致命性心律失常的急诊处置培训ppt课件

致命性心律失常的急致命性心律失常的急诊处置诊处置致命性心律失常的急诊处置1致命性心律失常无脉性心律失常无脉性心律失常n室性心动过速（VT）单形性 多形性 尖端扭转n心室颤动（VF）n无脉性电活动（PEA）n心跳停搏（Asystole）有脉性心律失常有脉性心律失常n心动过缓n心动过速n宽波型n窄波型2致命性心律失常的急诊处置致命性心律失常无脉性心律失常室性心动过速（VT）有脉性心律失2可电击心律？可电击心律？可电击心律？可电击心律？呼叫帮助/启动应急反应系统 给予氧气给予氧气 连接监护仪连接监护仪/除颤仪除颤仪开始CPRVT/VF心搏停止/PEACPR2分钟 建立静脉/骨内通道CPR2分钟 建立静脉/骨内通道 每3-5分钟给予肾上腺素肾上腺素考虑建立高级气道，ETCO2CPR2分钟 治疗可逆性病因CPR2分钟每3-5分钟给予肾上腺素肾上腺素考虑建立高级气道，ETCO2CPR2分钟胺碘酮胺碘酮 治疗可逆性病因 如果没有ROSC的体征请转到10或11 如果ROSC，请转到“心脏停博后治疗”部分可电击心律？返回方框5或7是否电击否否否否是是电击电击123456789101112心脏停搏流程图可逆性病因低血容量缺氧酸中毒低钾血症/高钾血症体温过低张力性气胸心包填塞毒素血栓（肺/冠脉）恢复自主循环(ROSC)l脉搏和血压lETCO突然持续升高,40mmHgl监测到自主动脉压3致命性心律失常的急诊处置可电击心律？可电击心律？可电击心律？可电击心律？呼叫帮助/启34致命性心律失常的急诊处置4致命性心律失常的急诊处置4恶性室性心律失常恶性室性心律失常n定义：定义：恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括 频率在频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速。以上的单形性室性心动过速。心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和和)心室颤动的趋势心室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 特发性心室扑动或特发性心室扑动或(和和)心室颤动。心室颤动。5致命性心律失常的急诊处置恶性室性心律失常定义：5致命性心律失常的急诊处置5恶性心律失常的处理原则恶性心律失常的处理原则6致命性心律失常的急诊处置恶性心律失常的处理原则6致命性心律失常的急诊处置6急诊心律失常处理程序急诊心律失常处理程序7致命性心律失常的急诊处置急诊心律失常处理程序7致命性心律失常的急诊处置7恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则病人的评价：病人的评价：病病人人血血流流动动力力学学是是否否稳稳定定，有有无无严严重重的的症症状状和和体体征征，这这些些症症状状和和体体征征是是否否由由心心律律失失常常所致所致若病人血流动力学情况不稳定：若病人血流动力学情况不稳定：不不稳稳定定的的证证据据：快快速速心心率率是是症症状状和和体体征征的原因，一般心率超过的原因，一般心率超过150150次次/分。分。不不要要过过份份强强调调心心律律失失常常的的诊诊断断，应应立立即即准备电转复准备电转复8致命性心律失常的急诊处置恶性心律失常的急诊处理程序和原则病人的评价：8致命性心律失8恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则若病人情况稳定：若病人情况稳定：一般有以下四种情况一般有以下四种情况 房颤房颤/房扑房扑 窄窄QRS心动过速心动过速 稳定的宽稳定的宽QRS心动过速心动过速 室性心动过速（单形或多形）室性心动过速（单形或多形）应根据病史，常规心电图，食管心电图进应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断行鉴别诊断9致命性心律失常的急诊处置恶性心律失常的急诊处理程序和原则若病人情况稳定：一般有以下9恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则房颤房颤/房扑房扑 评评价价：病病人人临临床床是是否否稳稳定定，心心功功能能是是否受损，有无否受损，有无WPWWPW，持续是否，持续是否4848小时小时 治治疗疗：按按房房颤颤/房房扑扑的的处处理理程程序序治治疗疗，包包括括立立即即治治疗疗不不稳稳定定病病人人，控控制制室室率率，转转复，抗凝复，抗凝10致命性心律失常的急诊处置恶性心律失常的急诊处理程序和原则房颤/房扑10致命性心律失10恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则窄窄QRS心动过速：心动过速：尽尽量量明明确确诊诊断断：方方法法包包括括12导导心心电电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷 可可能能的的类类型型：包包括括异异位位性性房房速速，多多源性房速，室上速源性房速，室上速 按室上性心律失常治疗按室上性心律失常治疗11致命性心律失常的急诊处置恶性心律失常的急诊处理程序和原则11致命性心律失常的急诊处11恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS心动过速：心动过速：首先需要明确诊断：病史、首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食导联心电图、食管心电图管心电图若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传，按室上速处理差传，按室上速处理在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮转复外，只可使用胺碘酮不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）用于室上速）12致命性心律失常的急诊处置恶性心律失常的急诊处理程序和原则血流动力学稳定的宽QRS心12稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序13致命性心律失常的急诊处置稳定的单形或多形室速处理程序13致命性心律失常的急诊处置13恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则血流动力学稳定的单形室速：血流动力学稳定的单形室速：可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和胺碘酮和-阻滞剂阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复可以使用电转复14致命性心律失常的急诊处置恶性心律失常的急诊处理程序和原则血流动力学稳定的单形室速：14恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则多形性室速：多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长伴伴QT延长的扭转性室速延长的扭转性室速 停止使用可致停止使用可致QT延长的药物延长的药物 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类）静脉注射镁剂（未确定类）临时起搏临时起搏（未确定类）（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）利多卡因（未确定利多卡因（未确定类）15致命性心律失常的急诊处置恶性心律失常的急诊处理程序和原则多形性室速：15致命性心律15恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则多形性室速：多形性室速：不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、胺、索它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠阻滞剂、苯妥英钠16致命性心律失常的急诊处置恶性心律失常的急诊处理程序和原则多形性室速：16致命性心律16室颤室颤/无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序17致命性心律失常的急诊处置室颤/无脉搏室速处理程序17致命性心律失常的急诊处置17静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效合并器质性心脏病的反复发作合并器质性心脏病的反复发作VTVT和和/或或VFVF患患者者5656例，冠心病、陈旧心肌梗死例，冠心病、陈旧心肌梗死4242例、例、心肌病心肌病1313例、先心病例、先心病1 1例。左室射血分数例。左室射血分数38.08.7%38.08.7%（232348%48%）杨艳敏，朱俊，宋有城等.中国起搏与电生理杂志.2001，15：1518致命性心律失常的急诊处置静脉胺碘酮的疗效合并器质性心脏病的反复发作VT和/或VF患18静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效结果：结果：第一个第一个24小时用药剂量小时用药剂量19致命性心律失常的急诊处置静脉胺碘酮的疗效结果：19致命性心律失常的急诊处置19静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效疗效：疗效：20致命性心律失常的急诊处置静脉胺碘酮的疗效疗效：20致命性心律失常的急诊处置20静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效21致命性心律失常的急诊处置静脉胺碘酮的疗效21致命性心律失常的急诊处置21静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效不良反应不良反应22致命性心律失常的急诊处置静脉胺碘酮的疗效不良反应22致命性心律失常的急诊处置22病病 例例n 病例：男，病例：男，40岁，体重岁，体重100kg。n因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成功。功。n症状发作症状发作3天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示持续单形室速，频率持续单形室速，频率220次次/分，立即电转复成功。随即给分，立即电转复成功。随即给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复电转复。利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复电转复。n3小时后改用胺碘酮，小时后改用胺碘酮，3mg/kg静注后以静注后以1.5mg/分维持，情分维持，情况未见好转，但坚持用药，曾试行减少静脉维持量但因室况未见好转，但坚持用药，曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢复速反复发作而恢复1.5mg/分，并反复推注胺碘酮共分，并反复推注胺碘酮共9mg/kg。n第一天共电转复达五十余次，胺碘酮用量共第一天共电转复达五十余次，胺碘酮用量共2880mg。23致命性心律失常的急诊处置病 例 病例：男，40岁，体重100kg。23致命性心律23病病 例例n第二天开始口服胺碘酮第二天开始口服胺碘酮0.2 tid。n鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因1mg/分。并于第三天加口服美托洛尔分。并于第三天加口服美托洛尔12.5mg tid。n静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需1mg/分。静脉胺碘酮共用分。静脉胺碘酮共用20天，其中有天，其中有10 天与利多卡因同天与利多卡因同用。用。n口服胺碘酮口服胺碘酮0.2 tid共用了共用了10天后逐渐减量。美托洛尔天后逐渐减量。美托洛尔逐渐加量至逐渐加量至50mg bid。以后室速发作有所减少，频率。以后室速发作有所减少，频率逐渐减慢至逐渐减慢至140次次/分，患者仅感心悸，不伴有意识丧分，患者仅感心悸，不伴有意识丧失。失。n室速在发作后室速在发作后20天完全控制，期间共电转复达天完全控制，期间共电转复达700次。次。n以后口服胺碘酮以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛尔日，美托洛尔50mg bid。n患者于发病后患者于发病后3个月接受冠状动脉造影，示前降支单支个月接受冠状动脉造影，示前降支单支病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成。接受室壁瘤切病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成。接受室壁瘤切除术后服药至今，无室速发作。除术后服药至今，无室速发作。24致命性心律失常的急诊处置病 例第二天开始口服胺碘酮0.2 tid。24致命性心律24关于急诊治疗的目标关于急诊治疗的目标n两个治疗的目标：两个治疗的目标：终止发作终止发作 预防发作预防发作n要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化n终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激转复，少数病例可用快速心室刺激25致命性心律失常的急诊处置关于急诊治疗的目标两个治疗的目标：25致命性心律失常的急诊处25关于急诊治疗的目标关于急诊治疗的目标n在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防意义是建立预防n药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现用的出现n在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱26致命性心律失常的急诊处置关于急诊治疗的目标在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用26关于终止发作关于终止发作n根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果。可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和疗的效果。可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂镁剂n血流动力学稳定者可考虑先使用药物。血流动力学稳定者可考虑先使用药物。文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系对象、用药方法、剂量不同有很大关系 不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上寄托在药物终止发作上 可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律n反复试用多种药物有以下缺点：反复试用多种药物有以下缺点：药物的治疗作用并不一定协同药物的治疗作用并不一定协同 不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制抑制 室速持续时间延长造成血流动力学的恶化室速持续时间延长造成血流动力学的恶化27致命性心律失常的急诊处置关于终止发作根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的27关于终止发作关于终止发作n关于反复电转复是否可造成心肌损害，尽管心肌酶高，但关于反复电转复是否可造成心肌损害，尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高肌钙蛋白一般并不升高n现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤骼肌的损伤n在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题n为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极使用粘贴式电极n如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止。电极，在发作时行频率递增刺激终止。28致命性心律失常的急诊处置关于终止发作关于反复电转复是否可造成心肌损害，尽管心肌酶高，28急诊药物的选择急诊药物的选择利多卡因利多卡因 n传统以利多卡因为首选：传统以利多卡因为首选：医生十分熟悉医生十分熟悉 应用方法比较简单应用方法比较简单n近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：认为在终止心动过速方面疗效相对不好认为在终止心动过速方面疗效相对不好 而短期大量应用出现副作用的可能性很大而短期大量应用出现副作用的可能性很大 汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道的报道n目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降以选择的药物，只是它的地位有所下降29致命性心律失常的急诊处置急诊药物的选择利多卡因 传统以利多卡因为首选：29致命性心29急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作发作胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率可以减少心衰病人的死亡率静静脉脉胺胺碘碘酮酮可可用用于于急急诊诊室室性性心心律律失失常常的的治治疗疗，特特别别是是伴伴有有心心肌肌缺缺血血和和心心功功能能不不全者。全者。30致命性心律失常的急诊处置急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作30急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮应用适应症应用适应症n主要是用于反复发作的持续室速主要是用于反复发作的持续室速/室颤。室颤。胺胺碘碘酮酮终终止止持持续续室室速速发发作作的的效效果果文文献献报报告告结果不一，总的来说不太好结果不一，总的来说不太好 主主要要疗疗效效体体现现在在增增强强电电复复律律的的效效果果和和预预防防发作上发作上n电电除除颤颤无无效效的的情情况况下下使使用用胺胺碘碘酮酮增增强强除除颤颤效效果果的做法（的做法（300mg，一次静注），一次静注）n口口服服明明确确有有效效但但因因维维持持量量过过小小而而复复发发者者，静静脉脉胺碘酮可用于急性再负荷胺碘酮可用于急性再负荷 31致命性心律失常的急诊处置急诊药物的选择胺碘酮应用适应症31致命性心律失常的急诊处置31急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮应用适应症应用适应症n胺胺碘碘酮酮不不宜宜用用于于没没有有器器质质性性心心脏脏病病的的室室早早，短短阵阵室室速速。特特发发性性室室速速一一般般也也不不宜宜首首选选胺胺碘酮。碘酮。n不不论论那那种种心心律律失失常常，如如果果有有心心功功能能不不全全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。胺碘酮可以作为首选的药物治疗。32致命性心律失常的急诊处置急诊药物的选择胺碘酮应用适应症32致命性心律失常的急诊处置32急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮的用法n静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法n静静脉脉负负荷荷量量35mg/kg，稀稀释释后后10分分钟钟内内静静注注。如如果果需需要，要，1530分钟后或以后需要时可重复分钟后或以后需要时可重复1.53mg/kgn静静脉脉维维持持量量应应在在负负荷荷量量之之后后立立即即开开始始，开开始始剂剂量量1.01.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定n静静脉脉维维持持最最好好不不超超过过45天天。但但少少数数顽顽固固室室速速病病例例可可能能需要更长的时间需要更长的时间n在在治治疗疗过过程程中中出出现现已已控控制制的的室室速速又又复复发发的的情情况况，可可以以再再给一剂负荷量后将维持量增加给一剂负荷量后将维持量增加33致命性心律失常的急诊处置急诊药物的选择胺碘酮静脉胺碘酮的用法33致命性心律失常的急33急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮静脉胺碘酮的剂量静脉胺碘酮的剂量文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量总量1200mg是比较合适的剂量是比较合适的剂量我们在临床实践中已经突破了这一限制，第一天我们在临床实践中已经突破了这一限制，第一天的平均剂量达到的平均剂量达到1586mg。最大剂量不超过。最大剂量不超过2000mg此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血压此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血压或或QT延长等副作用延长等副作用只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮。脉胺碘酮。34致命性心律失常的急诊处置急诊药物的选择胺碘酮静脉胺碘酮的剂量34致命性心律失常的急34急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮关于顽固室速关于顽固室速/室颤的治疗室颤的治疗 注意寻找并纠正病因及诱因注意寻找并纠正病因及诱因应应确确定定是是否否用用足足了了剂剂量量。如如果果无无明明确确的的副副作作用用，应应该该坚坚持持使使用用下下去去，只只有有达达到到了了一一定定的的量量后后才才能能有效。有效。考虑联合用药，考虑联合用药，联合使用利多卡因，美西律等。联合使用利多卡因，美西律等。与与-阻阻滞滞剂剂联联合合：阿阿替替洛洛尔尔、美美托托洛洛尔尔。我我们们观观察察了了与与静静脉脉艾艾司司洛洛尔尔联联合合应应用用，取取得得一一定定疗疗效效35致命性心律失常的急诊处置急诊药物的选择胺碘酮关于顽固室速/室颤的治疗 35致命性心35急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮口服与静脉胺碘酮的关系口服与静脉胺碘酮的关系n胺胺碘碘酮酮的的药药代代动动力力学学特特点点，其其口口服服制制剂剂需需相相当当长长的的时时间才能达到稳态浓度。间才能达到稳态浓度。n文文献献建建议议在在静静脉脉胺胺碘碘酮酮用用至至45天天时时开开始始口口服服，采采用用较较大大的的口口服服负负荷荷量量。但但可可能能要要延延长长静静脉脉用用药药时时间间，或或者在口服和静脉间产生一个空隙，造成室速复发。者在口服和静脉间产生一个空隙，造成室速复发。n目目前前没没有有公公认认的的静静脉脉与与口口服服交交接接的的方方法法，没没有有有有关关的的临床试验资料临床试验资料n我我们们观观察察了了同同时时静静脉脉和和口口服服的的方方法法，在在静静脉脉应应用用看看到到疗疗效效苗苗头头时时立立即即口口服服，可可以以采采取取常常规规口口服服负负荷荷量量，以以后后酌酌情情减减量量。这这种种方方法法取取得得了了疗疗效效且且没没有有产产生生明明显显的的副作用。副作用。36致命性心律失常的急诊处置急诊药物的选择胺碘酮口服与静脉胺碘酮的关系36致命性心律失36急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮静脉应用胺碘酮的注意事项静脉应用胺碘酮的注意事项n不不同同病病人人用用量量、反反应应均均不不同同，没没有有一一个个固固定定的的公公式可循，要因人而异式可循，要因人而异n静静脉脉胺胺碘碘酮酮早早期期主主要要是是、类类作作用用，类类作作用用不不明明显显，短短时时间间内内使使用用不不会会造造成成QT延延长长，窦缓等现象窦缓等现象n静静脉脉用用药药时时间间过过长长，也也会会出出现现口口服服给给药药的的效效应应，出现这些效应的时间不同病人相差很多出现这些效应的时间不同病人相差很多37致命性心律失常的急诊处置急诊药物的选择胺碘酮静脉应用胺碘酮的注意事项37致命性心律37急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮静脉应用胺碘酮的注意事项静脉应用胺碘酮的注意事项n要在严密的临床和心电图监护下应用要在严密的临床和心电图监护下应用n剂量要准确，尽量用输液泵剂量要准确，尽量用输液泵n胺胺碘碘酮酮溶溶液液为为酸酸性性，最最好好不不用用葡葡萄萄糖糖溶溶液液而而用用生生理理盐盐水水配置配置n注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药n负负荷荷量量静静注注的的速速度度不不能能过过快快，否否则则极极易易造造成成低低血血压压，在在10分钟以上完成，也可在分钟以上完成，也可在30分钟内快速静滴分钟内快速静滴n每每日日记记录录静静脉脉、口口服服、当当日日总总药药量量和和总总累累计计剂剂量量。静静脉脉用用药药期期间间每每日日至至少少做做一一次次心心电电图图，记记录录心心率率、PR、QRS、QT、QTc等参数等参数38致命性心律失常的急诊处置急诊药物的选择胺碘酮静脉应用胺碘酮的注意事项38致命性心律38胺碘酮用药记录表胺碘酮用药记录表日期日期静脉剂量静脉剂量口服剂量口服剂量日总量日总量累计量累计量心率心率QTc备注备注10.1215002001700170076380VT10次次10.13900600150032007240010.14720600132045206640039致命性心律失常的急诊处置胺碘酮用药记录表日期静脉剂量口服剂量日总量累计量心率QTc备39急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮心律失常复发后的再负荷心律失常复发后的再负荷n胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发造成室速复发n因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷效的，应该进行再负荷n室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小并无太大差异，但一般用量较起始负荷小n根据我们的经验，大约是起始负荷量的根据我们的经验，大约是起始负荷量的60%，但不能事先，但不能事先根据起始负荷量计算，还应根据情况因人而异根据起始负荷量计算，还应根据情况因人而异n再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量40致命性心律失常的急诊处置急诊药物的选择胺碘酮心律失常复发后的再负荷40致命性心律失40恶性心律失常长期治疗的经验恶性心律失常长期治疗的经验41致命性心律失常的急诊处置恶性心律失常长期治疗的经验41致命性心律失常的急诊处置41有器质性心脏病的室性早博有器质性心脏病的室性早博n基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务n注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因 n心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。死的危险增加。-受体阻滞剂和转换酶抑制剂都受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效已证实有疗效n一般不要使用一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用或有多形复杂室早，可以使用III类药物类药物 42致命性心律失常的急诊处置有器质性心脏病的室性早博基础心脏病的治疗是首要的任务42致命42有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速n发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆恶性室性心律失常的先兆n应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因n心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 43致命性心律失常的急诊处置有器质性心脏病的非持续性室速发生于器质性心脏病患者的非持续43有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速电生理检查进行诱发试验电生理检查进行诱发试验n可以诱发持续室速：可以诱发持续室速：安装安装ICD（MADIT适应症）适应症）无条件安装者按持续性室速进行药物治疗无条件安装者按持续性室速进行药物治疗n未诱发持续室速：未诱发持续室速：药物治疗药物治疗44致命性心律失常的急诊处置有器质性心脏病的非持续性室速电生理检查进行诱发试验44致命44致命性心律失常的急诊处置培训ppt课件45ICDICD在一级预防中的应用在一级预防中的应用n冠心病、既往心梗、左室功能不全。电生理试验中诱冠心病、既往心梗、左室功能不全。电生理试验中诱发持续发持续VT,不能被不能被I类抗心律失常药物所终止（类抗心律失常药物所终止（I，证据，证据级别级别A)n心肌梗死后心肌梗死后1个月或冠状动脉搭桥手术后个月或冠状动脉搭桥手术后3个月左室射个月左室射血分数小于等于血分数小于等于30%(IIa，证据级别，证据级别 B)n推测由室颤造成的心脏骤停，由于其他医疗原因不能推测由室颤造成的心脏骤停，由于其他医疗原因不能行电生理检查行电生理检查(IIb.证据级别证据级别 C)n有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遗传史的有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遗传史的高危患者，如高危患者，如QT延长综合征或肥厚性心肌病。延长综合征或肥厚性心肌病。(IIb，证据级别证据级别B)n冠心病、既往冠心病、既往MI、左室功能不全的患者在电生理试验、左室功能不全的患者在电生理试验中诱发出持续室颤或室速（中诱发出持续室颤或室速（IIb，证据级别，证据级别B)46致命性心律失常的急诊处置ICD在一级预防中的应用冠心病、既往心梗、左室功能不全。电46ICDICD在一级预防中的应用在一级预防中的应用（摘自（摘自20022002年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）指南）n存在心功能不全，电生理试验诱发室性心律失常存在心功能不全，电生理试验诱发室性心律失常的反复晕厥患者，不能用其他原因解释（的反复晕厥患者，不能用其他原因解释（IIb，证，证据级别据级别C)n不可解释的晕厥或有不可解释的猝死家族史，伴不可解释的晕厥或有不可解释的猝死家族史，伴有典型或不典型的有典型或不典型的RBBB和和ST抬高抬高(Brugada syndrome)(IIb，证据级别，证据级别C)n晚期器质性心脏病晚期器质性心脏病 的晕厥患者，创伤或无创检查的晕厥患者，创伤或无创检查不能确定原因不能确定原因(IIb，证据级别，证据级别C)47致命性心律失常的急诊处置ICD在一级预防中的应用（摘自2002年ACC/AHA/N47Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population (F-U duration)CASCADEWever Wever et alet alAVIDCASHCIDSEmpirical amiodarone vs guided conventional AADImplantable defibrillator as first choice Implantable defibrillator vs class III(mainly amiodarone)Groups:implantable defibrillator,amiodarone,metoprolol,PropafenoneImplantable defibrillator vs amiodaronen=202(6 years)n=60(24 months)n=1016(18.2 months)n=346(2 years)n=659n=659(3 years)(3 years)Including resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47%vs 60%P=0.007Including sudden circulatory arrest and terminal pump failure 14%vs 35%p=0.0215.8%vs 24.0%(drugs)P50%，或给予最大剂量17mg/kg。维持输注：1-4mg/分钟。如果QT间期延长或出现充血性心力衰竭,应避免使用。胺碘酮胺碘酮静脉剂量：第一剂：在10分钟内注射150mg。如果再次发生室速，必要时可重复给药。然后，在前6小时内维持输注1mg/分钟。索他洛尔索他洛尔静脉剂量：在5分钟内注射100mg(1.5mg/kg)。如果QT间期延长，应避免使用。是否是否有宽的QRS波群：0.12秒建立静脉通路并获得12导联心电图刺激迷走神经腺苷（如果波形规则）-受体阻滞剂或钙通道阻滞剂考虑咨询专科医生否建立静脉通路并获取12导联心电图只有出现规则的单型性宽波时，才考虑用腺苷考虑输注抗心律失常药物考虑咨询专科医生是58致命性心律失常的急诊处置有脉性心动过速流程图评估与临床情况的相符性。查找并治疗潜在病58有脉性心动过缓流程图评估与临床情况的相符性。缓慢型心律失常患者的心率通常50次/分查找并治疗潜在病因维持患者气道通畅，如有必要辅助呼吸吸氧（如有低氧血症）进行心电监护以识别心律；监测血压和血氧饱和度建立静脉通道如有可能进行12导联心电监测；请勿延误治疗持续的缓慢型心律失常会导致：低血压？急性意识状态改变？休克征象？缺血性胸部不适？急性心力衰竭？阿托品如果阿托品无效：经皮起搏 或输注多巴胺 或者输注肾上腺素考虑：专科医师指导经静脉起搏剂量/详细信息阿托品阿托品静脉剂量：第一剂：推注0.5mg每3-5分钟重复。一次性最大剂量3mg多巴胺多巴胺静脉输注：每分钟2-10ug/kg肾上腺素肾上腺素静脉输注2-10ug/kg异丙肾上腺素异丙肾上腺素1mg+NS 250ml 静滴监测和观察是否59致命性心律失常的急诊处置有脉性心动过缓流程图评估与临床情况的相符性。查找并治疗潜在病5960致命性心律失常的急诊处置THANK YOU60致命性心律失常的急诊处置60