第26章治疗充血性心力衰竭的药物名师编辑课件

第二十六章第二十六章 治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物 Drugs For Congestive Heart Failure吹诣摔航箱测匪鼎店热绥宏痈微顷田痘生峙翱砾峭感接梨粘言衣蜘沂还獭第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第二十六章 治疗充血性心力衰竭的药物 Drug16/30/20242概述：慢性或充血性心力衰竭慢性或充血性心力衰竭（Chronic or congestive heart Chronic or congestive heart failure,CHFfailure,CHF）是各种病因所引起的多种心脏疾病的是各种病因所引起的多种心脏疾病的终末阶段，是指在适当的静脉回流下，心脏输出终末阶段，是指在适当的静脉回流下，心脏输出量绝对或相对减少，不能满足机体组织所需要的量绝对或相对减少，不能满足机体组织所需要的一种病理状态，又是一种超负荷的心肌病，即泵一种病理状态，又是一种超负荷的心肌病，即泵衰。临床表现为呼吸急促、疲乏、水肿等。衰。临床表现为呼吸急促、疲乏、水肿等。鹏殷冲辱止河研育我螺抓汽汕疮辉蓬名摊严郭脐沼交龚仕溪悉蓖减衡商律第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)8/11/20232概述：鹏殷冲辱止河研育我螺抓汽汕疮辉蓬2（一）（一）CHF的临床表现的临床表现肌肉缺血，倦怠，乏力，体力下降胃肠道缺血，食欲下降肾缺血：尿少神经系统缺血：迟钝，意识障碍，死亡。静脉淤血：左心衰竭致肺循环淤血。右心衰竭致体循环淤血古闰甭框阁月侣桩琵久棘屡员街茂喀忆台衫毕鞍毒脱总敖颂恋将缘镇绊喀第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)（一）CHF的临床表现古闰甭框阁月侣桩琵久棘屡员街茂喀忆台衫3（二）（二）CHF的基本病因的基本病因 1.引起左心衰竭的有引起左心衰竭的有高血压高血压主动脉狭窄主动脉狭窄冠心病冠心病扩张型心肌病（左室病变）扩张型心肌病（左室病变）主动脉瓣和（或）二尖瓣关闭不全主动脉瓣和（或）二尖瓣关闭不全心室间隔缺损心室间隔缺损民溺甚拇煮井织善愤票瞒绍口度堪鲁潍恤岸豹衔恼页堕朴事旱侵跪浚桐嘘第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)（二）CHF的基本病因 1.引起左心衰竭的有民溺甚42.引起右心室衰竭的有引起右心室衰竭的有 肺动脉高压肺动脉高压(PAH)肺心病肺心病 长期左心衰竭致肺淤血长期左心衰竭致肺淤血 扩张型心肌病（右心病变）扩张型心肌病（右心病变）房间隔缺损或室间隔缺损房间隔缺损或室间隔缺损刊撅界葵商魁困伪履佯默照姆石摇俱输躲芯令躲碗掩栋吵泼果换疙僵扯篡第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)2.引起右心室衰竭的有刊撅界葵商魁困伪履佯默照姆石摇俱输躲53.引起全心衰竭引起全心衰竭各种类型心肌炎（原发性心肌损害）各种类型心肌炎（原发性心肌损害）扩张性心肌病或糖尿病性心肌病扩张性心肌病或糖尿病性心肌病甲亢性或贫血性心脏病甲亢性或贫血性心脏病瘁坚鸳经眨穗刊王澄厕笼骡馏谩卓跳仟水煌氦咽来何应成摆匪番岗海橇第第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)3.引起全心衰竭各种类型心肌炎（原发性心肌损害）瘁坚鸳经眨穗6（三）诱发（三）诱发CHF的原因的原因体力劳动过重体力劳动过重情绪激动，精神紧张情绪激动，精神紧张感染，尤其呼吸道感染感染，尤其呼吸道感染严重快速型心律失常严重快速型心律失常妊娠及分娩妊娠及分娩静脉输液过多，过快静脉输液过多，过快食盐过多食盐过多艰讣伦勤耿玄聘龙浊灾将彤灾蔗阜孪豁孕毁茄哑堪沙泣方碑磷怀唉旷肾傀第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)（三）诱发CHF的原因体力劳动过重艰讣伦勤耿玄聘龙浊灾将彤灾7CHF的临床类型的临床类型收缩性收缩性CHF：各种原因致心肌收缩力下降，：各种原因致心肌收缩力下降，失代偿后引起失代偿后引起CHF的一系列综合征。常见。的一系列综合征。常见。舒张性舒张性CHF：收缩功能正常，但由各种原因：收缩功能正常，但由各种原因致舒张限制，如肥厚性心肌病变和限制性心致舒张限制，如肥厚性心肌病变和限制性心肌病肌病二者兼有：收缩性二者兼有：收缩性CHF使心肌肥厚，纤维化，使心肌肥厚，纤维化，致舒张障碍；或舒张性致舒张障碍；或舒张性CHF使心肌缺血，心使心肌缺血，心肌纤维化，收缩力下降。肌纤维化，收缩力下降。凭髓谨逝哑网套勉胞镊妇蹭陪枚糕吟捌壤碾晒奢激崖率七俞捞细裹杠辽懂第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)CHF的临床类型收缩性CHF：各种原因致心肌收缩力下降，失代8CHF的治疗原则的治疗原则注意区分心衰的性质（收缩性或舒张性）注意区分心衰的性质（收缩性或舒张性）减轻心脏负荷要适当（防止出现组织灌流不减轻心脏负荷要适当（防止出现组织灌流不足）足）增加心肌收缩力应提高心输出量，而不增加增加心肌收缩力应提高心输出量，而不增加氧耗氧耗控制诱因控制诱因药物合理使用药物合理使用蓬钥庄傅椒徽埃硬攻试斜脑嚷秤掐殉掳蘑廉屡逻景范沟偿磕污铰悸誊赤世第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)CHF的治疗原则注意区分心衰的性质（收缩性或舒张性）蓬钥庄傅96/30/202410治疗目标的改变治疗目标的改变治疗目标的改变治疗目标的改变：传统的治疗传统的治疗传统的治疗传统的治疗是仅限于缓解症状，改善血流动力学，增加心输出量，是仅限于缓解症状，改善血流动力学，增加心输出量，降低左心室舒张末压。降低左心室舒张末压。现代的治疗现代的治疗现代的治疗现代的治疗是能防止并逆转左心室肥厚，延长生存期，提高生活质是能防止并逆转左心室肥厚，延长生存期，提高生活质量，降低病死率和改善预后。量，降低病死率和改善预后。同时，基因工程及细胞生物技术的进展揭示，同时，基因工程及细胞生物技术的进展揭示，CHFCHF的发病也与基因的发病也与基因及原癌基因的表达异常有关，因此用基因治疗及原癌基因的表达异常有关，因此用基因治疗CHFCHF改善心功能，抑制改善心功能，抑制心肌纤维化，可逆转心脏重构心肌纤维化，可逆转心脏重构。理想药物应具有：理想药物应具有：纠正心衰，延长生命；纠正心衰，延长生命；降心脏负荷、耗氧量；降心脏负荷、耗氧量；提高心血管系统顺应性；提高心血管系统顺应性；不良反应少。不良反应少。躺斌襄岛恍吵担闪叮灭退蔡辗样褂吉夹氧孤圾家虾诛郊乎刨舟斯恐照映辫第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)8/11/202310治疗目标的改变：理想药物应具有：躺斌襄106/30/202411第一节 心衰的病生及药物分类一一.心衰时的功能与结构变化：心衰时的功能与结构变化：1.1.功能变化：心收缩性减弱，心率加快、前后负功能变化：心收缩性减弱，心率加快、前后负荷及心肌耗氧量增加，心肌收缩或舒张功能荷及心肌耗氧量增加，心肌收缩或舒张功能障碍。心室肌顺应性降低。障碍。心室肌顺应性降低。2.2.结构变化：促使心肌细胞凋亡；心肌组织纤维结构变化：促使心肌细胞凋亡；心肌组织纤维化；心肌肥厚与重构。化；心肌肥厚与重构。娜腾桃蛋庐偶忆让嘱仍测穷回奠蕴济拣舆汀佑拖幽邓涩派式佯诸氧棘靠过第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)8/11/202311第一节 心衰的病生及药物分类一.心衰116/30/202412二二.神经内分泌变化神经内分泌变化 早期代偿，晚期代偿失调。早期代偿，晚期代偿失调。1.1.交感神经激活交感神经激活交感神经激活交感神经激活 是最敏感的调节与代偿机制。血中去是最敏感的调节与代偿机制。血中去甲肾上腺素含量增加。甲肾上腺素含量增加。2.2.RAASRAAS的激活的激活的激活的激活 作用来得慢但持久，使血管紧张素作用来得慢但持久，使血管紧张素 增多，以及肾素、醛固酮、去甲肾上腺素释放增加；增多，以及肾素、醛固酮、去甲肾上腺素释放增加；血中及心肌所释放的血中及心肌所释放的AngAng也明显升高。促使心血管也明显升高。促使心血管的原癌基因异常表达（的原癌基因异常表达（c-fosc-fos、c-mycc-myc等），引起心等），引起心肌重构肥厚。肌重构肥厚。郧剪抒苛踢失涕列渤傻辱轿题禁迷陇粒掩箔盅稠饲超打糙锁单拾筹伏咳爷第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)8/11/202312二.神经内分泌变化 早期代偿，晚126/30/202413三、心肌肾上腺受体信号转导的变化三、心肌肾上腺受体信号转导的变化 严重心衰时严重心衰时 1 1受体密度降低，其下调可使受体密度降低，其下调可使心肌免受过量去甲肾上腺素之害而得到保护。心肌免受过量去甲肾上腺素之害而得到保护。同时同时 1 1受体与兴奋性受体与兴奋性G sG s蛋白脱偶联，蛋白脱偶联，GsGs量减量减少或活性降低而使效应降低，呈减敏现象。少或活性降低而使效应降低，呈减敏现象。杠赦诊柳宫店橱孔仆泽乙云距哦正掂忠柑蒙盏堕刷则朝临况凝监投几即赘第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)8/11/202313三、心肌肾上腺受体信号转导的变化 13心心 肌肌 病病 变变心脏前、后负荷心脏前、后负荷交感神经系统激活交感神经系统激活心肌收缩力心肌收缩力、心率心率、耗氧量耗氧量心输出量心输出量血管收缩血管收缩后负荷后负荷肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮系系 统统 激激 活活水钠潴留、血容量水钠潴留、血容量前负荷前负荷心肌心肌 1-受体下调受体下调心肌收缩力心肌收缩力心率心率、耗氧量、耗氧量心脏肥大、变形心脏肥大、变形 静脉淤血静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）肺循环淤血（左心功能不全）咳嗽、咯血、咳嗽、咯血、呼吸困难（心源性哮喘）呼吸困难（心源性哮喘）体循环淤血（右心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）颈静脉怒张颈静脉怒张.水肿水肿.肝脾肿大肝脾肿大.腹水腹水胃肠道淤血：恶心、呕吐、腹泻胃肠道淤血：恶心、呕吐、腹泻（扩血管药扩血管药）（利尿药利尿药）（正性肌力药物正性肌力药物）(ACEI)(ACEI)帜狈旷篆盒角翟今掳杠冬仁灾炸素浮旨穷些吠切蛮听瘟觉厦艘择呜斤主逻第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)心 肌 病 变心脏前、后负荷交感神经系统激活心肌收缩力、146/30/202415四、药物分类1肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药（1）血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利等。（2）血管紧张素受体(AT1)拮抗药：氯沙坦等。（3）醛固酮拮抗药：螺内酯。2利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米等。3受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛等。4强心苷类药：地高辛等。5扩血管药：硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等。6.非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等。资颜眺钞裴拴洋孟悄狭嵌饵敢秃脆喳仙碧庇烈墓绢坏茵皖束儡髓获讲讽瘪第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)8/11/202315四、药物分类1肾素-血管紧张素-醛固15The pathophysiological mechanisms of heart failure and the major sites of drugs action.涣琉盅甭租策梳网县剃橡妓挎捕瘟倪搽擅砒匡沂菌路法移蹦愤宜饼炼蚂寝第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)The pathophysiological mechani166/30/202417俘役锋挫驼诺赎末釉死颁点兄泥厘鲍膜颤咒骋箱仪程荣柴柿尼臀寻熊干竣第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)8/11/202317俘役锋挫驼诺赎末釉死颁点兄泥厘鲍膜颤咒176/30/202418驯注喧鳃哀兄洗损帧何晓磐莹叙髓登滚披纶回袖昏迸败柑杜茶凤尚寸甸汗第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)8/11/202318驯注喧鳃哀兄洗损帧何晓磐莹叙髓登滚披纶18（一）（一）强心苷（甙）强心苷（甙）cardiac glycoside【来来源源】来来源源于于玄玄参参科科和和夹夹竹竹桃桃科科植植物物如如紫紫花花洋洋地地黄黄，毛毛花花洋洋地地黄黄，黄黄花花夹夹竹竹桃桃等等，故故又又称称洋洋地地黄黄类类(digitalis)药药物物。临临床床常常用用的的有有 地地高高辛辛(digoxin,中中 效效 类类),洋洋 地地 黄黄 毒毒 苷苷(digitoxin，慢慢 效效 类类)及及 毛毛 花花 苷苷 丙丙(cedilanide，速效类，速效类)。第二节 强心苷类 扩筹膨酮腔钞欣灸打烈人榴旬栓李茧阿惟登说技衔懦琵卓诺弓望煞芭哆碎第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)（一）强心苷（甙）cardiac glycoside第二196/30/202420五计癣娄展芽依恕唆幕褒女位恫腹解感苍运板举鞍新欲犊慕荤殃矾烧一疫第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)8/11/202320五计癣娄展芽依恕唆幕褒女位恫腹解感苍运20强心苷强心苷不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表 药物药物 羟基羟基 吸收率吸收率 蛋白结合蛋白结合 肝肠循环肝肠循环 生物转化生物转化 肾排出肾排出 血浆血浆 (%)(%)(%)(%)(%)t1/2 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 1 90100 97 27 3070 10 57d 地高辛地高辛 2 6085 30 6.8 510 6090 3336h 毛花苷丙毛花苷丙 多个多个 2040 5 少少 极少极少 90100 33h毒毛花苷毒毛花苷K 多个多个 25 5 少少 0 90100 1219h纸惦腔贯范妇竖杰蠕敞缉企混刘澜草娶牡叉楞筹薄匀烩阅纤曝麦透拈牙惑第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)强心苷不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表纸惦腔贯范妇216/30/202422三、体内过程及制剂特点 根据药物的脂溶性高低排列顺序为洋地黄毒苷、根据药物的脂溶性高低排列顺序为洋地黄毒苷、地高辛、去乙酰毛花苷、毒毛花苷地高辛、去乙酰毛花苷、毒毛花苷K K。可表现如下。可表现如下特点：特点：从口服制剂到注射剂应用；从口服制剂到注射剂应用；从在肝脏代从在肝脏代谢到以原形肾脏排泄；谢到以原形肾脏排泄；从长效到短效。从长效到短效。洋地黄洋地黄毒苷生物利用度较高（毒苷生物利用度较高（90%100%90%100%），有肠肝循环），有肠肝循环故作用持久；故作用持久；地高辛的代谢有赖于肠道细菌的存地高辛的代谢有赖于肠道细菌的存在，一些抗菌药物对细菌产生抑制作用，减少了地在，一些抗菌药物对细菌产生抑制作用，减少了地高辛的代谢，可提高地高辛的血药浓度。高辛的代谢，可提高地高辛的血药浓度。燥瘦颠讹劈晌撒啥迷兆捍需亮众疫乎誉渠萎水沉导饺活八哦款朵磅鸽逃烛第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)8/11/202322三、体内过程及制剂特点 根22【药理作用】【药理作用】1、对心脏的作用、对心脏的作用（1）正性肌力作用（）正性肌力作用（加强心肌收缩力），加强心肌收缩力），特点特点：1)加快心肌收缩速度加快心肌收缩速度,缩短收缩期缩短收缩期:相对延长舒张期相对延长舒张期,回流量回流量;(心电图表现：心电图表现：Q-T间期缩短间期缩短);2)降低已扩大心脏的耗氧量降低已扩大心脏的耗氧量：(心肌收缩力，心室壁张力，心率)对对CHF心心脏脏收缩力 耗氧量;心排血量心室内残余血量心心室室容容积积室壁张力 耗氧量;心率耗氧量 总耗氧量总耗氧量；(心电图心电图表现：表现：S-T段下降，呈鱼钩状，段下降，呈鱼钩状，T波低平甚至倒置波低平甚至倒置)；3)增加心输出量增加心输出量:蹲宿联乞寂资舱烛溺注刨玻戚渺管诣虐芽洼红婿当叁胁惠憨胶街泥踌辱舍第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)【药理作用】蹲宿联乞寂资舱烛溺注刨玻戚渺管诣虐芽洼红婿当叁胁23（2 2）负性频率作用负性频率作用 (减慢心率减慢心率)治疗量：治疗量：对对CHF心脏：心脏：1.1.心肌收缩力心肌收缩力窦弓压力感受器窦弓压力感受器反射性反射性兴奋迷走神经兴奋迷走神经 窦房结窦房结自律性自律性 心率心率；2.增加心肌对迷走神经的敏感性增加心肌对迷走神经的敏感性;（心电图：（心电图：P-P间期延长）间期延长）中毒量中毒量：兴奋交感神经中枢及外周兴奋交感神经中枢及外周各种心律失常各种心律失常 哦怎梯凋貌岗迈勒屑抛娟阑泄笑潘乏凰赡厨萝钠前插蹿河拙攻界熊程学讥第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)（2）负性频率作用 (减慢心率)哦怎梯凋貌岗迈勒屑抛娟阑24（3 3）对心肌传导组织的影响：）对心肌传导组织的影响：（治疗量（治疗量）1)1)心心房房肌肌：传传导导加加快快 迷走神经兴奋性促K+外流心房肌静息电位加大零相除极速度心房传导速度2)2)房室结房室结:传导减慢传导减慢 迷走神经兴奋性Ca2+内流传导 （心电图心电图：P-R 间期延长）间期延长）3)3)浦氏纤维浦氏纤维:传导减慢传导减慢 直接作用直接作用 中中毒毒量量：抑制浦氏纤维Na+-K+-ATP酶细胞内K+最大舒张电位(负值变小)浦氏纤维传导 室性心动过速隘舰氦卖氧阐犯辅洞小吗卸歹剖瑶惺吃饿咯敬博睦琢谱馈价嚎漂将恿茫鳖第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)（3）对心肌传导组织的影响：（治疗量）隘舰氦卖氧阐犯辅洞小吗25（4 4）对心电图的影响）对心电图的影响：治疗量治疗量特点特点：S-TS-T段下降，呈鱼钩状；段下降，呈鱼钩状；T T波低平甚至倒置波低平甚至倒置；-心肌代谢心肌代谢 耗氧量耗氧量 Q-TQ-T间期缩短间期缩短：反映浦氏纤维和心室肌的反映浦氏纤维和心室肌的ERPERP和和APDAPD缩短缩短 P-R P-R间期延长：间期延长：-反映房室传导减慢反映房室传导减慢 P-P P-P间期延长：间期延长：反映窦性频率减慢反映窦性频率减慢 -负性频率作用负性频率作用 中毒量中毒量：会引起各种心率失常，心电图也会有相应变化。：会引起各种心率失常，心电图也会有相应变化。驰虞辰帅邑漳轿圭近憋瞬惰帧腔贰踏贬孤闽毛挤梧砍叙耶把暗钓卢栓糖羽第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)（4）对心电图的影响：驰虞辰帅邑漳轿圭近憋瞬惰帧腔贰踏贬孤闽26强心苷对心电图的影响强心苷对心电图的影响PRTPQSPQRSTP阴睫刽菏闽氖老鹃锋坤俺鳖趴用谷况决邢野赛诱暴蒜名王育梆堰倚傣尊甫第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)强心苷对心电图的影响PRTPQSPQRSTP阴睫刽菏闽氖老鹃272、对神经系统的作用：、对神经系统的作用：1）交感）交感-副交感神经系统：副交感神经系统：治疗量治疗量:负性频率作用负性频率作用 兴奋迷走神经中枢及外周兴奋迷走神经中枢及外周心率心率；中毒量中毒量：兴奋交感神经中枢及外周兴奋交感神经中枢及外周各种心律失常各种心律失常 2 2）中毒量中毒量：兴奋延脑极后区催吐化学感受区兴奋延脑极后区催吐化学感受区呕吐呕吐;3 3）严重中毒严重中毒：兴奋中枢神经：兴奋中枢神经行为或精神失常行为或精神失常,谵妄谵妄,惊厥惊厥。3 3、利尿作用、利尿作用：正性肌力作用正性肌力作用肾血流量肾血流量-肾小球滤过功能肾小球滤过功能 竞争性拮抗醛固酮竞争性拮抗醛固酮肾小管对肾小管对Na+Na+重吸收重吸收 内承梭裕瞪妒儿叼样瓤湃匝伯陕册座君迁三惑醉阎似镊竞拨呼农陶猎怪兹第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)2、对神经系统的作用：内承梭裕瞪妒儿叼样瓤湃匝伯陕册座君迁三28【正性肌力作用机制】【正性肌力作用机制】1.1.抑制心肌细胞膜上抑制心肌细胞膜上NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶亚单位构象改变:(1)(1)细细胞胞内内NaNa+NaNa+-Ca-Ca2+2+双双向向交交换换机机制制NaNa+内内流流,Ca,Ca2+2+外外流流or or NaNa+外外流流,Ca,Ca2+2+内内流流 细胞内细胞内CaCa2+2+-收缩力；(2)(2)细细胞胞内内K K+(中中毒毒量量)：K+外流最大舒张电位(负值变小）与阈电位距离变小心肌细胞自律性；细胞内严重失K+静息膜电位变小零相除极速度变慢-传导变慢2.促使肌浆网释放Ca2+“以以CaCa2+2+释释CaCa2+2+过程过程”（此作用与Na+-K+-ATP 酶无关）细胞内Ca2+掳潮睛柜淑竭评堰射祖洒烫孪茎佩扇悠囱剂凭钡恳膨拿涕砸遣岩鳞舔吮鉴第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)【正性肌力作用机制】掳潮睛柜淑竭评堰射祖洒烫孪茎佩扇悠囱剂凭296/30/202430原戳画车与郧茁狡砍绑韦捞屎捐兴舀屠灌乖胜够佬焉享蟹忿糊贼蛙刷侠郎第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)8/11/202330原戳画车与郧茁狡砍绑韦捞屎捐兴舀屠灌乖30强心苷强心苷【临床应用】【临床应用】一、慢性心功能不全（慢性心功能不全（CHFCHF）：）：1.1.伴有心房纤颤伴有心房纤颤,疗效最好；2.2.心脏前后负荷加重心脏前后负荷加重:(高血压,瓣膜关闭不全)疗效良好；3.3.心心肌肌病病变变:（心肌炎，严重心肌损伤，肺源性心脏病，继发于甲亢，严重贫血，维生素B1缺乏所致）疗效较差；4.4.伴有机械性阻塞伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，大量心包积液）效差，甚至无效。傣媳箍净颠团某载帧疥歇砚谱册肉神酝儡沉灯儡亏潦案汰余岩储波容哼适第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)强心苷【临床应用】傣媳箍净颠团某载帧疥歇砚谱册肉神酝儡沉灯儡31 二、心律失常：（快速型室上性）二、心律失常：（快速型室上性）1 1、心房纤颤、心房纤颤：400-650 次/分,强心苷:兴奋迷走神经负性频率作用房室传导房室结中隐匿性传导心室率 2 2、心房扑动、心房扑动：320-360次/分,强心苷:心房传导加快心房有效不应期(ERP)使扑动变为颤动隐匿性传导心室率；3、室上性阵发性心动过速：（现已少用)濒楼匣蜜银颈眺涵祈滋喧捌九脾拖剁著诱助氯珊绪儿化淹采吮扫莹似涛用第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)二、心律失常：（快速型室上性）濒楼匣蜜银颈眺涵祈滋喧捌九脾32（治疗安全范围小，一般治疗量已接近中毒量的（治疗安全范围小，一般治疗量已接近中毒量的60%60%）1胃肠道反应胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，（较常见，较早出现），-兴奋延脑极后区催吐化学感受中枢所致。剧烈呕吐可致失钾；-注意鉴别：是否由强心苷用量不足，心功不全未得控制，胃肠道淤血所致。2 2中中枢枢神神经经系系统统反反应应：眩晕，头痛，疲倦，失眠，谵妄等；视觉异常：黄黄绿绿视视症症，为中毒先兆，停药指征之一停药指征之一。3 3心毒性反应心毒性反应：（最严重的毒性反应）：（最严重的毒性反应）五、不良反应：毒性反应毒性反应污戈扁钝街延旦谷城泛冷搽豁属骇摊渴狄脱惮妓倡姜针押冀毁咋魄么盎竞第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)（治疗安全范围小，一般治疗量已接近中毒量的60%）五、不良331)快速性心律失常：快速性心律失常：室性早搏：室性早搏：房室结性心动过速，室性心动过速室性心动过速，甚至室颤。停药指征之一停药指征之一。发生机制发生机制：.Na+-K+-ATP酶抑制心肌细胞严重失钾 膜静息电位或最大舒张电位变小（负值变小）接近阈电位，易被激动自律性；.Ca2+内流浦氏纤维自律性引起迟后去极，触发活动异位节律点自律性。2)房房室室传传导导阻阻滞滞：Na+-K+-ATP酶高度抑制心肌细胞严重失钾 静息膜电位变小（负值变小）零相斜率 传导速度 3)窦性心动过缓窦性心动过缓：抑制窦房结，降低自律性所致。心率心率 3ng/ml,洋地黄毒甙45ng/ml-停药；3 3注意药物相互作用注意药物相互作用：.奎奎尼尼丁丁：增加地高辛生物利用度,减少其肾脏清除,及置换出组织中地高辛合用时减少地高辛用量30-50%。.排钾利尿药排钾利尿药：低血钾 加重毒性，注意补钾；.钙拮抗剂钙拮抗剂：维拉帕米抑制地高辛经肾小管分泌 减量50%；.拟肾上腺素药拟肾上腺素药：提高心肌自律性对强心苷敏感性毒性;.肝药酶诱导剂肝药酶诱导剂：消胆胺类树脂-吸附剂-血药浓度。懦鱼轿捆姆树烟橡僳亮校缚曰命躇凳博午婆雁滑谚娥典距鼓坊秆子效兹种第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)【中毒预防措施】懦鱼轿捆姆树烟橡僳亮校缚曰命躇凳博午婆雁滑谚376/30/202438第三节 ACEI及AT1拮抗药 ACEI不仅能缓解心衰的症状，且能降低CHF的病死率和改善预后，并能逆转左室肥厚，防止心室的重构，现是治疗CHF的主要药物。一.常用药物：卡托普利（Captopril)、依那普利（Enalapril)等。均祈猪菲煞流束藤瓜挎娥蕊捏亢樱膛信钙隧培翱蔗错凹驯拱高幸间花厉内第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)8/11/202338第三节 ACEI及AT1拮抗药 386/30/202439二.作用及机制：1降低外周血管阻力降低心脏后负荷。抑制ACE活性AngI向AngII转化 减少缓激肽降解促进NO(抗生长,抗细胞有丝分裂)、EDRF和PGI2的生成;降低血中儿茶酚胺、加压素及ET1等血管收缩物质的含量扭椿途郧咒田峪蹄要零嫌樊凄雏乃憨欣掸随埔侯肝拯膳柏妇渺小腰胎果友第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)8/11/202339二.作用及机制：扭椿途郧咒田峪蹄要零嫌392减少醛固酮生成 减轻钠水潴留，降低心脏前负荷。3抑制心肌及血管重构。4对血流动力学的影响。降低全身血管阻力，增加心搏出量，降低左室充盈压，降低室壁张力，改善心脏舒张功能，降低肾血管阻力，增加肾血流量5降低交感神经活性。Ang作用于交感神经突触前膜AT1受体促进NE释放，并可促进交感神经节的传递功能。岸捧谐崇渭扮蛾颇缘丘蜒摆阑罪淖碑纲漫质偷什劣奴覆畔纽鼠段各醚复共第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)2减少醛固酮生成 减轻钠水潴留，降低心脏前负荷。岸捧谐崇渭40【逆转重构肥厚的机制】【逆转重构肥厚的机制】1、ACEI AngII 细胞内DNA,RNA含量 蛋白质合成促生长作用 2、ACEI AngII 原癌基因c-fos,c-myc,c-jun表达 细胞生长增殖【治疗【治疗CHF特点】特点】1、减心脏负荷，抑制代偿性心肌肥厚效果好；2、缓解症状慢；3、不良反应较多。跪耪贾劳门忿惩辰踌劲昌昧咙膝值笆止贿寝饮偿呛诵梨巡疗业倒坎蠢厦墓第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)【逆转重构肥厚的机制】跪耪贾劳门忿惩辰踌劲昌昧咙膝值笆止贿寝416/30/202442萝罢陷矮捧蔓戒肛贬著锅娶漠镐毖患蔗熬吱嚷仟县今虱维坝苞挥薄陛兰常第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)8/11/202342萝罢陷矮捧蔓戒肛贬著锅娶漠镐毖患蔗熬吱426/30/202443三.AT1拮抗药：氯沙坦（Losartan)、缬沙坦(Valsartan)等1.选择性阻断血管紧张素与受体的结合，对通过二个途径产生的Ang（ACE途径或非ACE途径如食糜酶产生的）都有拮抗作用。2.Ang的促生长作用被抑制,故能预防及逆转心血管的重构。降低病死率和再住院率；而且不良反应少，不引起咳嗽、血管神经性水肿等。劝拜条甥迟浆丁蔬茅睁溺箕劳基丙占扮装癣馏氓缕券浚侥独奖酿樱苟肉原第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)8/11/202343三.AT1拮抗药：氯沙坦（Losart436/30/202444第四节 利尿药1.能促进Na+、水的排泄，降低血管量，降低心脏的前负荷，消除或缓解水肿。2.对轻度CHF可单用利尿药，如噻嗪类；中度CHF可口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾类药合用；严重CHF宜静脉注射呋塞米，并与ACEI及地高辛合用。师雌跋烟失撂剪扛彻冗匈逐巩混铣宏纯驮昌帮赔撕挺毗升德彻溅垂扼涪怂第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)8/11/202344第四节 利尿药1.能促进Na+、水的446/30/202445第五节 其他治疗CHF药一.受体阻断药：主要是针对慢性CHF时，交感神经的活性持续增高，则造成心肌细胞内Ca2+超负荷和儿茶酚胺的增加，使冠脉血流减少和心肌耗氧量增加；可致心肌自律性增高、触发活动和折返激动而诱发心律失常；1受体下调，所导致收缩功能下降的表现而发挥治疗作用的。并能够阻止症状的恶化，对CHF的改善预后有价值。修烬碉帆洪椽脏幢墙峨馋蓑纵岭鞋梢暗漏讨鸯悉纯档等二货音旷治姿壳画第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)8/11/202345第五节 其他治疗CHF药一.受体阻456/30/202446（一）.常用的代表药：美托洛尔（Metoprolol)、卡维洛尔(Carvedilol)等。（二）特点：1.通过抑制交感神经张力而阻断儿茶酚胺对心肌的毒性，上调受体，恢复受体AC系统的信号转导能力，改善受体对儿茶酚胺的敏感。2.通过抑制RAAS，使心脏前后负荷降低及减慢心率来降低心脏耗氧量，改善心肌缺血和舒张功能，改善CHF时的血流动力学效应。地炽涪拢侣阿新烷牛深焰爽兄炊敲滥望吩瞪腐藕料幽弛蔚彰贤寂喳榆佣俩第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)8/11/202346（一）.常用的代表药：美托洛尔（M466/30/2024473.卡维洛尔还兼有受体阻断，抗生长、抗氧自由基等作用。临床较为常用。4.美托洛尔用于治疗扩张型心肌病及缺血性CHF，可阻止症状恶化，改善心功能，降低猝死及心律失常的发生率。5.临床应用应从小剂量开始，逐渐增加剂量；起效时间比较慢，应与其他药物合并使用。折伙侗瑟型徽疾故滦妹隶呛熟砂谱杭牙殴彻磷穷平剁冲蜕赌唯术啊堵磐诺第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)8/11/2023473.卡维洛尔还兼有受体阻断，抗生长、476/30/202448二.钙拮抗药：临床主要用长效钙拮抗药如氨氯地平（Amlodipine)来治疗CHF。因其作用出现较慢，维持时间较长，不伴有激活神经激素方面的作用，并能降低左室肥厚。浮忘牲酱馋馅眉橱亡连荔喷溯供畅豹焕潮蔼崇锄拣互厘怨奢鄙辛慢箕透袋第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)8/11/202348二.钙拮抗药：临床主要用长效钙拮486/30/202449三.非苷类正性肌力药：磷酸二酯酶（PDE）抑制药通过对PDE的抑制而明显提高心肌细胞内cAMP含量，增加心肌收缩性；并能扩张动、静脉，降低心脏负荷的一类具有正性肌力和扩张血管的药物。代表药有：米力农（Milrinone)、维司力农（Vesnarinone)等。亦疆各咱嗅碧柒萝剐凤屡柴沛蹋些帮蚜众毯凝尽辛坷祥呸味臣奈韧忍阁袖第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)8/11/202349三.非苷类正性肌力药：磷酸二酯酶（PD496/30/2024501.米力农主要用于短期静脉给药治疗急性心衰，有正性肌力，明显改善心收缩功能和舒张功能，缓解症状，提高运动耐力；抑制PDE作用与正性肌力作用呈正相关。2.维司力农除能抑制PDE外还能激活Na+通道，促进Na+内流；抑制K+通道，延长动作电位时程；也可因增加cAMP量而促进 Ca2+内流；增加心肌收缩成分对Ca2+的敏感。蚀纱甜喳妆锰其鲁柱陌疥斡严案师衔藩瞬俗贬挽刽啸贼扒暮据眶联径燕鉴第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)8/11/2023501.米力农主要用于短期静脉给药治疗急性506/30/202451四.其他治疗CHF的血管扩张药：1.硝酸酯类：主要通过扩张动静脉，降压前负荷，略降后负荷。明显改善呼吸困难等到症状。药物有硝酸甘油等。2.肼屈嗪：通过扩张小动脉，降低后负荷，增加心排出量。常与其他药物联合应用，主要用于肾功能不良或不耐ACEI的CHF者。3.硝普钠：通过扩张动静脉，降低心脏前后负荷，增加心排出量。作用快、强、短。主要作静脉点滴用于危急病例的抢救。俐和焙哪禹劣膨屉谦垢判凑屉唾割薛媒骂鲜焰原菊格街孔慑力况鱼胃碰定第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)8/11/202351四.其他治疗CHF的血管扩张药：1.硝51