葡萄膜炎总结课件

葡萄膜炎葡萄膜炎复旦大学附属五官科医院复旦大学附属五官科医院黎黎蕾蕾1葡萄膜炎复旦大学附属五官科医院黎蕾1三个时代三个时代?对症和经验主义的治疗对症和经验主义的治疗1818世纪世纪2020世纪世纪5050年代末年代末?非特异性抗炎治疗非特异性抗炎治疗发现和使用皮质激素发现和使用皮质激素?特异性抗微生物和抗炎治疗特异性抗微生物和抗炎治疗实验室检查和免疫学进展实验室检查和免疫学进展2三个时代?对症和经验主义的治疗18世纪20世纪50年代末?定定义义?狭义：狭义：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症虹膜、睫状体、脉络膜的炎症?广义：广义：葡萄膜、视网膜、视网膜血管、葡萄膜、视网膜、视网膜血管、玻璃体的炎症玻璃体的炎症3定义?狭义：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症?广义：葡萄膜、视网膜分分类类一、根据临床和病理特点一、根据临床和病理特点?肉芽肿性肉芽肿性羊脂状羊脂状KP（巨噬细胞为主）（巨噬细胞为主）Koeppe/Busacca结节结节玻璃体雪球状混浊（巨噬细胞、淋巴细胞）玻璃体雪球状混浊（巨噬细胞、淋巴细胞）视网膜血管视网膜血管“蜡烛斑蜡烛斑”脉络膜肉芽肿脉络膜肉芽肿?非肉芽肿性非肉芽肿性4分类一、根据临床和病理特点?肉芽肿性羊脂状KP（巨噬细胞为主分分二、根据病因和发病机制二、根据病因和发病机制类类?感染性：感染性：细菌、病毒、真菌、寄生虫细菌、病毒、真菌、寄生虫?非感染性：非感染性：风湿性疾病伴发风湿性疾病伴发自身免疫性自身免疫性伪装综合征（伪装综合征（masquerade syndrome）特发性特发性其它其它5分二、根据病因和发病机制类?感染性：细菌、病毒、真菌、寄生虫分类分类三、三、根据解剖位臵根据解剖位臵前葡萄膜炎前葡萄膜炎虹膜炎虹膜炎前睫状体炎前睫状体炎虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎后睫状体炎后睫状体炎玻璃体炎玻璃体炎基底部视网膜脉络膜炎基底部视网膜脉络膜炎全葡萄膜炎全葡萄膜炎中间葡萄膜炎中间葡萄膜炎后葡萄膜炎后葡萄膜炎局灶性局灶性/多灶性多灶性/弥散性脉络膜炎弥散性脉络膜炎脉络膜视网膜炎脉络膜视网膜炎视网膜脉络膜炎视网膜脉络膜炎神经葡萄膜炎神经葡萄膜炎6分类三、根据解剖位臵前葡萄膜炎虹膜炎前睫状体炎虹膜睫状体炎后国际葡萄膜炎研究组推荐的病情及有关判定标准国际葡萄膜炎研究组推荐的病情及有关判定标准?起病：起病：?病程：病程：?突发突发隐匿隐匿短（急性）：短（急性）：333月月活动性：活动性：有活动性有活动性轻轻重重无活动性无活动性类型：类型：初发初发复发复发视力损害：视力损害：严重：严重：视力丧失视力丧失50%50%，ERGERG波幅降低波幅降低50%50%轻：轻：视力丧失视力丧失50%50%，ERGERG波幅降低波幅降低50%320mg/d,3月月2.2.静滴静滴:国外基本不用国外基本不用15给药方法全身用法:1.口服：强的松剂量：11.5mg/(k免疫抑制剂免疫抑制剂药药环磷酰胺环磷酰胺苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥甲氨蝶呤甲氨蝶呤物物烷化剂烷化剂烷化剂烷化剂分分类类途径及剂量途径及剂量Po iv 1Po iv 12mg/(kg2mg/(kgd d）Po iv 0.1mg/(kgPo iv 0.1mg/(kgd d）Po iv im 10Po iv im 1025mg25mg/每每1 14 4周一次，周一次，36364848小时内用完小时内用完Po iv 1Po iv 12.5mg/(kg2.5mg/(kgd d）Po iv 5Po iv 57mg/(kg7mg/(kgd d）Po iv 0.05Po iv 0.050.15mg/0.15mg/(kg(kgd d）Po iv 2.5mgPo iv 2.5mg，3 34 4次次/d/dPo iv 0.5Po iv 0.50.60.6，2 23 3次次/d/dPo iv 100Po iv 100300mg/d300mg/d16抗代谢药抗代谢药硫唑嘌呤硫唑嘌呤环孢霉素环孢霉素A AFK506FK506溴隐亭溴隐亭秋水仙碱秋水仙碱布雷霉素布雷霉素抗代谢药抗代谢药免疫亲和素配体免疫亲和素配体免疫亲和素配体免疫亲和素配体麦角生物碱麦角生物碱抗炎症药抗炎症药抗生素抗生素免疫抑制剂药环磷酰胺苯丁酸氮芥甲氨蝶呤物烷化剂烷化剂分类途径前葡萄膜炎前葡萄膜炎?概念概念虹膜炎：虹膜炎：KPKP、前房炎症细胞、前房闪辉、前房炎症细胞、前房闪辉前部睫状体炎：前部睫状体炎：前玻璃体内炎症细胞前玻璃体内炎症细胞虹膜睫状体炎：虹膜睫状体炎：虹膜炎前玻璃体内炎症细胞虹膜炎前玻璃体内炎症细胞急性：急性：333月月急性复发性：急性复发性：长时间内反复急性发作，但每次发作长时间内反复急性发作，但每次发作 33月月17前葡萄膜炎?概念虹膜炎：KP、前房炎症细胞、前房闪辉前部睫状眼部表现眼部表现急性炎症急性炎症(1)(1)症状症状:眼红、眼痛、视物模糊。眼红、眼痛、视物模糊。(2)(2)体征体征:混合或睫状充血、尘状或羊脂状混合或睫状充血、尘状或羊脂状 KP KP、前房闪辉前房闪辉+、前房炎症细胞、前房炎症细胞+、虹膜后粘连虹膜后粘连。18眼部表现急性炎症(1)症状:眼红、眼痛、视物模糊。(2)体眼部表现眼部表现慢性炎症慢性炎症(1)(1)症状症状:视物模糊或视力下降。视物模糊或视力下降。(2)(2)体征体征:睫状充血睫状充血 O O+、尘状、羊脂状或星形、尘状、羊脂状或星形KPKP前房闪辉前房闪辉+、前房炎症细胞、前房炎症细胞+。(3)(3)并发症并发症:虹膜后粘连、虹膜前粘连、并发性白内障虹膜后粘连、虹膜前粘连、并发性白内障继发性青光眼、带状角膜变性。继发性青光眼、带状角膜变性。19眼部表现慢性炎症(1)症状:视物模糊或视力下降。(2)体征:治治疗疗1.1.糖皮质激素滴眼剂点眼：糖皮质激素滴眼剂点眼：药物和点眼频度应根据炎症严药物和点眼频度应根据炎症严重程度而定。重程度而定。2.2.非甾体消炎药滴眼剂点眼：非甾体消炎药滴眼剂点眼：常用药物有普拉洛芬、双氯常用药物有普拉洛芬、双氯芬酸钠，药物和点眼频度应根据炎症严重程度而定。芬酸钠，药物和点眼频度应根据炎症严重程度而定。3.3.睫状肌麻痹剂：睫状肌麻痹剂：急性严重的炎症，选用急性严重的炎症，选用l l2%2%阿托品阿托品眼膏点眼，眼膏点眼，2 23 3天后改为天后改为2%2%后马托品眼膏点眼，炎症轻后马托品眼膏点眼，炎症轻微时，可选用托吡卡胺点眼。微时，可选用托吡卡胺点眼。20治疗1.糖皮质激素滴眼剂点眼：药物和点眼频度应根据炎症严重程中间葡萄膜炎中间葡萄膜炎概念概念睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边视网膜和脉络膜的睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边视网膜和脉络膜的一种炎症性和增殖性疾病一种炎症性和增殖性疾病流行病学流行病学任何年龄，大多任何年龄，大多40 后极后极血管周围炎血管周围炎 血管炎，血管炎，静脉静脉 动脉，动脉，水肿、渗出、出血水肿、渗出、出血23临床表现症状：发病隐匿体征：1.玻璃体基底部及睫状体平坦部：临床表现临床表现并发症：并发症：黄斑病变：黄斑病变：囊样水肿最常见囊样水肿最常见并发性白内障：并发性白内障：常见常见视网膜新生血管：视网膜新生血管：周边、后极及视乳头周边、后极及视乳头视网膜脱离：视网膜脱离：渗出性、牵引性、孔源性渗出性、牵引性、孔源性玻璃体积血：玻璃体积血：来源：来源：视网膜静脉视网膜静脉 新生血管新生血管24临床表现并发症：黄斑病变：囊样水肿最常见并发性白内障：常见视治治疗疗原则原则1.1.视力视力0.50.5密切观察密切观察出现雪堤样改变、视网膜血管炎、黄斑囊样水肿需治疗出现雪堤样改变、视网膜血管炎、黄斑囊样水肿需治疗2.2.视力视力0.50.5密切观察出现雪堤样改变、视网膜血管后葡萄膜炎后葡萄膜炎分类分类脉络膜炎和视网膜色素上皮炎：脉络膜炎和视网膜色素上皮炎：交感性眼炎、交感性眼炎、VogtVogt小柳原田病小柳原田病视网膜炎：视网膜炎：眼弓形虫病、巨细胞病毒感染、眼弓形虫病、巨细胞病毒感染、BehcetBehcet病病视网膜血管炎：视网膜血管炎：结节性多动脉炎、结节性多动脉炎、WegenerWegener肉芽肿、肉芽肿、BehcetBehcet病、病、EalesEales病病26后葡萄膜炎分类脉络膜炎和视网膜色素上皮炎：交感性眼炎、Vog临床表现临床表现?视网膜炎：视网膜炎：视网膜水肿和渗出视网膜水肿和渗出视网膜坏死视网膜坏死视网膜出血视网膜出血玻璃体混浊玻璃体混浊渗出性视网膜脱离渗出性视网膜脱离脉络膜炎和视网膜色素上皮炎：脉络膜炎和视网膜色素上皮炎：视网膜下黄白色病灶视网膜下黄白色病灶脉络膜增厚脉络膜增厚静止期色素上皮增殖静止期色素上皮增殖视网膜血管炎：视网膜血管炎：视网膜血管鞘视网膜血管鞘血管闭塞血管闭塞出血出血27?临床表现?视网膜炎：视网膜水肿和渗出视网膜坏死视网膜出血玻璃急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征?流行病学流行病学男男 女女1/31/3双侧双侧年龄：年龄：2 2个高峰：个高峰：2020岁，岁，5050岁岁?病因病因病毒感染：病毒感染：HSVHSV、VZVVZV、CMVCMV，直接侵犯，直接侵犯/免疫应答？免疫应答？28急性视网膜坏死综合征?流行病学男女1/3双侧年龄：2个高峰急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征临床表现临床表现?前段：前段：细小细小/羊脂状羊脂状KPKP，前房闪辉、前房炎症细胞，前房闪辉、前房炎症细胞眼压可升高眼压可升高后段：后段：1.1.玻璃体炎：突出，机化条索玻璃体炎：突出，机化条索2.2.视网膜坏死：多发、黄白色、边界清视网膜坏死：多发、黄白色、边界清累及全层，累及全层，“拇指印拇指印”广泛白色区域广泛白色区域周边周边后极后极3.3.血管炎：小动脉为主血管炎：小动脉为主29急性视网膜坏死综合征临床表现?前段：细小/羊脂状KP，前房闪急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征?进展和预后进展和预后活动性视网膜炎持续活动性视网膜炎持续 4 46 6周渐退行，视网膜变薄、周渐退行，视网膜变薄、萎缩，周围色素增殖，萎缩，周围色素增殖，75%75%孔源性或牵引性网脱，孔源性或牵引性网脱，裂孔多发，位病灶边缘。裂孔多发，位病灶边缘。30急性视网膜坏死综合征?进展和预后活动性视网膜炎持续46周渐急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征治疗治疗1.1.抗病毒：抗病毒：无环鸟苷无环鸟苷2.2.3.3.4 45 5静滴：静滴：1500mg/1500mg/天天1414天天口服：口服：400400600mg 5600mg 5次次/天天6 6周周皮质激素：皮质激素：与抗病毒药联合应用与抗病毒药联合应用抗凝药：抗凝药：阿斯匹林阿斯匹林激光激光玻璃体视网膜手术玻璃体视网膜手术31急性视网膜坏死综合征治疗1.抗病毒：无环鸟苷2.3.45VogtVogt小柳原田病小柳原田病流行病学流行病学色素较多人群色素较多人群:日本人、中国人最常见日本人、中国人最常见20205050岁（岁（20204040岁）最多岁）最多性别差异？性别差异？发病机制发病机制不完全清楚不完全清楚感染学说：感染学说：TBTB、HSVHSV、带状疱疹病毒、带状疱疹病毒、EBEB病毒。没有充分证据。病毒。没有充分证据。自身免疫学说：自身免疫学说：脉络膜黑色素相关抗原脉络膜黑色素相关抗原视网膜视网膜S S抗原抗原光感受器间维生素光感受器间维生素A A类结合蛋白类结合蛋白免疫遗传因素免疫遗传因素病理病理肉芽肿性全葡萄膜炎（肉芽肿性全葡萄膜炎（DaLenDaLenFuchsFuchs结节）结节）非肉芽肿性葡萄膜炎非肉芽肿性葡萄膜炎常累及毛细血管和前葡萄膜常累及毛细血管和前葡萄膜RPERPE移行和萎缩，脉络膜视网膜瘢痕和粘连移行和萎缩，脉络膜视网膜瘢痕和粘连32Vogt小柳原田病流行病学色素较多人群:日本人、中国人最常临床表现临床表现眼部眼部急性双侧肉芽肿性全葡萄膜炎急性双侧肉芽肿性全葡萄膜炎早期（早期（222月）：月）：复发性肉芽肿性前葡萄膜炎、晚霞状眼底复发性肉芽肿性前葡萄膜炎、晚霞状眼底Dalen-FuchsDalen-Fuchs结节结节眼外：眼外：1.1.皮肤毛发皮肤毛发2.2.神经系统神经系统3.3.听觉听觉33临床表现眼部急性双侧肉芽肿性全葡萄膜炎早期（2周）：主要表VogtVogt小柳原田病小柳原田病并发症并发症并发性白内障并发性白内障继发性青光眼继发性青光眼CNVCNV和增殖性病变和增殖性病变临床分型临床分型根据最初眼部表现，分为三型：根据最初眼部表现，分为三型：虹膜睫状体炎型：虹膜睫状体炎型：少见少见视乳头周围水肿型视乳头周围水肿型后极部视网膜脱离型：后极部视网膜脱离型：常见常见34Vogt小柳原田病并发症并发性白内障继发性青光眼CNV和增实验室检查实验室检查?腰穿：腰穿：淋巴细胞增高（淋巴细胞增高（88周）周）?FFAFFA急性期：急性期：1.1.色素上皮水平多发性点状高荧，渐扩大，并使网膜下液和色素上色素上皮水平多发性点状高荧，渐扩大，并使网膜下液和色素上皮下液染色，勾划出多灶性网脱的轮廓皮下液染色，勾划出多灶性网脱的轮廓2 2放射状脉络膜荧光暗带和亮带放射状脉络膜荧光暗带和亮带3.3.视乳头渗漏视乳头渗漏慢性期：慢性期：1.1.弥漫性色素移行和色素上皮萎缩，虫蚀样透见荧光弥漫性色素移行和色素上皮萎缩，虫蚀样透见荧光2.CNV2.CNV，A AV V吻合，视乳头新生血管吻合，视乳头新生血管?免疫学检查：免疫学检查：HLAHLADRA4DRA4，DRW53DRW5335实验室检查?腰穿：淋巴细胞增高（8周）?FFA急性期：1.VogtVogt小柳原田病的各种免疫抑制剂的应用小柳原田病的各种免疫抑制剂的应用?糖皮质激素糖皮质激素适应证：适应证：初发患者初发患者全身应用：全身应用：最初剂量：最初剂量：8080200mg/d200mg/d 脉冲剂量脉冲剂量1g1g 逐渐减量逐渐减量 治疗时间治疗时间6 6个月数年个月数年局部治疗：点眼剂和局部治疗：点眼剂和/或眼膏或眼膏?细胞毒性制剂细胞毒性制剂 适应证：适应证：复发性和顽固性患者复发性和顽固性患者环磷酰胺：环磷酰胺：1 12mg/2mg/（kgkgd d），毒副作用大，难以长期应用），毒副作用大，难以长期应用苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥:0.1mg/0.1mg/（kgkgd d），每），每3 3周调整一次剂量，周调整一次剂量，最大量最大量18mg/d 18mg/d 0.1mg/0.1mg/（kgkgd d）,待病情稳定后逐渐减量待病情稳定后逐渐减量硫唑嘌呤硫唑嘌呤:1:12.5mg/2.5mg/（kgkgd d）免疫抑制剂免疫抑制剂适应证：适应证：复发性和顽固性患者复发性和顽固性患者环孢素环孢素A A：5mg/5mg/（kgkgd d）,维持量维持量2mg/2mg/（kgkgd d）FK506FK506：0.10.10.15mg/0.15mg/（kgkgd d）?36Vogt小柳原田病的各种免疫抑制剂的应用?糖皮质激素适应证BehcetBehcet病病概念概念是一种以葡萄膜炎、口腔溃疡、皮肤损害和生殖器溃疡等是一种以葡萄膜炎、口腔溃疡、皮肤损害和生殖器溃疡等为特征的多系统受累的疾病。为特征的多系统受累的疾病。流行病学流行病学“丝绸之路病丝绸之路病”，环境因素，环境因素任何年龄，任何年龄，20-4520-45岁多见岁多见性别差异？性别差异？大多双眼，发病间隔大多双眼，发病间隔 5-65-6年年病因：病因：不完全清楚不完全清楚1.1.病毒感染：病毒感染：I I型型HSVHSV2.2.细菌感染：细菌感染：链球菌链球菌3.3.自身免疫：自身免疫：抗原：视网膜抗原：视网膜S S抗原抗原光感受器间维生素光感受器间维生素A A 类结合蛋白类结合蛋白口腔粘膜抗原口腔粘膜抗原4.4.免疫遗传因素：免疫遗传因素：HLA-B5 HLA-B51 HLA-B5 HLA-B51 37Behcet病概念是一种以葡萄膜炎、口腔溃疡、皮肤损害和生殖病理生理病理生理1 1免疫功能和免疫反应异常免疫功能和免疫反应异常2 2血白细胞改变：粒细胞数量增多血白细胞改变：粒细胞数量增多中性粒细胞功能亢进中性粒细胞功能亢进3 3凝血和纤溶系统异常：血栓性血管炎凝血和纤溶系统异常：血栓性血管炎4 4其它：血浆和组织中前列腺素其它：血浆和组织中前列腺素 E E 和和F2F2增高增高38病理生理1免疫功能和免疫反应异常2血白细胞改变：粒细胞数临床表现临床表现眼部损害眼部损害发生率发生率 41%-100%41%-100%，大多，大多80%80%两种类型：两种类型：前葡萄膜炎型：前葡萄膜炎型：女性多，不伴脉络膜和视网膜炎，预后好。女性多，不伴脉络膜和视网膜炎，预后好。全葡萄膜炎型：全葡萄膜炎型：男性多，预后差。男性多，预后差。前段：前段：非肉芽肿性：前房积脓、积血。非肉芽肿性：前房积脓、积血。后段：后段：视网膜脉络膜炎视网膜脉络膜炎视网膜血管炎：视网膜血管炎：开始静脉为主，后极部小分支开始开始静脉为主，后极部小分支开始大分支大分支新生血管，视网膜出血、玻璃体积血新生血管，视网膜出血、玻璃体积血视网膜病变：视网膜病变：后极部多见后极部多见黄斑：水肿、瘢痕、视网膜前膜、新生血管、裂孔黄斑：水肿、瘢痕、视网膜前膜、新生血管、裂孔视乳头：水肿、视乳头炎、新生血管视乳头：水肿、视乳头炎、新生血管玻璃体：混浊、积血玻璃体：混浊、积血39临床表现眼部损害发生率41%-100%，大多80%两种类型：临床表现临床表现全身表现全身表现口腔溃疡，皮肤损害，生殖器溃疡，关节炎，血管病变，中枢神经损口腔溃疡，皮肤损害，生殖器溃疡，关节炎，血管病变，中枢神经损害，消化道损害，肺部损害，听觉前庭功能损害，附睾炎、泌尿系统害，消化道损害，肺部损害，听觉前庭功能损害，附睾炎、泌尿系统异常等。异常等。诊断标准诊断标准（19901990年国际年国际BehcetBehcet病研究组）病研究组）1 1复发性口腔溃疡（一年内至少复发复发性口腔溃疡（一年内至少复发3 3次）次）2 2下面四项中出现两项即可确诊：下面四项中出现两项即可确诊：1.1.复发性生殖器溃疡或生殖器疤痕复发性生殖器溃疡或生殖器疤痕2.2.葡萄膜炎葡萄膜炎3.3.多型性皮肤损害多型性皮肤损害4.4.皮肤过敏反应性试验阳性皮肤过敏反应性试验阳性40临床表现全身表现口腔溃疡，皮肤损害，生殖器溃疡，关节炎，血管分分型型主征：主征：眼部损害、口腔溃疡眼部损害、口腔溃疡、皮肤损害、阴部溃疡、皮肤损害、阴部溃疡次征：次征：关节炎、胃肠道病变、附睾炎、神经系统损害关节炎、胃肠道病变、附睾炎、神经系统损害其它改变其它改变完全型：具备完全型：具备4 4个主征个主征不完全型：不完全型：3 3个主征或个主征或2 2个主征和某些次征个主征和某些次征41分型主征：眼部损害、口腔溃疡、皮肤损害、阴部溃疡次征：关节炎治治疗疗糖皮质激素糖皮质激素不宜大剂量长期使用不宜大剂量长期使用1.1.严重的视网膜炎、视网膜血管炎、视神经炎造成视功能急性损害严重的视网膜炎、视网膜血管炎、视神经炎造成视功能急性损害2.2.其它免疫抑制剂效果不佳，可联合应用糖皮质激素其它免疫抑制剂效果不佳，可联合应用糖皮质激素苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥首选首选1.1.视网膜血管炎视网膜血管炎2.2.复发性前房积脓复发性前房积脓3.3.葡萄膜炎频繁复发葡萄膜炎频繁复发环磷酰胺环磷酰胺环孢素环孢素42治疗糖皮质激素不宜大剂量长期使用1.严重的视网膜炎、视网谢谢 谢谢！Thanks!43谢谢！Thanks!43