神经系统检查法课件

北京大学第三医院北京大学第三医院 神经内科神经内科王丽平王丽平神经系统症状神经系统检查法北京大学第三医院 神经内科神经病学研究范围：中枢神经系统、周围神经系统及骨骼肌肉疾病研究内容：病因及发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗及预防神经病学研究范围：中枢神经系统、周围神经系统及骨骼肌肉疾病 神经系统查体和全身查体的关系神经系统查体和全身查体的关系全身查体全身查体神经系统查体神经系统查体 神经系统查体和全身查体的关系全身查体神经系统查体神神 经经 系系 统统 检检 查查 工工 具具叩诊锤叩诊锤reflex hammer棉签棉签圆头针圆头针眼底镜眼底镜ophthalmoscope近视力表近视力表电筒电筒音叉音叉tuning fork压舌板压舌板4神 经 系 统 检 查 工 具叩诊锤reflex hamme神经系统检查神经系统检查内容内容脑的高级功能及一般状态脑的高级功能及一般状态（Higher functions）颅神经颅神经（Cranial nerves）运动系统运动系统（Motor system）感觉系统感觉系统（Sensory system）神经反射神经反射（Reflexes）自主神经系统自主神经系统（Autonomic nervous system）5神经系统检查内容脑的高级功能及一般状态（Higher fun高级功能检查高级功能检查EXAMINATION OF THE HIGHER FUNCTIONS 意识意识 Consciousness精神状态精神状态 Mental status言语言语 Speech6高级功能检查EXAMINATION OF THE HIGH意识意识障碍障碍嗜睡（嗜睡（somnolence）昏睡（昏睡（stupor）昏迷（昏迷（coma）:轻度昏迷轻度昏迷 中度昏迷中度昏迷 重度昏迷重度昏迷7意识障碍嗜睡（somnolence）7精神状态精神状态 Mental status智力智力 Intelligence定向力定向力 Orientation 记忆力记忆力 Memory8精神状态 Mental status智力 Intellig言语言语障碍及检查障碍及检查失语失语 aphasia 失用失用 apraxiaapraxia9言语障碍及检查失语 aphasia 9脑膜刺激症脑膜刺激症Meningeal sign颈项强直颈项强直 Nuchal rigidity Kernig 征征Brudzinski征征10脑膜刺激症Meningeal sign颈项强直 Nuch临床实例：蛛网膜下腔出血的典型体征？头颅和脊柱头颅和脊柱（1 1）头颅部：）头颅部：视、触、叩、听视、触、叩、听（2 2）面部及五官）面部及五官（3 3）颈部）颈部躯干和四肢躯干和四肢临床实例：蛛网膜下腔出血的典型体征？头颅和脊柱脑神经检查脑神经检查I 嗅神经嗅神经 II 视神经视神经 III 动眼神经动眼神经 IV 滑车神经滑车神经 V 三叉神经三叉神经 VI 外展神经外展神经 VII 面神经面神经VIII 位听神经位听神经 IX 舌咽神经舌咽神经 X 迷走神经迷走神经 XI 副神经副神经 XII 舌下神经舌下神经 12脑神经检查I 嗅神经 VII 面神经12嗅神经嗅神经Olfactory-CN I 先询问有无主观感觉障碍。先询问有无主观感觉障碍。嘱嘱患患者者闭闭目目，闭闭塞塞一一侧侧鼻鼻孔孔，用用挥挥发发性性物物质质轮轮流流置置于于受受检检鼻鼻孔孔，嘱嘱其其说出嗅到的气味。说出嗅到的气味。不不可可用用醋醋酸酸、酒酒精精或或福福尔尔马马林林，以以免鼻粘膜中三叉神经末梢。免鼻粘膜中三叉神经末梢。13嗅神经Olfactory-CN I 先询问有无主观感觉视神经视神经Optic-CN II视力视力 远视力：距离远视力：距离5 5米。米。近视力：距离近视力：距离3030厘米。厘米。数指数指 手动手动 光感光感视野视野 必要时作视野计测定必要时作视野计测定 “手动法手动法”：相距：相距1 1米。米。正常人视野正常人视野 鼻侧鼻侧65 65 颞侧颞侧91 91 上方上方56 56 下方下方74 74 眼底检查眼底检查14视神经Optic-CN II视力 远视力：距离5米。视野Visualfields15视野Visual fields15眼底检查眼底检查16眼底检查16视乳头异常视乳头异常17视乳头异常17动眼神经动眼神经 Oculomotor-CN III 滑车神经滑车神经 Trochlear-CN IV 展神经展神经 Abducens-CN VI 外观：外观：眼裂大小眼裂大小;上眼睑有无下垂上眼睑有无下垂;眼球有无突出眼球有无突出,或内陷或内陷,眼球眼球 有无斜视，同向偏斜有无斜视，同向偏斜瞳孔：瞳孔：形态形态,大小大小,对光反射对光反射,调节反射调节反射18动眼神经 Oculomotor-CN III 滑车动眼神经动眼神经 Oculomotor-CN III 滑车神经滑车神经 Trochlear-CN IV 展神经展神经 Abducens-CN VI 眼球运动眼球运动：复视和眼球震颤复视和眼球震颤动眼神经麻痹：上睑下垂，眼球向上、向动眼神经麻痹：上睑下垂，眼球向上、向内、向下运动受限；瞳孔散大，对光及调内、向下运动受限；瞳孔散大，对光及调节反射消失。节反射消失。滑车神经麻痹：眼球向下外方运动受限。滑车神经麻痹：眼球向下外方运动受限。外展神经麻痹外展神经麻痹:眼球不能向外转动，内斜。眼球不能向外转动，内斜。19动眼神经 Oculomotor-CN III 滑车动眼神经动眼神经 Oculomotor-CN III 滑车神经滑车神经 Trochlear-CN IV 展神经展神经 Abducens-CN VI 20动眼神经 Oculomotor-CN III 滑车三叉神经三叉神经 Trigeminal-CN V 面部感觉面部感觉咀嚼肌群的运动咀嚼肌群的运动 角膜反射角膜反射 下颌反射下颌反射21三叉神经 Trigeminal-CN V 面部感三叉神经三叉神经 Trigeminal-CN V 22三叉神经 Trigeminal-CN V 22面部感觉面部感觉Sensation in the faceSensation in the face 23面部感觉Sensation in the face 23角膜反射角膜反射Corneal reflexCorneal reflex 24角膜反射Corneal reflex 24面神经面神经Facial-CN VII 外观外观 额纹额纹 鼻唇沟鼻唇沟,眼裂眼裂,口角口角运动运动 周围性瘫痪周围性瘫痪,中中枢性面瘫枢性面瘫味觉味觉 舌前舌前23味觉味觉丧失丧失25面神经Facial-CN VII 外观 额纹 鼻中枢性和周围性面瘫中枢性和周围性面瘫26中枢性和周围性面瘫26中枢性和周围性面瘫中枢性和周围性面瘫27中枢性和周围性面瘫27位听神经位听神经Vestibulocochlear-CN VIIIVestibulocochlear-CN VIII (acousticacoustic)蜗神经蜗神经v任内（任内（Rinne）试验）试验v韦伯（韦伯（Weber）试验）试验前庭神经前庭神经v变温试验变温试验v转椅的旋转试验转椅的旋转试验28位听神经Vestibulocochlear-CN VI舌咽神经舌咽神经 Glossopharyngeal Glossopharyngeal-CN IX-CN IX 迷走神经迷走神经 Vagus-CN XVagus-CN X 运动运动:发音，饮水、吞咽发音，饮水、吞咽感觉感觉:两侧软腭及咽后壁，两侧软腭及咽后壁，舌后舌后1/3的味觉的味觉咽反射咽反射29舌咽神经 Glossopharyngeal-CN IX 副神经副神经Accessory-CN XIAccessory-CN XI 检查检查转头、耸肩转头、耸肩30 副神经Accessory-CN XI 舌下神经舌下神经Hypoglossal-CN XIIHypoglossal-CN XII 伸舌偏斜舌肌萎缩肌束颤动肌束颤动31舌下神经Hypoglossal-CN XII 伸舌偏斜运动系统检查运动系统检查Examination of the motor Examination of the motor systemsystem 运动包括随意运动运动包括随意运动(锥体系锥体系)不随意运动不随意运动(锥体外系、小锥体外系、小脑脑)32运动系统检查Examination of the moto 运动系统检查运动系统检查肌营养肌营养 Trophic state 肌张力肌张力 Muscle tone肌力肌力 Muscle strength协调性协调性 Coordination 不随意运动不随意运动 Involuntary movements 姿势和步态姿势和步态 Stance and gait 33 运动系统检查肌营养 Tro肌营养肌营养Trophic StateTrophic State 肌容积 Size形状 Shape对称 Symmetry 34肌营养Trophic State 34肌张力肌张力Muscle ToneMuscle Tone 是指静息状态下的肌肉紧张度，是指静息状态下的肌肉紧张度，是一种牵张反射，即骨骼肌受到外力是一种牵张反射，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应。牵拉时产生的收缩反应。35肌张力Muscle Tone 是指静息肌张力肌张力q肌张力减弱肌张力减弱 Hypotonic q肌张力增高肌张力增高 Hypertonic 36肌张力肌张力减弱 Hypotonic 36肌张力肌张力q肌张力减弱肌张力减弱 Hypotonic下运动神经元损害下运动神经元损害 lower motor neuron lesions 小脑损害小脑损害 cerebellar lesions 脊髓休克脊髓休克 spinal shock 37肌张力肌张力减弱 Hypotonic37肌张力肌张力肌张力增高肌张力增高 Hypertonic 痉挛性痉挛性 （锥体系）（锥体系）强直性强直性 （锥体外系）（锥体外系）38肌张力38肌力肌力Muscle PowerMuscle Power 是指肌肉运动时的最大收缩力是指肌肉运动时的最大收缩力39肌力Muscle Power 39肌力检查肌力检查ScoreDescription0完全瘫痪，测不到肌肉收缩完全瘫痪，测不到肌肉收缩1仅测到肌肉收缩，但不能产生动作仅测到肌肉收缩，但不能产生动作2肢体在床面上水平移动，但不能抬肢体在床面上水平移动，但不能抬离床面3肢体能抬离床面，但不能抗阻力肢体能抬离床面，但不能抗阻力4能抗阻力动作，但较正常差能抗阻力动作，但较正常差5正常肌力正常肌力40肌力检查ScoreDescription0完全瘫痪，测不到肌共济运动共济运动 CoordinationCoordination与共济失调与共济失调 AtaxiaAtaxia指鼻试验指鼻试验 Finger nose testFinger nose test指指试验指指试验 Finger finger testFinger finger test轮替动作轮替动作 Alternate motionAlternate motion跟跟-膝膝-胫试验胫试验 Heel-knee-tibia testHeel-knee-tibia testRombergRomberg征征 Rombergs signRombergs sign起坐试验起坐试验反跳试验反跳试验41共济运动 Coordination与共济失调 Ataxia不自主运动不自主运动Involuntary MovementsInvoluntary Movements 患者意识清醒的情况下，随意肌不自患者意识清醒的情况下，随意肌不自主主 收缩所产生的一些无目的的异常运动收缩所产生的一些无目的的异常运动42不自主运动Involuntary Movements 不自主运动不自主运动Involuntary MovementsInvoluntary Movements 震颤：帕金森病、小脑病变震颤：帕金森病、小脑病变舞蹈样动作：儿童风湿性病变舞蹈样动作：儿童风湿性病变手足徐动：脑瘫、肝豆状核变性、脑基底节变性手足徐动：脑瘫、肝豆状核变性、脑基底节变性43不自主运动Involuntary Movements 震颤姿势和步态姿势和步态Stance and GaitStance and Gait痉挛性偏瘫步态痉挛性截瘫步态共济失调步态慌张步态跨阈步态摇摆步态44姿势和步态Stance and Gait痉挛性偏瘫步态4 检查时先嘱患者闭目，注意左右、远近端对比。自感觉缺失部位向正常部位、检查时先嘱患者闭目，注意左右、远近端对比。自感觉缺失部位向正常部位、肢体远端查向近端。肢体远端查向近端。感觉系统感觉系统 Sensory System1、浅感觉：、浅感觉：痛觉痛觉 温度觉（温度觉（0 10/40 50）触觉触觉2 2、深感觉、深感觉 运动觉运动觉 位置觉位置觉 振动觉：振动觉：128128HzHz音叉。注意感受的时限，两侧对比音叉。注意感受的时限，两侧对比3 3、复合（皮质）感觉、复合（皮质）感觉 定位觉定位觉 两点辨别觉两点辨别觉 图形觉图形觉 实体觉实体觉 检查时先嘱患者闭目，注意左右、远近端对比。浅感觉浅感觉Superficial SensationSuperficial Sensation痛觉痛觉 Pain sensation温度觉温度觉 Temperature sensation触觉触觉 Sensation of touch46浅感觉Superficial Sensation痛觉 P深感觉深感觉Deep SensationDeep Sensation运动觉运动觉 motion sensation位置觉位置觉 position sensation震动觉震动觉 vibration sensation47深感觉Deep Sensation运动觉 motion 复合感觉复合感觉Combined SensationCombined Sensation定位觉定位觉两点辨别觉两点辨别觉图形觉图形觉实体辨别觉实体辨别觉48复合感觉Combined Sensation定位觉48反射反射Reflexes浅反射浅反射 Superficial reflex深反射深反射 Deep tendon reflex病理反射病理反射 Pathologic reflex49反射Reflexes浅反射 Superficial 浅反射浅反射Superficial Reflexe 刺激皮肤、粘膜引起的反应50浅反射Superficial Reflexe 浅反射浅反射Superficial Reflexe角膜反射角膜反射腹壁反射腹壁反射 abdominal wall reflex T7-T12提睾反射提睾反射 cremasteric reflex L1,251浅反射Superficial Reflexe角膜反射51浅反射浅反射Superficial Reflexe跖反射跖反射 plantar reflex S1,2肛门反射肛门反射 anal reflex S3,452浅反射Superficial Reflexe52深反射深反射Deep tendon reflexe 刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的 反射，又称腱反射。反射，又称腱反射。53深反射Deep tendon reflexe 深反射深反射Deep tendon reflexe 消失消失 +减弱减弱+正常正常+增强增强+亢进，非持续性阵挛亢进，非持续性阵挛+明显亢进持续性阵挛明显亢进持续性阵挛 54深反射Deep tendon reflexe 腱反射腱反射Deep tendon reflexe肱二头肌反射肱二头肌反射 BicepsC5,6桡骨膜反射桡骨膜反射 BrachioradialisC6肱三头肌反射肱三头肌反射 TricepsC7膝反射膝反射 PatellarL2,3,4跟腱反射跟腱反射 AchillesS155腱反射Deep tendon reflexe肱二头肌反射 腱反射腱反射56腱反射5657腱反射57深反射亢进深反射亢进Hoffmann Hoffmann 征征 Hoffmann Hoffmann signsign踝阵挛踝阵挛 Ankle Ankle clonusclonus髌阵挛髌阵挛 Patella Patella clonus clonus 58深反射亢进Hoffmann 征 Hoffmann s病理反射病理反射 指锥体束病损时，大脑失去了对脑干 和脊髓的抑制作用而出现的异常反应。59病理反射 指锥体束病损时，大脑失去了对脑干病理反射病理反射Pathologic reflexBabinskiOppenheimChaddockGordon60病理反射Pathologic reflexBabinski自主神经（植物神经）功能检查自主神经（植物神经）功能检查一般观察一般观察皮肤及粘膜毛发及指甲出汗括约肌功能括约肌功能61自主神经（植物神经）功能检查一般观察61自主神经（植物神经）功能检查自主神经（植物神经）功能检查自主神经反射自主神经反射眼心反射（三叉神经、迷走神经）卧立位试验皮肤划纹试验竖毛反射发汗试验发汗试验62自主神经（植物神经）功能检查自主神经反射62小结小结熟悉神经系统检查方法及异常的临床意义，掌握神经反射的检查方法及临床意义。63小结熟悉神经系统检查方法及异常的临床意义，63思考题思考题周围性面瘫和中枢性面瘫的检查有什么区别？肌力如何分级?感觉障碍分几种？各如何检查？64思考题周围性面瘫和中枢性面瘫的检查有什么区别？64神经系统检查法课件