神经疾病并发医院获得性肺炎诊治共识精要资料全面版课件

神经疾病并发医院获得性肺炎诊治共识黄陂区人民医院神经内科 胡楷神经疾病并发医院获得性肺炎诊治共识黄陂区人民医院神经内科 1一、神经疾病并发HAP(一)流行病学(二)危险因素一、神经疾病并发HAP(一)流行病学2(一)流行病学：神经疾病并发HAP的发生率为117309，病死率为10.435.3。HAP高发于重症监护病房(ICU)，占ICU所有感染患者的25，占医院感染的48.3，其中90为呼吸机相关性肺炎(VAP)。无论中国还是世界各地HAP感染的前5位病原菌均极为相似，即大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌(1b级证据)。选择抗菌药物时可作为重要参考依据(A级推荐)。(一)流行病学：神经疾病并发HAP的发生率为117303(二)危险因素1意识障碍和吞咽障碍：神经疾病伴意识障碍和(或)吞咽障碍是HAP的确切危险因素，应成为防治HAP的重点(A级推荐)。(二)危险因素1意识障碍和吞咽障碍：4(二)危险因素2.年龄年龄 70岁是HAP的独立危险因素，年龄 60岁是HAP的危险因素，应特别加强老年神经疾病患者HAP的防治措施(A级推荐)。(二)危险因素2.年龄5(二)危险因素仰卧位是HAP的独立危险因素。HAP高风险患者应尽可能将床头抬高3045，以减少HAP发生(A级推荐)，但神经疾病伴颅内压增高患者须考虑脑灌注压，并合理调整床头高度(A级推荐)。(二)危险因素6肺炎克雷伯菌和肠杆菌(ESBL)：年龄 70岁是HAP的独立危险因素，年龄 60岁是HAP的危险因素，应特别加强老年神经疾病患者HAP的防治措施(A级推荐)。HAP高风险患者应尽可能将床头抬高3045，以减少HAP发生(A级推荐)，但神经疾病伴颅内压增高患者须考虑脑灌注压，并合理调整床头高度(A级推荐)。(4)神经疾病并发HAP药物治疗特殊性：部分抗菌药物可能存在神经毒性。胸部X线检查显示新出现或进展性的肺部片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。神经疾病伴意识障碍和(或)吞咽障碍是HAP的确切危险因素，应成为防治HAP的重点(A级推荐)。年龄 70岁是HAP的独立危险因素，年龄 60岁是HAP的危险因素，应特别加强老年神经疾病患者HAP的防治措施(A级推荐)。推荐意见：针对不动杆菌可选择亚胺培南、头孢哌酮一舒巴坦、黏菌素或多黏菌素B等(B级推荐)。早发型有多重耐药菌危险因素的HAP应按晚发型HAP选择抗菌药物(2b级证据)BAL（支气管肺泡灌洗）标本革兰染色方法可快速判断病原体类别，故可作为初始经验性抗菌药物选择的参考(B级推荐)。发热(体温38)；早发型HAP：发生于住院4 d，常由抗菌药敏感病原菌引起，预后良好。治疗57 d须再次评估，根据病情调整或停用抗菌药物。推荐意见：针对铜绿假单胞菌可选择联合治疗方案(A级推荐)，如哌拉西林一他唑巴坦或碳青霉烯类联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类(B级推荐)。HAP高发于重症监护病房(ICU)，占ICU所有感染患者的25，占医院感染的48.推荐意见：怀疑HAP时，建议常规胸部x线检查(A级推荐)。推荐意见：尽早(符合诊断24 h内)开始经验性抗菌药物治疗(B级推荐)，并须根据HAP类型、多重耐药菌危险因素、区域监测的病原体资料和患者自身状况选择抗菌药物(A级推荐)。(二)危险因素口咽部细菌定植是ICU患者HAP的独立危险因素，可应用口咽部消毒剂(012氯己定)预防HAP发生(A级推荐)。肺炎克雷伯菌和肠杆菌(ESBL)：(二)危险因素7(二)危险因素5气管插管和机械通气：人工气道和机械通气是HAP的重要危险因素。推荐持续声门下吸引和非常规呼吸机管路更换，以降低VAP风险(A级推荐)。(二)危险因素5气管插管和机械通气：8(二)危险因素6肠内营养管饲喂养是HAP的危险因素，需管饲喂养患者应尽早开始间断、小残留量胃内喂养，必要时经胃造瘘喂养，以减少HAP发生(A级推荐)。(二)危险因素6肠内营养9(二)危险因素推荐意见：镇静剂是HAP的危险因素，应避免长期、过度使用(B级推荐)。(二)危险因素10(二)危险因素8应激性溃疡预防药物质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂是HAP的危险因素，不推荐常规预防使用(A级推荐)，但存在严重消化道出血风险时可预防性选择H2受体拮抗剂(A级推荐)。肠内营养时无须预防性应用H2受体拮抗剂(A级推荐)。(二)危险因素8应激性溃疡预防药物11经验性抗菌药物治疗4872 h病情改善患者，根据培养结果予以降阶梯治疗；管饲喂养是HAP的危险因素，需管饲喂养患者应尽早开始间断、小残留量胃内喂养，必要时经胃造瘘喂养，以减少HAP发生(A级推荐)。氨基糖苷类、四环素类、黏菌素类可加重肌无力。头孢菌素类、大环内酯类、喹诺酮类可引起精神障碍。治疗57 d须再次评估，根据病情调整或停用抗菌药物。治疗4872 h病情无改善患者，根据细菌培养结果进行针对性抗菌药物治疗若怀疑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染时，还需联合万古霉素或利奈唑胺。新近出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；若怀疑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染时，还需联合万古霉素或利奈唑胺。血白细胞增高(10G)或减少(10G)或减少(38)；血白细胞增高(10G)或减少(4G)，伴或不伴细胞核左移；胸部X线检查显示新出现或进展性的肺部片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。推荐意见：入院48 h后胸部X线检查显示新的或进展性的肺部浸润性阴影，加上脓性痰、发热、白细胞增高或减少3项中的任意1项，并排除其他疾病，即可临床诊断HAP(A级推荐)。二、HAP诊断1临床诊断：目前公认的肺炎临床诊断标准有以下13二、HAP诊断2病原学诊断推荐意见：通常采取定量培养方法确定病原体(A级推荐)。BAL（支气管肺泡灌洗）标本革兰染色方法可快速判断病原体类别，故可作为初始经验性抗菌药物选择的参考(B级推荐)。二、HAP诊断2病原学诊断14二、HAP诊断3影像学诊断：胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变时提示肺炎(2a级证据)。推荐意见：怀疑HAP时，建议常规胸部x线检查(A级推荐)。必要时增加胸部CT检查(A级推荐)。二、HAP诊断3影像学诊断：胸部x线检查显示片状、斑片状浸15HAP治疗1抗菌药物治疗：(1)经验性抗菌药物治疗：抗菌药物延迟治疗(符合诊断标准但24 h才开始抗菌药物治疗)是病死率增加的独立危险因素(2b级证据)。经验性抗菌药物选择主要根据患者HAP类型(早发型或晚发型)、多重耐药菌危险因素、所在区域病原体监测结果和患者自身状况(合并疾病、并发症、过敏史等)。HAP治疗1抗菌药物治疗：16HAP治疗早发型无多重耐药菌危险因素HAP的常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌和抗菌药物敏感革兰阴性杆菌等，可选择的经验性抗菌药物有头孢菌素类、喹诺酮类、一内酰胺类及 一内酰胺酶抑制剂复合制剂、厄他培南等HAP治疗早发型无多重耐药菌危险因素HAP的常见病原体为肺炎17HAP治疗早发型有多重耐药菌危险因素HAP和晚发型HAP的常见病原体为多重耐药菌，经验性抗菌药物选择应注意联合用药，如头孢菌素类、碳青霉烯类、哌拉西林一他唑巴坦联合喹诺酮类、氨基糖苷类。若怀疑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染时，还需联合万古霉素或利奈唑胺。早发型有多重耐药菌危险因素的HAP应按晚发型HAP选择抗菌药物(2b级证据)HAP治疗早发型有多重耐药菌危险因素HAP和晚发型HAP的常18HAP治疗晚发型VAP患者的抗菌药物短疗程(8 d)方案与长疗程(15 d)方案比较，病死率、再感染率、28 d内脱离机械通气时间和ICU停留时间等差异均无统计学意义，且复发感染患者的多重耐药菌比例更低。(1b级证据)。推荐意见：尽早(符合诊断24 h内)开始经验性抗菌药物治疗(B级推荐)，并须根据HAP类型、多重耐药菌危险因素、区域监测的病原体资料和患者自身状况选择抗菌药物(A级推荐)。病原体(不包括铜绿假单胞菌)对抗菌药物临床反应良好时，VAP治疗疗程应为78 d(A级推荐)。HAP治疗晚发型VAP患者的抗菌药物短疗程(8 d)方案与长19HAP治疗(2)针对性抗菌药物治疗：须根据病原体培养和药物敏感试验结果进行针对性抗菌药物治疗。经验性抗菌药物治疗4872 h病情改善患者，根据培养结果予以降阶梯治疗；治疗57 d须再次评估，根据病情调整或停用抗菌药物。治疗4872 h病情无改善患者，根据细菌培养结果进行针对性抗菌药物治疗HAP治疗(2)针对性抗菌药物治疗：须根据病原体培养和药物敏20HAP治疗铜绿假单胞菌：推荐意见：针对铜绿假单胞菌可选择联合治疗方案(A级推荐)，如哌拉西林一他唑巴坦或碳青霉烯类联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类(B级推荐)。HAP治疗铜绿假单胞菌：21HAP治疗不动杆菌：推荐意见：针对不动杆菌可选择亚胺培南、头孢哌酮一舒巴坦、黏菌素或多黏菌素B等(B级推荐)。HAP治疗不动杆菌：22HAP治疗肺炎克雷伯菌和肠杆菌(ESBL)：推荐意见：针对ESBL可选择碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)或哌拉西林一他唑巴坦等(B级推荐)。HAP治疗肺炎克雷伯菌和肠杆菌(ESBL)：23HAP治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：推荐意见：针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌可首选万古霉素或利奈唑胺(A级推荐)。HAP治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：24HAP治疗(3)单药治疗与联合药物治疗：推荐意见：通常选择单药治疗，但病原菌疑为多重耐药的假单胞菌、不动杆菌和G一肠杆菌时，应考虑联合用药(A级推荐)。HAP治疗(3)单药治疗与联合药物治疗：25HAP治疗(4)神经疾病并发HAP药物治疗特殊性：部分抗菌药物可能存在神经毒性。头孢菌素类、大环内酯类、喹诺酮类可引起精神障碍。头孢菌素类和氨基糖苷类可引发急性脑病。头孢菌素类、碳青霉烯类、喹诺酮类、大环内酯类、单酰胺菌素类可引发癫痫发作，特别是大剂量使用时。氨基糖苷类、四环素类、黏菌素类可加重肌无力。推荐意见：神经疾病并发HAP时，须慎重选择抗菌药物，避免严重神经毒性不良反应发生(A级推荐)。HAP治疗(4)神经疾病并发HAP药物治疗特殊性：部分抗菌药26HAP治疗其他治疗：1.胸部物理治疗：推荐意见：神经疾病伴HAP患者推荐常规胸部物理治疗(A级推荐)，但颅内压增高时，胸部物理治疗须慎重选择(A级推荐)。HAP治疗其他治疗：27HAP治疗推荐意见：针对重症HAP应用糖皮质激素治疗的证据不充分，暂不推荐常规应用(A级推荐)。HAP治疗28谢谢观看29神经疾病并发医院获得性肺炎诊治共识精要资料全面版课件30