术中常规监测及术中呼吸和循环的管理课件

术中常规监测及呼吸和循环管理1ppt课件常规监测常规监测2ppt课件标准监测标准监测 可以在麻醉、手术及危重病情期间帮助麻醉医师维持和控制器官的功可以在麻醉、手术及危重病情期间帮助麻醉医师维持和控制器官的功能。围手术期监测仪器的发展促使麻醉监测处理标准的形成。能。围手术期监测仪器的发展促使麻醉监测处理标准的形成。l全麻的标准监测包括ECG、BP、RR、SpO2、潮气末CO2及吸入氧浓度。l区域麻醉的标准监测包括ECG、BP、RR、SpO2。3ppt课件心血管系统心血管系统lECGlBP（直接和间接）lCVP lPAC（肺动脉导管或Swan-Ganz导管）4ppt课件ECGECGl目的 所有手术病人都要监测。可用来发现心律失常、心肌缺血、电解质紊乱及起搏功能。l电极的位置 用4个电极可进行肢体各个导联的监测（因为心电信号较弱，容易受干扰）。5ppt课件ECGECGl标导联是最常用的导联，因为易P波，便于发现心律失常，也可发现心肌缺血。lV5导联用来监测心肌缺血。如果只有3个导联，可将右臂导联置于右锁骨下，将左臂导联置于V5处，左腿导联置于原处。6ppt课件ECGECGl5导联用于监测有严重心脏病的患者。l1）绝大多数监护仪有诊断和监测两个模式。诊断模式用于评估ST段改变，因为诊断模式滤过的干扰较监测模式为少。l2）监测模式为单纯心律失常提供了稳定的波形。l3）较新的监护仪可连续监测ST段的变化并分析其变化的趋势。7ppt课件BPBPl血压:血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力,也即压强。是循环监测的基本指标，与心排血量、血容量、周围血管阻力、血管壁弹性和血液粘制度等有关。l血压是反映心脏后负荷、心肌耗氧与做功以及周围循环状况的指标之一。收缩压和舒张压的差值称为脉压。一个心动周期的动脉压的平均值称为平均动脉压。平均动脉压=2/3舒张压+1/3收缩压。正常健康人 血压90-140mmHg/60-90mmHg,脉压30-40mmHg,平 均 动 脉 压 60-100mmHg。小 儿 SBP=80+年龄*2，DBP=1/2或1/3 SBP，1岁以内小儿SBP=68+(月龄*2)8ppt课件BP BP（无创）无创）l注意几点：先让病人安静，以避免劳累或紧张因素对血压的影响。被检查手臂放在右心房同一水平（坐位时，平第四肋骨；仰卧位时平腋中线）。外展45度。袖带要展平，袖带下缘要距肘窝2-3cm，不要过紧或过松。l袖带宽度为上臂周径的1/2。12-14cm。小儿袖带宽度应覆盖上臂长度的2/3。9ppt课件BP BP （无创）无创）l正常情况下，在给定充足的灌注压下，绝大多数器官都能自动调节血流，因此，血压常用以代表器官的灌注情况。但是，在麻醉和手术期间，自动调节可能受到损害l无创性血压测量是通过加压袖带对肢体施加以外部压力。有两种常见的错误：l1）袖带尺寸不合适。过窄偏高。过宽偏低。袖带的宽度应比肢体的直径大20%。l2）若放气速度过快，测量值可能会偏底，尤其是心率慢时。10ppt课件BP BP（无创）无创）l自动装置采用周期性的充气和放气来测量收缩压、舒张压和平均动脉压。l过程为：袖带先充气高于先前测量值40mmHg，然后放气，由微处理器来分析袖带压力的波动。与有创监测的相关性不一定很好，分析时注意，尤其是存在严重心动过缓或心律失常时。一些仪器可排除运动的伪差值，不过充气的周期和时间会延长。袖带若有持续的外部压力就会造成数据不准或测量周期时间延长。11ppt课件BP BP （有创）有创）l直直接接测压的的有有创方方法法需需要要通通过导管管将将血血管管内内空空间与与外外部部换能器（通常是能器（通常是电子子换能器）能器）连接起来。接起来。l换能能器器将将压力力信信号号变为电信信号号，然然后后放放大大并并显示示在在监测仪上上。导管管应为硬硬性性材材料料，最最好好不不要要超超过4英英尺尺。系系统应排排除除气气泡泡。采采用用无无菌菌术组装装整整个个系系统并并充充满液液体体，应间断冲洗，以防断冲洗，以防导管尖端血凝管尖端血凝块形成。形成。l换能能器器在在任任何何高高度度都都可可以以校校零零。以以一一个个大大气气压力力为参参照照。对病人而言，高度病人而言，高度应保持保持稳定，通常定，通常选择在三尖瓣水平。在三尖瓣水平。l定期再定定期再定标。12ppt课件BP BP （有创）有创）l首选桡动脉。lAllens试验正常小于5-7秒，平均3秒。l并发症：血栓形成、栓塞、局部血肿形成动脉瘤，甚至肢体缺血坏死的报道。l预防措施：1）常规作Allens试验2）注意无菌操作3）减少动脉损伤4）经常用肝素稀释液冲洗5）发现末梢循环欠佳时，应停止侧压，并拔处动脉导管，必要时取出血块。13ppt课件CVPCVPl中心静脉导管可用于l测定右心充盈压作为血容量的指标l向中心循环给药l给外周静脉差的病人提供静脉通路l为长期胃肠道外营养提供途径l注射染料测定心排血量l抽出气栓l为经静脉安置起搏器提供途径14ppt课件CVPCVPl位置颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉、头静脉、腋静脉、和股静脉。l穿刺方法前、中、后三种途径l正常值4-12cmH2Ol并发症：出血和血肿、血胸和血气胸、气拴、血管和心脏穿孔、血栓和栓塞、感染等15ppt课件PACPAC（Swan-GanzSwan-Ganz导管）导管）l分析心排血量、肺动脉压趋势和波形可早期发现心肌或瓣膜功能不全、心律失常和肺动脉高压。l在右颈内静脉常用。16ppt课件呼吸监测呼吸监测l呼吸频率l呼吸运动的幅度、节律和呼吸周期比率l呼吸音l胸腹式呼吸活动的观察17ppt课件SpOSpO2 2lSpO2高一般提示氧到达肺脏，穿过肺泡膜，并被输送到监测部位。但它本身不能提示输送的氧量，反映氧分压变化。lSpO2低反映病人的疾病或仪器的故障。lSpO2测量伪差包括：亚甲蓝、吲哚氰蓝绿、靛胭脂染料可使其降低。碳氧合血红蛋白使其升高。有大量正铁血红蛋白时接近85%手术电凝、肢体活动、环境灯光干扰及灌注不良使测量值有误差或不准。18ppt课件二氧化碳测定仪二氧化碳测定仪l价值l证实正确的气管内插管、评估通气量是否充分以及发现病理情况（恶性高热、肺栓塞）l潮气末二氧化碳值一般要比动脉二氧化碳分压低几个mmHg，并且在绝大多数相关良好。l若通气/灌注比例、无效腔量和肺血流变化，则测量值可能就不准。l应显示其波形19ppt课件正常情况下正常情况下：1、远端气道开放时，呼气过程使二氧化碳升高2、呼气末的平台期大致等于潮气末二氧化碳值3、吸气时可见其迅速降至零20ppt课件正常及几种常见异常波形正常及几种常见异常波形21ppt课件几种常见异常波形几种常见异常波形22ppt课件环路系统或气管内导管的环路系统或气管内导管的故障故障1、管道断开2、吸入或呼出活瓣故障3、环路或气体采样系统漏气4、二氧化碳吸收罐耗尽5、呼吸环路、气管内导管或气体采样管堵塞6、呼吸频率快而采样慢23ppt课件病人的变化病人的变化l恶性高热的早期征象之一l低灌注/休克状态l空气、脂肪或血栓引起栓塞l呼气阻塞，如哮喘、异物、气道外部压迫lV/Q比例失调l腹腔镜手术中从腹腔吸收二氧化碳24ppt课件周围循环监测周围循环监测l毛细血管充盈时间l压迫甲床后即放松，记录颜色由白转红的时间，正常为2-3秒，若充盈时间延长，同时有口唇和甲床青紫，口及肢体发冷和苍白，表示周围血管收缩、微循环供血不足和血流淤滞，常见于休克和心力衰竭的病人25ppt课件体温体温l常用的测量温度的方法：口腔温度、鼻咽温度和深度鼻腔温度、直肠温度、食管温度、腋窝温度、皮肤温度、肌肉温度l术中主要使用鼻咽温度26ppt课件尿量尿量l若肾功能无异常，持续监测尿量是反映血容量、心排血量和组织灌流的简单可靠指标。SBP大于80mmHg，肾小球滤过率良好，尿量正常，成人尿量30ml/h，小儿1ml/kg/h。低血容量、休克、周围组织灌注不足，则尿量减少，而尿量增加常提示心功能和周围血管灌注良好。l异常情况 如垂体瘤27ppt课件其他其他l液体的流速l汗量l意识注意l瞳孔l引流管情况28ppt课件开心就好开心就好哈哈哈哈29ppt课件手术中呼吸和循环的管理手术中呼吸和循环的管理河南省人民医院麻醉科 刘贺30ppt课件呼吸的管理呼吸的管理l局部麻醉中的管理l主要是在辅助用药时更应注意l如使用芬太尼、德普利麻等31ppt课件全麻全麻l使用呼吸机l 检查机器l 设定参数（VT F P I:E)32ppt课件设定参数设定参数l每分钟通气量=潮气量X呼吸频率l一 般 成 人 为 100 120ml/kg，儿 童 120130ml/kg，婴 儿130150ml/kg。l成人用较大潮气量和较慢频率有一定优点：1、较大潮气量使病人对呼吸困难的敏感性降低，微弱的自主呼吸容易消失，病人感觉舒适。2、潮气量较大，呼吸频率变慢，吸/呼比率的呼气时间延长有利于CO2排出和静脉回流。3、使吸气流速减慢，慢气流产生层流，气体分布均匀，肺泡容易扩张，气道阻力低，并减少肺气压伤和肺不张的发生率。l肺气肿和顺应性差的病人及ARDS气道压较高者，Vt不宜过大。33ppt课件设定参数设定参数l吸呼比率 1:1-1:4 慢性阻塞性肺部疾病及高碳酸血症病人呼吸时间宜长，用1:2.5-1:4,以利于CO2排出；限制性呼吸功能障碍及呼吸性碱中毒病人用1：1，使吸气时间适当延长。l气道压力：决定因素包括胸肺顺应性、气道通畅程度及潮气量多少 一般维持在1.5-2kpa(15-20cmH2O)(11-15mmHg)小儿1.2-1.5Kpa(12-15cmH2O)(9-11mmHg)34ppt课件设定参数设定参数l下列情况下通气压力升高：l1、胸肺顺应性降低，如慢性阻塞性肺部疾病，体位改变及肺受压（机械性或血气胸）等l2、呼吸道不通畅，包括导管扭曲或过深，分泌物过多等l3、麻醉浅咳嗽和呼吸不合拍。一般情况下，应提高通气压才能获得满意的潮气量35ppt课件湿肺病人湿肺病人l双腔管的管理l 吸痰36ppt课件手术中循环的管理手术中循环的管理lECG(HR)l心律失常的原因：l1)麻醉药的影响；2)各类心脏疾病；3)交感神经兴奋性增高；4)缺氧和二氧化碳潴留；5)电解质紊乱；6)呼吸衰竭创伤和低心排综合征；7)低温；8)中枢神经系统病变；9)外科手术刺激胆心、眼心、刺激腹膜、骨膜、肺门周围操作等。37ppt课件手术中循环的管理手术中循环的管理l容量治疗CVPBP临床意义低低血容量不足低正常血容量轻度不足高低心功能不全容量相对多高正常容量血管收缩肺循环阻力高正常低心输出量低容量血管过度收缩38ppt课件BP BP l低血压的常见原因l 麻醉因素l 麻醉选择不当l 全身麻醉过深l 椎管内阻滞平面过广l 麻醉管理不善：1、不适当的过度通气；2、补液输血量不足，循环血容量下降；3、严重酸中毒；4、严重心律失常；5、高颅内压突然降低；6、二氧化碳排出综合征；7、体位变动过剧等；8、体温过低，尤其是易发生于小儿病人；9、严重缺O2后期；10、肾上腺功能不全，术中未及时加地米；11、孕妇仰卧位低血压综合症合并局麻；12、张力气胸OR 纵膈气肿；13、输液途径有误。39ppt课件BPBPl手术因素l 失血l 心脏大血管的机械压迫l 神经反射 40ppt课件BPBPl病情因素l术前就已存在的休克病情进行性加重l肾上腺皮质功能衰竭l低血糖l血内儿茶酚胺水平l心力衰竭或急性心肌梗塞发作41ppt课件BP BP l低血压的治疗l应治疗潜在的病因，包括：l1、减轻麻醉深度l2、扩容l3、血管收缩药的应用：使血管阻力增加或降低静脉容积l4、纠正机械因素42ppt课件BPBPl高血压的常见原因l麻醉偏浅、镇痛不全、气管内插管和手术操作刺激l轻度或中度的缺氧和二氧化碳蓄积l麻醉药或术中用药的作用l颅内手术时的中枢刺激刺激三叉神经出现血压升高，牵拉迷走神经出现心动过缓、血压下降等l内分泌疾病l产妇l麻醉前过分紧张43ppt课件BPBPl高血压的治疗l纠正潜在的疾病,包括:l 1、改善氧合，纠正通气异常l2、增加麻醉深度l3、使焦虑病人镇静，排空膀胱l4、药物治疗目前术中常用药物44ppt课件珍惜每一天珍惜每一天谢谢谢谢45ppt课件