腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲课ppt课件

腹腔镜下解剖性左半肝切除术腹腔镜下解剖性左半肝切除术1（优选）腹腔镜下解剖性左半肝切除术（优选）腹腔镜下解剖性左半肝切除术2背景v左半肝切除术v标准的肝切除术式，涉及所有的肝切除技术。1953年首次报道，2012再次论说时，提出开腹标准左半肝切除的三个要点（日本）v解剖肝脏血管、胆道走行及变异；v步骤解剖肝门；游离左肝；离断肝实质；v注意控制出血，防止损伤右肝管道背景左半肝切除术3背景v腹腔镜左半肝切除v腹腔镜肝切除。目前形势v每年以3000例的病例数增长，总的死亡率约0.3%，并发症发生率10.5%；v优势术中出血少，术后并发症少，伤口疼痛轻恢复快，住院时间短。v手术费用高，但总费用无差别。v 背景腹腔镜左半肝切除4背景v欧洲三个中心欧洲三个中心2245例腹腔镜肝切除术（例腹腔镜肝切除术（19962011）v占同期腹腔镜肝切除术的比例：4.8%4.8%背景欧洲三个中心2245例腹腔镜肝切除术（19962011）5背景v腹腔镜左半肝切除v是可以达到开腹左半肝切除的标准术式要求，也是解剖性切除v据文献报道解剖性肝切除是进展期肝癌的独立预后因素。v （来源于开腹经验）v但目前未见有标准化报道。背景腹腔镜左半肝切除6背景v腹腔镜下解剖性肝切除vLaparoscopic anatomic hepatectomy,LAH是指肝切除过程中（包括规则性肝切除和不规则形肝切除）先解剖、处理需切除部分肝脏的灌注血管和引流血管，再切断肝实质的方法。入肝管道入肝管道出肝管道出肝管道规则性肝切除肝蒂肝静脉不规则性肝切除主供血管主供血管解剖性左半肝切除要求精确解剖出左半肝入肝血管、出肝血管，阻断左半肝血流，根据缺血分界线确定肝切除的范围。背景腹腔镜下解剖性肝切除入肝管道出肝管道规则性肝切除肝蒂肝静7技术要点vLAH的技术要点v术前详细的影像学检查；v肝十二指肠周围预放置阻断带；v解剖第二肝门，显露并夹闭肝静脉；v控制性低中心静脉压；技术要点LAH的技术要点8技术要点技术要点v1.体位、穿刺孔位置的选择体位、穿刺孔位置的选择（文献报道不尽相同）图图1：平卧位：平卧位采用鞘内分次血管阻断采用鞘内分次血管阻断左侧离断肝实质左侧离断肝实质右侧分离肝门右侧分离肝门图图2、平卧位、平卧位采用鞘外完全阻断采用鞘外完全阻断在两腿之间在两腿之间图图3：平卧位：平卧位采用鞘内分次血管阻断采用鞘内分次血管阻断在右侧在右侧技术要点1.体位、穿刺孔位置的选择（文献报道不尽相同）图1：9技术要点vTrocar设计要点v操作孔位置根据需要处理的肝脏病变的位置而定，以利于手术操作、互不影响为原则；v10mm观察孔设定在脐部，主操作孔位于剑突下，副操作孔位于右锁骨中线肋缘下及右腋前线肋缘下；v如果病变位于左肝，主操作孔可设定在左锁骨中线肋缘下手术者可根据实际情况加做操作孔。技术要点Trocar设计要点10步骤及技术要点步骤及技术要点v2.游离游离 mobilization器械的使用：电凝、超声刀器械的使用：电凝、超声刀由于左肝静脉和中肝静脉的解剖关系，由于左肝静脉和中肝静脉的解剖关系，游离第二肝门不过分强求。游离第二肝门不过分强求。步骤及技术要点2.游离 mobilization11步骤及技术要点步骤及技术要点v3.肝门解剖肝门解剖（核心是血管控制）（核心是血管控制）Hilar dissection暴露第一肝门暴露第一肝门注意注意:勿伤右尾叶的门静脉支勿伤右尾叶的门静脉支步骤及技术要点3.肝门解剖（核心是血管控制）Hila12步骤及技术要点步骤及技术要点v3.肝门解剖肝门解剖 Hilar dissection左门静脉的控制左门静脉的控制右门静脉的悬吊右门静脉的悬吊步骤及技术要点3.肝门解剖 Hilar13步骤及技术要点步骤及技术要点v3.肝门解剖肝门解剖 Hilar dissection 根据根据Glissonean pedicle 的关系目前分为两大类：的关系目前分为两大类：1、解剖肝右动脉、解剖肝右动脉 2、肝右动脉悬吊、肝右动脉悬吊步骤及技术要点3.肝门解剖 Hila14步骤及技术要点步骤及技术要点v4.肝实质的离断肝实质的离断 parenchymal dissectionv超声刀的运用加速了腹腔镜肝脏切除的发展。自报道第一例肝切除到现在超声刀的运用加速了腹腔镜肝脏切除的发展。自报道第一例肝切除到现在已经有已经有19年历史，充分说明了这一点。年历史，充分说明了这一点。t快切快切t弱凝弱凝t慢切慢切t强凝强凝步骤及技术要点4.肝实质的离断 parenchymal di15检查内容：有无活动性出血肝门解剖 Hilar dissection住院号：382540，女，55岁，反复右上腹疼痛20余年。（*：术后4个月复查）阻断需切除部分肝静脉的肝外段这种手法在腹腔镜肝切除时无法使用手术费用高，但总费用无差别。TBil:11.Pringle技术原则出血和止血依然是主题。7umol/L，DBil:1.CEA：7.注：采用Prolene线缝合是必要的0umol/L，AFP:1.0umol/L，AFP:1.93ng/ml，CA199：316.解剖性左半肝切除要求精确解剖出左半肝入肝血管、出肝血管，阻断左半肝经验体会：慢少退TBil:20.手术的主要死亡原因之一步骤及技术要点步骤及技术要点v4.肝实质的离断肝实质的离断 parenchymal dissection经验体会：慢少退经验体会：慢少退 密切配合密切配合注：超声刀在操作时容易撕裂肝静脉的分支而出血注：超声刀在操作时容易撕裂肝静脉的分支而出血,可压迫或生物夹或电凝处理可压迫或生物夹或电凝处理.检查内容：有无活动性出血步骤及技术要点4.肝实质的离断 p16步骤及技术要点步骤及技术要点v4.肝实质的离断肝实质的离断 parenchymal dissection超声刀电凝分离肝实质超声刀电凝分离肝实质连发钛夹、连发钛夹、hemolock、生物夹的使用、生物夹的使用步骤及技术要点4.肝实质的离断 parenchymal di17步骤及技术要点步骤及技术要点v4.肝实质的离断肝实质的离断 parenchymal dissection 虽然文献报道直线闭合器与各种手术夹的使用在出血量上虽然文献报道直线闭合器与各种手术夹的使用在出血量上 无明显差别，但其使用可明显缩短手术时间。无明显差别，但其使用可明显缩短手术时间。注意：在肝胆管结石中可能导致大出血注意：在肝胆管结石中可能导致大出血步骤及技术要点4.肝实质的离断 parenchymal di18步骤及技术要点步骤及技术要点v4.肝实质的离断肝实质的离断 parenchymal dissection日本推荐的离断线需裸露中肝静脉，选择全程还是部分？日本推荐的离断线需裸露中肝静脉，选择全程还是部分？注：采用注：采用Prolene线缝合是必要的线缝合是必要的步骤及技术要点4.肝实质的离断 parenchymal di19步骤及技术要点步骤及技术要点v5.断面的检查及标本取出断面的检查及标本取出探查胆总管探查胆总管检查内容：检查内容：有无活动性出血有无活动性出血 有无胆汁的渗漏有无胆汁的渗漏 腔镜夹有无松动腔镜夹有无松动 如有异常，往往需要进行缝合如有异常，往往需要进行缝合步骤及技术要点5.断面的检查及标本取出探查胆总管检查内容：20步骤及技术要点步骤及技术要点v游离游离1v游离游离2v肝门解剖肝门解剖1v肝门解剖肝门解剖2v肝实质断离肝实质断离步骤及技术要点游离121并发症v主要的并发症有：v出血v空气栓塞v肝门胆管损伤并发症主要的并发症有：22并发症 目前进行了逾800例的腔镜肝切除手术：仅1例出现术后出血而进行二次腔镜止血；仅1例胆汁渗漏发生；无1例肝功衰竭发生。发生率高的并发症为断面、隔下的积液，均不作特殊处理。并发症23出 血这种手法在腹腔种手法在腹腔镜肝切除肝切除时无法使用无法使用 切肝切肝过程程时间长 阻断阻断带置入困置入困难 PringlePringle手法本身的缺陷手法本身的缺陷出血和止血依然是主题。肝脏是浸满血液的海绵，流血不止是非常常见的事件。Pringle的贡献是发明了控制出血的手法并发症及处理出 血这种手法在腹腔镜肝切除时无法使用出血和止血依然是主题24止血方法止血方法PringlePringle技技术原原则超声刀、超吸刀、智能双极超声刀、超吸刀、智能双极电凝、无血切凝、无血切肝刀、刮吸刀、肝刀、刮吸刀、电化学工作站等化学工作站等离不开离不开对肝内管道的小心分离和分肝内管道的小心分离和分别处理理所以肝所以肝脏外科最外科最终起作用的仍然是外科医生起作用的仍然是外科医生的素的素质和和经受的受的训练并发症及处理止血方法Pringle技术原则并发症及处理25需切除部分入肝血管的解剖和处理（解剖性肝切除）钝性与锐性分离相结合、冷分离与电分离相结合，防止胆道及血管损伤降低中心静脉压以减少肝静脉的出血应用多种新型的止血设备和器械止血技术止血技术并发症及处理需切除部分入肝血管的解剖和处理（解剖性肝切除）止血技术并发26手术的主要死亡原因之一过去没有解决办法气 栓并发症及处理手术的主要死亡原因之一气 栓并发症及处理27处理肝静脉来解决难题：阻断需切除部分肝静脉的肝外段实质内（远心端）切断预防气栓的技术预防气栓的技术并发症及处理处理肝静脉来解决难题：预防气栓的技术并发症及处理28解剖性左半肝切除要求精确解剖出左半肝入肝血管、出肝血管，阻断左半肝欧洲三个中心2245例腹腔镜肝切除术（19962011）手术方式：腹腔镜肝左外叶切除+肝内胆管取石术（*：术后4个月复查）TBil:11.术前诊断：左肝内胆管结石解剖肝脏血管、胆道走行及变异；应用多种新型的止血设备和器械器械的使用：电凝、超声刀阻断带置入困难有无胆汁的渗漏肝门部胆管癌的胆管处理1953年首次报道，2012再次论说时，提出开腹标准左半肝切除的三个要点（日本）是可以达到开腹左半肝切除的标准术式要求，也是解剖性切除术后第1天检查：HB:124g/L，ALT:112U/L，AlB:30.切肝过程时间长所以肝脏外科最终起作用的仍然是外科医生欧洲三个中心2245例腹腔镜肝切除术（19962011）检查内容：有无活动性出血阻断带置入困难TBil:20.预防损伤的方法有限 过去涉及少肝门胆管的损伤肝门胆管的损伤并发症及处理解剖性左半肝切除要求精确解剖出左半肝入肝血管、出肝血管，阻断29解剖性右三叶切除的胆管处理肝门部胆管癌的胆管处理胆道镜应用于左肝内胆管合并胆总管结石的处理肝门部胆管的处理肝门部胆管的处理鞘内解剖法的建立并发症及处理解剖性右三叶切除的胆管处理肝门部胆管的处理鞘内解剖法的建立30病例思考病例一病例一：住院号：382540，女，55岁，反复右上腹疼痛20余年。术前检查：HB:111g/L，ALT:13U/L，AlB:39.7g/L，TBil:11.2umol/L，DBil:2.0umol/L，AFP:1.91ng/mL术前诊断：左肝内胆管结石手术方式：腹腔镜肝左外叶切除+肝内胆管取石术术后第1天检查：HB:98g/L，ALT:95U/L，AlB:32.2g/L，TBil:14.3umol/L，DBil:3.0umol/L，AFP:1.93ng/mL*（*：术后4个月复查）病例思考病例一：31病例思考术前术前病例思考术前32病例思考术前术前病例思考术前33病例思考术后术后病例思考术后34病例思考病例二病例二：住院号：377330，女，62岁。术前检查：HB:111g/L，ALT:8U/L，AlB:37.8g/L，TBil:8.7umol/L，DBil:1.7umol/L，AFP:1.88ng/mL，CEA：7.93ng/ml，CA199：316.2U/ml，CA724：2.27kU/L。术前诊断：手术方式：腹腔镜左半肝切除术术后第1天检查：HB:94g/L，ALT:201U/L，AlB:31.5g/L，TBil:20.0umol/L，DBil:6.1umol/L，CEA:1.73ng/mL*，CA125:7.82U/mL*，CA153:7.54U/mL*（*：术后）病例思考病例二：35病例思考术前术前病例思考术前36病例思考术后术后病例思考术后37病例思考病例三病例三：住院号：住院号369230，男，59岁，反复上腹痛10余年，加重1周。术前检查：HB:124g/L，ALT:29U/L，AlB:42.0g/L，TBil:8.5umol/L，DBil:1.9umol/L，AFP:1.88ng/mL，CEA：7.93ng/ml，CA199：316.2U/ml，CA724：2.27kU/L。术前诊断：手术方式：腹腔镜下左肝外叶切除术+胆囊切除术+胆总管探查术。术后第1天检查：HB:124g/L，ALT:112U/L，AlB:30.1g/L，TBil:18.3umol/L，DBil:1.9umol/L，AFP:4.30ng/mL*，（*：术后）病例思考病例三：38病例思考术前术前病例思考术前39解剖性右三叶切除的胆管处理2U/ml，CA724：2.阻断需切除部分肝静脉的肝外段欧洲三个中心2245例腹腔镜肝切除术（19962011）所以肝脏外科最终起作用的仍然是外科医生游离 mobilization术前诊断：左肝内胆管结石胆道镜应用于左肝内胆管合并胆总管结石的处理3umol/L，DBil:1.0umol/L，AFP:1.TBil:8.肝实质的离断 parenchymal dissection注意：在肝胆管结石中可能导致大出血肝门解剖 Hilar dissection术前检查：HB:111g/L，ALT:13U/L，AlB:39.2umol/L，DBil:2.这种手法在腹腔镜肝切除时无法使用术后第1天检查：HB:124g/L，ALT:112U/L，AlB:30.病例思考术后术后解剖性右三叶切除的胆管处理病例思考术后40