膝OA诊断及治疗课件

周宗科膝周宗科膝OAOA诊断及治断及治疗第一页，共51页。周宗科膝OA诊断及治疗周宗科膝OA诊断及治疗周宗科膝OA诊断n我国骨关节炎发病率地点普查人数骨关节炎发病率上海1345113%汕头204010.8%北京206338.7%40岁10-17%60岁50%75岁80%n美国人口的15(4000万)患关节炎，其中OA占43(1600万)n因OA退休人数与因心脏病退休人数相当占退休人数的5中华风湿病学杂志 2003，11，Vol7.11,702骨性关节炎概况骨性关节炎概况 2021/1/122第二页，共51页。我国骨关节炎发病率地点普查人数骨关节炎发病率上海134511OA膝膝关节关节l正常正常膝关膝关节节2021/1/123第三页，共51页。OA膝关节正常膝关节2021/1/123第三页，共51页。病症病症l摩擦音摩擦音关节活动时出现关节活动时出现l疼痛疼痛与行走、上下楼等关节负重有关，休息缓解；晚期休与行走、上下楼等关节负重有关，休息缓解；晚期休息时关节痛息时关节痛l僵硬僵硬局限于受累关节，很少超过局限于受累关节，很少超过15-30分钟，与天气变分钟，与天气变化有关化有关l负重关节突然打软负重关节突然打软 2021/1/124第四页，共51页。病症摩擦音2021/1/124第四页，共51页。病症病症l压痛压痛l内外侧副韧带起始区域内外侧副韧带起始区域l关节活动受限关节活动受限l关节面不光滑、关节囊挛缩、机械阻挡骨赘及关节面不光滑、关节囊挛缩、机械阻挡骨赘及游离体游离体l畸形畸形l软骨磨损、软骨下骨塌陷、骨赘增生软骨磨损、软骨下骨塌陷、骨赘增生l关节增粗关节增粗l骨赘增生、滑膜增生肥厚、滑膜急性炎症骨赘增生、滑膜增生肥厚、滑膜急性炎症2021/1/125第五页，共51页。病症压痛2021/1/125第五页，共51页。膝关节膝关节OA X线表现线表现软骨下骨硬化、囊性变关节间隙变窄关节边缘骨赘增生2021/1/126第六页，共51页。膝关节OA X线表现软骨下骨硬化、囊性变2021/1/126膝关节骨关节炎诊断标准膝关节骨关节炎诊断标准l近一个月内经常反复膝关节疼痛；近一个月内经常反复膝关节疼痛；lX线站立或负重位：关节间隙变窄、软骨线站立或负重位：关节间隙变窄、软骨下骨硬化或囊性变、关节缘骨赘形成；下骨硬化或囊性变、关节缘骨赘形成；l关节液至少关节液至少2次清亮、粘稠，次清亮、粘稠，WBC1：32 以上7项中具备4项或4项以上即可诊断2021/1/1211第十一页，共51页。类风湿关节炎诊断标准1、晨僵至少1小时6周2021/1痛风性关节炎痛风性关节炎 l反复发作的四肢远端关节急性关节炎，反复发作的四肢远端关节急性关节炎，无病症间歇期，发作期血尿酸高及对秋无病症间歇期，发作期血尿酸高及对秋水仙碱治疗有特效水仙碱治疗有特效l滑囊液中白细胞有吞噬尿酸结晶现象滑囊液中白细胞有吞噬尿酸结晶现象l关节腔积液穿刺或皮下痛风结节活检有关节腔积液穿刺或皮下痛风结节活检有大量针状尿酸结晶大量针状尿酸结晶l凡具备上述凡具备上述3条中条中1条者并排除继发痛风条者并排除继发痛风如继发于肿瘤、血液病、药物引起者如继发于肿瘤、血液病、药物引起者即可确诊即可确诊 2021/1/1212第十二页，共51页。痛风性关节炎 反复发作的四肢远端关节急性关节炎，无病症间歇期膝关节结核膝关节结核l剧烈疼痛，夜间痛，活动受限，屈曲畸形，回剧烈疼痛，夜间痛，活动受限，屈曲畸形，回绝触动绝触动l部分肿胀、压痛、皮温高部分肿胀、压痛、皮温高l部分患者潮热盗汗部分患者潮热盗汗lCRP及及ESR升高升高lX线骨量丧失，骨破坏线骨量丧失，骨破坏2021/1/1213第十三页，共51页。膝关节结核剧烈疼痛，夜间痛，活动受限，屈曲畸形，回绝触动20膝关节化脓性关节炎膝关节化脓性关节炎l畏寒、寒战和高热畏寒、寒战和高热l膝关节剧烈疼痛，活动受限，半屈曲被动体膝关节剧烈疼痛，活动受限，半屈曲被动体位，回绝触动位，回绝触动l部分红、肿、热、痛部分红、肿、热、痛lWBC及及N%升高升高lCRP及及ESR升高升高l早期早期X线无特殊性，晚期增僵硬化线无特殊性，晚期增僵硬化2021/1/1214第十四页，共51页。膝关节化脓性关节炎畏寒、寒战和高热2021/1/1214第十半月板损伤半月板损伤l外伤史，伸膝外伤史，伸膝/屈膝旋转屈膝旋转l关节疼痛、肿胀关节疼痛、肿胀l弹响和交锁现象弹响和交锁现象l膝内外间隙压痛膝内外间隙压痛l股四头肌萎缩，股内侧尤明显股四头肌萎缩，股内侧尤明显l麦氏征和研磨试验阳性麦氏征和研磨试验阳性2021/1/1215第十五页，共51页。半月板损伤外伤史，伸膝/屈膝旋转2021/1/1215第十五夏柯式关节炎夏柯式关节炎l神经病变根底上出现的神经病变根底上出现的关节疼痛、畸形和功能关节疼痛、畸形和功能受限受限l疼痛程度不重疼痛程度不重l骨赘增生明显，骨缺损，骨赘增生明显，骨缺损，骨小梁稀疏骨小梁稀疏2021/1/1216第十六页，共51页。夏柯式关节炎神经病变根底上出现的关节疼痛、畸形和功能受限20大骨节病大骨节病l多发于多发于5-15岁儿童及青少年岁儿童及青少年l对称性多关节损害，肘、腕、手及膝和踝对称性多关节损害，肘、腕、手及膝和踝l关节增粗关节增粗l股骨髁高度及宽度比例异常股骨髁高度及宽度比例异常l股骨髁及胫骨平台骨端硬化股骨髁及胫骨平台骨端硬化l短指及矮小畸形短指及矮小畸形2021/1/1217第十七页，共51页。大骨节病多发于5-15岁儿童及青少年2021/1/1217第膝关节骨坏死膝关节骨坏死l大剂量激素使用史大剂量激素使用史l双侧同时发病，疼痛剧烈双侧同时发病，疼痛剧烈lX线股骨和胫骨干骺端上下混杂密度线股骨和胫骨干骺端上下混杂密度lMRI股骨和胫骨干骺端地图样改变股骨和胫骨干骺端地图样改变2021/1/1218第十八页，共51页。膝关节骨坏死大剂量激素使用史2021/1/1218第十八页，治疗目的治疗目的v 减轻或消除疼痛减轻或消除疼痛v 矫正畸形矫正畸形v 恢复或维持关节功能恢复或维持关节功能v 改善生活质量改善生活质量2021/1/1219第十九页，共51页。治疗目的 减轻或消除疼痛2021/1/1219第十九页，共骨关节炎治疗金字塔 Creamer P,et al.(1997)Osteoarthritis Lancet 350:503-508关节内激素关节内激素/玻璃酸钠玻璃酸钠镇痛药镇痛药 手术手术 处方处方 NSAIDs NSAIDs OTC NSAIDs OTC NSAIDs (对乙酰氨基酚）对乙酰氨基酚）病人教育锻炼支具职业训练病人教育锻炼支具职业训练2021/1/1220第二十页，共51页。骨关节炎治疗金字塔 Creamer P,et al.(1病人教育病人教育l减少跑、跳，防止蹲位或爬楼梯减少跑、跳，防止蹲位或爬楼梯l减轻体重减轻体重2021/1/1221第二十一页，共51页。病人教育减少跑、跳，防止蹲位或爬楼梯2021/1/1221第非药物治疗非药物治疗l物理治疗物理治疗PTl热疗、水疗、超声波、红外线热疗、水疗、超声波、红外线l活动活动/行动支持行动支持l手杖、拐杖、步行器手杖、拐杖、步行器l矫形支具矫形支具2021/1/1222第二十二页，共51页。非药物治疗物理治疗PT2021/1/1222第二十二页，药物治疗药物治疗l口服消炎镇痛药口服消炎镇痛药l对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚l非甾体抗炎药非甾体抗炎药NSAIDsl其他止痛剂：氨酚曲马多、阿片类制剂等其他止痛剂：氨酚曲马多、阿片类制剂等l部分治疗部分治疗l关节腔注射关节腔注射l改善病情药物及软骨保护剂改善病情药物及软骨保护剂2021/1/1223第二十三页，共51页。药物治疗口服消炎镇痛药2021/1/1223第二十三页，共5口服镇痛药用药原那么口服镇痛药用药原那么 l用药前作风险评估，关注潜在内科疾病用药前作风险评估，关注潜在内科疾病风险风险l根据病人个体情况，尽量采取多形式、结根据病人个体情况，尽量采取多形式、结合镇痛，剂量个体化合镇痛，剂量个体化l尽量使用最低有效剂量，防止过量用药及尽量使用最低有效剂量，防止过量用药及同类药物重复使用同类药物重复使用l用药三个月内定期查血、便常规及便潜血用药三个月内定期查血、便常规及便潜血2021/1/1224第二十四页，共51页。口服镇痛药用药原那么 用药前作风险评估，关注潜在内科疾病风险对乙酰氨基酚对于轻中度疼痛骨关节炎患者，可选用对乙酰氨基酚，300600mg/次，每天46次，每日最大剂量为4000mg 2021/1/1225第二十五页，共51页。对乙酰氨基酚对于轻中度疼痛骨关节炎患者，可选用对乙酰氨基酚，Needleman P et al.J Rheumatol.1997;24(Suppl 49):7.花生四烯酸花生四烯酸COX-1(基础酶基础酶)COX-2(诱导酶诱导酶)l胃肠道l肾脏l血小板炎症部位 巨噬细胞 滑液纤维细胞非选择NSAIDs抑制剂l非选择性非选择性NSAIDs抑制COX-2发挥抗炎作用抑制COX-1引发药物不良反应增加胃肠道、心肾不良反应风险并引起血小板功能障碍 l选择性选择性COX-2抑制剂抑制剂抑制COX-2发挥抗炎作用心肾不良反应风险减小减少GI不良反应2021/1/1226第二十六页，共51页。Needleman P et al.J RheumatoNSAIDs类药物危险人群上消化道不良反应高危患者 1年龄65岁2同时存在其他上消化道疾病3口服糖皮质激素4胃溃疡病史5上消化道出血病史6使用抗凝药7酗酒史 肾脏不良反应高危患者1年龄 65岁2高血压患者3充血性心衰患者4同时使用ACEI及利尿剂 2021/1/1227第二十七页，共51页。NSAIDs类药物危险人群上消化道不良反应高危患者 1年龄非甾体抗炎药非甾体抗炎药NSAIDs l中重度疼痛患者中重度疼痛患者l评估胃肠道、肝肾、心血管疾病风险评估胃肠道、肝肾、心血管疾病风险l剂量应个体化剂量应个体化l一种一种NSAIDs足量使用足量使用1-2周无效后才更改为另一种周无效后才更改为另一种l防止两种或两种以上防止两种或两种以上NSAIDs同时服用同时服用l老年人宜选用半衰期短的老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物药物l儿童用药要慎重儿童用药要慎重2021/1/1228第二十八页，共51页。非甾体抗炎药NSAIDs 中重度疼痛患者2021/1/1NSAIDs类药物的应用类药物的应用l胃肠道不良反响高危患者胃肠道不良反响高危患者l选择性选择性COX-2抑制剂抑制剂l非选择性非选择性NSIADs加用加用H2受体阻断剂、质子泵受体阻断剂、质子泵抑制剂和胃粘膜保护剂米索前列醇抑制剂和胃粘膜保护剂米索前列醇l心血管疾病高危患者心血管疾病高危患者l应综合疗效平安性因素后慎用应综合疗效平安性因素后慎用NSAIDsl心电图明显异常心电图明显异常l70岁以上岁以上l高血压患者高血压患者2021/1/1229第二十九页，共51页。NSAIDs类药物的应用胃肠道不良反响高危患者2021/1/其他止痛剂其他止痛剂l如氨酚曲马多、盐酸曲马多、阿片类制剂如氨酚曲马多、盐酸曲马多、阿片类制剂lNSAIDs无效的重度疼痛患者或禁用无效的重度疼痛患者或禁用NSAIDs的患者，可以使用阿片类镇痛剂的患者，可以使用阿片类镇痛剂l如曲马多，可与对乙酰氨基酚合用或单如曲马多，可与对乙酰氨基酚合用或单用用l假如疼痛仍不缓解，可以考虑使用强效阿假如疼痛仍不缓解，可以考虑使用强效阿片类镇痛剂片类镇痛剂 2021/1/1230第三十页，共51页。其他止痛剂如氨酚曲马多、盐酸曲马多、阿片类制剂2021/1/部分用药部分用药l部分使用各种部分使用各种NSAIDs乳剂，膏剂、贴剂及中乳剂，膏剂、贴剂及中医药膏贴剂等医药膏贴剂等l病症重者，可采用部分神经阻滞治疗病症重者，可采用部分神经阻滞治疗2021/1/1231第三十一页，共51页。部分用药部分使用各种NSAIDs乳剂，膏剂、贴剂及中医药膏贴澳托芬澳托芬l通通 用用 名：依托芬那酯凝胶名：依托芬那酯凝胶l主要成分：邻氨基苯甲酸酯主要成分：邻氨基苯甲酸酯l分分 子子 式：式：C18H18F3NO4 l规规 格：格：2021/1/1232第三十二页，共51页。澳托芬2021/1/1232第三十二页，共51页。药理作用药理作用药理作用：作用于炎症形成的多个阶段药理作用：作用于炎症形成的多个阶段抑制前列腺素合成抑制前列腺素合成 同其他非甾体药物作用同其他非甾体药物作用机理机理抑制组胺的释放抑制组胺的释放拮抗缓激肽和拮抗缓激肽和5-羟色胺羟色胺抑制补体活性和透明质酸酶的释放抑制补体活性和透明质酸酶的释放2021/1/1233第三十三页，共51页。药理作用药理作用：作用于炎症形成的多个阶段2021/1/12药代动力学药代动力学l澳托芬在非甾体类抗炎药中，透皮吸收澳托芬在非甾体类抗炎药中，透皮吸收率最强率最强l容易透皮吸收，吸收程度与应用部位、容易透皮吸收，吸收程度与应用部位、皮肤湿度等因素有关皮肤湿度等因素有关l12-24小时可达血药峰浓度小时可达血药峰浓度l蛋白结合率为蛋白结合率为98%-99%l通过肾脏、胆汁和粪便以多种代谢物形通过肾脏、胆汁和粪便以多种代谢物形式消除，包括羟基化物、醚裂解物、酯式消除，包括羟基化物、醚裂解物、酯裂解物以及它们的结合物裂解物以及它们的结合物2021/1/1234第三十四页，共51页。药代动力学澳托芬在非甾体类抗炎药中，透皮吸收率最强2021/关节腔注射关节腔注射l糖皮质激素糖皮质激素lNSAIDs药物治疗药物治疗4-6周无效或不能耐受周无效或不能耐受l持续疼痛，炎症明显持续疼痛，炎症明显l每年最多不超过每年最多不超过3-4次，长期使用加剧关节软次，长期使用加剧关节软骨损害及骨关节炎病症骨损害及骨关节炎病症l粘弹性补充剂粘弹性补充剂l一周一次一周一次l一般一般35次一个疗程次一个疗程l注射前应抽吸关节液注射前应抽吸关节液l注射后病人注射后病人48小时应减少负重小时应减少负重l关节畸形为禁忌症关节畸形为禁忌症2021/1/1235第三十五页，共51页。关节腔注射糖皮质激素2021/1/1235第三十五页，共51Chin J Rheumatol,Nov2003,11,Vol7,No11改善病情药物及软骨保护剂改善病情药物及软骨保护剂 l也称为治疗也称为治疗OA的特异性药物的特异性药物l降低金属蛋白酶、胶原酶等的活性作用降低金属蛋白酶、胶原酶等的活性作用l保护关节软骨、延缓关节炎开展保护关节软骨、延缓关节炎开展l如氨基葡萄糖、双醋瑞因如氨基葡萄糖、双醋瑞因 等等l软骨损伤可能与氧自由基有关，维生素软骨损伤可能与氧自由基有关，维生素C、D、E可发挥抗氧化机制可发挥抗氧化机制l其他药物：其他药物：l过氧化物歧化酶过氧化物歧化酶(SOD)lD葡糖胺葡糖胺l四环素类抗生素四环素类抗生素 2021/1/1236第三十六页，共51页。Chin J Rheumatol,Nov2003,11,V氨基葡萄糖：持久镇痛的软骨保护剂氨基葡萄糖：持久镇痛的软骨保护剂 l提供软骨合成内源性成分提供软骨合成内源性成分l直接发挥抗炎抗氧化作用直接发挥抗炎抗氧化作用l分类分类l盐酸氨基葡萄糖盐酸氨基葡萄糖l硫酸氨基葡萄糖硫酸氨基葡萄糖l不同酸根的氨基葡萄糖制剂疗效一样，盐不同酸根的氨基葡萄糖制剂疗效一样，盐酸氨基葡萄糖制剂不需酸氨基葡萄糖制剂不需NaCl做稳定剂，更利做稳定剂，更利于中老年人心血管安康于中老年人心血管安康l可用于骨关节炎的预防和治疗可用于骨关节炎的预防和治疗 2021/1/1237第三十七页，共51页。氨基葡萄糖：持久镇痛的软骨保护剂 提供软骨合成内源性成分20氨基葡萄糖：权威专家一致推荐氨基葡萄糖：权威专家一致推荐 l?骨关节炎诊治指南骨关节炎诊治指南?2007年版年版l 中华医学中华医学会骨科学分会会骨科学分会l?骨关节炎诊断及治疗指南骨关节炎诊断及治疗指南?年版本年版本l 中华医学会风湿病学中华医学会风湿病学分会分会 nPDRn美国医生药物参考书2021/1/1238第三十八页，共51页。氨基葡萄糖：权威专家一致推荐?骨关节炎诊治指南?2007年氨基葡萄糖：足量足疗程应用氨基葡萄糖：足量足疗程应用 l足足 量：量：1500mg/天，分天，分2-3次服用次服用 l足疗程：足疗程：连用连用6-8周为一个疗程，或根据需要周为一个疗程，或根据需要延长，每年连用延长，每年连用23个疗程个疗程l起效相对缓慢，用药起效相对缓慢，用药1-2个月产生明显的疗效个月产生明显的疗效 2021/1/1239第三十九页，共51页。氨基葡萄糖：足量足疗程应用 足 量：1500mg/天，外科治疗外科治疗l关节清理、游离体摘除术关节清理、游离体摘除术l胫骨高位截骨术胫骨高位截骨术l膝关节置换术膝关节置换术2021/1/1240第四十页，共51页。外科治疗关节清理、游离体摘除术2021/1/1240第四十页关节镜下清理术的冲洗作用关节镜下清理术的冲洗作用去除关节冲洗软骨碎屑金属蛋白酶炎症因子焦磷酸盐结晶病症缓解2021/1/1241第四十一页，共51页。关节镜下清理术的冲洗作用去除关节冲洗软骨碎屑金属蛋白酶炎症因关节清理游离体摘除术关节清理游离体摘除术l骨关节炎早期骨关节炎早期l关节内游离体出现卡锁病症关节内游离体出现卡锁病症l近期效果好，远期效果不佳近期效果好，远期效果不佳l不适用于存在畸形患者不适用于存在畸形患者2021/1/1242第四十二页，共51页。关节清理游离体摘除术骨关节炎早期2021/1/1242第四十59y，M，关节清理术后，关节清理术后3月月2021/1/1243第四十三页，共51页。59y，M，关节清理术后3月2021/1/1243第四十三页l改变力线，转移关节负重面改变力线，转移关节负重面l单一内侧胫股关节单一内侧胫股关节OA伴膝内翻畸形伴膝内翻畸形l不适宜做关节置换的年轻患者不适宜做关节置换的年轻患者胫骨高位截骨术胫骨高位截骨术2021/1/1244第四十四页，共51页。改变力线，转移关节负重面胫骨高位截骨术2021/1/1244膝关节置换术膝关节置换术l持续中重度疼痛，保守治疗无效持续中重度疼痛，保守治疗无效l活动受限活动受限l关节畸形关节畸形lX线证实关节损坏明显线证实关节损坏明显l原发性骨关节炎年龄相对较大的患原发性骨关节炎年龄相对较大的患者者2021/1/1245第四十五页，共51页。膝关节置换术持续中重度疼痛，保守治疗无效2021/1/124lRetainl保存患者积极生活方式保存患者积极生活方式l术后不限制活动术后不限制活动lRestore恢复正常功能使用先进假恢复正常功能使用先进假体和手术技术体和手术技术Replace人工关节置换病变关节全膝关节置换 3“R2021/1/1246第四十六页，共51页。RetainRestoreReplace全膝关节置换 3“R膝关节置换手术量l美国每年施行的美国每年施行的TKA数量达数量达40万例以上万例以上l在欧洲和亚洲的兴隆国家和地区，在欧洲和亚洲的兴隆国家和地区，TKA数数量已超过量已超过THAl香港和台湾香港和台湾TKA超过超过THAl近十年来，中国近十年来，中国TKA数量逐年递增，已打数量逐年递增，已打破破4万例万例2021/1/1247第四十七页，共51页。膝关节置换手术量美国每年施行的TKA数量达40万例以上2总总 结结l膝关节膝关节OA主要表现疼痛、功能受限和畸形主要表现疼痛、功能受限和畸形lX线是诊断膝线是诊断膝OA主要影像检查主要影像检查l根据病情施行分期治疗根据病情施行分期治疗l生活方式改变，减少膝关节承受有害应力生活方式改变，减少膝关节承受有害应力l对乙酰氨基酚、对乙酰氨基酚、NSAIDs、阿片类制剂、部分、阿片类制剂、部分治疗、关节腔注射治疗、关节腔注射l改善病情药物及软骨保护剂改善病情药物及软骨保护剂l澳泰灵及澳托芬对改善膝澳泰灵及澳托芬对改善膝OA 病症和延缓病程有效病症和延缓病程有效l手术包括关节清理术后、截骨矫形及关节置换手术包括关节清理术后、截骨矫形及关节置换l膝关节置换缓解疼痛、矫正畸形、改善功能、膝关节置换缓解疼痛、矫正畸形、改善功能、进步生活质量进步生活质量l膝关节置换与病人选择、医生技术和假体选择膝关节置换与病人选择、医生技术和假体选择亲密相关亲密相关2021/1/1248第四十八页，共51页。总 结膝关节OA主要表现疼痛、功能受限和畸形2021/专业与标准专业与标准2021/1/1249第四十九页，共51页。专业与标准2021/1/1249第四十九页，共51页。Thank you!2021/1/1250第五十页，共51页。Thank you!2021/1/1250第五十页，共51谢谢第五十一页，共51页。谢谢第五十一页，共51页。