腹膜炎的诊断与治疗培训ppt课件

腹膜炎的腹膜炎的诊断与治断与治疗腹膜炎的诊断与治疗1概述概述急性腹膜炎是一种常见的外科疾病，急性腹膜炎是一种常见的外科疾病，由细菌感染或化学性刺激所引起。由细菌感染或化学性刺激所引起。不是单独的一种疾病，而是继发于不是单独的一种疾病，而是继发于腹腔内脏器的炎症、穿孔或外伤性腹腔内脏器的炎症、穿孔或外伤性破裂的征侯群。破裂的征侯群。发病率比较高，病情比较危急。发病率比较高，病情比较危急。腹膜炎的诊断与治疗2概述急性腹膜炎是一种常见的外科疾病，由细菌感染或化学性刺激解剖解剖腹膜是一层很薄的浆膜，腹膜腔是人体最大的腹膜是一层很薄的浆膜，腹膜腔是人体最大的浆膜腔。浆膜腔。面积面积1.7-2m1.7-2m2 2 、双向半透膜、双向半透膜:电解质电解质 、尿素及、尿素及 小分子可透过。小分子可透过。腹膜分壁层和脏层，两层之间所形成的腔隙叫腹膜分壁层和脏层，两层之间所形成的腔隙叫腹膜腔。腹膜腔。腹膜腔有大小两部份，大小腹腔借网膜孔相通腹膜腔有大小两部份，大小腹腔借网膜孔相通男性腹腔是完全封闭的。男性腹腔是完全封闭的。女性腹腔借输卵管漏斗，子宫阴道与外界相通女性腹腔借输卵管漏斗，子宫阴道与外界相通腹膜炎的诊断与治疗3解剖腹膜是一层很薄的浆膜，腹膜腔是人体最大的浆膜腔。腹膜炎的平卧时小腹腔后上部及膈下位置低于大腹腔，平卧时小腹腔后上部及膈下位置低于大腹腔，因此腹膜炎或手术后病人取半卧位，可避免大因此腹膜炎或手术后病人取半卧位，可避免大腹腔的脓液存于膈下区或流入小腹腔形成脓肿。腹腔的脓液存于膈下区或流入小腹腔形成脓肿。腹膜的动脉腹膜的动脉:肋间动脉和腹主动脉的分支。肋间动脉和腹主动脉的分支。静脉回流静脉回流:门静脉及下腔静脉。门静脉及下腔静脉。神经支配神经支配:壁层腹膜壁层腹膜:属于周围神经，对痛觉灵敏，定位属于周围神经，对痛觉灵敏，定位较准确，受炎症刺激后可使腹肌反射性收缩，较准确，受炎症刺激后可使腹肌反射性收缩，引起腹肌紧张。引起腹肌紧张。脏层腹膜脏层腹膜:属内脏神经，对牵引、腔内压力属内脏神经，对牵引、腔内压力 、压迫、炎症、膨胀等刺激敏感，但对疼痛定位压迫、炎症、膨胀等刺激敏感，但对疼痛定位差。刺激心跳慢、差。刺激心跳慢、BPBP下降下降 、肠麻痹。、肠麻痹。腹膜炎的诊断与治疗4平卧时小腹腔后上部及膈下位置低于大腹腔，因此腹膜炎或手术后病腹膜的生理功能腹膜的生理功能渗出渗出:l正常正常75-100ml 75-100ml，润滑腹腔。，润滑腹腔。l含淋巴细胞、巨噬细胞含淋巴细胞、巨噬细胞(吞噬细菌、异物吞噬细菌、异物)。l大量渗出可稀释毒素、可引起水电解质平衡失调和大量渗出可稀释毒素、可引起水电解质平衡失调和低蛋白血症。低蛋白血症。粘连粘连:l炎性渗出液中纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连、炎性渗出液中纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连、防止感染扩散或修复受损组织、可形成肠梗阻。防止感染扩散或修复受损组织、可形成肠梗阻。吸收吸收:l渗液、血液、空气、毒素等。如膈肌腹膜和上腹部渗液、血液、空气、毒素等。如膈肌腹膜和上腹部腹膜比盆腔腹膜吸收力强。腹膜比盆腔腹膜吸收力强。腹膜炎的诊断与治疗5腹膜的生理功能渗出:腹膜炎的诊断与治疗5腹膜炎的诊断与治疗6腹膜炎的诊断与治疗6分类与病因分类与病因分类分类:l细菌细菌 化学化学 物理物理l急性急性 亚急性亚急性 慢性慢性l细菌性细菌性 非细菌性非细菌性l弥漫性弥漫性 局限性局限性l继发性继发性 原发性原发性病因病因:l原发性腹膜炎原发性腹膜炎l继发性腹膜炎继发性腹膜炎腹膜炎的诊断与治疗7分类与病因分类:腹膜炎的诊断与治疗7原发性腹膜炎原发性腹膜炎指腹内无原发性病灶，细菌经血行、泌尿道或指腹内无原发性病灶，细菌经血行、泌尿道或女性生殖器进入腹腔，引起腹腔感染。女性生殖器进入腹腔，引起腹腔感染。多为弥漫性腹膜炎，常见儿童、老人及肝硬化多为弥漫性腹膜炎，常见儿童、老人及肝硬化腹水者。腹水者。病菌病菌:溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌进入腹腔途径进入腹腔途径:l血行血行:呼吸道或泌尿系统的病菌，多见婴儿和儿童呼吸道或泌尿系统的病菌，多见婴儿和儿童 l上行性上行性:女性生殖道，淋球菌女性生殖道，淋球菌 l直接扩散直接扩散:泌感细菌通过腹膜扩散泌感细菌通过腹膜扩散 l透壁性感染透壁性感染:肠内细菌通过肠壁进入腹腔，见于肝硬化腹水、肠内细菌通过肠壁进入腹腔，见于肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等肾病、猩红热、营养不良等 腹膜炎的诊断与治疗8原发性腹膜炎指腹内无原发性病灶，细菌经血行、泌尿道或女性生殖继发性腹膜炎继发性腹膜炎由腹腔内脏器炎症、穿孔、损伤破裂或手术由腹腔内脏器炎症、穿孔、损伤破裂或手术污染导致内容物流入腹腔，含有细菌和毒素污染导致内容物流入腹腔，含有细菌和毒素的渗出液渗入腹腔。的渗出液渗入腹腔。原因原因:l腹腔内器官穿孔、外伤性腹壁或内脏破裂是最常腹腔内器官穿孔、外伤性腹壁或内脏破裂是最常见的原因。腹腔脏器炎症扩散为多见原因，手术见的原因。腹腔脏器炎症扩散为多见原因，手术污染，腹前、后壁的严重感染等。污染，腹前、后壁的严重感染等。细菌细菌:l胃肠常驻菌，其中大肠杆菌最多见，其次厌氧拟胃肠常驻菌，其中大肠杆菌最多见，其次厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌杆菌、链球菌、变形杆菌多为混合感染、毒性剧烈。多为混合感染、毒性剧烈。腹膜炎的诊断与治疗9继发性腹膜炎由腹腔内脏器炎症、穿孔、损伤破裂或手术污染导致内急性腹膜炎常见病因急性腹膜炎常见病因急性感染急性感染:急性阑尾炎、急性胆囊炎发生急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽、穿孔，女性生殖器官化脓性炎症，坏疽、穿孔，女性生殖器官化脓性炎症，急性胰腺炎，肝脓肿破裂急性胰腺炎，肝脓肿破裂空腔脏器穿孔空腔脏器穿孔:胃十二指肠溃疡穿孔，肠胃十二指肠溃疡穿孔，肠管损伤破裂，肠梗阻所致肠坏死穿孔管损伤破裂，肠梗阻所致肠坏死穿孔实质性脏器破裂实质性脏器破裂:肝脾破裂肝脾破裂腹部外伤或手术腹部外伤或手术:腹部穿透伤，手术中污腹部穿透伤，手术中污染或消化道吻合口瘘。染或消化道吻合口瘘。腹膜炎的分类不是静止不变的，而是不腹膜炎的分类不是静止不变的，而是不断地变化着。断地变化着。腹膜炎的诊断与治疗10急性腹膜炎常见病因急性感染:急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽、腹膜炎的诊断与治疗11腹膜炎的诊断与治疗11腹膜炎的诊断与治疗12腹膜炎的诊断与治疗12病理生理病理生理细细菌菌或或胃胃肠肠内内容容物物进进入入腹腹腔腔腹腹膜膜充充血血、水水肿肿浆浆液液性性渗渗出出:稀稀释释、中中和和毒毒素素减减轻轻对对腹腹膜的刺激。膜的刺激。渗渗出出液液中中大大量量吞吞噬噬细细胞胞(含含多多种种炎炎性性介介质质)吞噬、包围吞噬、包围:细菌、异物、破碎组织。细菌、异物、破碎组织。渗渗出出液液中中纤纤维维蛋蛋白白产产生生粘粘连连防防止止感感染染扩扩散和修复受损的组织。散和修复受损的组织。渗渗出出液液的的中中性性粒粒细细胞胞死死亡亡、组组织织坏坏死死，细细菌菌和纤维蛋白凝固和纤维蛋白凝固渗出液由清变浊为脓性。渗出液由清变浊为脓性。腹膜炎的诊断与治疗13病理生理细菌或胃肠内容物进入腹腔腹膜充血、水肿浆液性渗腹膜炎的转归腹膜炎的转归影响因素影响因素:l细菌性质、数量、毒力、时间细菌性质、数量、毒力、时间l全身和腹膜的防御能力。全身和腹膜的防御能力。转归转归:l治愈治愈粘连粘连粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻l炎症吸收、局限形成局限性腹膜炎或残余脓肿炎症吸收、局限形成局限性腹膜炎或残余脓肿l炎症扩散炎症扩散:l水电解质紊乱水电解质紊乱低血溶量性休克；低血溶量性休克；l血浆蛋白减低、贫血；血浆蛋白减低、贫血；l脓液浸泡形成麻痹性肠梗阻；脓液浸泡形成麻痹性肠梗阻；l细菌入血、毒素吸收细菌入血、毒素吸收感染性休克，可致死亡。感染性休克，可致死亡。腹膜炎的诊断与治疗14腹膜炎的转归影响因素:腹膜炎的诊断与治疗14急性腹膜炎脓性渗出(大体)腹膜炎的诊断与治疗15急性腹膜炎脓性渗出(大体)腹膜炎的诊断与治疗15临床表现临床表现两大症状两大症状:腹痛恶心呕吐。腹痛恶心呕吐。四大体征四大体征:体位全身征象腹部体征指诊。体位全身征象腹部体征指诊。四小体征四小体征:视、听、触、叩。视、听、触、叩。腹腹痛痛:最最主主要要，持持续续性性剧剧烈烈，腹腹压压增增加加及及体体位位变换可加重。病灶部位最为显著。变换可加重。病灶部位最为显著。恶心、呕吐恶心、呕吐:早期反射性，晚期麻痹性呕吐。早期反射性，晚期麻痹性呕吐。全全身身症症状状:体体温温升升高高，脉脉搏搏增增快快。脉脉搏搏体体温温病情凶险。全身感染中毒症状。病情凶险。全身感染中毒症状。腹膜刺激征腹膜刺激征:腹腹部部压压痛痛、反反跳跳痛痛和和腹腹肌肌紧紧张张。肌肌紧紧张张可可如如木木板板样样，但但在在老老年年、婴婴儿儿、经经产产妇妇、肥肥胖胖和和体体质质衰衰弱弱者者轻轻微微。腹腹膜膜刺激征在原发病灶处最为明显。刺激征在原发病灶处最为明显。腹膜炎的诊断与治疗16临床表现两大症状:腹痛恶心呕吐。腹部压痛、反跳痛和腹肌紧腹部体征腹部体征视诊视诊:l腹式呼吸减弱或消失腹式呼吸减弱或消失 l腹胀是病情加重的晚期标志腹胀是病情加重的晚期标志 触诊触诊:l压痛、压痛、反跳痛、肌紧张标志性腹膜刺激征反跳痛、肌紧张标志性腹膜刺激征l腹肌紧张程度反映病变程度，但儿童腹肌发腹肌紧张程度反映病变程度，但儿童腹肌发育未健全，老年人腹肌已萎缩，腹肌紧张就育未健全，老年人腹肌已萎缩，腹肌紧张就不如青壮年明显。不如青壮年明显。叩诊叩诊:肝浊音界，移动性浊音肝浊音界，移动性浊音听诊听诊:肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失指诊指诊:Douglas:Douglas腔饱满、触痛腔饱满、触痛腹膜炎的诊断与治疗17腹部体征视诊:腹膜炎的诊断与治疗17辅助检查辅助检查X X线线:小肠胀气小肠胀气 、液气平面，膈下游离气、液气平面，膈下游离气体。体。B B超超:腹腔液体的部位和量，引导腹穿或腹腔液体的部位和量，引导腹穿或灌洗。灌洗。腹穿腹穿:观察积液性质、实验室分析或细菌观察积液性质、实验室分析或细菌培养。培养。CT:CT:实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。等。化验化验:WBC:WBC、NN或有中毒颗粒。或有中毒颗粒。腹膜炎的诊断与治疗18辅助检查X线:小肠胀气、液气平面，膈下游离气体。腹膜炎的诊X线肠梗阻液气平面X X线线肠梗阻液气平面肠梗阻液气平面腹膜炎的诊断与治疗19X线肠梗阻液气平面X线腹膜炎的诊断与治疗19腹腔穿刺腹膜炎的诊断与治疗20腹腔穿刺腹膜炎的诊断与治疗20腹腔灌洗腹膜炎的诊断与治疗21腹腔灌洗腹膜炎的诊断与治疗21坏死肠管腹膜炎的诊断与治疗22坏死肠管腹膜炎的诊断与治疗22诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊诊 断断:病史病史临床表现临床表现:急性腹痛腹膜刺激征急性腹痛腹膜刺激征辅助检查、腹腔诊断性穿刺或灌洗辅助检查、腹腔诊断性穿刺或灌洗腹膜炎诊断后应尽量找出原发病灶腹膜炎诊断后应尽量找出原发病灶?是不是腹膜炎？继发还是原发？局限还是弥漫？是不是腹膜炎？继发还是原发？局限还是弥漫？化学性还是细菌性？原发病因？病情转归如何？化学性还是细菌性？原发病因？病情转归如何？鉴别诊断鉴别诊断:与与某某些些内内科科病病如如急急性性胃胃肠肠炎炎、肠肠伤伤寒寒、中中毒毒性性菌菌痢，腹膜后炎症等相鉴别。痢，腹膜后炎症等相鉴别。腹膜炎的诊断与治疗23诊断和鉴别诊断诊断:腹膜炎的诊断与治疗23腹膜炎的诊断与治疗24腹膜炎的诊断与治疗24疾 病肉眼外观、嗅味显微镜检查原发性腹膜炎脓性，色白、黄或草绿，均可无臭味有大量中性粒细胞，革兰染色阳性球菌胃、十二指肠溃疡穿孔色黄，含胆汁，混浊，碱性，不臭（淀粉酶含量可高）有大量中性粒细胞，革兰染色细菌很少小肠穿孔或破裂色黄，稀粪样，混浊，稍臭有大量中性粒细胞，革兰染色有较多阴性杆菌肠绞窄坏死血性液，常有腥臭味大量中性粒细胞及大量革兰阴性杆菌阑尾炎穿孔脓性，色白或微黄，混浊，稀、稍臭或无臭味大量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌胆囊炎穿孔色黄，含较多胆汁，混浊，无臭味中量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌出血坏死性胰腺炎血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很）大量中性粒细胞，无细菌急性结核性腹膜炎草黄色渗出液，易凝固，无臭味粒细胞不多，多为淋巴或单核细胞染色无细菌，浓缩涂片偶可发现抗酸杆菌肝脾破裂鲜血，放置数分钟不易凝固大量红细胞穿刺误入血管鲜血，放置23min即凝固大量完整红细胞穿刺误入肠道黄色粪样，混浊有臭味无白细胞腹膜炎的诊断与治疗25疾病肉眼外观、嗅味显微镜检查原发性腹膜炎脓性，色白、黄腹膜炎评分腹膜炎评分体温和白细胞计数取术前最高值体温和白细胞计数取术前最高值(或取低值或取低值)计分；计分；液体正平衡指手术日输液总量减去当日尿量、各种引液体正平衡指手术日输液总量减去当日尿量、各种引流量、皮肤呼吸道和术中创面非显性失水量总和。流量、皮肤呼吸道和术中创面非显性失水量总和。66分单剂预防性应用抗生素，分单剂预防性应用抗生素，77分术前，术后治疗性用抗生素。分术前，术后治疗性用抗生素。评分参数评分参数 1 12 23 34 45 5体温体温 37.538.537.538.538.639.038.639.039.139.539.139.539.640.039.640.040.040.0白白细细胞胞(10(109 9/L)/L)4.15.0 4.15.0 3.14.0 3.14.0 2.13.0 2.13.0 1.02.0 1.02.0 1.01.010.115.010.115.015.120.0 15.120.0 20.125.0 20.125.0 25.130.0 25.130.0 30.030.0液液 体体 正正 平平 衡衡(L)(L)1.02.0 1.02.0 2.13.0 2.13.0 3.14.0 3.14.0 4.04.0腹膜炎分期腹膜炎分期腹膜炎的诊断与治疗26腹膜炎评分体温和白细胞计数取术前最高值(或取低值)计分；腹膜炎分期腹膜炎分期期期:局限性炎症，腹膜无镜面光泽；局限性炎症，腹膜无镜面光泽；期期:局限性炎症，纤维素苔易剥离；局限性炎症，纤维素苔易剥离；期期:弥漫性炎症，腹膜充血无镜面光泽；弥漫性炎症，腹膜充血无镜面光泽；期期:弥漫性炎症，纤维素苔易剥离；弥漫性炎症，纤维素苔易剥离；期期:弥漫性炎症，纤维素苔不易剥离。弥漫性炎症，纤维素苔不易剥离。腹膜炎的诊断与治疗27腹膜炎分期期:局限性炎症，腹膜无镜面光泽；腹膜炎的诊断与治病例讨论病例讨论男男，3535岁岁，司司机机。主主诉诉:腹腹痛痛4 4小小时时。病病史史:4:4小小时时前前，患患者者上上腹腹部部突突然然发发生生刀刀割割样样剧剧痛痛，并并迅迅速速波波及及全全腹腹部部，伴伴恶恶心心，呕呕吐吐胃胃容容物物2 2次次，无无咖咖啡啡色色液液或或鲜鲜血血，在在当当地地诊诊所所就就诊诊，给给颠颠茄茄合合剂剂口口服服，腹腹痛痛不不缓缓解解，故故速速来来本本院院就就诊诊，近近年年来来反反复复发发生生剑剑突突下下饥饥饿饿性性疼疼痛痛，伴伴返返酸酸嗳嗳气气。检检查查:T38,P90:T38,P90次次/分分,BP13.3/9.31KPa,BP13.3/9.31KPa，发发育育正正常常，营营养养中中等等，神神清清，检检查查合合作作，表表情情痛痛苦苦，平平卧卧不不愿愿翻翻动动体体位位。头头颈颈无无异异常常，双双肺肺呼呼吸吸音音清清楚楚，心心率率9090次次/分分，腹腹式式呼呼吸吸弱弱，满满腹腹压压痛痛、反反跳跳痛痛、肌肌紧紧张张，以右下腹为甚，以右下腹为甚，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。肝浊音界缩小，肠鸣音消失。1.1.为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查?2.2.写出本病的诊断及诊断依据。写出本病的诊断及诊断依据。3.3.若需做手术，请写出术前准备要点。若需做手术，请写出术前准备要点。腹膜炎的诊断与治疗28病例讨论男，35岁，司机。主诉:腹痛4小时。病史:4小时前，治疗与护理治疗与护理治疗原则治疗原则:l去除病因，清理引流腹腔。去除病因，清理引流腹腔。非手术治疗非手术治疗手术治疗手术治疗腹膜炎的诊断与治疗29治疗与护理治疗原则:腹膜炎的诊断与治疗29腹膜炎的诊断与治疗培训ppt课件30非手术治疗措施非手术治疗措施禁食、输液禁食、输液:l补充电解质维持酸碱平衡，血浆、白蛋白或全血补充电解质维持酸碱平衡，血浆、白蛋白或全血l监监测测:血血压压、脉脉搏搏、尿尿量量、CVPCVP、血血生生化化、血血气气分分析。析。胃肠减压胃肠减压体位体位:半卧位，休克卧位半卧位，休克卧位抗生素抗生素:细菌培养和药敏细菌培养和药敏补充营养补充营养:对症对症:镇静、止痛、给氧，镇静、止痛、给氧，诊断不明或观察期间禁用镇痛剂。诊断不明或观察期间禁用镇痛剂。腹膜炎的诊断与治疗31非手术治疗措施禁食、输液:腹膜炎的诊断与治疗31手术治疗手术治疗手术指征手术指征:原原发发病病变变严严重重:如如脏脏器器破破裂裂或或穿穿孔孔、绞窄性肠梗阻、近期吻合口漏绞窄性肠梗阻、近期吻合口漏腹腹膜膜炎炎重重:积积液液多多、肠肠麻麻痹痹或或中中毒毒、合并休克合并休克腹膜炎病因不明，无局限趋势腹膜炎病因不明，无局限趋势非非手手术术6-8h6-8h无无效效，观观察察时时间间一一般般不不超过超过12h 12h；腹膜炎的诊断与治疗32手术治疗手术指征:腹膜炎的诊断与治疗32麻醉及手术切口麻醉及手术切口麻醉麻醉:l全麻、硬膜外麻、局麻全麻、硬膜外麻、局麻切口切口:l原发病变部位、诊断不明取探查原发病变部位、诊断不明取探查切口切口l有手术史则尽可能经原切口进入有手术史则尽可能经原切口进入腹膜炎的诊断与治疗33麻醉及手术切口麻醉:腹膜炎的诊断与治疗33手术原则引流指征手术原则引流指征手术原则手术原则:l处理原发灶处理原发灶l清理腹腔清理腹腔l通畅引流。通畅引流。引流指征引流指征:l坏死病灶未能切除坏死病灶未能切除l大量坏死组织不能完全清除大量坏死组织不能完全清除l预防漏液预防漏液l手术野较多渗液或渗血手术野较多渗液或渗血l已形成局限性脓肿已形成局限性脓肿腹膜炎的诊断与治疗34手术原则引流指征手术原则:腹膜炎的诊断与治疗34腹腔脓肿腹腔脓肿急急性性化化脓脓性性腹腹膜膜炎炎或或腹腹腔腔手手术术后后常常继继发发腹腹腔腔脓肿脓肿:膈下脓肿膈下脓肿盆腔脓肿盆腔脓肿肠间脓肿肠间脓肿腹膜炎的诊断与治疗35腹腔脓肿急性化脓性腹膜炎或腹腔手术后常继发腹腔脓肿:腹膜膈下脓肿膈下脓肿横膈以下横结肠及其系膜以上称结肠上区或膈横膈以下横结肠及其系膜以上称结肠上区或膈下区，此间隙发生的感染谓之膈下感染，如形下区，此间隙发生的感染谓之膈下感染，如形成脓肿即为膈下脓肿。成脓肿即为膈下脓肿。急性腹膜炎脓液积聚或细菌经门静脉和淋巴系急性腹膜炎脓液积聚或细菌经门静脉和淋巴系统到达膈下，统到达膈下，30%30%病人可发生脓肿。病人可发生脓肿。小脓肿非手术治疗可吸收小脓肿非手术治疗可吸收大脓肿长期消耗、衰竭死亡。大脓肿长期消耗、衰竭死亡。反应性胸腔积液、胸膜炎，穿破膈肌引起脓胸，反应性胸腔积液、胸膜炎，穿破膈肌引起脓胸，穿透消化道致出血、肠或胃瘘，可并发脓毒症。穿透消化道致出血、肠或胃瘘，可并发脓毒症。腹膜炎的诊断与治疗36膈下脓肿横膈以下横结肠及其系膜以上称结肠上区或膈下区，此间隙临床表现临床表现全身全身:l发热、中毒症状。发热、中毒症状。局部局部:l上腹肋缘下持续性钝痛向肩部放射，上腹肋缘下持续性钝痛向肩部放射，l深呼吸或咳嗽时加重，常伴发呃逆。深呼吸或咳嗽时加重，常伴发呃逆。并发症并发症:l脓胸，支气管胸膜瘘，脓胸，支气管胸膜瘘，l严重者败血症、中毒性休克等。严重者败血症、中毒性休克等。辅查辅查:WBC:WBC 和和N N升高、升高、X X线、线、B B超、超、CTCTB B超引导穿刺超引导穿刺腹膜炎的诊断与治疗37临床表现全身:腹膜炎的诊断与治疗37治疗治疗非手术非手术:l抗生素、支持治疗、抗生素、支持治疗、经皮穿刺置管引流经皮穿刺置管引流(常用常用)手术引流手术引流:l经腹前壁肋缘下斜切口或探查切口经腹前壁肋缘下斜切口或探查切口:适适用于各部位的脓肿但可能污染腹腔。用于各部位的脓肿但可能污染腹腔。l经后腰部切口经后腰部切口:切除十二肋，不污染腹切除十二肋，不污染腹腔，引流彻底。只适用于肝右后及膈腔，引流彻底。只适用于肝右后及膈左下脓肿，应避免误入胸腔。左下脓肿，应避免误入胸腔。腹膜炎的诊断与治疗38治疗非手术:腹膜炎的诊断与治疗38经后腰部切口经后腰部切口腹膜炎的诊断与治疗39经后腰部切口腹膜炎的诊断与治疗39盆腔脓肿盆腔脓肿腹膜炎症局限或手术后并发症腹膜炎症局限或手术后并发症主要症状是发热、直肠或主要症状是发热、直肠或/和膀胱刺激征和膀胱刺激征:l下腹坠胀不适、大便次数增多、里急后重下腹坠胀不适、大便次数增多、里急后重l尿频、排尿困难等尿频、排尿困难等肛诊、穿刺、肛诊、穿刺、B B超、超、CTCT检查检查治疗治疗:l非手术抗生素，温盐水保留灌肠和坐浴非手术抗生素，温盐水保留灌肠和坐浴l穿刺引流穿刺引流(经直肠、经阴道后穹窿经直肠、经阴道后穹窿)腹膜炎的诊断与治疗40盆腔脓肿腹膜炎症局限或手术后并发症腹膜炎的诊断与治疗40经直肠前壁穿刺引流经直肠前壁穿刺引流穿刺抽脓穿刺抽脓橡皮管引流橡皮管引流插入止血钳插入止血钳扩大引流扩大引流腹膜炎的诊断与治疗41经直肠前壁穿刺引流穿刺抽脓橡皮管引流插入止血钳扩大引流腹膜炎经阴道后穹隆穿刺切开引流经阴道后穹隆穿刺切开引流腹膜炎的诊断与治疗42经阴道后穹隆穿刺切开引流腹膜炎的诊断与治疗42肠间脓肿肠间脓肿脓脓液液积积聚聚于于肠肠管管、肠肠系系膜膜、腹腹壁壁及及网网膜之间。膜之间。腹痛、发热及不全肠梗阻为主要症状腹痛、发热及不全肠梗阻为主要症状实实验验室室、X线线、B超超、CT等等检检查查协协助助诊断诊断治疗治疗:l非非手手术术为为主主，无无效效或或完完全全梗梗阻阻时时考考虑虑手手术术腹膜炎的诊断与治疗43肠间脓肿脓液积聚于肠管、肠系膜、腹壁及网膜之间。腹膜炎的诊断思考题思考题男，男，4040岁，主诉岁，主诉:右下腹突然剧痛持续右下腹突然剧痛持续1818小时。小时。现现病病史史:患患者者在在入入院院前前一一天天晚晚上上饮饮酒酒饱饱餐餐后后3-43-4小小时时，因因右右下下腹腹突突然然剧剧痛痛而而醒醒。疼疼痛痛呈呈持持续续性性,刀刀割割样样。伴伴恶恶心心，呕呕吐吐数数次次，吐吐出出物物为为食食物物和和酸酸水水，但但无无咖咖啡啡色色物物和和鲜鲜血血，腹腹痛痛很很快快扩扩展展到到全全腹腹后后略略有有缓缓解解，但但仍仍以以右右下下腹腹为为主主。发发病病后后患患者者自自觉觉畏畏寒寒发发热热，始始终终无无肛肛门门排排气气排排便便，小小便便无无异异常常。1818小小时时后后转转来来我我院院。既既往往史史:无无右右下下腹腹疼疼痛痛病病史史，但但有有反反复复发发作作的的中中上上腿腿疼疼痛痛及及呕呕酸酸、嗳嗳气气史史6 6年年，服服“胃胃痛痛药药”或或少少量量食食物能缓解，无黑便及呕血史。物能缓解，无黑便及呕血史。腹膜炎的诊断与治疗44思考题男，40岁，主诉:右下腹突然剧痛持续18小时。腹膜炎的思考题续思考题续检检查查:T38.5:T38.5，P88P88次次/分分，BP16/10KPa BP16/10KPa。营营养养发发育育中中等等，急急性性病病容容，神神志志清清楚楚，右右侧侧卧卧位位，两两腿腿屈屈曲曲。皮皮肤肤、巩巩膜膜无无黄黄染染，无无出出血血点点，全全身身浅浅表表淋淋巴巴结结不不肿肿大大，五五官官正正常常，颈颈软软，心心肺肺正正常常。腹腹部部轻轻度度膨膨隆隆，全全腹腹肌肌紧紧张张、拒拒按按，明明显显压压痛痛及及反反跳跳痛痛，以以右右下下腹腹为为明明显显，肝肝脾脾扪扪诊诊不不满满意意。肝肝浊浊音音界界消消失失。移移动动性性浊浊音音可可疑疑，未未闻闻及及肠肠鸣鸣音音。肾肾区区及及腰腰背背部部无无叩叩痛痛，四四肢肢、脊脊柱柱正正常常，肛肛指指检检查查:直直肠肠窝窝饱饱满满未未扪扪及及肿肿块块，右右侧侧触触痛痛明明显显。化化验验:血血:WBCl1.810:WBCl1.8109 9/L/L，中中性性粒粒细细胞胞108561010856106 6/L/L，淋淋巴巴细细胞胞94410944106 6/L/L。腹腹部部透透视视:全全部肠曲明显充气，未见肠腔积液，膈下游离气体可疑。部肠曲明显充气，未见肠腔积液，膈下游离气体可疑。1.1.诊断及诊断依据。诊断及诊断依据。2.2.请写出手术前准备要点。请写出手术前准备要点。腹膜炎的诊断与治疗45思考题续检查:T38.5，P88次/分，BP16/10KP