腰椎骨关节炎的诊断及其治疗课件

腰椎骨关节炎的诊断及其治疗腰椎骨关节炎的诊断及其治疗1（优选）腰椎骨关节炎的诊断及其治疗（优选）腰椎骨关节炎的诊断及其治疗小关节生理功能三关节复合体(腰椎复合关节):腰椎相邻椎体的上下关节突形成的关节与之相应节段的椎间盘维持正常的腰椎稳定性、生理形态以及运动功能小关节退变是腰痛的最常见原因之一DoyleAJ,MerrileesM:Synovialcystsofthelumbarfacetjointsinasymptomaticpopulation:prevalenceonmagneticresonanceimaging.Spine 29:874-878,2004小关节生理功能三关节复合体(腰椎复合关节):腰椎相邻椎体的上骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病60岁 患病率高达50%75岁 患病率高达80%致残率高达53%好发部位：膝、髋、颈腰椎骨关节炎是腰痛最常见原因之一(占15%40%)BadgleyCE.JBoneJointSurg,1941,23RayCD.NeurosurgicalQuarterly,1999,9FujiwaraA.ClinOrthop,2001,(385)Kalichman.Spine,2008,33(23)Kalichman.Spine,2008,33(23)概括骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病BadgleyCE.未引起足够重视2007年10月12日“世界关节日”，中华医学会骨科学分会在北京发布了骨关节炎诊治指南（2007年版）指南在诊断、治疗、预防中均未提及腰椎小关节骨关节炎近2年COA年会，未见相关论文或讲座未引起足够重视2007年10月12日“世界关节日”，中华医腰椎骨关节炎的诊断及其治疗课件腰椎骨关节炎的诊断及其治疗课件腰椎骨关节炎的诊断及其治疗课件腰椎骨关节炎的诊断及其治疗课件腰椎小关节退变是人体正常的老化过程,并不是腰痛的根本原因小关节的创伤、炎症、软骨面剥落和P物质阳性纤维裸露以及腰椎节段不稳致关节囊过度牵拉等病理改变或病理状态才是引起腰痛更直接、更明确的因素小关节囊环状烧灼或切除可明显缓解腰痛症状腰椎小关节退变是人体正常的老化过程,并不是腰痛的根本原因MRI显示小关节结构（包括软骨退变情况）以及脊髓、神经根情况Xrays显示椎体结构以及小关节大致轮廓，初步了解小关节退变情况BiomechanicsofthePosteriorLumbarArticulatingElements.腰痛向臀部或大腿辐射，很少向大腿前方或膝关节以下放射NeurosurgFocus.IMPROVE试验结论MELISSA试验结论NeurosurgFocus.性别因素:女性比男性更多见选择性小关节封闭(强的松龙,透明质酸钠,NSAIDs注射剂？)NeurosurgicalQuarterly,1999,960岁患病率高达50%Spine,2008,33(23)部分患者可得到优良效果性别因素:女性比男性更多见对于急性发作期可推荐使用病理改变腰椎小关节因关节软骨退变、增生等而导致的炎性改变基本病理特点为关节突关节软骨损害、关节边缘和软骨下骨反应性增生腰椎骨关节炎通常会伴有椎间盘退变椎管狭窄MRI显示小关节结构（包括软骨退变情况）以及脊髓、神经根情况不同的疾病相关的疾病腰椎骨关节炎与椎间盘退行性疾病关系不同的疾病腰椎骨关节炎与椎间盘退行性疾病关系流行病学随年龄增加发病增加40岁以上常见肥胖小关节负重增加因重体力劳动或体育活动等造成的过度使用家族史性别因素:女性比男性更多见既往脊柱外伤史流行病学随年龄增加发病增加40岁以上常见反复腰背部疼痛钝性、位置深在而且不易定位的疼痛时间和程度常难预料的急性发作腰背部晨起或活动后僵硬感.僵硬或疼痛会随着休息或轻微活动而改善背伸时疼痛较前屈时更甚腰痛向臀部或大腿辐射，很少向大腿前方或膝关节以下放射局部弹响感症状反复腰背部疼痛钝性、位置深在而且不易定位的疼痛症状体征脊柱活动受限保护性背部肌肉僵硬步态和姿势改变(站立位患者)腰或臀部压痛脊柱畸形体征脊柱活动受限Xrays显示椎体结构以及小关节大致轮廓，初步了解小关节退变情况CT显示椎管、小关节形态MRI显示小关节结构（包括软骨退变情况）以及脊髓、神经根情况影像学诊断Xrays显示椎体结构以及小关节大致轮廓，初步了解小关节退变Spine,2008,33(23)背伸时疼痛较前屈时更甚维持正常的腰椎稳定性、生理形态以及运动功能EULAR2001Poster剧烈运动后使用冷敷处理有利于小关节功能恢复背伸时疼痛较前屈时更甚三关节复合体(腰椎复合关节):腰椎相邻椎体的上下关节突形成的关节与之相应节段的椎间盘NeurosurgicalQuarterly,1999,9三关节复合体(腰椎复合关节):腰椎相邻椎体的上下关节突形成的关节与之相应节段的椎间盘NeurosurgicalQuarterly,1999,9时间和程度常难预料的急性发作部分患者可得到优良效果BiomechanicsofthePosteriorLumbarArticulatingElements.同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂75岁患病率高达80%冠脉搭桥术围手术期（禁用NSAIDs）性别因素:女性比男性更多见症状性治疗不能控制炎症性别因素:女性比男性更多见Spine,2008,33(23)腰椎骨关节炎的诊断及其治疗课件腰椎骨关节炎的诊断及其治疗课件腰椎骨关节炎的诊断及其治疗课件腰椎骨关节炎的诊断及其治疗课件腰椎骨关节炎的诊断及其治疗课件腰椎小关节退变是人体正常的老化过程,影像学退变与腰痛症状无明显相关性腰椎小关节退变是人体正常的老化过程,影像学退变与腰痛症状无明膝关节的影像学退变与膝关节骨关节炎症状无明显相关性膝关节的影像学退变与膝关节骨关节炎症状无明显相关性MRI显示小关节结构（包括软骨退变情况）以及脊髓、神经根情况反复腰背部疼痛钝性、位置深在而且不易定位的疼痛中华流行病学杂志2003年11月24卷第11期75岁患病率高达80%症状性治疗不能控制炎症（优选）腰椎骨关节炎的诊断及其治疗腰痛向臀部或大腿辐射，很少向大腿前方或膝关节以下放射IMPROVE试验：MELISSAMeloxicamLargeScaleInternationalStudySafetyAssessment同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂美洛昔康(莫比可)组的胃肠道耐受性优于常规治疗组BadgleyCE.小关节囊环状烧灼或切除可明显缓解腰痛症状美洛昔康(莫比可)组疗效优于包括塞来昔布、罗非昔布在内的常规治疗组骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病症状性治疗不能控制炎症中华流行病学杂志2003年11月24卷第11期Xrays显示椎体结构以及小关节大致轮廓，初步了解小关节退变情况腰椎小关节退变是人体正常的老化过程,影像学退变与腰痛症状无明显相关性NeurosurgFocus.试验组共662例美洛昔康(莫比可)7.核素扫描或PET均匀的高摄取信号MRI显示小关节结构（包括软骨退变情况）以及脊髓、神经根情况小关节封闭可明确疼痛来源并确诊小关节封闭可明确疼痛慢性疼痛严重影响生活质量焦虑、抑郁等心理改变引起腰背肌萎缩、肌力下降等生理改变退变进展导致椎管狭窄、腰椎失稳、侧弯脊柱骨关节炎危害慢性疼痛严重影响生活质量脊柱骨关节炎危害治疗非药物治疗非药物治疗改变生活方式改变生活方式支具保护物理治疗物理治疗传统医学传统医学药物治疗药物治疗介入治疗介入治疗外科手术外科手术治疗非药物治疗生活方式改变生活方式改变教育患者使用适当的姿势减少小关节进一步损伤的机会避免久站久坐坐姿骨盆前倾姿势搬动物品下蹲姿势减肥平衡饮食适宜运动生活方式改变教育患者使用适当的姿势减少小关节进一步损伤的机会腰围或支具腰围或支具减少腰椎活动，提供局部支撑减轻疼痛不提倡长期使用腰围或支具减少腰椎活动，提供局部支撑理疗和锻炼理疗和锻炼冷敷或热效应理疗活动前使用热效应处理可改善脊柱僵硬感剧烈运动后使用冷敷处理有利于小关节功能恢复腰背肌锻炼、游泳、慢跑增强腰背部肌肉力量减肥作用增加疼痛耐受性理疗和锻炼冷敷或热效应理疗传统治疗传统治疗中医中药中医中药针灸、按摩、中药、磁疗.部分患者可得到优良效果缺乏科学依据,副作用少、值得尝试.逾迦逾迦医师指导下进行放松疗法放松疗法手法治疗仅提供短暂的改善对于急性发作期可推荐使用传统治疗中医中药药物治疗药物治疗对乙酰氨基酚轻到重度疼痛症状性治疗不能控制炎症肝损害风险非甾体类消炎药（NSAIDs）中到重度疼痛存在胃肠道等副作用COX2抑制剂阿片类镇痛药氨基葡萄糖透明质酸肌肉松弛剂（妙纳、脊舒）药物治疗对乙酰氨基酚抗炎治疗抗炎治疗最基本药物治疗方法减轻小关节炎症改变改善症状，常用NSAIDs抗炎治疗最基本药物治疗方法NSAIDNSAID的不良反应的不良反应消化系统（胃肠道、肝）消化系统（胃肠道、肝）神经系统神经系统心血管系统心血管系统泌尿系统（肾）泌尿系统（肾）BjarnasonI.Gut2003;52:1376-8中华流行病学杂志中华流行病学杂志20032003年年1111月月2424卷第卷第1111期期NSAID的不良反应消化系统（胃肠道、肝）Bjarnason序号序号上消化道不良反应高危患上消化道不良反应高危患者者心脑肾不良反应高危患者心脑肾不良反应高危患者1高龄（年龄高龄（年龄65岁）岁）高龄（年龄高龄（年龄65岁）岁）2长期应用长期应用脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作）发作）3口服糖皮质激素口服糖皮质激素心血管病史心血管病史4上消化道溃疡、出血病史上消化道溃疡、出血病史肾脏病史肾脏病史5使用抗凝药使用抗凝药同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂6酗酒史酗酒史冠脉搭桥术围手术期（禁用冠脉搭桥术围手术期（禁用NSAIDs）NSAIDs治疗危险因素的评估治疗危险因素的评估序号上消化道不良反应高危患者心脑肾不良反应高危患者1高有效率（%）不良反应美洛昔康（n=3）68.410.2萘普生（n=7）64.529.2尼美舒利（n=4）79.820.2布洛芬（n=4）77.216.7双氯芬酸（n=3）77.119.3萘丁美酮（n=7）66.716.3恶丙嗪（n=3）65.812.7施文.非甾体抗炎药治疗骨关节炎和类风湿性关节炎的疗效和不良反应的Meta分析.中华流行病学杂志2003，24：1044NSAIDsNSAIDs有效率及不良反应发生率有效率及不良反应发生率国内国内1919项荟萃分析项荟萃分析有效率（%）不良反应美洛昔康（n=3）68.410.2萘普生IMPROVEIMPROVE 试验设计试验组共662例 美洛昔康(莫比可)7.5mg qd(两星期后不显效，剂量加大到15mg qd)对照组共647例常规NSAID治疗年龄(4170岁)及性别二组具有可比性疗效评价WOMAC分数副作用评估IMPROVEIMPROVEImpactofMeloxicamonPrescriptionRegimensinOsteoarthritisvs.EverydaycareWOMACWOMACthewesternOntarioandMcMasteruniversitiesosteoarthritisindexIMPROVE试验设计试验组共662例美洛昔康(莫比可)IMPROVE试验：试验：常规治疗组所用药物常规治疗组所用药物IMPROVE试验：IMPROVE试验结论美洛昔康(莫比可)组疗效优于包括塞来昔布、罗非昔布在内的常规治疗组美洛昔康(莫比可)组因疗效不佳及副作用引起的换药率低于常规治疗组美洛昔康(莫比可)组的胃肠道耐受性优于常规治疗组EULAR2001PosterEULAR2001PosterIMPROVE试验结论美洛昔康(莫比可)组疗效优于包括塞来昔MELISSA试验结论莫比可治疗OA疗效与双氯芬酸相似莫比可比双氯芬酸胃肠副反应少心血管副作用少Hawkeyetal.BrJRheumatol1998;37;937-945MELISSAMELISSAMeloxicam Large ScaleInternational Study Safety AssessmentMELISSA试验结论莫比可治疗OA疗效与双氯芬酸相似Haw分分类类英英文文半衰期（半衰期（h）每日总剂量（每日总剂量（mg）每次剂量每次剂量（mg）次次/日日丙酸衍生物丙酸衍生物布洛芬布洛芬ibuprofen21200240040060034萘普生萘普生naproxen1450010002505002洛索洛芬洛索洛芬loxoprofen1.2180603苯酰酸衍生物苯酰酸衍生物双氯芬酸双氯芬酸diclofenac275150255023吲哚酰酸类吲哚酰酸类舒林酸舒林酸sulindac184002002阿西美辛阿西美辛acemetacin39018030603吡喃羧酸类吡喃羧酸类依托度酸依托度酸etodolac8.3400100040010001非酸性类非酸性类萘丁美酮萘丁美酮nabumetone2410002000100012昔康类昔康类美洛昔康美洛昔康meloxicam207.5157.5151磺酰苯胺类磺酰苯胺类尼美舒利尼美舒利nimesulide2-54001002002昔布类昔布类塞来昔布塞来昔布celecoxib1120010020012其他镇痛药物其他镇痛药物氨酚曲马多氨酚曲马多盐酸曲马多盐酸曲马多paracetamoltramadolhydrochloride6736片片12片片23常用于常用于OA治疗的治疗的NSAIDs分类英文半衰期（h）每日总剂量（mg介入治疗介入治疗小关节封闭小关节封闭选择性小关节封闭(强的松龙,透明质酸钠,NSAIDs注射剂？)X线引导下去神经术（Rhizotomy）介入治疗小关节封闭小关节封闭小关节封闭小关节封闭腰痛向臀部或大腿辐射，很少向大腿前方或膝关节以下放射MELISSA试验结论常用于OA治疗的NSAIDs改善症状，常用NSAIDsNeurosurgFocus.心脑肾不良反应高危患者骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病（优选）腰椎骨关节炎的诊断及其治疗试验组共662例美洛昔康(莫比可)7.60岁患病率高达50%NeurosurgicalQuarterly,1999,9退变进展导致椎管狭窄、腰椎失稳、侧弯NeurosurgFocus.基本病理特点为关节突关节软骨损害、关节边缘和软骨下骨反应性增生腰椎小关节退变是人体正常的老化过程,影像学退变与腰痛症状无明显相关性冠脉搭桥术围手术期（禁用NSAIDs）性别因素:女性比男性更多见IMPROVE试验：NeurosurgicalQuarterly,1999,9步态和姿势改变(站立位患者)腰痛向臀部或大腿辐射，很少向大腿前方或膝关节以下放射去神经术（Rhizotomy）低温冷冻射频消融等离子消融射波刀(CyberKnife)RayCD.LumbarFacetSyndrome:Diagnosisandtreatmentbyapercutaneousradiofrequencycoagulationtechnique:revisedmethodology.NeurosurgicalQuarterly,1999,9GordonLi,M.D.CyberKnifeRhizotomyforFacetogenicBackPain:APilotStudy.NeurosurgFocus.2007;23(6):E2.去神经术（Rhizotomy）低温冷冻RayCD.Lum手术治疗非融合手术小关节囊切除支撑性手术棘突间稳定术小关节支撑术小关节置换术汤健中国矫形外科杂志2005，13（7）手术治疗非融合手术小关节囊切除汤健中国矫形外科杂志棘突间动态稳定术棘突间动态稳定术小关节支撑术小关节支撑术小关节置换术facetjointmotionpreservationtechnique小关节置换术facetjointmotionpres腰椎骨关节炎的诊断及其治疗课件小关节置换术适应症痛性小关节病与人工椎间盘合并使用后路椎管减压术后HassanA.Serhan.BiomechanicsofthePosteriorLumbarArticulatingElements.NeurosurgFocus.2007;22(1)PaulMcafee.TreatmentofLumbarSpinalStenosisWithaTotalPosteriorArthroplastyProsthesis:ImplantDescription,SurgicalTechnique,andaProspectiveReporton29Patients.NeurosurgFocus.2007;22(1)小关节置换术适应症HassanA.Serhan.Biom手术治疗手术治疗融合术融合术融合性手术有确切的临床效果适应征选择应慎重多数情况下选择神经根管狭窄患者手术治疗融合术融合性手术有确切的临床效果展望更加规范的诊断和治疗措施规范化的前瞻性观察生物力学研究展望更加规范的诊断和治疗措施基本病理特点为关节突关节软骨损害、关节边缘和软骨下骨反应性增生对于急性发作期可推荐使用美洛昔康(莫比可)组因疗效不佳及副作用引起的换药率低于常规治疗组DoyleAJ,MerrileesM:Synovialcystsofthelumbarfacetjointsinasymptomaticpopulation:prevalenceonmagneticresonanceimaging.好发部位：膝、髋、颈腰椎背伸时疼痛较前屈时更甚维持正常的腰椎稳定性、生理形态以及运动功能60岁患病率高达50%腰椎骨关节炎的诊断及其治疗骨关节炎是腰痛最常见原因之一(占15%40%)NeurosurgFocus.Gut2003;52:1376-8Gut2003;52:1376-8多数情况下选择神经根管狭窄患者改善症状，常用NSAIDs对于急性发作期可推荐使用腰椎小关节退变是人体正常的老化过程,并不是腰痛的根本原因症状性治疗不能控制炎症NeurosurgicalQuarterly,1999,9中华流行病学杂志2003年11月24卷第11期更加规范的诊断和治疗措施三关节复合体(腰椎复合关节):腰椎相邻椎体的上下关节突形成的关节与之相应节段的椎间盘选择性小关节封闭(强的松龙,透明质酸钠,NSAIDs注射剂？)TreatmentofLumbarSpinalStenosisWithaTotalPosteriorArthroplastyProsthesis:ImplantDescription,SurgicalTechnique,andaProspectiveReporton29Patients.腰椎小关节因关节软骨退变、增生等而导致的炎性改变冠脉搭桥术围手术期（禁用NSAIDs）美洛昔康(莫比可)组的胃肠道耐受性优于常规治疗组对于急性发作期可推荐使用腰椎小关节退变是人体正常的老化过程,并不是腰痛的根本原因对于急性发作期可推荐使用paracetamoltramadolhydrochlorideNeurosurgFocus.步态和姿势改变(站立位患者)美洛昔康(莫比可)组的胃肠道耐受性优于常规治疗组同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂5mgqd(两星期后不显效，剂量加大到15mgqd)IMPROVE试验结论美洛昔康(莫比可)组因疗效不佳及副作用引起的换药率低于常规治疗组中华流行病学杂志2003年11月24卷第11期EULAR2001Poster椎间盘退变与小关节退变的对应关系对于小关节退变,除了治疗疼痛,是否应该更加积极处理结构性改变基本病理特点为关节突关节软骨损害、关节边缘和软骨下骨反应性增