护理程序进行根据护理程序进行评价评价：护理问题是否确切，：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。的工作情况。评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任评价和指导 v指导指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。生的护理问题。v同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解查房总结v简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。以及改进措施和病人今后的护理重点等。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房 英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学查中文护理教学查房v是以临床护理教学为目的、以是以临床护理教学为目的、以病例为引导病例为引导（case based study，CBS）、以）、以问题为基础问题为基础（problem based learning，PBL）、以）、以护理程护理程序为框架序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。提高其综合水平。中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas中文护理教学查房v形式形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。论为主的查房。v目的目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。组织能力、口头表达能力和人际交往能力。v作用作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。老师的带教责任感。中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为中文护理教学查房v护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。v从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。v其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。或纠正或补充。v主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。知识。v带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1 1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；目的；2 2、责任护生汇报病历；、责任护生汇报病历；3 3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；时提问有关问题；4 4、护士长或带教老师给予补充、指导；、护士长或带教老师给予补充、指导；5 5、主查护生总结。、主查护生总结。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 按护理查房的个案查房 重危急救查房 整体护理查房 护理管理查健康教育查房v健康教育健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前下午治疗结束后下班前1h1h内进行，总时间安排在内进行，总时间安排在30-30-40min40min。查房前先确定专题，挑选。查房前先确定专题，挑选2-32-3名经验丰富、交流名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。技巧好、讲解示范能力强的护士。v具体做法具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。组长讲评，以加深印象。v主要目的主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。锻炼护士的施教能力。健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在护理技术查房v常用技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。v新技术查房新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，护理技术查房v由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。房内容。v如持续膀胱冲洗的应用、如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。良好习惯。护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1 1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法法 和查房的目的；和查房的目的；2 2、护士（生）简单汇报病历；、护士（生）简单汇报病历；3 3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱胱 冲洗的注意事项及问题；冲洗的注意事项及问题；4 4、带教老师示教操作步骤；、带教老师示教操作步骤；5 5、护士（生）提问题请老师给予回答；、护士（生）提问题请老师给予回答；6 6、总结。、总结。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增科内查房科内查房 全院查房全院查房 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类 科内查房 全院查房 按组织形式分类 科内查房 目前科内查房已经形成了目前科内查房已经形成了三级护理查房制度三级护理查房制度。v一级查房一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日程序每日1 1次或次或2 2次评估病人的主要护理问题。次评估病人的主要护理问题。v二级查房二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房对病人查房1 1次次.v三级查房三级查房 护士长查房，每周护士长查房，每周1-31-3次，危重特殊病次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。护理工作的满意度。科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思维 语言交语言交流能力流能力 了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度 查房注意事项 重视人的特性即整体性 自身理论知识的储备 科学 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！高我院的护理查房水平，与大家共勉！护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不谢谢！谢谢！Thank You!www.themegallery.co三级护理查房及内科护理 查房示例三级护理查房及内科护理 查房示例 三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房 三级护理查房 护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 三级护理查房.三级护理查房三级护理查房-教学教学 查房查房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三级护理查房.三级护理查房三级护理查房-常规常规 评价性评价性 查房查房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况,如护理措施的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房三级护理查房.三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长 三级护理查房 护理查房按护理能级分类 三级查房责任护士 三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务 三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期间发生病情变化或、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重口头书面通知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高危压疮患者、高危压疮患者 院外带入院外带入期以上压疮或期以上压疮或 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、应用新业务、新技术的患者 查房.1、新收危重患者 查房查房 对象对象.5 5、疑难或护理效果不佳的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者 查房.5、疑难或护理效果不佳的患者 三级查房的组织频次频次地点地点一般选择在患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。分管责任护士分管责任护士:查房至少查房至少2 2次次/班班护理组长护理组长/高级责任护士高级责任护士:2:2次次/周周护士长护士长:至少至少1 1次次/周周 三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行分管责任护三级查房的组织 查房前查房前 准备准备.物品准备：物品准备：病历、血压计、体温计、病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等电筒、皮尺、文书等 病人准备：病人准备：参照参照“查房对象查房对象”护士准备护士准备 环境准备环境准备 三级查房的组织 查房前.物品准备：查房查房 程序程序.听：初级责任护士向护士长、听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报高级责任护士汇报*患者病情患者病情*阐述主要护理问题阐述主要护理问题*护理措施及实施效果护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题的护理问题时间为约时间为约5min5min三级查房的组织三级查房的组织 查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的 查房查房 程序程序.查：查：*高级责任护士对初级责任护士高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的询问、核实初级责任护士的 护理评估护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实检查医嘱执行、护理措施落实 情况情况*点评护理病历书写质量点评护理病历书写质量三级查房的组织三级查房的组织 查房.查：三级查房的组织 查房查房 程序程序.讲：讲：*高级责任护士高级责任护士/护士长分析病情护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见疑难问题提出指导性意见三级查房的组织三级查房的组织 查房.讲：三级查房的组织 查房查房 程序程序.总结：总结：*护士长（或专科护士）归纳、总护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织三级查房的组织 查房.总结：三级查房的组织 查房查房 程序程序.记录：记录：*记录人：记录人：查房者查房者 护士长（或专科护士）护士长（或专科护士）/高级责任护士高级责任护士 *内容：内容：查房时对该病例提出的护理措施查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中要点，客观记录在护理记录中*形式：形式：“护士长查房护士长查房”、“高级责任高级责任 护士查房护士查房”，并签名，并签名三级查房的组织三级查房的组织 查房.记录：三级查房的组织蛇咬伤的护理查房课件 脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年是目前人类三大死因之一，全球每年有有460万人死于脑中风万人死于脑中风(又称脑卒中又称脑卒中)，中国每年死于脑，中国每年死于脑中风者有中风者有160万之众。万之众。v脑中风包括脑中风包括缺血性中风和和出血性中风，二者的比例为，二者的比例为6：1。v缺血性中风又包括缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。蛇咬伤的护理查房课件v脑梗塞脑梗塞（内科护理查房）脑梗塞（内科护理查房）v基本资料基本资料v患者女性，患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子子1女。女。基本资料主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。主诉v现病史现病史v患者于患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。v于于12日拟日拟“右颞叶脑梗塞右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级，左下肢肌力级。带入级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次次/分、分、R；22次次/分、分、BP165/105mmHg。v入院后医嘱予入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，级护理，鼻饲流质，3升升/分鼻塞给氧，甘露醇分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。v于于12日晚日晚21：00示氧分压低加用示氧分压低加用50%面罩给氧，并于面罩给氧，并于21号号停止。停止。v生命体征稳定于生命体征稳定于21日改内护日改内护级。级。v22日神志转清，但是反应迟钝。日神志转清，但是反应迟钝。现病史v既往史既往史v患者患者6年前及今年年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。v既往有先锋铋过敏史。既往有先锋铋过敏史。既往史v功能性健康型态功能性健康型态v健康感知健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。现神志嗜睡。v营养营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。鼻饲流质，以至进食量少。v排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。导尿，大便秘结。功能性健康型态v功能性健康型态功能性健康型态v活动活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。内活动居多。发病后卧床休息。v睡眠睡眠休息型态：患者一般晚上休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上点入睡，早上5:30起起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。v认知认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。前对疾病不甚了解。v自我感知自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。肢体活动障碍。功能性健康型态v功能性健康型态功能性健康型态v角色角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。v性性生殖型态：丈夫已故生殖型态：丈夫已故11年，育年，育2子子1女。女。v应对应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。疗费用的经济压力不重，尚可应付。v价值价值信仰型态：患者信仰佛教。信仰型态：患者信仰佛教。功能性健康型态v家属健康史家属健康史v父母均故，父母均故，1姐姐1妹均体健，育有妹均体健，育有2子子1女，体健。女，体健。家属健康史v心理社会史心理社会史v家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。病友关系良好。心理社会史v客观资料客观资料v头颅头颅+胸部胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。v心电图（心电图（18号）：窦性心律，号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。波改变，房性早搏。v头颅头颅CT（7-22号）号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。脑梗塞。v痰培养两次（痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌菌；干燥棒杆菌。；干燥棒杆菌。客观资料v客观资料客观资料v电解质（电解质（12号）：钾：号）：钾：3.34mmol/L，氯：，氯：111mmol/L。v电解质（电解质（13号）：钾：号）：钾：3.53mmol/L，氯：，氯：108mmol/L。v血气分析（血气分析（12号）：号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。v血气分析（血气分析（13号）：号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。v血气分析（血气分析（14号）：号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。v血气分析（血气分析（18号）：号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。v血气分析（血气分析（19号）：号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。客观资料v主要的护理诊断主要的护理诊断v调节颅内压能力下降调节颅内压能力下降v低效型呼吸型态低效型呼吸型态v营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量v排尿异常排尿异常-留置导尿留置导尿v皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险v便秘便秘v躯体移动障碍躯体移动障碍主要的护理诊断v调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现